實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)新標(biāo)準(zhǔn)RECIST1

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)新標(biāo)準(zhǔn):RECIST

(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors)南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科艾小紅第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)WHO標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors-RECIST):細(xì)胞毒化療藥是通過腫瘤縮小量來評(píng)價(jià)其抗腫瘤作用，1979年WHO(WorldHealthOrganization)確定了實(shí)體瘤雙徑測(cè)量的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔1979年〕ba二維〔雙徑〕測(cè)量:以最大徑(a)及其最大垂直徑(b)的乘積代表腫瘤面積(axb)ab第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)可測(cè)量病灶CR：所有可測(cè)量病灶消失PR：雙徑可測(cè)量病灶最大兩垂直徑乘積總和減小50%;單徑可測(cè)量病灶各最大徑總和減小50%.SD：減?。?0%或增大＜25%,無新病灶.PD：增大≥25%,

或出現(xiàn)新病灶.第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)可評(píng)價(jià)、不可測(cè)量病灶CR：所有病灶消失PR:腫瘤總量估計(jì)減少50%;SD：病灶無明顯變化，估計(jì)腫瘤減?。?0%或增大＜25%，無新病灶.PD：原有病灶估計(jì)增大≥25%,

或出現(xiàn)新病灶第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)不可評(píng)價(jià)病灶

CR：所有病灶消失SD：病灶無明顯變化，成骨性病灶無變化需持續(xù)8周以上，估計(jì)腫瘤減小＜50%或增大＜25%，無新病灶.PD：原有病灶估計(jì)增大≥25%,或出現(xiàn)新病灶.單純腔內(nèi)積液增多不能評(píng)價(jià)為PD第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的缺乏之處評(píng)價(jià)哪些病灶？所有的還是局部的？界定可測(cè)量的最小病灶的大?。颗袛郟D的標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)病灶還是所有病灶？過高評(píng)定PD〔雙徑乘積增大25%，相當(dāng)于體積增大43%〕，使得一些病人過早地失去了治療時(shí)機(jī)對(duì)已廣泛應(yīng)用的檢查結(jié)果如CT和MRI并未提及臨床試驗(yàn)療效判斷的偏差有5%-10%，是因?yàn)槎x模糊和腫瘤測(cè)量的誤差引起

第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。RECIST標(biāo)準(zhǔn)的誕生在WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的根底上進(jìn)行了必要的修改和補(bǔ)充，采用簡(jiǎn)易精確的單徑測(cè)量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測(cè)量方法，保存了WHO標(biāo)準(zhǔn)中的CR、PR、SD、PD。RECIST(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors)首次在1999年美國(guó)的ASCO會(huì)議上介紹，并于同年的JNCI雜志上正式發(fā)表。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。RECIST標(biāo)準(zhǔn)〔2000〕

a

單徑測(cè)量法，以腫瘤最大徑〔a〕的變化來代表體積的變化第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。

RECIST標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)

1)創(chuàng)立RECIST標(biāo)準(zhǔn)的理論根底:

–腫瘤直徑的變化較雙徑乘積的變化能更好地反映腫瘤細(xì)胞數(shù)量的變化.

2)RECIST標(biāo)準(zhǔn)較WHO標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn):

–更科學(xué)的理論根底;

–簡(jiǎn)化測(cè)量步驟;

–減少誤差;

–重復(fù)效果更好.

第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。WHO與RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較療效WHO（兩最大垂直徑乘積變化）RECIST（最大徑總和變化）CR所有病灶消失維持4周所有病灶消失維持4周PR縮小50%，維持4周縮小30%，維持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%病灶增加前非CR/PR/SD增加20%病灶增加前非CR/PR/SD第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。

腫瘤的直徑〔RECIST〕、面積變化(WHO)

體積的關(guān)系

直徑面積體積

緩解減少30%減少50%減少65%

減少50%減少75%減少87%

進(jìn)展增加12%增加25%增加43%

增加20%增加44%增加75%

增加25%增加56%增加95%

增加30%增加69%增加120%第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。

基線腫瘤評(píng)價(jià)-可測(cè)量病灶

?可測(cè)量病灶的定義–至少單徑可精確測(cè)量,并記錄最大徑(LD)–病灶最長(zhǎng)徑符合以下條件：

?常規(guī)技術(shù)(體格檢查，傳統(tǒng)CT、X片，MRI〕≥20mm，

?螺旋CT≥10mm

?治療后病灶的最長(zhǎng)徑與治療前處于不同軸線上第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)?；€腫瘤評(píng)價(jià)－不可測(cè)量病灶?不可測(cè)量的病灶：除可測(cè)量病灶外的所有病灶，包括–病灶最大徑小于可測(cè)量病灶規(guī)定的大小〔即常規(guī)技術(shù)測(cè)量<20mm，螺旋CT<10mm〕–骨病灶–膀胱、膽囊病灶–腦脊膜病灶–胸、腹腔/心包積液/盆腔積液–炎性乳腺癌–皮膚或肺的淋巴管炎–影像學(xué)不能證實(shí)和評(píng)價(jià)的腹部腫塊腹部腫塊–囊性病變第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)?；€腫瘤評(píng)價(jià)—腫瘤病灶的測(cè)量方法特殊病灶：皮膚表淺病灶：只有可捫及的臨床表淺病灶才能作為可測(cè)量病灶，如皮膚結(jié)節(jié)及淺表淋巴結(jié)。可以拍攝照片(建議拍彩色照)作為依據(jù)，為了正確測(cè)量和具有可比性，拍攝時(shí)應(yīng)有標(biāo)尺在旁示意病灶長(zhǎng)徑.分裂病灶：分別測(cè)量，然后相加，作為一個(gè)病灶記錄，注明是分裂病灶.不規(guī)那么病灶：應(yīng)測(cè)量病灶2個(gè)最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離，但這條線不應(yīng)穿出病灶外.融合病灶：測(cè)量融合病灶的最長(zhǎng)徑，作為最長(zhǎng)徑的總和記錄.第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。

RECIST—基線腫瘤評(píng)價(jià)

?判斷可測(cè)量病灶和不可測(cè)量病灶

?確定靶病灶和非靶病灶

?測(cè)量和計(jì)算基線腫瘤最長(zhǎng)徑及最長(zhǎng)徑之和

第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。最長(zhǎng)徑之和:

TargetLesionsSumofLongestDiameter

(ShishKabob)治療后如出現(xiàn)壞死、液化，那么需重新劃定經(jīng)線，盡量避開壞死區(qū)域。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療后病灶的測(cè)量?最小可測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于可測(cè)量病灶經(jīng)治療后縮小，那么未規(guī)定最小可測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)盡量測(cè)量、直到測(cè)不出〔認(rèn)為是零〕。?基線及用藥后應(yīng)用同一種測(cè)量技術(shù)和方法?治療后特殊病灶的測(cè)量：病灶分裂：分別測(cè)量分裂后每個(gè)病灶的最長(zhǎng)徑，然后相加，按一個(gè)病灶報(bào)告，并注明是分裂灶。病灶融合：測(cè)量融合病灶的最長(zhǎng)徑，并作為最長(zhǎng)徑的總和記錄。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。治療后的療效評(píng)價(jià)?靶病灶：測(cè)量和計(jì)算最長(zhǎng)徑和最長(zhǎng)徑之和?非靶病灶：記錄變化情況?按RECIST標(biāo)準(zhǔn)判定CR/PR/SD/PD?CR、PR、SD療效確認(rèn)–CR者需要進(jìn)一步進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物確實(shí)認(rèn)第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。

腫瘤療效評(píng)價(jià)－靶病灶?完全緩解(CR)–所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常，至少維持4周。?局部緩解(PR)–靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周。?疾病穩(wěn)定(SD)–靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD。?疾病進(jìn)展(PD)–靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。注：如僅一個(gè)靶病灶的最長(zhǎng)徑增大≥20%，而記錄到的所有靶病灶的最長(zhǎng)徑之和增大未達(dá)20%，那么不應(yīng)評(píng)價(jià)為“PD〞。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。腫瘤療效評(píng)價(jià)－非靶病灶?完全緩解(CR)–非靶病灶消失，腫瘤標(biāo)記物正常。?未達(dá)完全緩解(PR)/穩(wěn)定〔SD〕–非靶病灶減少，但一個(gè)或多個(gè)非靶病灶存在；和/或腫瘤標(biāo)記物高于正常；如病灶減少、但腫瘤標(biāo)記物不正常，可判斷為SD。?疾病進(jìn)展(PD)–出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或非靶病灶明顯進(jìn)展。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)?？傮w療效評(píng)價(jià)(OverallResponse)評(píng)價(jià)依據(jù)：根據(jù)靶病灶、非靶病灶的變化情況和有無出現(xiàn)新病灶來判定。靶病灶非靶病灶新病灶總體評(píng)價(jià)

CRCRNoCRCRPR/SDNoPRPRnon-PDNoPRSDnon-PDNoSDPDanyYes/NoPDanyPDYes/NoPDanyanyYesPD第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。療效確實(shí)認(rèn):(ConfirmationOfResponse)?在首要指標(biāo)為有效率的臨床試驗(yàn)中尤其重要?評(píng)價(jià)為CR或PR的患者必須在至少4周后重復(fù)評(píng)價(jià)確認(rèn)?評(píng)價(jià)為SD的患者應(yīng)在方案規(guī)定的間隔時(shí)間后重復(fù)評(píng)價(jià)確認(rèn)(一般不低于6-8周)第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。腫瘤療效評(píng)價(jià)－“最佳答案療效〞〔BestOverallResponse〕?最佳答案療效–最佳答案總療效是指從治療開始直至疾病進(jìn)展／復(fù)發(fā)時(shí)所記錄到的最小測(cè)量值(以記錄到的最小測(cè)量值作為確認(rèn)疾病進(jìn)展的參考值)，是經(jīng)確認(rèn)的最佳答案療效。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。與生存相關(guān)的療效指標(biāo)?總緩解期〔Durationofoverallresponse)：–從第一次出現(xiàn)CR或PR，到第一次診斷PD或復(fù)發(fā)的時(shí)間?穩(wěn)定持續(xù)時(shí)間–從治療開始到評(píng)價(jià)為疾病進(jìn)展的時(shí)間?腫瘤進(jìn)展時(shí)間〔TTP〕–從治療開始到腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展之間的時(shí)間?無進(jìn)展生存時(shí)間〔PFS〕–從入組開始到腫瘤進(jìn)展或死亡之間的時(shí)間第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。RECIST1.1

2022年，RECIST修訂版首次公布。與RECIST1.0版一樣，RECIST修訂版也運(yùn)用基于腫瘤負(fù)荷的解剖成像技術(shù)進(jìn)行療效評(píng)估，故被稱作1.1版，而不是2.0版。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。RECIST1.1

發(fā)表于2022年歐洲癌癥雜志第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。RECIST1.1更新之處RECIST1.1版具有循證性，以文獻(xiàn)為根底，采用了歐洲癌癥治療研究組織〔EORTC〕實(shí)體瘤臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中6500例患者、18000多處靶病灶的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，主要針對(duì)靶病灶的數(shù)目、療效確認(rèn)的必要性及淋巴結(jié)的測(cè)量等方面作了更新。第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。可測(cè)量靶病灶數(shù)目的更新

在RECIST1.1版中，用于判斷療效的可測(cè)量靶病灶數(shù)目從最多10個(gè)、每個(gè)器官5個(gè)改為最多5個(gè)、每個(gè)器官2個(gè)。

第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。疾病進(jìn)展定義〔一〕

可測(cè)量病灶：根據(jù)RECIST1.1版，PD的定義為原靶病灶長(zhǎng)徑總和增加20%及其絕對(duì)值增加5mm，出現(xiàn)新病變也視為PD。

第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。疾病進(jìn)展定義〔二〕不可測(cè)量病灶：可以采用一種有用的模擬測(cè)試，以確定基于不可測(cè)量病灶的總腫瘤負(fù)荷增加量是否相當(dāng)于符合PD標(biāo)準(zhǔn)的可測(cè)量病灶的增幅〔腫瘤負(fù)荷增加73%等于可測(cè)量病灶長(zhǎng)徑總和增加20%〕。例如，胸膜滲出從少量增加到大量，癌性淋巴管炎從局部進(jìn)展為彌漫，或根據(jù)臨床試驗(yàn)方案足以要求改變治療方法。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。新影像學(xué)技術(shù)價(jià)值〔一〕RECIST1.1版指出，療效評(píng)價(jià)時(shí)假設(shè)要在腫瘤解剖體積測(cè)量的根底上增加功能評(píng)估尚待積累大量數(shù)據(jù)。功能評(píng)估可補(bǔ)充用于新病灶評(píng)價(jià)。CT是目前RECIST中最常用的療效評(píng)估手段和重復(fù)性較好的解剖學(xué)成像技術(shù)，進(jìn)行胸、腹、盆腔掃描時(shí)應(yīng)普及所有的感興趣解剖范圍。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。新影像學(xué)技術(shù)價(jià)值〔二〕目前氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影〔FDG-PET〕等功能成像技術(shù)得到了很大的開展，但仍無法完全代替解剖成像技術(shù)用于評(píng)估療效。盡管FDG-PET被越來越多地應(yīng)用于臨床分期和殘留病灶檢測(cè)，但將其參加腫瘤解剖體積測(cè)量評(píng)估療效尚缺乏數(shù)據(jù)支持。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。有病理意義淋巴結(jié)療效評(píng)估

RECIST1.1版將短徑＜10mm的淋巴結(jié)視為正常淋巴結(jié)而不給予記錄和隨訪。短徑≥10mm和＜15mm的淋巴結(jié)被視為有病理意義的不可測(cè)量非靶病灶。CT掃描中短徑≥15mm的淋巴結(jié)可作為有病理意義的可測(cè)量靶病灶，療效評(píng)估時(shí)靶病灶總數(shù)目可將其包括進(jìn)去。

第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。療效確認(rèn)的必要性

對(duì)于以O(shè)RR為主要研究終點(diǎn)的臨床研究，必須進(jìn)行療效確認(rèn)。但以總生存〔OS〕為主要研究終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究不再需要療效確認(rèn)。第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。謝謝！第三十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)新標(biāo)準(zhǔn):RECIST

(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors)。SD：減小＜50%或增大＜25%,無新病灶.。–從第一次出現(xiàn)CR或PR，到第一次診斷PD或復(fù)發(fā)的時(shí)間。目前氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影〔FDG-PET〕等功能成像技術(shù)得到了很大的開展，但仍無法完全代替解剖成像技術(shù)用于評(píng)估療效。謝謝第三十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。ICU病人發(fā)熱原因的識(shí)別、處理思路提要定義啟動(dòng)發(fā)熱的評(píng)估發(fā)熱的病因分析熱度、熱型與疾病體溫變化與疾病ICU不典型感染病例的診斷ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南發(fā)熱的定義一些文獻(xiàn)把發(fā)熱定義為核心溫度>38℃（100.4°F）。另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫>38.3℃（101°F），對(duì)于粒細(xì)胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時(shí)單次口腔溫度>38.3℃，或者>38.0℃并且時(shí)間超過1小時(shí)。通常認(rèn)為正常體溫為37℃（98.6°F）。在健康人群中，這個(gè)體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0℃的波動(dòng)，干重體力活時(shí)，溫度可以上升2-3℃。許多ICU將體溫>38.3℃看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫（專門的床墊、散熱的燈、空調(diào)、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液濾過）。體溫調(diào)節(jié)機(jī)制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。

啟動(dòng)發(fā)熱的評(píng)估測(cè)量體溫

不同體溫測(cè)量方法的準(zhǔn)確性

最準(zhǔn)確的方法肺動(dòng)脈導(dǎo)管、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、食道探頭、直腸探頭可選的方法（依準(zhǔn)確性排序）口腔探頭、紅外線耳內(nèi)測(cè)量其他不可靠的方法顳動(dòng)脈測(cè)溫、腋下測(cè)溫、化學(xué)指示劑測(cè)溫建議：在ICU內(nèi)不應(yīng)使用腋下、顳動(dòng)脈估算、化學(xué)指示劑等測(cè)溫方法(Ⅱ級(jí))。對(duì)于中性粒細(xì)胞減少的患者，應(yīng)避免使用直腸體溫測(cè)量法(Ⅱ級(jí))。確定發(fā)熱閾值

1.重癥監(jiān)護(hù)病人體溫>38.3℃就當(dāng)考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關(guān)注來判斷是否存在感染。然而，對(duì)于免疫力低下病人，機(jī)體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個(gè)比較低的發(fā)熱閾值。

2.新出現(xiàn)≥38．3℃的體溫或<36℃的低體溫而無明確的原因，均應(yīng)進(jìn)行臨床檢查，但不一定需要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)或影像學(xué)檢查尋找感染證據(jù)（Ⅲ級(jí)）。發(fā)熱的病因分析

構(gòu)成發(fā)熱的最常見的“三大類”疾病分別是感染56.5﹪，結(jié)締組織病約占20﹪，腫瘤占10﹪。

在ICU，Bota等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的最常見原因是感染，術(shù)后和腦出血。有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見原因是感染。感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

吸收熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

藥物熱

非感染性炎癥狀態(tài)等．羅百靈朱錦棋胡成平發(fā)熱原因待查102例臨床分析[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2004，4（4），231－233

．DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

．McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

熱度、熱型與疾病重癥監(jiān)護(hù)病房病人的發(fā)熱可表現(xiàn)有：低熱（又稱微熱，<38℃）中等發(fā)熱（38℃～39℃）高熱（39～41℃）超高熱（>41℃）常見熱型有:馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等

低熱疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中

危重病人由于受到疾病的打擊機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間的處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重不足，當(dāng)機(jī)體從低反應(yīng)狀態(tài)逐步恢復(fù)的過程中可以出現(xiàn)低熱中、重度貧血

創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染所致的中重度貧血長(zhǎng)期住院而缺乏營(yíng)養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良性貧血術(shù)后一周內(nèi)出血的吸收合并結(jié)核感染近幾年，在重癥監(jiān)護(hù)病房合并結(jié)核感染的病例時(shí)有報(bào)道，因此在由合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長(zhǎng)期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結(jié)核病史者或慢性肺疾患長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性病人體質(zhì)衰弱而感染較重一種是患者本身因慢性疾病使得機(jī)體長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體的免疫力極差，機(jī)體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無法被感染所激活，表現(xiàn)為機(jī)體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；另一種情況是患者的機(jī)體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)作出評(píng)估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)。

中等度熱或高熱各種微生物感染（一種或二種以上）

基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重住院時(shí)間長(zhǎng)反復(fù)應(yīng)用多種抗生素有創(chuàng)性的操作多且頻繁據(jù)歐洲17個(gè)國(guó)家ICU危重病患者（10038名）進(jìn)行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。輸液或輸血反應(yīng)惡性腫瘤

惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導(dǎo)致機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱藥物熱臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后7～14天出現(xiàn)的無法用當(dāng)前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。超高熱

·體溫中樞受累

如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識(shí)障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預(yù)后較差的征兆。對(duì)該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時(shí)間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，否則患者會(huì)很快因高熱衰竭而死亡。

·膿毒癥

膿毒癥（sepsis）是嚴(yán)重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散熱障礙

多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等

·產(chǎn)熱過多

該種情況多見于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。

馳張熱

（高熱在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃以上）。在ICU最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等?；魺?/p>

（高熱持續(xù)于39～40℃上下，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在1℃以內(nèi)）。在ICU最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等

再發(fā)熱

高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替。可見于回歸熱、鼠咬熱等。間歇熱

體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時(shí)數(shù)小時(shí)后降至正常，大汗淋漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，此熱型最常見于化膿性局灶性感染。不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無規(guī)律，該類發(fā)熱在ICU較常見于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱等。

體溫變化與疾病病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升需考慮？有效抗生素停用過早

感染處出現(xiàn)局部膿腫形成如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。

合并二重感染由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。

新發(fā)菌株感染常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

藥物熱常表現(xiàn)為體溫平穩(wěn)數(shù)日后，再次上升。

發(fā)熱持續(xù)不退時(shí)需考慮？

由菌血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥感染微生物對(duì)藥物不敏感或抗生素應(yīng)用單一或抗生素劑量不足

感染基礎(chǔ)上合并藥物熱，或合并二重感染

系中樞性高熱系非感染性疾病

體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升？

疾病本身在接受治療過程中的應(yīng)有表現(xiàn)如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象

膿腫切開徹底引流后

應(yīng)用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素

疾病突然加重，機(jī)體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng)

合并休克的存在

測(cè)量體溫處置冰袋感染部位與致病菌的評(píng)估

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2008美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和感染協(xié)會(huì)成年重癥患者新發(fā)熱的評(píng)估指南血培養(yǎng)—菌血癥/真菌血癥血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎大便檢查泌尿道感染鼻竇炎手術(shù)部位感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他感染血培養(yǎng)(1)在發(fā)熱開始的24h內(nèi)留取3—4份血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標(biāo)本。血標(biāo)本可以連續(xù)或同時(shí)抽取，但對(duì)懷疑血管內(nèi)的感染，則應(yīng)該間隔一段時(shí)間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續(xù)的菌血癥(Ⅱ級(jí))。(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復(fù)發(fā)的細(xì)菌／真菌血癥，或者在進(jìn)行適當(dāng)?shù)目辜?xì)菌／真菌治療48—96h后為評(píng)估治療效果，才考慮再次進(jìn)行血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不能單取1份標(biāo)本，必須同時(shí)抽取2份標(biāo)本(Ⅱ級(jí))。(3)如果患者沒有留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則需要至少?gòu)?處獨(dú)立的外周靜脈穿刺抽血。每次操作必須先進(jìn)行皮膚消毒，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)來操作(Ⅱ級(jí))。(4)進(jìn)行皮膚消毒，首選2％葡萄糖酸氯已定和70％異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30s以上。也可以使用聚維酮碘，但必須干燥2min以上(I級(jí))。血培養(yǎng)(5)將血標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶前，要用70％～90％的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞，以減少污染的可能(Ⅲ級(jí))。(6)若患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則其中1份血培養(yǎng)標(biāo)本必須由外周靜脈穿刺獲得，并且至少?gòu)难軐?dǎo)管內(nèi)抽取l份血標(biāo)本。單純從血管導(dǎo)管抽出標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果，不如經(jīng)外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義(Ⅱ級(jí))。(7)每個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本要標(biāo)明獲取的確切時(shí)間、日期和具體的部位(Ⅱ級(jí))。(8)每個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ級(jí))。(9)同時(shí)經(jīng)2個(gè)部位抽取血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，所得結(jié)果要比單一部位的血培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義。除外新生兒．不建議只進(jìn)行單個(gè)血標(biāo)本的培養(yǎng)(II級(jí))。(10)一旦患者新出現(xiàn)發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng)，如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細(xì)菌／真菌感染，應(yīng)該再次進(jìn)行血培養(yǎng)(Ⅱ級(jí))。血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱由血管內(nèi)留置物引起的血行感染的相對(duì)危險(xiǎn)因素眾多，風(fēng)險(xiǎn)最大的是短期無套囊的中心靜脈導(dǎo)管，每天每千個(gè)導(dǎo)管中有2-5個(gè)發(fā)生感染。相對(duì)而言，外周靜脈導(dǎo)管引起的感染的風(fēng)險(xiǎn)較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1。一直以來，拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)已成為導(dǎo)管相關(guān)性血行感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于留置時(shí)間短的導(dǎo)管更是如此。研究表明，導(dǎo)管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的診斷是可靠的。至少每日一次檢查病人的導(dǎo)管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且評(píng)估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象（Ⅱ級(jí)）。插管部位的任何膿液都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)（Ⅱ級(jí)）。如果考慮到病人可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥，此時(shí)應(yīng)拔去導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)。同時(shí)應(yīng)行血培養(yǎng)（I級(jí)）。至少應(yīng)同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)血培養(yǎng)。這兩個(gè)標(biāo)本分別來自外周和導(dǎo)管（I級(jí)）。沒有必要對(duì)ICU患者拔除的所有血管導(dǎo)管都常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)，僅需對(duì)可疑是感染源的導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)（Ⅱ級(jí)）。肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種常見病因，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數(shù)病人都是在機(jī)械通氣的情況下發(fā)生。如果ICU內(nèi)發(fā)熱患者通過臨床或影像學(xué)檢查懷疑有下呼吸道感染，要遵循下列原則：(1)需進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。大多數(shù)情況下，床邊直立的前后位胸片是最方便的檢查。如果臨床需要，尤其是對(duì)免疫缺陷的患者需要排除機(jī)會(huì)性感染時(shí)，則要進(jìn)行胸部正側(cè)位攝片或CT檢查(I級(jí))。(2)在應(yīng)用或更換抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的標(biāo)本進(jìn)行直接涂片檢查并送培養(yǎng)。若體格檢查和影像學(xué)檢查提示肺炎，則需根據(jù)患者情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件決定是否進(jìn)行氣管鏡或其他有創(chuàng)的檢查(Ⅱ級(jí))。

(3)進(jìn)行微生物檢查的氣道分泌物必須在2h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室并及時(shí)處理(Ⅱ級(jí))。(4)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)合格的氣道分泌物標(biāo)本，需進(jìn)行革蘭氏染色、常規(guī)需氧及兼性厭氧菌培養(yǎng)。根據(jù)流行病學(xué)需要，決定是否進(jìn)行其他染色、快速檢測(cè)、培養(yǎng)等襝查(Ⅱ級(jí))。(5)呼吸道標(biāo)本定量培養(yǎng)這項(xiàng)技術(shù)還沒有被列為常規(guī)的檢查項(xiàng)目(Ⅱ級(jí))。(6)如果患者存在胸腔積液，并且臨近肺組織有浸潤(rùn)或者有其他依據(jù)懷疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，則應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下抽取胸水進(jìn)行革蘭氏染色和常規(guī)培養(yǎng)(Ⅱ級(jí))。ICU發(fā)熱患者的大便檢查許多ICU病人會(huì)有由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或藥物引起的腹瀉，絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起，對(duì)腹瀉開始前的60天內(nèi)接受抗生素治療或化療的病人出現(xiàn)發(fā)熱或白細(xì)胞增多時(shí)都要懷疑腸源性發(fā)熱。胃腸道感染評(píng)估的推薦意見：(1)送1份糞便標(biāo)本進(jìn)行艱難梭菌共同抗原的檢查，EIA法檢測(cè)艱難梭菌毒素A和B，或進(jìn)行組織培養(yǎng)法檢查(Ⅱ級(jí))。(2)如果第1份糞便標(biāo)本經(jīng)EIA法檢測(cè)艱難梭菌的結(jié)果是陰性，則需再送一次進(jìn)行EIA法檢測(cè)。若第1份標(biāo)本的共同抗原檢測(cè)結(jié)果陰性，則不需要送第2份標(biāo)本(Ⅱ級(jí))。(3)如果患者病情危重，不能進(jìn)行艱難梭菌的快速檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果陰性，需要考慮進(jìn)行纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查(Ⅲ級(jí))。4)如果患者病情危重，在獲得檢查結(jié)果之前可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結(jié)果均為陰性，則不建議經(jīng)驗(yàn)性治療(Ⅱ級(jí))。(5)對(duì)予來院時(shí)沒有腹瀉以及非HIV感染的患者，很少需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)。只有在流行病學(xué)需要或者針對(duì)免疫缺陷的患者時(shí)，才需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)和蟲卵、寄生蟲的檢查級(jí)(Ⅱ級(jí))

。泌尿道感染(1)對(duì)于發(fā)生尿路感染高危因素的患者(腎移植、粒細(xì)胞減少或近期有尿路手術(shù)／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的臨床征象，有必要進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。取尿液進(jìn)行鏡檢、革蘭氏染色和培養(yǎng)(Ⅱ級(jí))。(2)對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，不能從引流袋中取尿液，而應(yīng)該由導(dǎo)尿管口留取(Ⅱ級(jí))

。(3)為防止細(xì)菌的繁殖，尿樣須在1h內(nèi)送楚至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。如果送檢時(shí)間大于1h，尿樣需要冷藏處理。也可以使用防腐劑，但更推薦冷藏處理(Ⅱ級(jí))。(4)對(duì)于留置導(dǎo)尿的患者，如果尿液培養(yǎng)的菌量大于103cfu／mL，就可確診為菌尿或念珠菌尿。但即使培養(yǎng)出更多的菌量或者存在膿尿，也不能肯定導(dǎo)管相關(guān)性菌尿或念珠菌尿是引起患者發(fā)熱的原因。通常情況下這不會(huì)引起發(fā)熱(I級(jí))。(5)如果懷疑患者存在尿管相關(guān)的尿路源性的膿毒癥，將尿樣進(jìn)行離心和革蘭氏染色，有助于識(shí)別病原菌和選擇相應(yīng)的抗感染治療(I級(jí))。(6)對(duì)于留置導(dǎo)尿者，不推薦使用快速試紙法來評(píng)估可能的導(dǎo)尿管相關(guān)的感染(I級(jí))。鼻竇炎病因：解剖結(jié)構(gòu)異常致引流不暢（最常見）、經(jīng)鼻插管至胃或氣管（經(jīng)鼻氣管插管7天后鼻竇炎的發(fā)生率約33%）、上頜面部的創(chuàng)傷等。細(xì)菌性竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù)7天以上；或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù)7天以上。推薦意見：

(1)如果臨床征象提示患者發(fā)熱可能由鼻竇炎所致，需要行鼻竇CT檢查(Ⅱ級(jí))。

(2)如果經(jīng)驗(yàn)性治療無效，則需要在無菌條件下進(jìn)行相應(yīng)鼻竇的穿刺抽液檢查(Ⅱ級(jí))。

(3)抽出的鼻竇積液應(yīng)做革蘭氏染色，進(jìn)行需氧、厭氧菌和真菌的培養(yǎng)以明確致病菌，并作相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)(I級(jí))。手術(shù)部位感染(1)至少每日一次檢查發(fā)熱患者的手術(shù)切口，注意有無紅腫、化膿、壓痛等癥狀(Ⅱ級(jí))。(2)如果懷疑有切口感染，需要敞開切口，并送標(biāo)本培養(yǎng)(Ⅱ級(jí))。(3)如果存在手術(shù)部位的感染，需要從切口最深處或手術(shù)器官處取得分泌物進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)。組織活檢或抽吸法取標(biāo)本優(yōu)于拭子法(Ⅲ級(jí))。(4)淺表手術(shù)切口感染的分泌物并不需要進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，因?yàn)槌ㄩ_后引流以及局部切口的處理就已足夠，并不一定需要抗生素治療。不推薦進(jìn)行淺表分泌物的拭子檢查，因?yàn)榻?jīng)常會(huì)被皮膚表面的細(xì)菌所污染(Ⅱ級(jí))。(5)燒傷創(chuàng)面的感染需要按照相應(yīng)的指南來確定(Ⅲ級(jí))。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)對(duì)于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解釋的意識(shí)改變或局部神經(jīng)體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進(jìn)行腰穿檢查(Ⅲ級(jí))。(2)如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局部神經(jīng)體征。并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，需要請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科／神經(jīng)外科會(huì)診以確定最佳的診斷方法(Ⅱ級(jí))。(3)對(duì)于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷，此時(shí)仍然從腰大池抽取腦脊液要謹(jǐn)慎考慮(Ⅲ級(jí))。(4)如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征，應(yīng)拔除引流管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)(Ⅲ級(jí))。(5)腦脊液需進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。根據(jù)患者病情決定是否進(jìn)行結(jié)核、病毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查(Ⅱ級(jí))。其他感染輸血后單核細(xì)胞增多癥輸注含有白細(xì)胞的血產(chǎn)品可能導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒的傳播而引起感染或由輸血引起的抗原刺激導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒CMV活化。癥狀通常出現(xiàn)于輸血后一個(gè)月。盡管體溫可高達(dá)40℃，但一般無臨床中毒癥狀.當(dāng)病人出現(xiàn)峰型熱且對(duì)抗生素治療不敏感，或當(dāng)病人的病原微生物培養(yǎng)為陰性時(shí)，應(yīng)想到病人可能為單核細(xì)胞增多癥。非典型性淋巴細(xì)胞增多而全血象降低和輕微的肝功能測(cè)試升高時(shí)，也是此綜合癥的一個(gè)表征。潛在的感染源包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或頭部的褥瘡，會(huì)陰或肛周膿腫，以及不易察覺的但需要仔細(xì)排除的衛(wèi)生綿塞。

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