流行病學(xué)調(diào)查表大全

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)鼠疫個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口1.一般情況1.1病人姓名1.2性別（1）男（2）女 口1.3年齡（歲） 口口1.4家庭住址地區(qū)（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（農(nóng)場(chǎng)、鎮(zhèn)、街道）1.5職業(yè)（1）農(nóng)民（2）民工（3）漁民（3）工人（4）學(xué)生（5）干部職員（6）醫(yī)務(wù)人員（7）做家務(wù)及待業(yè)（8）不詳 口1.6父母姓名單位住址單位住址1.7發(fā)病時(shí)間年月日1.8發(fā)病地點(diǎn)1.9初診日期年月日1.10初診單位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院單位1.14報(bào)告單位1.15報(bào)告時(shí)間年月日1.16診斷（1）是（2）否 口1.17死亡日期年月日1.18病程天2.臨床表現(xiàn)2.1淋巴結(jié)腫大（部位：）（1）有（2）無 口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰 口口口2.3呼吸困難（1）有（2）無 口2.4皮膚黏膜發(fā)紺（1）有（2）無 口2.5惡寒、高熱（1）是（2）否 口2.6最高體溫（℃） 口口2.7劇烈頭痛（1）有（2）無 口2.8（1）狂躁（2）譫妄（3）神志不清 口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性嘔吐物 口口口口2.10血壓mmHg2.11胸透2.12實(shí)驗(yàn)室檢查日期標(biāo)本項(xiàng)目方法結(jié)果3.流行病學(xué)調(diào)查3.1患者發(fā)病前10小時(shí)去過外地（1）是（2）否 口3.2該地是否有鼠疫流行（1）有（2）無 口該地詳細(xì)地址3.3是否接觸過疑似病人（1）是（2）否 口3.4預(yù)防接種史：注射時(shí)間年月日菌苗種類3.5過去健康狀況（1）優(yōu)（2）良（3）差 口3.6病家及院內(nèi)人口數(shù) 口口3.7家庭中或院內(nèi)有無其他人患鼠疫（1）有（2）無 口3.8疫村情況3.8.1戶數(shù)人口數(shù)男女3.8.2地理交通情況（附地圖）3.8.3病死鼠發(fā)現(xiàn)倩況：種類，只數(shù)發(fā)現(xiàn)日期年月日發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)3.8.4病死鼠鼠疫檢出情況：種類，只數(shù)檢出日期年月日3.8.5蚤類檢出情況：種類，組成，只數(shù)檢出日期年月日3.8.6室內(nèi)鼠密度，蚤指數(shù)3.8.7室外鼠密度，蚤指數(shù)3.8.8周圍有無歷史疫區(qū)（包括人類鼠疫疫區(qū)、地方性動(dòng)物鼠疫疫區(qū)）3.9疫源地處理3.10密切接觸者登記姓名性別年齡住址接觸方式4.轉(zhuǎn)歸痊愈死亡5.并發(fā)癥6.小結(jié)調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查時(shí)間年月日霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口1.一般情況1.1姓名，若為14歲以下兒童，家長姓名1.2性別（1）男（2）女 口1.3年齡（歲、月） 口口1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳 口口1.5文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳 口1.6現(xiàn)住址1.7戶口地1.8工作（學(xué)習(xí)）單位1.9聯(lián)系人，聯(lián)系電話（或手機(jī)）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時(shí) 口口口口口口口口2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口2.7住院時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口2.8出院時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口2.9出院依據(jù)（1）臨床癥狀消失（2）兩次糞檢陰性（3）自動(dòng)出院（4）其他 口3.臨床資料3.1臨床癥狀3.1.1感染類型（1）病人（2）帶菌者 口3.1.2腹瀉（1）有（2）無 口3.1.3每天最多腹瀉次數(shù) 口口3.1.4糞便性狀（1）水樣（2）米泔樣（3）洗肉水樣（4）大塊黏膜 口3.1.5腹瀉方式（1）里急后重（2）通暢（3）失禁（4）絞痛 口3.1.6嘔吐（1）有（2）無 口3.1.7嘔吐方式（1）噴射狀（2）先瀉后吐（3）先吐后瀉（4）其他 口3.1.8發(fā)熱（1）有（2）無最高體溫℃ 口3.1.9腓腸肌疼痛（1）有（2）無 口3.1.10失水情況（1）重度（2）中度（3）輕度 3.1.11臨床類型（1）重（2）中（3）輕 口3.2診斷依據(jù)3.2.1感染者發(fā)現(xiàn)方式（1）疫源檢索（2）腹瀉病門診（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院（4）個(gè)體診所（5）其他（注明） 口3.2.2確診依據(jù)（1）臨床（2）病原學(xué) 口3.2.3采樣時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口3.2.4送檢時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口3.2.5送樣單位（1）縣以上醫(yī)院（2）縣（區(qū)）醫(yī)院（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）村衛(wèi)生室（5）個(gè)體開業(yè) 口3.2.6檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口3.2.7檢驗(yàn)結(jié)果（1）小川（2）稻葉（3）O139 口3.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡 口4.流行病學(xué)調(diào)查4.1傳染源和傳播途徑的追溯（病前5天內(nèi)）4.1.1外出史（1）有（2）無 口4.1.1.1去過何地在該地有無下列活動(dòng)4.1.1.2住宿（1）有（2）無 口4.1.1.3用餐（1）有（2）無 口4.1.1.4帶回食品（1）有（2）無食品名稱 口該地有無同樣疾?。?）有（2）無 口4.1.2外人來家（1）有（2）無 口4.1.2.1來自何地4.1.2.2該地同樣疾病（1）有（2）無 口來后有無下列活動(dòng)4.1.2.3在家住宿（1）有（2）無 口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）無 口4.1.2.5帶來食品（1）有（2）無食品名稱 口4.1.3接觸過同祥病人（1）有（2）無 口4.1.3.1接觸時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口4.1.3.2接觸地點(diǎn)接觸方式4.1.3.3同吃（1）有（2）無 口4.1.3.4同?。?）有（2）無 口4.1.3.5護(hù)理（1）有（24.1.3.6其他（1）有（2）無 口4.2飲食情況（病前5天內(nèi)）4.2.1飲生水（1）有（2）無 口4.2.2水源類型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自來水（5）其他 口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）無 口4.2.4生冷食品名稱，購買地點(diǎn)4.2.5熟食冷吃（1）有（24.2.6熟食品名稱，購買地點(diǎn)4.2.7其他可疑食品名稱，購買地點(diǎn)4.2.8在外就餐史（1）有（2）無 口4.2.9就餐地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館（3）賓館餐廳（4）其他 口就餐地點(diǎn)名稱4.2.10同餐人數(shù) 口4.2.11同餐日期年月日時(shí) 口口口口口口口口5.疫點(diǎn)疫區(qū)處理5.1防疫站接到報(bào)告時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口5.2防疫站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口5.3疫點(diǎn)個(gè) 口口5.4范圍戶個(gè) 口口口口5.5解除時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口5.6終末消毒時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口5.7病人隔離（1）是（2）否 口5.8隔離地點(diǎn)（1）住院（2）在家 口5.9解除隔離時(shí)間年月日時(shí) 口口口口口口口口5.10病人糞檢情況第一次第二次第三次第四次第五次時(shí)間結(jié)果6.小結(jié)調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查日期霍亂個(gè)案基本信息表1.基本信息發(fā)?。?）訂正（2）出院（3）死亡（4）□地區(qū)編碼：戶籍：常?。?1）、暫?。?2）□□流動(dòng)：地市內(nèi)（92）、省內(nèi)（94）、省際（96）、境外（98）□□門診號(hào)：病案號(hào)：卡片號(hào)：患者姓名：性別；男（1）、女（2）出生日期：年月日發(fā)病地點(diǎn)：本地（1）（家庭、單位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不詳（5）□戶口地址：（詳填）：省縣（市）現(xiàn)住址：（詳填）：省縣（市）區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）患者單位：聯(lián)系電話：患者職業(yè)：托幼兒童（1）、散居兒童（2）、學(xué)生（3）、教師（4）、保育員及保姆（5）、炊飲食品人員（6）、公共場(chǎng)所服務(wù)員（7）、其他商業(yè)人員（8）、醫(yī)務(wù)人員（9）、工人（10）、民工（11）、農(nóng)民（12）、牧民（13）、漁（船）民（14）、購銷員（15）、駕駛員（16）、干部職員（17）、離退休人員（18）、家務(wù)及待業(yè)（19）、其它（20）、不詳（21）□□發(fā)病日期：年月日初診日期：年月日確診日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要臨床表現(xiàn)及診斷：腹瀉天，每天次，有嘔吐（1）、無嘔吐（2）□發(fā)熱：有（1）、無（2）□失水情況：重度（1）、中度（2）、輕度（3）□臨床分型：重（1）、中（2）、輕（3）□傳染源和傳播途徑的追溯：病前5天內(nèi)外出史：有（1）、無（2）□病前5天內(nèi)外出就餐史：有（1）、無（2）□參加聚餐：有（1）、無（2）□聚餐人數(shù)人，共同聚餐者中：發(fā)病人，帶菌者人診斷依據(jù)：可疑流行病學(xué)史（1）、臨床表現(xiàn)典型（2）、霍亂弧菌檢驗(yàn)陽性（3）□診斷結(jié)論：霍亂確診病人（1）、臨床診斷病例（2）、帶菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻葉型（2）、O139群（3）、顏島型（4）、未分型（5）□報(bào)告單位：報(bào)告科室：報(bào)告人：報(bào)告日期年月日填表說明1.本調(diào)查表分為基本信息和主要臨床表現(xiàn)及診斷兩部分，第一部分與傳染病報(bào)告卡相同，可以共享，即只需填寫一次傳染病報(bào)告卡，其相同欄目的信息可以自動(dòng)導(dǎo)入霍亂個(gè)案調(diào)查表中。2.填寫第二部分內(nèi)容的方法與非典型肺炎個(gè)案表的方法相同。傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表

國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□

1．一般情況：1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性別：⑴男⑵女□1.4年齡(歲)：□□1.5職業(yè)：1.5.1醫(yī)院工作人員:□⑴醫(yī)生⑵護(hù)士⑶護(hù)工⑷檢驗(yàn)⑸行政管理人員⑹其他1.5.2非醫(yī)院工作者：□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育保姆⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁(船)民⒀干部職員⒁離退人員⒂家務(wù)待業(yè)⒃其他1.6現(xiàn)居住地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.6.1聯(lián)系電話1.7工作單位：1.8戶口所在地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9發(fā)病時(shí)間：年月日□□□□□□□□1.10發(fā)病地點(diǎn)：省市縣(區(qū))1.11初診時(shí)間：年月日□□□□□□□□1.12初診單位：1.13初次診斷：⑴疑似非典⑵確診非典⑶其它□1.14入院時(shí)間：年月日□□□□□□□□1.15所住醫(yī)院名稱：1.16住院號(hào):□□□□□□□□1.17入院診斷：⑴疑似非典⑵確診非典⑶其它□

2.臨床表現(xiàn)：2.1發(fā)熱⑴有⑵無□2.1.1體溫(入院時(shí))2.2咳嗽⑴有⑵無□2.3上呼吸道卡他癥狀⑴有⑵無□2.4胸悶⑴有⑵無□2.5呼吸困難⑴有⑵無□2.6腹瀉⑴有⑵無□3.臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：3.1入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù):/mm33.1.1淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：/mm33.2胸部Ｘ線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否有陰影或網(wǎng)狀改變：⑴是⑵否 □3.3血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果：3.3.1第一份血清⑴陰性⑵陽性□3.3.2第二份血清⑴陰性⑵陽性 □3.3.3第三份血清⑴陰性⑵陽性 □3.4病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果：⑴陰性⑵陽性 □4.流行病學(xué)史調(diào)查：4.1發(fā)病前2周有無外地旅行史：⑴有⑵無 □如果有,請(qǐng)?zhí)顚懴卤?(如果無,跳轉(zhuǎn)至4.2)所到地點(diǎn)到達(dá)時(shí)間離開時(shí)間交通工具常去地方備注

4.2如果兩周內(nèi)無外出史,則是否到過醫(yī)院⑴是⑵否□4.2.1是否到過農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)⑴是⑵否 □4.2.2是否到過超市或商場(chǎng)⑴是⑵否 □4.2.3有無外地人到家中⑴是⑵否 □4.3發(fā)病前2周是否與確診非典病例或疑似非典病例接觸：⑴是⑵否 □若是請(qǐng)?zhí)顚懴卤砘颊咝彰c患者關(guān)系最后接觸時(shí)間接觸方式接觸頻率接觸地點(diǎn)

注:1.與患者關(guān)系:⑴家庭成員⑵同事⑶社會(huì)交往⑷共用交通工具⑸其它2.接觸方式：⑴與病人同進(jìn)餐⑵與病人同處一室⑶與病人同一病區(qū)⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護(hù)理⑺探視病人⑻其他接觸3.接觸頻率描述：⑴經(jīng)常⑵有時(shí)⑶偶爾4.可能的接觸地點(diǎn)：⑴家⑵工作單位⑶學(xué)校⑷集體宿舍⑸醫(yī)院⑹室內(nèi)公共場(chǎng)所⑺其他4.4發(fā)病后至住院前密切接觸者：4.4.1家庭、親友主要聯(lián)系人員：姓名年齡住址電話號(hào)碼

4.4.2工作單位或主要活動(dòng)場(chǎng)所聯(lián)系人：單位名稱地址主要聯(lián)系人電話號(hào)碼

4.5發(fā)病后有無外出旅行史:⑴有⑵無□地點(diǎn)時(shí)間交通工具班(車)次座號(hào)備注

5.轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報(bào)告完成）：5.1轉(zhuǎn)歸:⑴痊愈⑵死亡 □若病例死亡,則填寫5.1.15.1.1病例死亡時(shí)間年月日□□□□□□□□5.2出院診斷：⑴疑似非典⑵確診非典⑶其它□

調(diào)查單位：調(diào)查時(shí)間：年月日□□□□□□□□調(diào)查者簽名：

附:

傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表填表說明1.請(qǐng)您用圓珠筆或鋼筆填寫,字跡要工整。2.凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、……。3.請(qǐng)將所選擇答案的序號(hào)寫在題后的“□”內(nèi)。4.使用6位國標(biāo)碼，如吉林省為2201005.所有涉及日期的填寫到日，如入院時(shí)間為2003年4月5日，則在相應(yīng)的欄目中填寫20030405。6．第1.12項(xiàng)中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個(gè)體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。7.第4.1及4.5項(xiàng)中外地旅行史中所到地方具體填寫到某省份的某城市或某縣。8．第1.13、1.17、4.3及5.2項(xiàng)的“非典”是“傳染性非典型肺炎”的簡稱。

傳染性非典型肺炎病例密切接觸者調(diào)查表

國標(biāo)碼□□□□□□病例姓名：病例編碼□□□□病例身份證號(hào)碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住醫(yī)院：住院號(hào)：接觸者序號(hào)□□□1.一般情況：1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性別：⑴男⑵女□1.4年齡(歲)：□□1.5職業(yè)：1.5.1醫(yī)院工作人員:□⑴醫(yī)生⑵護(hù)士⑶護(hù)工⑷檢驗(yàn)⑸行政管理人員⑹其他1.5.2非醫(yī)院工作者：□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育保姆⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁(船)民⒀干部職員⒁離退人員⒂家務(wù)待業(yè)⒃其他1.6現(xiàn)居住地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.6.1聯(lián)系電話1.7工作單位：1.8戶口所在地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9管理方式：⑴家中隔離觀察⑵醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離觀察⑶留驗(yàn)站等地點(diǎn)隔離觀察⑷無隔離觀察□1.9.1開始隔離或醫(yī)學(xué)觀察的時(shí)間□□□□/□□/□□1.10轉(zhuǎn)歸:□⑴解除隔離⑵轉(zhuǎn)為疑似病例⑶轉(zhuǎn)為確診病例⑷脫離隔離⑸失訪⑹其它1.10.1若解除隔離，則解除時(shí)間：□□□□/□□/□□1.10.2若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例，則是否隔離治療⑴是⑵否□(若否,跳轉(zhuǎn)至2)1.10.3如是，則治療醫(yī)院名稱1.10.4開始隔離治療時(shí)間□□□□/□□/□□2.可能的接觸地點(diǎn)：2.1家⑴是⑵否□2.2工作單位⑴是⑵否□2.3學(xué)校⑴是⑵否□2.4集體宿舍⑴是⑵否□2.5醫(yī)院⑴是⑵否□2.5.1若是，則醫(yī)院名稱2.6室內(nèi)公共場(chǎng)所⑴是⑵否□2.7飛機(jī)、火車或輪船⑴是⑵否□2.7.1若是,則具體班次

3.醫(yī)務(wù)人員與非典病人接觸方式調(diào)查：3.1診查病人⑴是⑵否□3.2護(hù)理病人⑴是⑵否□3.3檢驗(yàn)標(biāo)本⑴是⑵否□3.4輔助檢查⑴是⑵否□3.5接觸病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3.6氣管插管⑴是⑵否□3.7病房及過道打掃⑴是⑵否□3.8探視病人⑴是⑵否□3.9去其它醫(yī)院⑴是⑵否□3.10其它方式4.其他人員與非典病人接觸方式調(diào)查:4.1與病人同進(jìn)餐⑴是⑵否□4.2與病人同處一室⑴是⑵否□4.3與病人同一病區(qū)⑴是⑵否□4.4與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.5接觸病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.6探視病人⑴是⑵否□4.7其他方式5.最后接觸時(shí)間:□□□□/□□/□□

調(diào)查單位：調(diào)查時(shí)間：年月日□□□□/□□/□□調(diào)查者簽名：

附:傳染性非典型肺炎病例密切接觸者調(diào)查表填表說明1.請(qǐng)您用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。2.凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、……。3.請(qǐng)將所選擇答案的序號(hào)寫在題后的“□”內(nèi)。4.使用6位國標(biāo)碼，如吉林省為2201005.所有涉及日期的填寫到日，如1.10.1項(xiàng)中“解除時(shí)間”為2003年4月5日，則在相應(yīng)的欄目中填寫20030405。6.表中的“疑似病例”及“確診病例”相應(yīng)指“傳染性非典型肺炎疑似病例”及“傳染性非典型肺炎確診病例”。7.第1.7項(xiàng)中,若被調(diào)查者為醫(yī)務(wù)工作者,則工作單位應(yīng)詳細(xì)填寫至所在科室名稱。8.第1.10.3項(xiàng)中治療醫(yī)院如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個(gè)體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。9.第3項(xiàng)中所指醫(yī)務(wù)人員不包括指定的非典診治醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。10.第3、4、5、6項(xiàng)中所指“非典”均為“傳染性非典型肺炎”的簡稱。人禽流感病例個(gè)案調(diào)查表病例類型：(1)確診（2）臨床診斷（3）疑似國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□1．一般情況：1.1姓名：（家長姓名：）1.2聯(lián)系電話1.3身份證號(hào)碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性別：⑴男⑵女1.5年齡(歲)：1.6職業(yè)：⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育保姆⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁(船)民⒀干部職員⒁離退人員⒂家務(wù)待業(yè)⒃其他1.7工作單位：1.8現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9戶籍：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.10現(xiàn)患基礎(chǔ)疾病(肺部疾患、糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等)⑴有，病名：⑵無⑶不詳1.11流感疫苗接種史：⑴有⑵無⑶不詳如有，最后一次接種日期：年月日2．發(fā)病與就診情況2.1發(fā)病日期：年月日2.2發(fā)病地點(diǎn)：省市縣(區(qū))2.3就診情況（發(fā)病到調(diào)查時(shí)的診治經(jīng)過）就診日期就診醫(yī)院和科室診斷疾病名稱是否住院

2.4入院日期：年月日2.5所住醫(yī)院名稱：2.6住院號(hào):□□□□□□□□2.7入院診斷：⑴確診⑵臨床診斷⑶疑似（4）2.8報(bào)告日期：年月日3.臨床表現(xiàn)：3.1首發(fā)癥狀（描述）：3.2發(fā)熱：⑴有，體溫(最高)℃⑵無3.3咳嗽：⑴有⑵無3.4咳痰：⑴有⑵無3.5鼻塞：⑴有⑵無3.6流涕：⑴有⑵無 3.7頭痛：⑴有⑵無3.8咽痛：⑴有⑵無 3.9全身酸痛：⑴有⑵無3.10乏力：⑴有⑵無3.11胸悶：⑴有⑵無3.12氣促：⑴有⑵無 3.13呼吸困難：⑴有⑵無3.14腹瀉：⑴有⑵無4臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：4.1血常規(guī)：年月日WBC:×109/L；N%；L%4.2胸部Ｘ線檢查：年月日結(jié)果：4.3血清學(xué)和病原學(xué)檢測(cè)：標(biāo)本種類采樣時(shí)間檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)方法結(jié)果注：標(biāo)本類型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、糞便等5.暴露因素和接觸者情況：5.1發(fā)病前1周內(nèi)是否接觸過禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否患者姓名發(fā)病時(shí)間診斷與患者關(guān)系最后接觸時(shí)間接觸方式*接觸頻率#接觸地點(diǎn)

注:*接觸方式：⑴共同進(jìn)餐⑵同處一室⑶同一病區(qū)⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護(hù)理⑺探視病人⑻其他接觸#接觸頻率指發(fā)病前一周情況，分為每天、數(shù)次（寫明日期或日期范圍）、僅一次5.2發(fā)病前1周是否去過外地：（1）是（2）否5.2.1具體時(shí)間：年月日5.2.2詳細(xì)地點(diǎn)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村5.2.3當(dāng)?shù)赜袩o禽流感疫情：（1）有（2）無5.3環(huán)境狀況調(diào)查5.3.1住宅情況：(1)居民樓(2)合住院落(3)獨(dú)立房屋(4)集體宿舍5.3.2居住面積：人均平方米5.3.3開窗通風(fēng)：(1)經(jīng)常(2)偶而(3)不開5.3.4如使用空調(diào)，小時(shí)/天5.3.5住宅附近農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)：（1）有（2）無5.3.6住宅附近禽鳥類動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)所：(1)有，種類：(2)無5.4飲用水情況5.4.1飲水類型：(1)自來水(2)深井水(3)淺井水(4)河塘水(5)其他5.4.3用水類型：(1)自來水(2)深井水(3)淺井水(4)河塘水(5)其他5.5發(fā)病前一周內(nèi)接觸禽鳥類等動(dòng)物情況：⑴有⑵無接觸動(dòng)物情況接觸方式動(dòng)物名稱接觸地點(diǎn)*來源數(shù)量病死數(shù)量接觸頻率#最后接觸時(shí)間飼養(yǎng)銷售購買屠宰捕殺烹飪食用玩耍其他注：*接觸地點(diǎn)包括家中、單位、市場(chǎng)、飯店、公園等；#接觸頻率填寫發(fā)病前一周情況，分為每天、數(shù)次（寫明日期或日期范圍）、僅一次。5.6發(fā)病至隔離治療前的密切接觸人員情況接觸者姓名性別年齡與患者關(guān)系接觸方式*住址（或工作單位）電話號(hào)碼是否發(fā)病注:*接觸方式：⑴共同進(jìn)餐⑵同處一室⑶同一病區(qū)⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護(hù)理⑺探視病人⑻其他接觸6.轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況：6.1最后診斷：⑴確診⑵臨床診斷⑶排除（其它疾病名）6.2轉(zhuǎn)歸:⑴痊愈⑵死亡（3）轉(zhuǎn)院（4）其他6.2.1若痊愈，出院日期年月日6.2.2若死亡，死亡日期年月日死亡原因6.2.3若轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院日期年月日轉(zhuǎn)往醫(yī)院7.調(diào)查小結(jié)（診斷、傳染源、傳播途徑、暴露因素、控制措施、需進(jìn)一步開展的調(diào)查或采取的措施等）:炭疸流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口地區(qū)（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（農(nóng)場(chǎng)、鎮(zhèn)、街道）1.一般情況1.1病人姓名1.2性別（1）男（2）女 口1.3年齡（歲） 口口1.4民族（1）漢（2）少數(shù)民族 口1.5職業(yè)（1）農(nóng)民（2）民工（3）漁民（4）工人（5）學(xué)生（6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員（8）家務(wù)及待業(yè)（9）不詳 口1.6詳細(xì)地址縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（街道）號(hào)1.7發(fā)病日期年月日1.8發(fā)病地點(diǎn)1.9住院日期年月日1.10住院單位1.11報(bào)告單位1.12報(bào)告日期年月日1.13死亡日期年月日2.主要癥狀體征2.1一般癥狀（1）發(fā)熱（2）頭痛（3）全身不適（4）兩項(xiàng)以上 口2.2炭疽癰（1）有（個(gè)數(shù)）（2）天 口2.3炭疽癰部位（1）手指（2）手背（3）上肢（4）下肢（5）足背（6）面部（7）其他 口2.4炭疽癰屬于（1）水皰期（2）結(jié)痂期 口2.5惡性水腫（1）有（部位）（2）無 口2.6胃腸道癥狀（1）腹痛、腹瀉（2）嘔吐（3）血水樣便（4）急腹癥 口2.7呼吸道癥狀（1）咳嗽（2）血痰（3）胸痛（4）出血量ml 口口2.8呼吸困難（1）有（2）無 口2.9皮膚黏膜發(fā)紺（1）有（2）無 口2.10最高體溫（℃） 口口口2.11感染性休克（1）有（2）無 口2.12臨床類型（1）皮膚型（2）腸型（3）肺型（4）其他 口2.13轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）死亡 口3.消毒和處理情況（1）隨時(shí)消毒（2）終末消毒 口4.死尸處理（1）消毒（2）焚燒（3）深埋（4）兩項(xiàng)以上 口5.在本疫點(diǎn)病例發(fā)病時(shí)間順序笫例6.可能感染來源（1）與病畜接觸和/或剝食病死畜（2）加工病死畜皮毛等（3）接觸、吸入炭疽芽胞污染的塵埃（4）兩項(xiàng)以上 口7.可能感染方式（1）接觸（2）食人（3）吸入（4）其他 口8.既往炭疸病史（1）有（年月）（2）無 口9.小結(jié)調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查時(shí)間年月日HIV／AIDS個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況：1.1個(gè)案編號(hào)口口口口1.2首次確認(rèn)抗體陽性時(shí)間：年月日（或HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：)1.3姓名：（若同時(shí)有幾個(gè)名宇，均填上）1.4性別：（1）男（2）女 口1.5年齡（周歲）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村自然村戶1.7身份證號(hào)碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）漢族（2）回族（3）其他（請(qǐng)注明）：口1.9職業(yè)（1）農(nóng)民（2）工人（3）個(gè)體商（4）駕駛員（5）娛樂餐飲服務(wù)員（6）無業(yè)（7）干部（8）其他（請(qǐng)注明）：（9）不詳口1.10文化程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）初中（4）高中或中專（5）大?；虼髮W(xué)及以上（6）不詳口1.11受教育年限：年 口口1.12婚姻狀況（1）未婚（2）已婚或同居（3）離異或分居（4）喪偶（5）不詳口2.供血史2.1有無獻(xiàn)血（漿）史（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至3.1口2.2獻(xiàn)血類型（1）全血（2）血漿（3）全血＋血漿口2.3首次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：年月2.4首次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)（1）本縣（2）本市（3）本?。?）外省口2.5最近一次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：年月2.6最近一次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)（1）本縣（2）本市（3）本?。?）外省口3.受血和血液制品史3.1有無受血史（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至4.1口3.2首次受血時(shí)間：年月3.3首次受血地點(diǎn)：3.4最近一次受血時(shí)間：年月3.5最近一次受血地點(diǎn)3.6有無使用過血液制品（1）有（2）無 口3.7最近一次使用血液制品時(shí)間：年月4.性行為4.1有無性病史（1）有（2）無口4.2有無嫖娼或賣淫史（1）有（2）無口4.3除配偶外，有無其他性伴（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至5.1口4.4性伴為（1）同性（2）異性（3）雙性（同性和異性）口4.5性伴數(shù)（除配偶以外的數(shù)目）：人口口4.6性伴來自何地（1）本省（2）外?。?）不詳口4.7是否使用避孕套（1）從不用（2）偶爾用（3）每次都用（4）拒絕回答口5.吸毒行為·5.1是否吸過毒（1）是（2）否（3）拒絕回答選“（2）無”者，跳至6.1口5.2開始吸毒時(shí)間：年月5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）靜脈注射（3）口吸和靜脈注射口5.4開始靜脈注射吸毒時(shí)間：年月5.5是否與他人共用注射器靜脈吸毒（1）經(jīng)常（2）偶爾（3）從不口6.就醫(yī)及其他行為6.1有無手術(shù)史（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至6.4口6.2最近一次手術(shù)時(shí)間：年月6.3實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院是（1）鄉(xiāng)級(jí)（2）縣級(jí)（3）市級(jí)（4）省級(jí)口6.4是否拔過或修補(bǔ)過牙齒（1）是（2）否選“（2）否”者，跳至6.7口6.5最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的時(shí)間：年月6.6最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的地點(diǎn)（1）私人診所（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（3）縣級(jí)或以上醫(yī)院口6.7有無文身（1）有（2）無口6.8有無穿耳洞（1）有（2）無口6.9其他（注明）：7.臨床癥狀7.1目前的臨床表現(xiàn)及首次出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的時(shí)間7.2有無下列癥狀或疾病7.2.1進(jìn)行性體重下降＞10％（1）有（2）無口7.2.2持續(xù)或間歇性腹瀉至少一個(gè)月（1）有（2）無口7.2.3發(fā)燒（間歇或持續(xù)）至少一個(gè)月（1）有（2）無口7.2.4口腔炎癥或潰瘍（1）有（2）無口7.2.5持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大（1）有（2）無口7.2.6持續(xù)咳嗽一個(gè)月以上（1）有（2）無口7.2.7單純皰疹或帶狀皰疹慢性反復(fù)發(fā)作（1）有（2）無口7.2.8全身瘙癢性皮疹（1）有（2）無口7.2.9婦女浸潤性宮頸癌（1）有（2）無口7.2.10反應(yīng)遲鈍或癡呆（1）有（2）無7.2.11運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙（排除外傷等與HIV無關(guān)因素）（1）有（2）無口7.2.12反復(fù)感染（1）有（2）無口7.2.13兒童生長發(fā)育遲緩（1）有（2）無口7.2.14結(jié)核（1）有（2）無口8.體格檢查8.1身高：cm口口口8.2體重：kg口口8.3體重指數(shù)（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖口［體重指數(shù)＝體重（kg）/身高(m)2］（評(píng)價(jià)：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般狀況（1）較好（2）中等（3）較差口8.5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）皰疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）無口8.6皮膚紫癜（1）有（2）無口8.7皮膚感染（1）有（2）無口8.8診斷（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相關(guān)綜合征）（3）AIDS口8.9是否死亡（1）是（2）否 口8.10死亡日期:年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情況9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性別（1）男（2）女口9.3配偶或性伴年齡：周歲（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）漢族（2）回族（3）其他：口9.5配偶或性伴職業(yè)（1）農(nóng)民（2）工人（3）個(gè)體商（4）駕駛員（5）娛樂餐飲服務(wù)員（6）無業(yè)（7）干部（8）其他（9）不詳口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6.1口吸藥癮（1）是（2）否口9.6.2靜脈藥癮（1）是（2）否口9.6.3賣淫或嫖娼（1）是（29.6.4多性伴（1）是9.6.5性病病人（1）是（2）否9.6.6是否有供血（漿）史（1）是9.6.7是否受血或輸注血液制品（1）是（2）否9.6.8其他：9.6.9配偶或性伴侶是否抗體檢測(cè)（1）是（2）否選“（2）否”者跳至10.1口9.6.10性伴或配偶檢測(cè)結(jié)果（1）陰性（2）陽性（3）可疑（9.6.11配偶或性伴檢測(cè)時(shí)間：年月9.6.1210.子女情況101有無子女（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至10.9口10.2最小子女的年齡為：周歲（出生日期：年月）10.3最小子女性別（1）男（2）女口10.4子女有無進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至10.9口10.5子女檢測(cè)結(jié)果（1）陰性（2）陽性（3）可疑口10.6子女檢測(cè)時(shí)間：年月10.7子女HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：10.8個(gè)案表報(bào)告日期：年月10.9若送檢者為兒童（＜15歲），母親有無HlV或AIDS（1）有（2）無口10.10母親檢測(cè)時(shí)間：年月10.11母親HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：10.12個(gè)案表報(bào)告日期：年月調(diào)查者單位：調(diào)查者：審核者：調(diào)查時(shí)間：年月日經(jīng)糞一口途徑傳播的病毒性肝炎個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1患者姓名1.2家長姓名1.3性別（1）男（2）女口1.4年齡（歲）1.5患者職業(yè)（1）干部（2）工人（3）農(nóng)民（4）學(xué)生（5）教師（6）個(gè)體戶（7）醫(yī)護(hù)（8）獻(xiàn)血員（9）其他口1.6單位：1.7集體居住地址：1.8家庭住址：1.9聯(lián)系電話：1.10聯(lián)系人：2.發(fā)病倩況2.1發(fā)病日期：口口口口口口口口2.2就診日期：口口口口口口口口2.3住院日期：口口口口口口口口2.4就診單位：2.5臨床表現(xiàn)2.5.1納差（1）有（22.5.2厭油（1）有（2）無口2.5.3惡心（1）有（22.5.4嘔吐（1）有（2）無口2.5.5腹痛（1）有（2）無口2.5.6頭痛（1）有（22.5.7鞏膜黃染（1）有（2）無口2.5.8尿黃（1）有（2）無口2.5.9皮膚黃染（1）有（2）無口2.5.1口發(fā)熱（1）有（2）無口2.5.11體溫℃2.5.12其他癥狀（1）有：（2.6診斷依據(jù)2.6.1癥狀體征（1）有（2）無口2.6.2肝功能（1）正常（2）異常（3）未做口2.7病毒感染標(biāo)志（1）抗-HAVIgM陽性（2）抗-HAVIgM陽性口2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）無（3）不詳口2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射單位：3.流行病學(xué)調(diào)查（發(fā)病前15-75天）3.1進(jìn)食冷飲史3.1.1冷飲種類及品名：3.1.2進(jìn)食頻次數(shù)量：3.2零食嗜好3.2.1種類及品名：3.2.2購買地點(diǎn)或店名：3.2.