唐城醫(yī)院心絞痛系列

胸痛的認(rèn)識和處理思路

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院二附院心內(nèi)科

王聰霞博士生導(dǎo)師第一頁，共三十七頁。內(nèi)容第一講胸痛的一般認(rèn)識第二講典型心絞痛的表現(xiàn)第三講穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第四講不典型心絞痛第五講非典型表現(xiàn)的心肌梗死第六講需要急請心內(nèi)科會診的情況第七講需要做的檢查第八講需要緊急的治療第二頁，共三十七頁。第一講胸痛的一般認(rèn)識

第三頁，共三十七頁。一、簡介胸痛是臨床上常見的病癥，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病輕重程度不完全一致。胸部主要的組織器官有心、肺、食管、胸壁，這些部位的病變〔或疾病〕均可導(dǎo)致胸痛。上腹部和頸部病變也可引起胸痛。臨床上胸痛的原因很多，不同的疾病引起胸痛的性質(zhì)、特點不盡相同。第四頁，共三十七頁。二、胸痛產(chǎn)生的原因各種物理、化學(xué)因素以及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)產(chǎn)生沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起疼痛。胸部感覺神經(jīng)纖維：〔1〕肋間神經(jīng)感覺纖維；〔2〕支配主動脈的交感神經(jīng)纖維；〔3〕支配氣管與支氣管的副交感神經(jīng)纖維；〔4〕膈神經(jīng)的感覺纖維。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛或牽涉痛第五頁，共三十七頁。三、病因1.胸壁疾?。簬畎捳?、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、皮下蜂窩織炎、肋骨骨折2.心血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死、急性心包炎、主動脈夾層、胸主動脈瘤〔夾層動脈瘤〕3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、支氣管炎、肺栓塞、支氣管肺癌

第六頁，共三十七頁。病因

4.縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤

5.食管疾病：堿性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝

6.上腹部疾?。何笣?、胃炎、胃癌、膽囊炎、膽結(jié)石

7.頸部疾?。侯i椎病

8.肩部疾?。杭缰苎椎谄唔?，共三十七頁。四、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、心肌病，40歲以上警惕心絞痛、心肌梗死以及支氣管肺癌。第八頁，共三十七頁。四、臨床表現(xiàn)2.胸痛部位：大局部疾病引起的胸痛常有一定的部位。胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部壓痛，假設(shè)為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅腫熱痛帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇水泡沿一肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線，胸痛明顯早于皰疹出現(xiàn)時間〔3-5天〕

第九頁，共三十七頁。四、臨床表現(xiàn)肋軟骨炎所致的胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，且局部有壓痛，但無紅腫表現(xiàn)心絞痛及心肌梗死所致的胸痛多在胸骨前方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左肩內(nèi)側(cè)放射，甚至達環(huán)指與小指，也可放射至左頸或面頰部主動脈瘤所致的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢第十頁，共三十七頁。四、臨床表現(xiàn)

3.胸痛的性質(zhì)：

胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。如：帶狀皰疹所致的胸痛呈燒灼樣或刀割樣劇痛食管炎所致的胸痛多呈燒灼樣肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛為壓榨樣的疼痛或憋悶感心肌梗死的疼痛更為劇烈并有恐懼、頻死感氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛胸膜炎為隱痛、鈍痛或刺痛肺梗死為突發(fā)胸部劇痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺第十一頁，共三十七頁。四、臨床表現(xiàn)

4.疼痛持續(xù)的時間：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血→疼痛為陣發(fā)性炎癥、腫瘤、栓塞、梗死→疼痛呈持續(xù)性

第十二頁，共三十七頁。四、臨床表現(xiàn)

5.影響疼痛的因素：

主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。如:

心絞痛:

發(fā)作可在勞力和情緒緊張時誘發(fā)，休息或服用硝酸甘油后緩解

食管疾病:多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸藥或胃動力藥減輕或消失

胸膜炎及心包炎：疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇第十三頁，共三十七頁。五、伴隨病癥1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和〔或〕發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病2.胸痛伴呼吸困難，常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞3.胸痛伴咯血，主要見于肺栓塞、支氣管肺癌4.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克，多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、肺栓塞5.胸痛伴吞咽困難，多提示食管疾病第十四頁，共三十七頁。第二講：典型心絞痛的表現(xiàn)第十五頁，共三十七頁。典型心絞痛的表現(xiàn)

〔1〕疼痛部位：疼痛主要位于胸骨體中段或上段之后可涉及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不清楚

〔2〕疼痛范圍：疼痛的范圍往往是模糊的一片，一般不能用手具體指出確切的部位。但凡能指出確切部位的疼痛，尤其是某一點疼痛，常常不是心絞痛第十六頁，共三十七頁。典型心絞痛的表現(xiàn)〔3〕疼痛性質(zhì)：老年人心絞痛常以鈍痛和悶痛多見，疼痛程度多不如年輕人劇烈。有時老年人心絞痛不是一種疼痛感覺，而是一種難以描述的不舒適感覺，如胸悶、心慌等〔4〕疼痛放射：心絞痛往往不僅僅是胸部疼痛，常常放射到肩、上肢、頸部和牙床部位，其中以放射到左肩或左上肢，由前臂內(nèi)側(cè)直達小指與無名指這一范圍較為多見〔5〕疼痛持續(xù)時間：典型心絞痛發(fā)作時間常為3~5分鐘，很少超過10～15分鐘。只有不穩(wěn)定型心絞痛和少數(shù)變異型心絞痛疼痛時間較長。疼痛猶如閃電樣一瞬即逝或僅持續(xù)幾秒鐘者，往往不是心絞痛第十七頁，共三十七頁。典型心絞痛的表現(xiàn)

〔6〕疼痛的誘因：心絞痛患者多為40歲以上中老年人。勞累、情緒沖動、暴飲暴食、受涼、寒冷天氣等為常見的誘因，但不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛發(fā)作的誘因常不明確

〔7〕疼痛緩解方式：由體力活動引起心絞痛者，在停止活動后或舌下含服硝酸甘油后，數(shù)秒鐘內(nèi)疼痛多可緩解，這是一個典型的臨床表現(xiàn)第十八頁，共三十七頁。第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第十九頁，共三十七頁。第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查〔1〕靜息心電圖：半數(shù)以上心電圖正?；蛴蟹翘禺愋許T-T改變或房室、束支傳導(dǎo)阻滯，室性或房性早搏，也可有陳舊性心肌梗死的改變

〔2〕發(fā)作時心電圖：多數(shù)病人出現(xiàn)ST段水平或下斜性下移,緩解后恢復(fù)原有T波倒置發(fā)作時變直立〔偽改善〕變異型心絞痛〔現(xiàn)改為急性冠脈綜合征〕發(fā)作時心電圖常見相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，緩解后ST段回降至等電位少數(shù)心絞痛發(fā)作時心電圖完全正常

第二十頁，共三十七頁。第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查

〔3〕心電圖負(fù)荷試驗：常用運動負(fù)荷試驗，增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。一般用次極量運動，以ST水平型或下斜型壓低＞0.1mv〔j點后60～80ms〕持續(xù)2分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)

〔4〕動態(tài)心電圖監(jiān)測〔Holter〕：如從中發(fā)現(xiàn)ST-T改變時伴胸痛發(fā)作出現(xiàn)，那么具有重要診斷價值，也有助于發(fā)現(xiàn)無病癥性心肌缺血第二十一頁，共三十七頁。第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查〔5〕放射性核素檢查(ECT)動靜態(tài)放射性核素心肌灌注顯像：可顯示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范圍、大小、部位放射性核素心室造影：可測定心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運動障礙

第二十二頁，共三十七頁。第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查〔6〕冠狀動脈造影冠狀動脈造影可確定冠狀動脈狹窄部位、程度、形態(tài)范圍。管腔直徑縮小70％～75％以上會嚴(yán)重影響血供，>50％可診斷冠心病。冠狀動脈造影的主要指征為：①胸痛似心絞痛不能確認(rèn)者②經(jīng)內(nèi)科治療心絞痛仍不能控制者，以便明確病變情況

第二十三頁，共三十七頁。第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查

〔7〕心肌酶和肌鈣蛋白不同程度的升高(小于2倍)〔8〕心臟超聲節(jié)段性運動障礙，可有左房左室擴大第二十四頁，共三十七頁。第四講：不典型心絞痛第二十五頁，共三十七頁。第四講：不典型心絞痛心臟能正常地工作依靠心肌細(xì)胞有規(guī)律地收縮和舒張，心肌細(xì)胞靠從冠狀動脈中攝取足夠的氧氣維持能量代謝。當(dāng)冠狀動脈粥樣硬化的患者心肌細(xì)胞缺血與缺氧時，即可出現(xiàn)心絞痛病癥。心絞痛的發(fā)作分為典型心絞痛和不典型心絞痛兩大類。

第二十六頁，共三十七頁。第四講：不典型心絞痛1.不典型心絞痛有多種類型例如：不穩(wěn)定性、變異性、臥位性心絞痛等。其臨床病癥多樣，容易與其他疾病混淆，造成誤診或漏診，因而不利于患者的治療，甚至延誤搶救。

2.不典型心絞痛的后果往往更加危險，發(fā)生心肌梗死、心律失常、急性循環(huán)衰竭或猝死的概率更高。疑心患者發(fā)生不典型心絞痛時，最好通過心電圖、超聲心動、冠狀動脈造影等檢查幫助確診。

第二十七頁，共三十七頁。第四講：不典型心絞痛3.不典型心絞痛的原因其一是誘發(fā)的因素不典型：患者無任何勞累、情緒等誘因，甚至在休息或睡眠狀態(tài)下發(fā)生心絞痛。此類患者多見于冠狀動脈某一分支發(fā)生痙攣，也可見于典型心絞痛患者病情的開展，常處于心絞痛和心肌梗死之間的一種狀態(tài)。

第二十八頁，共三十七頁。第四講：不典型心絞痛其二是疼痛的部位不典型：患者疼痛的部位不在心前區(qū)，而在右前胸、上腹部、頸部、肩胛部、左上肢和左手指、下頜、咽喉甚至牙齒，從而誤診為胃病、頸椎病、肩周炎、牙病等。這些體征的原因多見于心絞痛的牽扯痛，尤其是老年患者比較常見。

第二十九頁，共三十七頁。第四講：不典型心絞痛其三是疼痛的病癥不典型：患者無明顯的疼痛病癥，僅表現(xiàn)為輕微的壓迫感、緊張感、燒灼感、出冷汗、氣短、疲倦等，甚至無病癥。有的患者僅在健康體檢時被發(fā)現(xiàn)患有典型的冠心病或陳舊性心梗，其危險性更為嚴(yán)重。第三十頁，共三十七頁。第四講：不典型心絞痛其四是疼痛的時間不典型：典型心絞痛疼痛的時間很少短于1分鐘和超過15分鐘。但是臥位性心絞痛患者的疼痛時間通常較長，甚至可持續(xù)半小時以上，而且含服硝酸甘油無效。此類患者病情開展為急性心肌梗死和心律失常的可能性較大。第三十一頁，共三十七頁。第五講：非典型表現(xiàn)的心肌梗死疼痛部位：上腹部非疼痛而為其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐、背部不適頭暈、乏力大汗、面色改變氣短、心慌心電圖無心梗表現(xiàn)：右室和后壁導(dǎo)聯(lián)有改變〔ST-T和Q波〕第三十二頁，共三十七頁。第六講：需要急請心內(nèi)科會診的情況1.病癥胸痛、上腹痛不易緩解不明原因頭暈、乏力突然大汗、面色改變不能解釋的氣短、心慌無明原因的高枕臥位2.體征心率與節(jié)律:快慢或不齊呼吸：快或淺快脈搏：快、弱或不齊血壓：降低〔急性左心衰時可明顯增高〕肺部啰音：雙側(cè)相等的濕啰音第三十三頁，共三十七頁。第七講需要做的檢查床旁心電圖心肌酶和肌鈣蛋白床頭心臟超聲床頭胸片

上腹部超聲血常規(guī)淀粉酶第三十四頁，共三十七頁。第八講需要緊急的治療吸氧絕對臥床休息含心臟急救藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、速效救心丸極化液〔可加維生素C、門冬〕果糖第三十五頁，共三十七頁。謝謝第三十六頁，共三十七頁。內(nèi)容總結(jié)胸痛的認(rèn)識和處理思路。帶狀皰疹所致的胸痛呈燒灼樣或刀割樣劇痛?！?〕疼痛持續(xù)時間：典型心絞痛發(fā)作時間常為3~5分鐘，很少超過10～15分鐘。在停止活動后或舌下含服硝酸甘油后，數(shù)秒鐘內(nèi)疼痛。變異型心絞痛〔現(xiàn)改為急性冠脈綜合征〕發(fā)作時心電圖常見相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，緩解后ST段回降至等電位。典型心絞痛疼痛的時間很少短于1分鐘和超過15分鐘。呼吸：快或淺快。謝謝第三十七頁，共三十七頁。ICU病人發(fā)熱原因的識別、處理思路提要定義啟動發(fā)熱的評估發(fā)熱的病因分析熱度、熱型與疾病體溫變化與疾病ICU不典型感染病例的診斷ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南發(fā)熱的定義一些文獻把發(fā)熱定義為核心溫度>38℃（100.4°F）。另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫>38.3℃（101°F），對于粒細(xì)胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時單次口腔溫度>38.3℃，或者>38.0℃并且時間超過1小時。通常認(rèn)為正常體溫為37℃（98.6°F）。在健康人群中，這個體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0℃的波動，干重體力活時，溫度可以上升2-3℃。許多ICU將體溫>38.3℃看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫（專門的床墊、散熱的燈、空調(diào)、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液濾過）。體溫調(diào)節(jié)機制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。

啟動發(fā)熱的評估測量體溫

不同體溫測量方法的準(zhǔn)確性

最準(zhǔn)確的方法肺動脈導(dǎo)管、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、食道探頭、直腸探頭可選的方法（依準(zhǔn)確性排序）口腔探頭、紅外線耳內(nèi)測量其他不可靠的方法顳動脈測溫、腋下測溫、化學(xué)指示劑測溫建議：在ICU內(nèi)不應(yīng)使用腋下、顳動脈估算、化學(xué)指示劑等測溫方法(Ⅱ級)。對于中性粒細(xì)胞減少的患者，應(yīng)避免使用直腸體溫測量法(Ⅱ級)。確定發(fā)熱閾值

1.重癥監(jiān)護病人體溫>38.3℃就當(dāng)考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關(guān)注來判斷是否存在感染。然而，對于免疫力低下病人，機體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個比較低的發(fā)熱閾值。

2.新出現(xiàn)≥38．3℃的體溫或<36℃的低體溫而無明確的原因，均應(yīng)進行臨床檢查，但不一定需要實驗室化驗或影像學(xué)檢查尋找感染證據(jù)（Ⅲ級）。發(fā)熱的病因分析

構(gòu)成發(fā)熱的最常見的“三大類”疾病分別是感染56.5﹪，結(jié)締組織病約占20﹪，腫瘤占10﹪。

在ICU，Bota等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的最常見原因是感染，術(shù)后和腦出血。有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見原因是感染。感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

吸收熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

藥物熱

非感染性炎癥狀態(tài)等．羅百靈朱錦棋胡成平發(fā)熱原因待查102例臨床分析[J].中國抗感染化療雜志，2004，4（4），231－233

．DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

．McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

熱度、熱型與疾病重癥監(jiān)護病房病人的發(fā)熱可表現(xiàn)有：低熱（又稱微熱，<38℃）中等發(fā)熱（38℃～39℃）高熱（39～41℃）超高熱（>41℃）常見熱型有:馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等

低熱疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中

危重病人由于受到疾病的打擊機體長時間的處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重不足，當(dāng)機體從低反應(yīng)狀態(tài)逐步恢復(fù)的過程中可以出現(xiàn)低熱中、重度貧血

創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染所致的中重度貧血長期住院而缺乏營養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性貧血術(shù)后一周內(nèi)出血的吸收合并結(jié)核感染近幾年，在重癥監(jiān)護病房合并結(jié)核感染的病例時有報道，因此在由合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結(jié)核病史者或慢性肺疾患長期應(yīng)用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性病人體質(zhì)衰弱而感染較重一種是患者本身因慢性疾病使得機體長期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營養(yǎng)不良，機體的免疫力極差，機體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無法被感染所激活，表現(xiàn)為機體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；另一種情況是患者的機體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對患者機體的應(yīng)激狀態(tài)作出評估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)。

中等度熱或高熱各種微生物感染（一種或二種以上）

基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重住院時間長反復(fù)應(yīng)用多種抗生素有創(chuàng)性的操作多且頻繁據(jù)歐洲17個國家ICU危重病患者（10038名）進行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。輸液或輸血反應(yīng)惡性腫瘤

惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導(dǎo)致機體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱藥物熱臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后7～14天出現(xiàn)的無法用當(dāng)前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。超高熱

·體溫中樞受累

如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預(yù)后較差的征兆。對該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，否則患者會很快因高熱衰竭而死亡。

·膿毒癥

膿毒癥（sepsis）是嚴(yán)重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散熱障礙

多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等

·產(chǎn)熱過多

該種情況多見于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。

馳張熱

（高熱在24小時內(nèi)波動達2℃以上）。在ICU最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等?；魺?/p>

（高熱持續(xù)于39～40℃上下，達數(shù)天或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi)）。在ICU最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等

再發(fā)熱

高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。間歇熱

體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時數(shù)小時后降至正常，大汗淋漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，此熱型最常見于化膿性局灶性感染。不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，該類發(fā)熱在ICU較常見于呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱等。

體溫變化與疾病病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升需考慮？有效抗生素停用過早

感染處出現(xiàn)局部膿腫形成如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。

合并二重感染由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。

新發(fā)菌株感染常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

藥物熱常表現(xiàn)為體溫平穩(wěn)數(shù)日后，再次上升。

發(fā)熱持續(xù)不退時需考慮？

由菌血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥感染微生物對藥物不敏感或抗生素應(yīng)用單一或抗生素劑量不足

感染基礎(chǔ)上合并藥物熱，或合并二重感染

系中樞性高熱系非感染性疾病

體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升？

疾病本身在接受治療過程中的應(yīng)有表現(xiàn)如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象

膿腫切開徹底引流后

應(yīng)用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素

疾病突然加重，機體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng)

合并休克的存在

測量體溫處置冰袋感染部位與致病菌的評估

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2008美國重癥學(xué)會和感染協(xié)會成年重癥患者新發(fā)熱的評估指南血培養(yǎng)—菌血癥/真菌血癥血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎大便檢查泌尿道感染鼻竇炎手術(shù)部位感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他感染血培養(yǎng)(1)在發(fā)熱開始的24h內(nèi)留取3—4份血標(biāo)本進行培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標(biāo)本。血標(biāo)本可以連續(xù)或同時抽取，但對懷疑血管內(nèi)的感染，則應(yīng)該間隔一段時間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續(xù)的菌血癥(Ⅱ級)。(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復(fù)發(fā)的細(xì)菌／真菌血癥，或者在進行適當(dāng)?shù)目辜?xì)菌／真菌治療48—96h后為評估治療效果，才考慮再次進行血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不能單取1份標(biāo)本，必須同時抽取2份標(biāo)本(Ⅱ級)。(3)如果患者沒有留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則需要至少從2處獨立的外周靜脈穿刺抽血。每次操作必須先進行皮膚消毒，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)來操作(Ⅱ級)。(4)進行皮膚消毒，首選2％葡萄糖酸氯已定和70％異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30s以上。也可以使用聚維酮碘，但必須干燥2min以上(I級)。血培養(yǎng)(5)將血標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶前，要用70％～90％的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞，以減少污染的可能(Ⅲ級)。(6)若患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則其中1份血培養(yǎng)標(biāo)本必須由外周靜脈穿刺獲得，并且至少從血管導(dǎo)管內(nèi)抽取l份血標(biāo)本。單純從血管導(dǎo)管抽出標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果，不如經(jīng)外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義(Ⅱ級)。(7)每個培養(yǎng)標(biāo)本要標(biāo)明獲取的確切時間、日期和具體的部位(Ⅱ級)。(8)每個培養(yǎng)標(biāo)本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ級)。(9)同時經(jīng)2個部位抽取血標(biāo)本進行培養(yǎng)，所得結(jié)果要比單一部位的血培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義。除外新生兒．不建議只進行單個血標(biāo)本的培養(yǎng)(II級)。(10)一旦患者新出現(xiàn)發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng)，如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細(xì)菌／真菌感染，應(yīng)該再次進行血培養(yǎng)(Ⅱ級)。血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱由血管內(nèi)留置物引起的血行感染的相對危險因素眾多，風(fēng)險最大的是短期無套囊的中心靜脈導(dǎo)管，每天每千個導(dǎo)管中有2-5個發(fā)生感染。相對而言，外周靜脈導(dǎo)管引起的感染的風(fēng)險較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1。一直以來，拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)已成為導(dǎo)管相關(guān)性血行感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對于留置時間短的導(dǎo)管更是如此。研究表明，導(dǎo)管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對于導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的診斷是可靠的。至少每日一次檢查病人的導(dǎo)管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且評估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象（Ⅱ級）。插管部位的任何膿液都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)（Ⅱ級）。如果考慮到病人可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥，此時應(yīng)拔去導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)。同時應(yīng)行血培養(yǎng)（I級）。至少應(yīng)同時進行兩個血培養(yǎng)。這兩個標(biāo)本分別來自外周和導(dǎo)管（I級）。沒有必要對ICU患者拔除的所有血管導(dǎo)管都常規(guī)進行培養(yǎng)，僅需對可疑是感染源的導(dǎo)管進行培養(yǎng)（Ⅱ級）。肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種常見病因，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數(shù)病人都是在機械通氣的情況下發(fā)生。如果ICU內(nèi)發(fā)熱患者通過臨床或影像學(xué)檢查懷疑有下呼吸道感染，要遵循下列原則：(1)需進行胸部影像學(xué)檢查。大多數(shù)情況下，床邊直立的前后位胸片是最方便的檢查。如果臨床需要，尤其是對免疫缺陷的患者需要排除機會性感染時，則要進行胸部正側(cè)位攝片或CT檢查(I級)。(2)在應(yīng)用或更換抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的標(biāo)本進行直接涂片檢查并送培養(yǎng)。若體格檢查和影像學(xué)檢查提示肺炎，則需根據(jù)患者情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件決定是否進行氣管鏡或其他有創(chuàng)的檢查(Ⅱ級)。

(3)進行微生物檢查的氣道分泌物必須在2h內(nèi)送至實驗室并及時處理(Ⅱ級)。(4)經(jīng)實驗室確認(rèn)合格的氣道分泌物標(biāo)本，需進行革蘭氏染色、常規(guī)需氧及兼性厭氧菌培養(yǎng)。根據(jù)流行病學(xué)需要，決定是否進行其他染色、快速檢測、培養(yǎng)等襝查(Ⅱ級)。(5)呼吸道標(biāo)本定量培養(yǎng)這項技術(shù)還沒有被列為常規(guī)的檢查項目(Ⅱ級)。(6)如果患者存在胸腔積液，并且臨近肺組織有浸潤或者有其他依據(jù)懷疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，則應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下抽取胸水進行革蘭氏染色和常規(guī)培養(yǎng)(Ⅱ級)。ICU發(fā)熱患者的大便檢查許多ICU病人會有由腸內(nèi)營養(yǎng)或藥物引起的腹瀉，絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起，對腹瀉開始前的60天內(nèi)接受抗生素治療或化療的病人出現(xiàn)發(fā)熱或白細(xì)胞增多時都要懷疑腸源性發(fā)熱。胃腸道感染評估的推薦意見：(1)送1份糞便標(biāo)本進行艱難梭菌共同抗原的檢查，EIA法檢測艱難梭菌毒素A和B，或進行組織培養(yǎng)法檢查(Ⅱ級)。(2)如果第1份糞便標(biāo)本經(jīng)EIA法檢測艱難梭菌的結(jié)果是陰性，則需再送一次進行EIA法檢測。若第1份標(biāo)本的共同抗原檢測結(jié)果陰性，則不需要送第2份標(biāo)本(Ⅱ級)。(3)如果患者病情危重，不能進行艱難梭菌的快速檢測或檢測結(jié)果陰性，需要考慮進行纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查(Ⅲ級)。4)如果患者病情危重，在獲得檢查結(jié)果之前可經(jīng)驗性應(yīng)用萬古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結(jié)果均為陰性，則不建議經(jīng)驗性治療(Ⅱ級)。(5)對予來院時沒有腹瀉以及非HIV感染的患者，很少需要進行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)。只有在流行病學(xué)需要或者針對免疫缺陷的患者時，才需要進行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)和蟲卵、寄生蟲的檢查級(Ⅱ級)

。泌尿道感染(1)對于發(fā)生尿路感染高危因素的患者(腎移植、粒細(xì)胞減少或近期有尿路手術(shù)／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的臨床征象，有必要進行相應(yīng)的實驗室檢查。取尿液進行鏡檢、革蘭氏染色和培養(yǎng)(Ⅱ級)。(2)對于留置導(dǎo)尿管的患者，不能從引流袋中取尿液，而應(yīng)該由導(dǎo)尿管口留取(Ⅱ級)

。(3)為防止細(xì)菌的繁殖，尿樣須在1h內(nèi)送楚至實驗室進行檢驗。如果送檢時間大于1h，尿樣需要冷藏處理。也可以使用防腐劑，但更推薦冷藏處理(Ⅱ級)。(4)對于留置導(dǎo)尿的患者，如果尿液培養(yǎng)的菌量大于103cfu／mL，就可確診為菌尿或念珠菌尿。但即使培養(yǎng)出更多的菌量或者存在膿尿，也不能肯定導(dǎo)管相關(guān)性菌尿或念珠菌尿是引起患者發(fā)熱的原因。通常情況下這不會引起發(fā)熱(I級)。(5)如果懷疑患者存在尿管相關(guān)的尿路源性的膿毒癥，將尿樣進行離心和革蘭氏染色，有助于識別病原菌和選擇相應(yīng)的抗感染治療(I級)。(6)對于留置導(dǎo)尿者，不推薦使用快速試紙法來評估可能的導(dǎo)尿管相關(guān)的感染(I級)。鼻竇炎病因：解剖結(jié)構(gòu)異常致引流不暢（最常見）、經(jīng)鼻插管至胃或氣管（經(jīng)鼻氣管插管7天后鼻竇炎的發(fā)生率約33%）、上頜面部的創(chuàng)傷等。細(xì)菌性竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：兩項主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù)7天以上；或一項主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項次要標(biāo)準(zhǔn)：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù)7天以上。推薦意見：

(1)如果臨床征象提示患者發(fā)熱可能由鼻竇炎所致，需要行鼻竇CT檢查(Ⅱ級)。

(2)如果經(jīng)驗性治療無效，則需要在無菌條件下進行相應(yīng)鼻竇的穿刺抽液檢查(Ⅱ級)。

(3)抽出的鼻竇積液應(yīng)做革蘭氏染色，進行需氧、厭氧菌和真菌的培養(yǎng)以明確致病菌，并作相應(yīng)的藥敏試驗(I級)。手術(shù)部位感染(1)至少每日一次檢查發(fā)熱患者的手術(shù)切口，注意有無紅腫、化膿、壓痛等癥狀(Ⅱ級)。(2)如果懷疑有切口感染，需要敞開切口，并送標(biāo)本培養(yǎng)(Ⅱ級)。(3)如果存在手術(shù)部位的感染，需要從切口最深處或手術(shù)器官處取得分泌物進行革蘭氏染色和培養(yǎng)。組織活檢或抽吸法取標(biāo)本優(yōu)于拭子法(Ⅲ級)。(4)淺表手術(shù)切口感染的分泌物并不需要進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，因為敞開后引流以及局部切口的處理就已足夠，并不一定需要抗生素治療。不推薦進行淺表分泌物的拭子檢查，因為經(jīng)常會被皮膚表面的細(xì)菌所污染(Ⅱ級)。(5)燒傷創(chuàng)面的感染需要按照相應(yīng)的指南來確定(Ⅲ級)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)對于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解釋的意識改變或局部神經(jīng)體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進行腰穿檢查(Ⅲ級)。(2)如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局部神經(jīng)體征。并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，需要請神經(jīng)內(nèi)科／神經(jīng)外科會診以確定最佳的診斷方法(Ⅱ級)。(3)對于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷，此時仍然從腰大池抽取腦脊液要謹(jǐn)慎考慮(Ⅲ級)。(4)如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征，應(yīng)拔除引流管并進行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)(Ⅲ級)。(5)腦脊液需進行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，檢測葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進行細(xì)胞計數(shù)和分類。根據(jù)患者病情決定是否進行結(jié)核、病毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查(Ⅱ級)。其他感染輸血后單核細(xì)胞增多癥輸注含有白細(xì)胞的血產(chǎn)品可能導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒的傳播而引起感染或由輸血引起的抗原刺激導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒CMV活化。癥狀通常出現(xiàn)于輸血后一個月。盡管體溫可高達40℃，但一般無臨床中毒癥狀.當(dāng)病人出現(xiàn)峰型熱且對抗生素治療不敏感，或當(dāng)病人的病原微生物培養(yǎng)為陰性時，應(yīng)想到病人可能為單核細(xì)胞增多癥。非典型性淋巴細(xì)胞增多而全血象降低和輕微的肝功能測試升高時，也是此綜合癥的一個表征。潛在的感染源包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或頭部的褥瘡，會陰或肛周膿腫，以及不易察覺的但需要仔細(xì)排除的衛(wèi)生綿塞。

DrewWLMinerRC:Transfusion-relatedcyto-megalovirusinfectionfollowingnoncardiacsur-gery.JW11982:247:2389-2391LernerPI,SamplinerJE:Transfusion-associatedcytomegalovirusmononucleosis.AnnSurg1977;185:406-410不典型感染病例的診斷相當(dāng)一部分感染病人是不發(fā)熱的：如老年人，腹部開放傷的病人，大面積燒傷的病人，接受體外模式人工氧合的病人和持續(xù)性腎臟替代治療的病人，充血性心力衰竭的病人，終末期肝病病人，或慢性腎衰竭病人，服用抗炎藥和退燒藥的病人。體溫過低或過高的病人可能有危及生命的感染提示感染的癥狀和體征：比如用其它方法無法解釋的血壓過低，心動過速，呼吸急促，精神錯亂，寒戰(zhàn)，皮膚損傷，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，少尿，乳酸酸中毒，白細(xì)胞增多，白細(xì)胞減少，未成熟中性粒細(xì)胞（如帶狀細(xì)胞）大于10%，或血小板減少等。血清降鈣素原和內(nèi)毒素活性檢測：可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段(Ⅱ級)。病毒感染、近期手術(shù)和慢性炎癥狀態(tài)不會引起降鈣素原濃度升高；內(nèi)毒素陰性結(jié)果可較特異性的排除革蘭陰性菌感染（98.6%）。腫瘤壞死因子a，白介素6，c反應(yīng)蛋白，髓系觸發(fā)受體：已經(jīng)通過測試可以用來鑒定感染和其他炎性反應(yīng)。

UgarteH.SilvaE.MercanD,etal:Procal-citoninusedasamarkerofinfectionintheintensivecareunit.CrifCareMed1999;27:498-504SuprinE.CamusC,GacouinA.etal:Pro-calcitonin:Avaluableindicatorofinfectioninamedical1CU?IntensiveCareMed2000;26:1232-1238.

MarshallJC.WalkerPM.FosterDM,etal:Measurementofendotoxinactivityincriti-callyillpatientsusingwholebloodneutro-phildependentchemiluminescence.