2022年醫(yī)學(xué)專題-常見(jiàn)農(nóng)藥中毒診治

常見(jiàn)農(nóng)藥(nóngyào)中毒診治第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。概述(ɡàishù)化學(xué)農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)及日常生活(shēnghuó)中使用的各種藥劑，對(duì)促進(jìn)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)及保障人們生活(shēnghuó)起到很大作用，但化學(xué)農(nóng)藥都有一定的毒性，在生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用過(guò)程中都能對(duì)人造成不同的危害第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。殺蟲(chóng)劑除草劑殺鼠劑有機(jī)磷有機(jī)氯氨基(ānjī)甲酯擬蟲(chóng)菊酯農(nóng)藥(nóngyào)用途化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。殺蟲(chóng)劑中毒(zhòngdú)第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒（AOPP）據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)農(nóng)村(nóngcūn)和城鎮(zhèn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首。在中毒死亡患者中，因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、急性(jíxìng)膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)癥狀第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。（一）毒蕈堿（M)樣癥狀(zhèngzhuàng)：腺體分泌(fēnmì)增加，平滑肌收縮，括約肌松馳1.多汗，流涎(liúxián)，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉3.視力模糊，尿、便失禁。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹，呼吸(hūxī)肌麻痹，導(dǎo)致呼吸(hūxī)衰竭。（二）煙堿(yānjiǎn)（N）樣癥狀：圖1、交感神經(jīng)興奮(xīngfèn)，腎上腺髓質(zhì)分泌表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高。2、骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷表現(xiàn)：第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。（三）中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，呼吸(hūxī)、循環(huán)中樞抑制而死亡。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性中毒級(jí)別臨床表現(xiàn)輕度中毒

頭暈、頭痛、多汗、惡心、嘔吐、視力模糊，瞳孔輕度縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%中度中毒

除上述癥狀外還有流涎、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、呼吸困難、肌纖維震顫、瞳孔明顯縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%重度中毒

除上述癥狀外出現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸麻痹、腦水腫。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。（四）急性膽堿能危象(wēixiànɡ)的程度分級(jí)第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。

少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前（急性中毒后24～96小時(shí)）突然發(fā)生呼吸(hūxī)困難或死亡，稱為“中間型綜合征”。死亡前患者可先有頸、上肢和呼吸(hūxī)肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，可出現(xiàn)眼臉下垂眼外展障礙和面癱。二、中間(zhōngjiān)型綜合征第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。三、遲發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性神經(jīng)(shénjīng)病臨床表現(xiàn)：含有三價(jià)或五價(jià)磷原子的芳基有機(jī)磷中毒病人急性中毒癥狀消失后2~3周可發(fā)生,累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(shénjīng)纖維,引起下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮。與有機(jī)磷抑制神經(jīng)(shénjīng)靶酯酶(ＮＴＥ)并使其老化所致。典型者分為三期:進(jìn)展期、穩(wěn)定期、緩解期。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。

敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)(chūxiàn)水皰和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥滴入眼中可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。四、局部(júbù)損害第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。有機(jī)磷中毒(zhòngdú)的規(guī)范化治療

原則(yuánzé)：

減少毒物吸收促進(jìn)體內(nèi)毒物排泄應(yīng)用特效解毒藥

第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。

一、一般(yībān)處理1、立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，至空氣新鮮處。皮膚污染者，脫去衣物，立即用肥皂水或清水清洗（包括頭發(fā)和指甲，最少2～3遍）。如發(fā)生眼污染，可用生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)或清水徹底沖洗。2、催吐患者神志清楚且能合作時(shí)，讓患者飲溫水300～500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。如此反復(fù)(fǎnfù)進(jìn)行，直至胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。催吐過(guò)程盡量使胃內(nèi)容物排空，但需嚴(yán)防吸入氣管致窒息，故需頭側(cè)位。－－減少吸收，促進(jìn)排泄第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。3、徹底洗胃首次洗胃量以20000～30000ml為宜,以后可每2～4小時(shí)洗胃1次，每次5000ml。一般輕度病人1～2次，重度病人4～5次。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓。

4、導(dǎo)瀉目前主張(zhǔzhāng)洗胃后可從胃管注入硫酸鈉20～40g（溶于20ml水）或注入20%甘露醇250ml進(jìn)行導(dǎo)瀉治療。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、特效(tèxiào)解毒藥的應(yīng)用

使用原則(yuánzé)：“早期、足量、足療程”。

可肌內(nèi)注射，亦可靜脈注射，一般推薦(tuījiàn)肌內(nèi)注射，如有休克時(shí)可緩慢靜脈注射（約20～30分鐘）。首次0.5克氯磷定肌內(nèi)注射，維持量每次1.0克較為合適，每2小時(shí)給藥1次，同時(shí)監(jiān)測(cè)膽堿酯酶活性，達(dá)到50%～60%(全血膽堿酯酶)停藥觀察。（一）膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。2、阿托品阿托品化：

其用量根據(jù)(gēnjù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化。

口干，皮膚干燥，心率(xīnlǜ)在90－100次/分，（體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失，）須維持阿托品化1-3d。（二）抗膽堿能藥物(yàowù)使用

第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。輕、中、重度中毒(zhòngdú)的首次劑量分別為1～2mg、2～4mg和4～6mg，45分鐘后仍有毒蕈樣癥狀，再給1～2mg，達(dá)到阿托品化后，每8～12小時(shí)給1～2mg。長(zhǎng)效托寧具有選擇性的抗膽堿藥,有對(duì)抗外周毒蕈堿癥狀，亦具有抗中樞神經(jīng)癥狀。毒性小，對(duì)M2受體無(wú)明顯作用，故不影響(yǐngxiǎng)心率，阿托品化時(shí)不要求達(dá)到90～100次/分心率。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。擬除蟲(chóng)菊酯類（敵殺死等）：改變天然除蟲(chóng)菊酯的化學(xué)結(jié)構(gòu)衍生的合成酯類

中毒機(jī)制——抑制Na-K-ATP酶，引起神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞膜Y-氨基丁酸受體，腦興奮性增高局部刺激作用第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)①局部刺激表現(xiàn)：接觸部位(bùwèi)潮紅、腫脹、疼痛、皮疹。②消化道表現(xiàn)：流涎、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、便血。③神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭昏、乏力、麻木、煩躁、肌顫、抽搐、瞳孔縮小、昏迷。④呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、肺水腫等。⑤心血管系統(tǒng)：心率增快、心律失常、血壓升高等。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。治療——一般處理(chǔlǐ)控制抽搐小劑量阿托品（不能阿托品化）重癥患者可考慮血液透析或血液灌流治療。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。氨基甲酯類（葉蟬散、呋喃丹）

中毒機(jī)制——抑制(yìzhì)血液膽堿酯酶活性（可逆）臨床表現(xiàn)——類似有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（較輕）治療——輕度小劑量阿托品重度阿托品化禁用復(fù)能劑第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。有機(jī)氮類（殺蟲(chóng)脒）中毒機(jī)制(jīzhì)—使血紅蛋白形成高鐵血紅蛋白抑制單胺氧化酶活性損傷尿道臨床表現(xiàn)——嗜睡紫紺出血性膀胱炎第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。治療——一、一般處理(chǔlǐ)二、亞甲藍(lán)及其他還原劑的應(yīng)用高鐵血紅蛋白癥引起的紫紺可用亞甲藍(lán)治療，劑量為每1－2mg/kg體重，需要時(shí)在1－2h后可可重復(fù)半量。無(wú)紫紺的患者毋需注射亞甲藍(lán)。對(duì)輕度高鐵血紅蛋白癥可用大劑量維生素C和葡萄糖作用還原劑應(yīng)用。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。三、加速毒物排泄加強(qiáng)輸液和利尿，使殺蟲(chóng)脒及其代謝產(chǎn)物盡快排出體外，煙酰胺可促進(jìn)殺蟲(chóng)脒降解、亦可試用。四、對(duì)癥治療對(duì)出血性膀胱炎患者用碳酸氫納堿化尿液，搶救急性殺蟲(chóng)脒中毒過(guò)程中，要防治感染和其他(qítā)各種并發(fā)癥。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。沙蠶(shācán)毒系（殺蟲(chóng)雙）沙蠶(shācán)毒素是從生活在海灘泥沙中一種叫沙蠶(shācán)的環(huán)節(jié)蠕蟲(chóng)體內(nèi)提煉的有殺蟲(chóng)作用的毒素，人們對(duì)其化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，并仿生人工合成一系列可殺蟲(chóng)的沙蠶(shācán)毒素類型似物，故而得名第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。中毒機(jī)制(jīzhì)——神經(jīng)突觸競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)受體臨床表現(xiàn)——輕度中毒表現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶、多汗、流涎、肌束震顫、瞳孔縮小等；重度中毒者可有面色蒼白、全身濕冷、紫紺、煩躁不安、抽搐、昏迷、血壓下降等。致死原因多為呼吸衰竭、肺水腫、呼吸肌麻痹與急性肝、腎功能衰竭等。

第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。解毒治療可同時(shí)使用以下兩類藥物：①阿托品：其用法與用量與有機(jī)磷中毒明顯不同，只能用較小劑量②巰基類絡(luò)合劑對(duì)該類農(nóng)藥占據(jù)受體時(shí)與受體的巰基結(jié)合（包括(bāokuò)其他巰基酶）有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā)生抽搐者應(yīng)及時(shí)使用地西泮或巴比妥類藥劑(yàojì)等控制抽搐。凡有發(fā)紺者應(yīng)予吸氧，并設(shè)法改善患者的通氣功能，包括人工機(jī)械通氣。忌用肟類復(fù)能劑，否則將加重ChE的抑制和加重病情。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。除草劑中毒(zhòngdú)百草枯一種快速滅生性(shēngxìng)除草劑。能迅速被植物綠色組織吸收，使其枯死。對(duì)非綠色組織沒(méi)有作用。在土壤中迅速與土壤結(jié)合而純化，對(duì)植物根部及多年生地下莖及宿根無(wú)效。百草枯對(duì)人毒性極大，且無(wú)特效藥，口服中毒死亡率可達(dá)90%以上第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。中毒機(jī)制——百草枯可經(jīng)皮膚(pífū)、呼吸道、消化道吸收，吸收后通過(guò)血液循環(huán)幾乎分布于所有的組織器官，肺中濃度較高，肺纖維化常在第5～9天發(fā)生，2～3周達(dá)到高峰，最終因肺纖維化呼吸窘迫綜合征死亡。中毒機(jī)理與超氧離子的產(chǎn)生有關(guān)，急性中毒主要以肺水腫、肺出血、肺纖維化和肝腎損害為主要表現(xiàn)第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉口腔、舌、食管潰爛進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，最終(zuìzhōnɡ)導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡治療綜合治療第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。草甘膦中毒機(jī)制——制劑中的非離子型表面活性劑，可能是致毒的重要因素腐蝕作用臨床表現(xiàn)——皮膚(pífū)、黏膜刺激癥狀惡心、嘔吐、上腹痛嚴(yán)重可引起意識(shí)障礙第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。治療——可小劑量使用阿托品禁用(jìnyònɡ)復(fù)能劑對(duì)癥第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。殺鼠劑中毒(zhòngdú)急性(jíxìng)殺鼠劑毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺慢性殺鼠劑敵鼠鈉、溴敵隆第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。代表化合物是毒鼠強(qiáng)具有強(qiáng)烈的致驚厥作用，是拮抗γ-氨基丁酸(GABA)的結(jié)果其次是氟乙酰胺進(jìn)入體內(nèi)(tǐnèi)后脫胺形成氟乙酸，與輔酶A形成氟乙酰輔酶A，繼而形成氟檸檬酸，使三羧酸循環(huán)中斷，影響機(jī)體氧化磷酸化過(guò)程，造成神經(jīng)系統(tǒng)和心肌損害第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)?？鼓悮⑹髣⑹箪`、敵鼠鈉）中毒機(jī)制是干擾(gānrǎo)肝臟對(duì)維生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，影響凝血酶原合成，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，代謝產(chǎn)物可破壞毛細(xì)血管壁。本類毒物作用緩慢