張廣林肺血栓栓塞癥概要課件

肺血栓(xuèshuān)栓塞癥

pulmonarythromboembolism

PTE酒泉市人民(rénmín)醫(yī)院腫瘤科張廣林第一頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要概述(ɡàishù)VTE(靜脈血栓栓塞癥)包括PTE(肺血栓栓塞)與DVT(深靜脈血栓)，PTE常為DVT的并發(fā)癥PT(肺栓塞)主要是PTE，還包括脂肪、羊水、空氣栓塞PTE是由于肺動脈或某一分支被血栓堵塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。栓塞后如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死(huàisǐ)，即稱肺梗死在美國每年50萬以上人患有癥狀的肺栓塞，在臨床死亡原因中居第3位第二頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要一、診斷

根據(jù)以下臨床(línchuánɡ)情況懷疑PTE(1)對存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(2)臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或兩側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等對診斷具有重要的提示意義(3)結(jié)合心電圖、X線胸片、動脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PTE或排除其它疾病(4)宜盡快常規(guī)行D-二聚體，據(jù)以作出可能的排除診斷(5)下肢靜脈超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓的證據(jù)(zhèngjù)則更增加了診斷的可能性第三頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要一、診斷(zhěnduàn)

進(jìn)一步確定診斷對疑診病例合理安排核素肺通氣/灌注(guànzhù)掃描檢查或在不能進(jìn)行通氣顯像時(shí)進(jìn)行單純灌注(guànzhù)掃描，其結(jié)果具有重要的診斷或排除診斷意義，如為非診斷性異常，則需進(jìn)一步做螺旋CT或肺動脈造影疑診PTE，即應(yīng)檢查下肢靜脈有無深靜脈血栓，及其它PTE的成因和危險(xiǎn)因素第四頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要一、診斷

分類(fēnlèi)，鑒別診斷臨床類型分五類：急性肺心病，猝死，肺梗塞，“一過性”不能解釋的呼吸困難，慢性反復(fù)肺栓塞注意(zhùyì)除外冠心病、肺炎、支氣管擴(kuò)張、COPD、大動脈炎、原發(fā)性肺動脈高壓、肺動脈腫瘤、結(jié)締組織病等疾病第五頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要一、診斷(zhěnduàn)

分類大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降次大面積PTE：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)，但在超聲心動圖上表現(xiàn)有右心室運(yùn)動功能減弱（右心室前后徑/左心室前后徑＞0.6，或右心室壁運(yùn)動幅度＜5mm或臨床上出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)慢性(mànxìng)栓塞性肺動脈高壓：進(jìn)行性呼吸困難、雙下肢水腫、反復(fù)暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，影像學(xué)檢查證實(shí)肺動脈阻塞，并可見提示慢性肺動脈血栓栓塞的征象：肺動脈內(nèi)偏心性分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物，貼近血管壁；部分葉或段的肺動脈呈截?cái)喱F(xiàn)象；肺動脈管徑不規(guī)則，UCG及ECG顯示慢性肺原性心臟病第六頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要病理及病生理(shēnglǐ)改變神經(jīng)體液因素：較大的肺栓塞可引起支氣管痙攣、肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺泡萎縮及肺通氣(tōngqì)/血流比失衡氣道阻力增加、肺含氣量減少、死腔通氣和肺內(nèi)分流增多低氧血癥、低碳酸血癥、堿血癥肺動脈主要分支受阻時(shí)，肺動脈即擴(kuò)張，右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰，進(jìn)而左心衰，冠狀循環(huán)障礙等第七頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要病理及病生理(shēnglǐ)改變

通常無心肺(xīnfèi)疾病的患者發(fā)生肺栓塞后，其實(shí)很少發(fā)生肺梗死。為什么？肺組織的供氧來自三方面：肺動脈系統(tǒng)、支氣管動脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。只有當(dāng)支氣管動脈和/或氣道受累時(shí)才發(fā)生肺梗死。肺循環(huán)阻塞時(shí)，支氣管動脈吻合不受影響，能維持肺實(shí)質(zhì)的營養(yǎng)。第八頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要一、臨床表現(xiàn)1.癥狀（記錄時(shí)間精確到小時(shí)）（1）

平素血壓（2）

以下癥狀開始時(shí)間：

呼吸困難（分6級）：0級：無呼吸困難， 1級：在大運(yùn)動量時(shí)發(fā)生呼吸困難； 2級:上2層樓或平地中負(fù)荷步行出現(xiàn)呼吸困難； 3級：緩坡不負(fù)荷步行、上2層樓或平地輕負(fù)荷步行出現(xiàn)呼吸困難； 4級：平地走路呼吸困難； 5級：靜息下呼吸困難

有無胸膜性或心絞痛樣胸痛，咳嗽(késòu)，咯血；心悸，暈厥，驚恐、瀕死感等第九頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要

（1）

體重，身高，體溫，脈搏，呼吸頻率（2）

血壓，發(fā)病后出現(xiàn)的最低血壓

本次發(fā)作期間(qījiān)有無體循環(huán)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值降低較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。（3）

紫紺（4）

頸靜脈充盈或怒張（5）

肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音（6）

肺動脈瓣區(qū)P2亢進(jìn)或分裂,P2＞A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音（7）

肝臟腫大、壓痛（8）

水腫2.體征第十頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要（9）對于(duìyú)病人腿部的評估

常用的評估方法為6P方法:評估病人有無腿部的疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、變冷(poikilothermia)、感覺異常(paresthesia)、無脈(pulselessness)測量雙下肢周徑：測量處以龍膽紫標(biāo)記，精確到0.2厘米，雙側(cè)相差>1cm懷疑下肢疾病。下肢周徑測量方法：大腿：距臏骨上緣15厘米處；小腿(xiǎotuǐ)：距臏骨下緣10厘米處。當(dāng)患肢腫脹，周徑增粗、疼痛或壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重出現(xiàn)時(shí)提示病人下肢靜脈血栓形成第十一頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要3.既往(jìwǎnɡ)史

病因栓子大多數(shù)來自(láizì)周圍靜脈系統(tǒng)，尤下肢靜脈和盆腔靜脈，以深靜脈血栓、血栓性靜脈炎、靜脈曲張等易發(fā)。下肢深靜脈血栓形成的主要原因是血流滯慢、血液高凝、血管內(nèi)皮損傷。

第十二頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要3.既往(jìwǎnɡ)史

常見誘因（1）繼發(fā)性：靜脈炎，下肢靜脈曲張，制動/長期臥床，創(chuàng)傷(chuāngshāng)或骨折(尤其是髖骨骨折、脊髓損傷)，手術(shù)后（胸腹盆腔大手術(shù)），植入人工假體（人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換），惡性腫瘤，口服避孕藥，血液粘滯度增高，吸煙，糖尿病，高血壓，冠心病，COPD，腦卒中，腎病綜合征，中心靜脈插管，AMI，高齡，Crohn病，真紅，肺間質(zhì)纖維化，原發(fā)肺動脈高壓等（2）原發(fā)性：多40歲以下，無明顯誘因或反復(fù)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥，有家族傾向者?？剐闹贵w綜合癥，V因子突變，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性異常纖維蛋白原血癥等

第十三頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要3.既往史

詢問(xúnwèn)病史 （1）

吸煙年數(shù)，每天幾支，有無戒煙，戒煙時(shí)間(shíjiān)

（2）

高血壓史

（3）

糖尿病史

（4）

COPD史

（5）

冠心病史

（6）

靜脈炎史

（7）

腦出血、腦梗史

（8）

惡性腫瘤史

（9）

既往有類似發(fā)作史（10）靜脈血栓栓塞癥家族史第十四頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要二、輔助(fǔzhù)檢查

血、尿、便Rt（溶栓前血型，配血）

生化(shēnɡhuà)20：ALT，AST,TBIL,LDH,HBD,BUN,Cr

心梗三項(xiàng)：CK,CK-MB,TnT/TnI

抗心磷脂抗體：懷疑抗心磷脂綜合癥時(shí)第十五頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要1.心電圖(1)典型改變：SIQIIITIII(即I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，(2)完全或不完全右束支阻滯，肺性P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位(zhuǎnwèi)；(3)大多數(shù)為非特異，如V1-V4T波倒置，II、III、avFT波ST段改變(4)可有動態(tài)變化如急性右心室擴(kuò)張表現(xiàn)減輕，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、加深、直立等改變。第十六頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要2.胸片多有異常但缺乏特異性(1)區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加；(2)右心負(fù)荷增加：右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎环蝿用}段膨??；右心室擴(kuò)大；(3)其它：尖端(jiānduān)指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；病側(cè)隔肌抬高；少—中量胸腔積液第十七頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要3.動脈血?dú)夥治觯撼５吞妓嵫Y、低氧血癥、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常則肺栓塞可能性不大。PaCO2正常值為40±5mmHg，PaO2正常值＞(102－年齡(niánlíng)/3)mmHg，PA-aO2＝713×FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,一般在10－15之間4.D-二聚體(低于500μg/L可基本除外急性PTE；但手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、心腦血管病也可增高)＋凝血分析第十八頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要5.超聲心動圖(5350)平車運(yùn)送3樓或作床旁UCG，盡量少搬運(yùn)，必要時(shí)經(jīng)食管行超聲，它易于觀察到血栓。診斷:直接征象為肺動脈內(nèi)或右心血栓,間接征象為肺動脈高壓和肺源性心臟病1)明確提示急性肺栓塞：直接征象＋肺源性心臟病表現(xiàn)＋肺動脈高壓次大面積PTE:不符合大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)，但UCG表現(xiàn)右心室運(yùn)動功能減弱(右心室前后(qiánhòu)徑/左心室前后(qiánhòu)徑>0.6或右心室壁運(yùn)動幅度<5mm)2)急性肺栓塞可能性大：急性肺源性心臟病表現(xiàn)表現(xiàn)＋肺動脈高壓征象3)可疑急性肺動脈栓塞：肺源性心臟病表現(xiàn)4)慢性肺源性心臟?。悍卧葱孕呐K病表現(xiàn)＋肺動脈高壓征象＋右室肥厚第十九頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要6.下肢(xiàzhī)靜脈B超(5380,5379)平車運(yùn)送3樓，盡量少搬運(yùn)。(1)

分3型：1)中央型：髂總、髂外、髂內(nèi)及股總、股淺靜脈血栓形成2)周圍型：腘、脛后、脛前和腓靜脈血栓形成3)混合型：髂靜脈和全下肢深靜脈血栓形成(2)分3期：急性，亞急性，慢性血栓(3)如以上檢查(jiǎnchá)陰性，進(jìn)一步檢查(jiǎnchá)大、小隱靜脈、下腔靜脈、上肢靜脈第二十頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要7.核素通氣/灌注(guànzhù)掃描公認(rèn)的篩查手段，但若肺動脈不全梗阻，V/Q可正常。先進(jìn)行肺灌注、核素下肢靜脈顯像，與下肢B超間隔＜24h。如異常隔日完成肺通氣顯像。檢查前吸氧10分鐘。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：1)高度可能性：①≥2個(gè)肺段灌注缺損，肺通氣顯象與X線胸片未見異常；或灌注缺損區(qū)＞異常肺通氣或X線胸片②≥2個(gè)亞段或1個(gè)肺段肺灌注缺損，肺通氣顯像與X線胸片未見異常。2)中度可能性：①1個(gè)亞段與肺通氣顯像不匹配的肺灌注缺損②肺灌注顯像缺損區(qū)與X線胸片病變范圍相等。3)低度可能性：①肺灌注顯像呈非節(jié)段性缺損，且其它顯像基本匹配；②肺灌注顯像與通氣顯像均異常，X線胸片正?；虍惓Ｃ娣e小于肺灌注顯像缺損區(qū)；③肺灌注顯像只有1個(gè)孤立的小缺損區(qū)，其它顯像不匹配。第二十一頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要8.螺旋(luóxuán)CT及造影(5186)必要時(shí)同時(shí)行CT下腔靜脈+下肢(xiàzhī)靜脈造影診斷：1)直接征象：肺動脈內(nèi)低密度中心性、附壁性、偏心性、完全性充盈缺損，新鮮血栓有蜂窩征、呈圓形膨隆、漂浮征；肺動脈內(nèi)完全充盈缺損時(shí)遠(yuǎn)端血管不顯影；三葉草征；絲瓜樣改變(內(nèi)有溶解壞死)2)間接征象：馬賽克征(梗死區(qū)無造影劑而其它區(qū)域造影劑增多)，可有支氣管氣相，胸膜增厚。MRI,必要時(shí)行下肢靜脈MRI:監(jiān)測盆腔靜脈、下腔靜脈、上肢深靜脈等血栓。對外周栓子敏感性和特異性較高，有潛在識別新舊血栓的價(jià)值第二十二頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要新鮮(xīnxiān)血栓第二十三頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要新鮮(xīnxiān)血栓肺組織(zǔzhī)液化，壞死第二十四頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要9.肺動脈造影(zàoyǐng)(5182,高健)經(jīng)典參比方法,必要時(shí)行下肢靜脈X線造影(1)禁忌證：優(yōu)維顯過敏，嚴(yán)重心律失常、肝腎功能不全、高血壓、發(fā)熱、糖尿病、洋地黃中毒、凝血機(jī)制障礙、甲亢(2)簽血管導(dǎo)管造影同意書(3)并發(fā)癥：穿刺靜脈損傷,形成血腫，血栓性靜脈炎，心包填塞，導(dǎo)管斷裂，肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭,栓子脫落再次肺栓塞,死亡(4)直接征象：肺動脈主干及分支內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血管阻斷，外周血管呈截?cái)嗷蚩葜φ?。間接征象：肺動脈內(nèi)造影劑流動緩慢(huǎnmàn)，局部低灌注，靜脈回流延遲，末累及血管增粗、扭曲，肺動脈高壓征象。第二十五頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要三、急性(jíxìng)PTE的治療

1．一般處理；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血?dú)庾兓竺娣ePTE可收入監(jiān)護(hù)病房

（1）在肺栓塞發(fā)病的急性期和溶栓治療(zhìliáo)期間應(yīng)絕對臥床休息，肢體制動，保持大便通常，避免用力；

（2）煩躁、驚恐者可予鎮(zhèn)靜劑

（3）胸痛者可予止痛藥

（4）發(fā)熱、咳嗽可予相應(yīng)的對癥處理。

（5）低氧血癥者：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)BiPAP\經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。避免氣管切開。

（6）溶栓前留置導(dǎo)管針，溶栓前避免注射和血管穿刺。必要時(shí)配血作輸血準(zhǔn)備。2.右心功能不全：多巴酚丁胺，多巴胺第二十六頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要

3.溶栓治療

（記錄輸注溶栓藥物開始及完畢時(shí)間(shíjiān)，尿激酶首次劑量，維持總量，rtPA劑量，速碧林XAnti-XaIU及用法）

（1）適應(yīng)征經(jīng)V/Q、CT、MRI、肺動脈造影(zàoyǐng)確診的大面積或次大面積肺栓塞本次癥狀加重或證實(shí)栓子脫落在30天之內(nèi),年齡≤75歲無溶栓禁忌證第二十七頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要（2）禁忌證絕對禁忌癥：6個(gè)月內(nèi)有活動性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血；相對禁忌癥：(1)2周內(nèi)大手術(shù)、器官活檢或不易壓迫的血管穿刺； (2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)； (3)10天內(nèi)胃腸道出血； (4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷； (5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)； (6)收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg； (7)心肺復(fù)蘇術(shù)后； (8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L； (9)2周之內(nèi)的妊娠、分娩； (10)感染性心內(nèi)膜炎，左房血栓，動脈瘤； (11)嚴(yán)重肝腎功能不全； (12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； (13)出血性疾??； (14)明確慢性栓塞(shuānsè)性肺動脈高壓而無近期新發(fā)肺栓塞(shuānsè)。第二十八頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要(3)治療(zhìliáo)方案→1）溶栓a)大面積急性(jíxìng)肺栓塞

MA組（尿激酶12h溶栓組）：UK4400IU/kg+NS20ml靜脈注射10分鐘，隨后2200IU/kg.h＋NS250－500ml輸液泵ivgtt12hMB組（尿激酶2h溶栓組）：UK20000IU/kg+NS100ml輸液泵ivgtt2hMC組：rtPA50mg＋注射用水50ml微量泵ivgtt2hMD組：rtPA100mg＋注射用水100ml輸液泵ivgtt2h第二十九頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要b）次大面積肺栓塞SA組（尿激酶12h溶栓組）：UK4400IU/kg+NS20ml靜脈注射10分鐘，隨后2200IU/kg.h＋NS250－500ml輸液泵ivgtt12hSB組（尿激酶2h溶栓組）：UK20000IU/kg+NS100ml輸液ivgtt2hSC組：rtPA50mg＋注射(zhùshè)用水50ml微量泵ivgtt2hSD組：rtPA100mg＋注射用水100ml輸液泵ivgtt2hSE組（低分子肝素抗凝組）：速碧林(0.3ml/支)0.01ml/kgiHQ12h。

第三十頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要→2）

除SE組外，溶栓結(jié)束(jiéshù)后每4小時(shí)測APTT當(dāng)?shù)陀谡?倍時(shí)開始低分子肝素（0.01ml/kgiHQ12h,即8.6Anti-ⅩaIU）第三十一頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要→3）

應(yīng)用肝素后24h-48h加用華法林，初始劑量(jìliàng)為3-5mg。與速碧林至少重疊4－5天。當(dāng)連續(xù)2天INR達(dá)2.5（2－3）或PT至1.5-2.5倍時(shí)，即可停用肝素到治療水平前，每日測INR，其后2周監(jiān)測2－3次，以后每周監(jiān)測1次或更少。若長期治療，每4周監(jiān)測INR，并調(diào)整華法林劑量1次。至少抗凝3個(gè)月第三十二頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要溶栓檢查(jiǎnchá)流程

溶栓前溶栓結(jié)束后即刻溶栓結(jié)束后24±4h溶栓結(jié)束后4d溶栓結(jié)束后7±1d溶栓結(jié)束后10d溶栓結(jié)束后14±2d溶栓結(jié)束后3個(gè)月檢查時(shí)間

癥狀體征(一、中所有項(xiàng))√√√√√√√√血、尿、便Rt√√√√√√√尿Rt生化20√

√

√

√√心梗三項(xiàng)√√√√√√√√

凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer凝血分析+D-Dimer血?dú)夥治觥獭獭獭獭獭獭獭蘀CG√√√√√√√√下肢靜脈B超√

√

√√

CT胸部＋雙下肢√

√

√√

UCG√

√

√√

肺灌注掃描＋雙下肢造影√＋通氣

√

√√

MRI或肺動脈造影＋雙下肢±

±

第三十三頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要4.抗凝治療

（記錄抗凝藥物開始時(shí)間，肝素首次劑量，維持劑量，應(yīng)用肝素后達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)間，速碧林XAnti-XaIU及用法(yònɡfǎ)，抗凝藥物開始時(shí)間至首次口服華法林時(shí)間的間隔，停用肝素／速碧林時(shí)間，華法林首次劑量，維持劑量，應(yīng)用肝素后達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)間）（1）適應(yīng)證經(jīng)V/Q、CT、MRI、肺動脈造影確診的非大面積、非次大面積肺栓塞本次癥狀加重或證實(shí)(zhèngshí)栓子脫落在2月之內(nèi)年齡≤75歲無溶栓禁忌證第三十四頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要（2）禁忌證

年齡>75歲大面積PTE,次大面積PTE妊娠活動性內(nèi)臟出血肝素過敏既往患肝素相關(guān)性血小板減少癥慢性(mànxìng)栓塞性肺動脈高壓無近期新發(fā)肺栓塞第三十五頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要（3）治療(zhìliáo)方案

→1）NA組（普通肝素組） 普通肝素80IU/kg靜脈注射， 隨后18IU/kg.h微量泵入 頭24h每4-6h測APTT 盡快使APTT達(dá)到并維持于正常的1.5-2.5倍 達(dá)穩(wěn)定治療(zhìliáo)水平后，每天上午測APTT1次第三十六頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要根據(jù)APTT結(jié)果(jiēguǒ)調(diào)整靜脈肝素用量的方法APTT

初始及調(diào)整劑量

下次APTT測定間隔

基礎(chǔ)APTT

初始80IU/kg靜脈注射,然后按18IU/kg.h靜滴

4-6h

<35s(INR<1.2)

予80IU/kg靜注,然后增加靜脈劑量4IU/kg.h

6h

35-45s(1.2-1.5)

予40IU/kg靜注,然后增加靜脈劑量2IU/kg.h

6h

46-70s(1.5-2.3)

無須調(diào)整

6h

71-90s(2.3-3.0)

減少靜脈滴注量2IU/kg.h

6h

>90s(INR>3)停藥1小時(shí),減少靜脈滴注量3IU/kg.h

6h第三十七頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要NB組（低分子(fēnzǐ)肝素抗凝組）速碧林（0.01ml/kg即8.6Anti-XaIU/kgiHQ12h）第三十八頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要→2）應(yīng)用肝素后24～48h或達(dá)到治療水平后加用華法林，初始劑量為3-5mg華法林與肝素／速碧林至少重疊(chóngdié)4－5d當(dāng)連續(xù)2dINR達(dá)2.5（2－3）或PT延長至1.5-2.5倍時(shí)，即可停用肝素肝素、低分子肝素至少用5d，大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素約需用至10d或更長第三十九頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要→3）達(dá)到治療水平前，每日測INR其后2周監(jiān)測2－3次，以后每周監(jiān)測1次或更少若長期治療，每4周監(jiān)測INR，并調(diào)整華法林劑量1次一般抗凝治療3-6個(gè)月。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素短期消除的3月，來源不明的首發(fā)者6月，復(fù)發(fā)、合并肺心病、危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素長期存在者，12月以上，甚至終生。第四十頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要抗凝檢查(jiǎnchá)流程

抗凝前

抗凝后24±4h

抗凝后4d

抗凝后7±1d

抗凝后10d

抗凝后14±2d

抗凝后3個(gè)月

癥狀體征

(一、中所有項(xiàng))

√

√

√

√

√

√

√

血、尿、便Rt

√

√

√

√

√

√

尿Rt生化20√

±√

√

√心梗三項(xiàng)

√

√

√

凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer血?dú)夥治?/p>

√

√

√

√

√

√

√12導(dǎo)ECG＋V3,4,5R

√

√

√

√

√下肢靜脈B超

√

√

√CT胸部＋雙下肢

√

√

√

UCG

√

√

√肺灌注掃描＋雙下肢造影

√

可＋通氣

√

√MRI或肺動脈造影＋雙下肢

±

±

第四十一頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要5.不良反應(yīng)（1）

主要并發(fā)癥是出血:常見于皮膚、插管處，其次胃腸道、腹膜后間隙或顱內(nèi)。

處理(chǔlǐ)：肝素引起出血嚴(yán)重者用魚精蛋白靜脈注射對抗，1mg魚精蛋白可中和肝素100IU，注射速度＜20mg/min，每次總量＜50mg?；蜉斞?2)

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）出現(xiàn)時(shí)間：在使用肝素的第3-5天可能會出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)<100109/L（3）其它不良反應(yīng)第四十二頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要6.治療(zhìliáo)后14天及3月轉(zhuǎn)歸治愈：呼吸困難基本消失，胸痛完全緩解，影像學(xué)檢查治愈或基本治愈顯效：呼吸困難明顯消失，胸痛明顯緩解，影像學(xué)檢查顯效進(jìn)步：呼吸困難改善，胸痛中度緩解，影像學(xué)檢查有效無效(wúxiào)：呼吸困難、胸痛無明顯改善，影像學(xué)檢查無效惡化：呼吸困難、胸痛等較前加重，影像學(xué)檢查惡化死亡：時(shí)間，原因，與溶栓／抗凝的關(guān)系第四十三頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要7．經(jīng)靜脈(jìngmài)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形術(shù)，局部小劑量溶栓適應(yīng)證：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效(wúxiào)；缺乏手術(shù)條件。

第四十四頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要8.靜脈(jìngmài)濾器適應(yīng)(shìyìng)證：下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE；伴血流動力學(xué)變化的大面積PTE;近端大塊血栓溶栓前；伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動脈血栓切除術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后。置入后，如無禁忌證，宜長期口服華法令，定期復(fù)查濾器上有無血栓。第四十五頁，共五十二頁。張廣林--肺血栓栓塞癥概要9.肺動脈血栓(xuèshuān)摘除術(shù)

適應(yīng)證：大面積PTE：肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者；