偏頭痛的診斷和治療課件

偏頭痛的診斷和治療

DiagnosisandTreatmentofMigraine偏頭痛的定義和分類偏頭痛的病因和機(jī)制偏頭痛的診斷偏頭痛的防治特殊類型頭痛偏頭痛（migraine）偏頭痛（migraine）是一種反復(fù)發(fā)作的，以一側(cè)或雙側(cè)搏動性、中至重度頭痛為特點(diǎn)的原發(fā)性頭痛?？砂橛袗盒摹I吐，光、聲或活動可加重頭痛；安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛；緩解期無異常。

流行病學(xué)偏頭痛的一年患病率：西方國家較高德國：28%美國：8-12%；日本：8%中國大陸：12％男女患病比例為1:3平均每月發(fā)作2~4天10%的患者每周發(fā)作3天以上。2％10～46歲偏頭痛的危害偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導(dǎo)致腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關(guān)偏頭痛與多種精神障礙相關(guān)其他：癲癇、認(rèn)知2001年WHO將偏頭痛定義為最易致殘的慢性病60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險是一般人群的3～6倍多數(shù)：多因子遺傳少數(shù)：常染色體顯形遺傳家族性偏癱型頭痛（FHM）定位：ch19p13其他位點(diǎn)：ch1q21-23，ch1q31

遺傳易感性

偏頭痛-病因

偏頭痛-病因

其他因素情緒緊張、睡眠不足、饑餓、強(qiáng)光、噪音、氣候變化均可誘發(fā)飲食因素：巧克力、奶酪等

Granham和Wolff提出：

顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀，顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動性的頭痛產(chǎn)生。血管源性學(xué)說

偏頭痛-機(jī)制

三叉神經(jīng)血管學(xué)說傷害性刺激激活腦血管三叉神經(jīng)末梢，釋放血管活性活性物質(zhì)，使腦膜血管擴(kuò)張，血漿蛋白滲出，硬膜及三叉神經(jīng)分布組織發(fā)生神經(jīng)原性炎癥；傷害性刺激沿三叉神經(jīng)至三叉神經(jīng)核尾部、延腦、下丘腦、大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生疼痛及有關(guān)癥狀；三叉神經(jīng)節(jié)誘導(dǎo)的神經(jīng)性硬腦膜炎癥和血管改變Duralinflammatorycascade翼突腭神經(jīng)節(jié)國際ICHDⅡ偏頭痛分型1.1無先兆偏頭痛1.2先兆性偏頭痛1.2.1

典型先兆性偏頭痛1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3無頭痛的典型先兆1.2.4家族性偏癱性偏頭痛（FHM）1.2.5散發(fā)的偏癱性偏頭痛1.2.6基底型偏頭痛2016第三版腦干性偏頭痛1.3可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5偏頭痛的并發(fā)癥1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3無梗塞性持續(xù)狀態(tài)1.5.4偏頭痛性梗塞1.5.5偏頭痛誘發(fā)性癲癇1.6很可能的偏頭痛1.6.1很可能的無先兆性偏頭痛1.6.2很可能的先兆性偏頭痛1.6.3很可能的慢性偏頭痛常見

無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少有5次發(fā)作,并滿足下述B-D項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)B.偏頭痛為復(fù)發(fā)性的持續(xù)4到72小時的頭痛發(fā)作C.伴有下列癥狀中的2項(xiàng)單側(cè)疼痛搏動性

中等或重度的疼痛因日常體力活動加重D.伴有下列癥狀中的1項(xiàng)惡心或嘔吐畏光或怕聲E.排除其他疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)疼痛搏動性中等或重度的疼痛因日常體力活動加重畏光或畏聲惡心和/或嘔吐無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)時間特點(diǎn)至少5次發(fā)作發(fā)作時間持續(xù)4-72小時（未經(jīng)治療時）2/41/2典型先兆伴非偏頭痛性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．符合B-D特征的至少2次發(fā)作B．先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，但無運(yùn)動無力癥狀：

(1)完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點(diǎn)亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)，

(2)完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)，

(3)完全可逆的語言功能障礙C．至少滿足下列的2項(xiàng)：

(1)同向視覺癥狀和(或)單側(cè)感覺癥狀，

(2)至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5min，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5min，

(3)每個癥狀持5～60minD．頭痛不符合1.1無先兆偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)的B-D項(xiàng)，在先兆同時或先兆后的60min內(nèi)發(fā)生E．不能歸因于其他疾病典型先兆不伴頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．符合B-D特征的至少2次發(fā)作B．先兆包括至少有下列的1種表現(xiàn)，伴或不伴語言障礙，但無運(yùn)動無力癥狀：

(1)完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點(diǎn)亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)，

(2)完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)，C．至少滿足下列的2項(xiàng)：

(1)雙側(cè)視覺癥狀和(或)單側(cè)感覺癥狀，

(2)至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間≥5min和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5min，

(3)每個癥狀持5～60minD．在先兆期或先兆癥狀隨后60min內(nèi)不發(fā)生頭痛E．不能歸因于其他疾病

偏頭痛發(fā)作的分期

前驅(qū)期（prodrome)60%的患者模糊不確定的癥狀

情緒改變(抑郁或欣快)

食欲增加或減退對聲、光、氣味敏感對冷和熱敏感哈欠不斷和肌緊張

視覺先兆頭痛期(headache)以偏側(cè)、搏動性疼痛為主少數(shù)可以雙側(cè)、脹痛未治療者疼痛持續(xù)4-72小時活動明顯加重疼痛伴惡心嘔吐畏光畏聲第1h偏側(cè)頭痛開始（1-7分多數(shù)）第2h頭痛劇烈，搏動性（4-8分）運(yùn)動加重第3h后第2h癥狀，惡心嘔吐，畏光畏聲，疼痛錯覺頭痛緩解期(headacheresolution)頭痛高峰期過后出現(xiàn)時間可長可短常在睡眠中度過偏頭痛的診斷

偏頭痛診斷的注意事項(xiàng)偏頭痛的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，在詢問病史時應(yīng)注意頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀、先兆表現(xiàn)以及活動對頭痛的影響?；颊哳^痛日記有助于診斷。在臨床中，首先要排除繼發(fā)性頭痛，然后再考慮是否伴有其他類型的原發(fā)性頭痛。出現(xiàn)以下情況要進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查：(1)異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)；(2)頭痛頻率或程度的急性加重；(3)頭痛性質(zhì)變化；(4)50歲后新發(fā)頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛；(5)有腫瘤或艾滋病者新出現(xiàn)的頭痛；(6)有頭暈、麻木等其他癥狀。腦電圖、TCD等檢查不推薦作為常規(guī)檢查。

偏頭痛診斷的注意事項(xiàng)IDMigraine（ID-M）1、近3月內(nèi)是否有1天以上因頭痛而日常活動受限？

2、頭痛時是否有惡心或胃部不適？

3、頭痛時是否覺得光線特別刺眼？

Neurology.2003;61:375-382IDMigraine有很好的可應(yīng)用性，三個問題兩個回答為“是”可考慮為偏頭痛可能:敏感性: 81%特異性: 75%預(yù)示值: 93%IDMigraine對不同患者群均有好的篩選精確性IDMigraine是適合全科醫(yī)生或患者自評的有效篩選工具IDMigraine偏頭痛的治療

偏頭痛的治療目的：1.終止發(fā)作（頭痛發(fā)生時）2.減少發(fā)作的頻率（頭痛的預(yù)防）

偏頭痛的治療問題需要急性期治療嗎？需要預(yù)防治療嗎？

1.每月發(fā)作至少2次以上

2.急性期治療不能采用或失敗

3.每周至少使用2次以上的鎮(zhèn)痛藥物4.特殊類型的偏頭痛，如偏癱型偏頭痛、先兆期過長偏頭痛、偏頭痛梗塞。防治原則急性期治療有效性指標(biāo)2小時后無痛2小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛(或VAS評分下降50%以上)療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥急性發(fā)作期治療1、非特異性治療藥物：

阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生鈉、對乙酰氨基酚、解熱鎮(zhèn)痛藥與咖啡因聯(lián)合應(yīng)用治療急性發(fā)作期偏頭痛有效，為一線藥物治療首選。2、特異性治療藥物：

2.1曲坦類藥物；

2.2麥角類制劑。曲普坦類藥物5-HT1B/1D受體激動劑，抑制神經(jīng)介質(zhì)釋放，減輕痛性顱腦血管擴(kuò)張；通過顱腦血管的1B受體，引起血管收縮，并具有鎮(zhèn)吐作用，發(fā)揮止痛作用。在偏頭痛急性發(fā)作期的任一時段，曲普坦類藥物治療均有效；但在偏頭痛急性發(fā)作的早期給予曲普坦類藥物治療，療效更佳?；诎踩矫娴目紤]，不應(yīng)在偏頭痛先兆期時即給予曲普坦類藥物治療。曲普坦類藥物的最佳給藥時間，是在剛出現(xiàn)頭痛時立即給藥。曲普坦類藥物所有曲普坦類藥物的共同副作用：疲勞、惡心、嘔吐、嗜睡、末梢感覺異常、胸部可能出現(xiàn)疼痛和壓迫感。曲普坦類藥物的禁忌癥：未經(jīng)治療的動脈性高血壓、冠心病、腦血管疾病、雷諾病、妊娠、泌乳、18歲以下人群（舒馬曲坦鼻腔噴霧劑除外）、65歲以上人群、嚴(yán)重肝衰或腎衰。麥角胺類

麥角胺咖啡因片（25-50mg)，po；酒石酸麥角胺0.25～0.5mg，iH或im5-HT1受體非選擇性激動劑，能終止偏頭痛的急性發(fā)作副作用：惡心、嘔吐、腹痛、肌痛及周圍血管痙攣、缺血等。有嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用。不適用于偏癱型和基底型偏頭痛。麥角藥物由于療效不及曲坦類藥物及安全問題，不再被推薦為一線用藥。偏頭痛急性期治療的注意事項(xiàng)惡心是偏頭痛的突出癥狀，也是藥物常見的副作用偏頭痛急性發(fā)作時，止吐藥被推薦用于惡心、嘔吐的治療；甲氧氯普胺/胃復(fù)安（metoclopramide）除止吐作用外，還有輕度鎮(zhèn)痛作用；鑒于甲氧氯普胺/胃復(fù)安可能的錐體外系副作用，兒童則應(yīng)使用多潘立酮/嗎丁啉（domperidone）10mg。為取得最佳療效，通常在出現(xiàn)癥狀時立即給藥。偏頭痛急性期治療的注意事項(xiàng)苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失，因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的患者。阿片類藥物具有成癮性，可導(dǎo)致MOH并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性曲馬多聯(lián)合甲氧氯普胺可能有效靜脈注射丙戊酸無效靜脈應(yīng)用皮質(zhì)激素僅限于持續(xù)狀態(tài)甘露醇缺乏RCT證據(jù)根據(jù)患者頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個體情況而定階梯選藥首選NSAIDs，效果不佳，再改用特異性藥物分層選藥根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度選用藥物，輕中度頭痛和以往對NSAIDs反應(yīng)，反應(yīng)好的頭痛選擇NSAIDs；中重度頭痛對NSAIDs反應(yīng)差直接選用特異性藥物。醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評價指標(biāo)對療效進(jìn)行評估藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物特異性治療頻率不超過2天/周急性期治療藥物的選擇和使用原則偏頭痛的預(yù)防性藥物治療

預(yù)防性藥物治療預(yù)防性治療藥物β受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等偏頭痛預(yù)防性治療的一線藥物偏頭痛預(yù)防性治療的二線藥物偏頭痛預(yù)防性治療的三線藥物偏頭痛預(yù)防性治療的藥物的選擇和使用原則充分的溝通根據(jù)個體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經(jīng)濟(jì)情況選擇藥物。首選證據(jù)確切的一線治療藥物，若一線治療藥物失敗、存在禁忌癥或存在以二、三線可同時治療的合并癥時，方可考慮使用二線或三線藥物。單藥治療，最小有效劑量起用，緩慢加量。就偏頭痛預(yù)防性治療的評估而言，囑患者記錄偏頭痛日記（migrainediary）是非常有用的評估方法。觀察4-8周，若偏頭痛發(fā)作頻率減少50%以上，認(rèn)為有效，有效的治療需持續(xù)6個月。發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬1000萬LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.

偏頭痛是進(jìn)展性疾病難以變化的因素

可調(diào)整因素

未確定因素年齡頭痛發(fā)作頻率觸摸痛受教育程度肥胖炎癥前狀態(tài)社會經(jīng)濟(jì)狀況差藥物濫用高凝狀態(tài)頭部創(chuàng)傷

咖啡因?yàn)E用

特定基因

打鼾其他疼痛綜合癥壓力性生活事件

緊緊張性頭痛&叢集性頭痛

叢集性頭痛主要發(fā)生在年輕的成年男性（20~50歲，男＞女）。疼痛位置為單側(cè)眼眶，通常很劇烈而非搏動性，并放射到前額、顳部和面頰。同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀（結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀，或者瞳孔縮小和眼瞼下垂等Horner征），較少伴有惡心、嘔吐。往往在睡眠開始后1~2小時之間發(fā)作，無先兆或嘔吐。每天發(fā)作都在同一時間，此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作（叢集性頭痛的得名），可持續(xù)6~12周，隨后的幾個月甚至幾年無發(fā)作。頭痛持續(xù)15min到3h不等，發(fā)作頻率不一，從一日數(shù)次到隔日一次。

叢集性頭痛治療急性期治療

吸氧療法

舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入二氫麥角胺靜脈注射預(yù)防治療；預(yù)防性藥物:包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等其他預(yù)防藥物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等

緊張性頭痛定義：雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40％，是臨床最常見的慢性頭痛頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等不同部位伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀體檢發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，有時牽拉頭發(fā)也有疼痛頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適緊張型頭痛患者頭痛期間日常