急性盆腔炎住院基本診療路徑演示文稿

急性盆腔炎住院基本診療路徑演示文稿第一頁，共二十九頁。（優(yōu)選）急性盆腔炎住院基本診療路徑第二頁，共二十九頁。定義指女性上生殖道的一組感染性疾病包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎，輸卵管卵巢膿腫，盆腔腹膜炎可局限于一個部位，也可累及幾個部位。第三頁，共二十九頁。女性生殖道的自然防御功能大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。陰道前后壁緊貼、陰道正常菌群、陰道分泌物；宮頸內(nèi)口緊閉、宮頸管粘膜形態(tài)、分泌的粘液及粘液內(nèi)成分；子宮內(nèi)膜周期性剝脫及內(nèi)膜分泌液；輸卵管纖毛的蠕動及輸卵管分泌液；生殖道免疫系統(tǒng)，有細胞免疫，體液免疫等第四頁，共二十九頁。病原體外源性：主要為性傳播疾病的病原體，如：沙眼衣原體，淋病奈瑟菌，支原體等內(nèi)源性：來自于寄居于陰道內(nèi)的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以兩者混合感染多見。厭氧菌感染的特點：易形成盆腔膿腫，感染性血性靜脈炎，膿液有糞臭及氣泡。第五頁，共二十九頁。感染途徑沿生殖道粘膜上行蔓延經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延第六頁，共二十九頁。高危因素年齡：15-25歲高發(fā)（頻繁性活動，宮頸柱狀上皮生理性向外移位，宮頸粘液機械防御功能差)。性活動：初次性交年齡小、多個性伴侶、性交過頻、及性伴侶有性傳播疾病者下生殖道感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生不良鄰近器官炎癥直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作。第七頁，共二十九頁。病理及發(fā)病機制急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎，急性輸卵管炎，輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥肝周圍炎第八頁，共二十九頁。急性盆腔炎住院基本診療路徑急性盆腔炎基本診療路徑標準住院流程急性盆腔炎基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程第九頁，共二十九頁。急性盆腔炎基本診療路徑標準住院流程：適用對象診斷依據(jù)進入路徑標準治療原則治療方案的選擇及依據(jù)標準住院日住院期間檢查項目出院標準變異及原因分析

第十頁，共二十九頁。一、適用對象

第一診斷為盆腔炎（ICD-N73.001）第十一頁，共二十九頁。二、診斷依據(jù):

根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.癥狀和體征（1）常有下腹疼痛、陰道分泌物增多、發(fā)熱；（2）發(fā)熱前可先有寒戰(zhàn)，頭痛，體溫可高達39～40℃；（3）下腹痛為雙側(cè)或病變側(cè)痛，可伴有月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，也可有陰道不規(guī)則出血；（4）由于炎癥刺激，可有膀胱及直腸刺激癥狀如尿頻、尿急、腹脹、腹瀉等；（5）婦科檢查見陰道充血，宮頸充血，陰道分泌物增多，有時帶異味，宮頸舉痛，雙側(cè)附件增厚或附件觸及包塊，壓痛明顯。第十二頁，共二十九頁。2.輔助檢查（1）C反應蛋白升高；（2）血沉增快（＞20mm/h）；（3）白細總數(shù)升高，中性粒細胞比例增加；（4）陰道分泌物培養(yǎng)或涂片檢查多可找到致病菌；（5）B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性包塊。二、診斷依據(jù):

第十三頁，共二十九頁。三、進入路徑標準

1.第一診斷必須符合急性盆腔炎。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在急性盆腔炎治療期間不需要特殊處理也不影響急性盆腔炎的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。第十四頁，共二十九頁。四、治療原則1.支持治療：半臥位，物理降溫，高熱量、高蛋白飲食。2.藥物治療：可選用頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類。3.手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應癥：盆腔炎或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72小時，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重，包塊增大，膿腫持續(xù)存在；膿腫破裂；有反復急性發(fā)作史而非手術(shù)治療效果不佳者，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療。（2）手術(shù)方式：經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)在多采用腹腔鏡手術(shù)。原則上切除病灶，年輕的患者保留卵巢。4.物理治療：適用于慢性炎癥，可促進盆腔組織局部血液循環(huán)，以利于炎癥的吸收與消退。5.中藥治療:活血化瘀，清熱解毒。第十五頁，共二十九頁。五、治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《國家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國家基本藥物臨床應用指南》（2009年版基層部分）等。第十六頁，共二十九頁。1.一般治療臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充水分，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時少量輸血。高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。（4）避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴散。（5）重癥病例應嚴密觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)感染性休克。五、治療方案的選擇及依據(jù)

第十七頁，共二十九頁。2.抗感染治療最好根據(jù)藥敏試驗選用抗感染藥物，但通常需在實驗室檢查結(jié)果出來之前即開始治療。因此，往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染，故常需聯(lián)合應用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等。抗感染治療2-3日后，如療效肯定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重，可根據(jù)藥敏改用相應的抗感染藥物。五、治療方案的選擇及依據(jù)

第十八頁，共二十九頁。

病情較輕、能耐受口服者，可選擇：①氧氟沙星400mg，每日2次，同時加服甲硝唑★400mg，每日2-3次，連用14天；②頭孢西丁鈉2g，單次肌注，同時口服丙磺舒1g，然后改為多西環(huán)素★100mg口服，每日2次，連用14日；③可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、林可霉素等。

五、治療方案的選擇及依據(jù)

第十九頁，共二十九頁。病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據(jù)患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。①青霉素每★日320萬-960萬U，分3-4次靜滴，可同時加用甲硝唑★500mg靜滴，每日2-3次；②林可霉素☆600mg靜注，每8-12小時1次，慶大霉素★8萬U,肌注或靜滴，每8小時1次；③環(huán)丙沙星★200mg靜滴，每12小時1次，加甲硝唑★500mg靜滴，每8小時一次；④氨芐西林∕舒巴坦3g靜注，每6小時1次，加服多西環(huán)素★100mg，每日2次，連用14日；⑤頭孢菌素族抗生素：如頭孢西丁鈉1-2g靜滴，每6小時1次；或頭孢替坦二鈉1-2g靜注，每12小時1次。若考慮衣原體、支原體感染，可加服多西環(huán)素★100mg，每日2次，連用14日；或加服阿奇霉素★500mg，每日1次，連用3日；⑥亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。五、治療方案的選擇及依據(jù)

第二十頁，共二十九頁。3.手術(shù)治療主要針對抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫，尤其是膿腫破裂者。手術(shù)指征為：（1）藥物治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48-72小時，患者體溫持續(xù)不降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。（2）膿腫持續(xù)存在：藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)2-3周炎癥控制已使包塊局限化。（3）膿腫破裂：應在給予大劑量抗生素的同時立即剖腹探查。手術(shù)原則：以清除病灶為主。手術(shù)方式可根據(jù)情況選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)，若盆腔膿腫位置較低，可考慮經(jīng)陰道后穹隆切開引流。手術(shù)范圍可根據(jù)患者年齡、一般狀況及病變程度綜合考慮，年輕患者應盡量保留卵巢功能；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫反復發(fā)作者，可行全子宮雙附件切除術(shù)；極度衰弱重癥患者的手術(shù)范圍需按具體情況決定。五、治療方案的選擇及依據(jù)

第二十一頁，共二十九頁。4.中藥治療可選活血化瘀、清熱解毒的藥劑，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸。五、治療方案的選擇及依據(jù)

第二十二頁，共二十九頁。六、住院標準日5～10天第二十三頁，共二十九頁。七、住院期間檢查項目1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白（沒有條件的醫(yī)院可不做）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）陰道分泌物病原學檢查；（4）B超2.根據(jù)患者病情進行：心電圖、胸片第二十四頁，共二十九頁。八、出院標準1.癥狀明顯緩解。2.體溫正常48～72小時。第二十五頁，共二十九頁。九、變異及原因分析1.出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.病情嚴重需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。第二十六頁，共二十九頁。二、急性盆腔炎基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程第二十七頁，共二十九頁。（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1.經(jīng)72