從醫(yī)療糾紛看病歷的書寫1課件

主要內(nèi)容為什么要重視病歷書寫糾紛與病歷書寫有何關(guān)系怎么去做Why？What？How？Why?-------背景背景這使得病歷資料從神秘的幕后走向司法部門的前臺(tái)！背景What？病歷書寫所涉及法律《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本規(guī)范》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)法律《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》特殊檢查及治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆涿袷滦袨槟芰r(shí)應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由近親屬簽同意書。《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》病歷書寫的常見問(wèn)題主要問(wèn)題1主要問(wèn)題2主要問(wèn)題3及時(shí)書寫打印系統(tǒng)改進(jìn)及時(shí)歸檔按時(shí)整理我院病歷考核中常見的套話1.患者病情平穩(wěn)。。。（不具體-不真實(shí)、不準(zhǔn)確）2.患者病情好轉(zhuǎn)。。。（哪些癥狀好轉(zhuǎn)？患者在康復(fù)期往往是某些癥狀先好，另外癥狀后好轉(zhuǎn)，正確記錄才能有利于對(duì)患者病情評(píng)估，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)）3.生命體征穩(wěn)定。。。（具體是多少？）病程記錄與護(hù)理記錄相互矛盾存在問(wèn)題醫(yī)生-------患者呈嗜睡狀護(hù)理-------患者意識(shí)清醒原因醫(yī)護(hù)溝通不到位措施加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、醫(yī)護(hù)一起寫記錄若有改動(dòng)及時(shí)告知對(duì)方系統(tǒng)升級(jí)、改進(jìn)

舉例1舉例2吸葉子煙1.5kg/天=吸毒舉例3病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：①臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時(shí)為追求效率，書寫不仔細(xì)不認(rèn)真，同時(shí)由于實(shí)行是電子病歷，在書寫過(guò)程中復(fù)制黏貼較多，以上均造成病案內(nèi)容錯(cuò)誤較多。②部分上級(jí)醫(yī)師，由于工作忙等多種原因，對(duì)查房重視不夠，查房工作流于形式，缺乏正規(guī)三級(jí)醫(yī)師查房制度，不重視對(duì)下級(jí)醫(yī)師‘傳、幫、帶’，使病歷書寫的質(zhì)量不夠，缺乏內(nèi)涵。③科室對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)管力度不夠。糾紛中常見涉及病歷的問(wèn)題糾紛中常見涉及病歷的問(wèn)題舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況1.病歷丟失2.病歷被認(rèn)為是偽造3.病歷內(nèi)容有缺陷4.醫(yī)療問(wèn)題本身有問(wèn)題

患方勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)。。。糾紛中常見涉及病歷的問(wèn)題“問(wèn)題病歷”的后果一、增強(qiáng)病歷書寫的法律意識(shí)二、進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫三、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)管理四、妥善保管醫(yī)學(xué)資料五、打印病歷的警示和要求總結(jié)1.病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務(wù)的時(shí)