9、臨床用血評(píng)價(jià)公示及權(quán)限認(rèn)定制度

9、臨床用血評(píng)價(jià)公示及權(quán)限認(rèn)定制度9、臨床用血評(píng)價(jià)公示及權(quán)限認(rèn)定制度9、臨床用血評(píng)價(jià)公示及權(quán)限認(rèn)定制度資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月9、臨床用血評(píng)價(jià)公示及權(quán)限認(rèn)定制度版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：某醫(yī)院臨床用血評(píng)價(jià)公示及臨床醫(yī)師權(quán)限認(rèn)定制度1目的實(shí)施臨床醫(yī)師用血權(quán)限化管理，是確保臨床安全、合理用血的有效措施,特制定本制度。2適用范圍適用全院各科室。3制度內(nèi)容臨床科室每月應(yīng)對(duì)醫(yī)師臨床合理用血進(jìn)行評(píng)價(jià)并公示，醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)結(jié)果納入科室醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。質(zhì)控辦應(yīng)于每月初對(duì)上月合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血前檢查、輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、血袋回收、輸血病歷抽查等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并提交臨床用血管理委員會(huì)辦公室，由臨床用血管理委員會(huì)辦公室完成上月《用血相關(guān)工作點(diǎn)評(píng)》和《用血管理檢查情況通報(bào)》。臨床用血管理委員會(huì)應(yīng)制定《臨床用血管理實(shí)施細(xì)則》和考核辦法，每月臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。各科對(duì)存在的問(wèn)題在公示后5個(gè)工作日內(nèi)提出整改措施并上交臨床用血管理委員會(huì)辦公室，質(zhì)控辦負(fù)責(zé)對(duì)各科的整改情況進(jìn)行追蹤和驗(yàn)收，并做好記錄。臨床醫(yī)師用血權(quán)限的準(zhǔn)入主治醫(yī)師獲得住院醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格，經(jīng)相關(guān)臨床用血知識(shí)培訓(xùn)并考核合格后，由質(zhì)控辦將考核合格醫(yī)師名單提交醫(yī)院輸血管理委員會(huì)審核，并負(fù)責(zé)公布最終授權(quán)的臨床用血處方權(quán)限名單。有用血權(quán)限的醫(yī)師每年至少參加一次臨床用血知識(shí)培訓(xùn)和考核?？剖腋鶕?jù)上年度臨床醫(yī)師用血評(píng)價(jià)情況及培訓(xùn)考核情況填報(bào)《臨床醫(yī)師用血權(quán)限評(píng)價(jià)認(rèn)定表》，質(zhì)控辦將《臨床醫(yī)師用血權(quán)限評(píng)價(jià)認(rèn)定表》提交醫(yī)院用血管理委員會(huì)審批，決定是否繼續(xù)授予用血權(quán)限。暫停用血權(quán)限

臨床醫(yī)師參加臨床用血知識(shí)培訓(xùn)后考核不合格或被查到半年內(nèi)不合理用血或不合格輸血病程記錄達(dá)3次的，質(zhì)控辦發(fā)出“用血權(quán)限暫停通知書(shū)”，暫停當(dāng)事醫(yī)師的用血權(quán)限，并報(bào)醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)備案。同時(shí)質(zhì)控辦及時(shí)向全院臨床科室通報(bào)，血庫(kù)將不再接受理其輸血申請(qǐng)。

用血權(quán)限的恢復(fù)

醫(yī)生需恢復(fù)用血權(quán)限時(shí)，應(yīng)向醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核合格后，醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，當(dāng)事醫(yī)師方可恢復(fù)用血權(quán)限。對(duì)醫(yī)師用血評(píng)價(jià)認(rèn)定結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。4相關(guān)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》5、相關(guān)記錄臨床醫(yī)師合理評(píng)價(jià)及權(quán)限認(rèn)定表（ZKB-JL-25）臨床用血評(píng)價(jià)表（ZKB-JL-26）科室（醫(yī)療質(zhì)量與安全）輸血病歷自查表（ZKB-JL-27）輸血管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)及權(quán)限認(rèn)定表（ZKB-JL-28）醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定人員一覽表（ZKB-JL-29）輸血質(zhì)量與安全管理檢查表（ZKB-JL-30）6其他本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。沙坪壩區(qū)某醫(yī)院科室臨床醫(yī)師合理評(píng)價(jià)及權(quán)限認(rèn)定表ZKB-JL-25科室醫(yī)師姓名評(píng)價(jià)年度年月科主任簽名申請(qǐng)成分及血量紅細(xì)胞懸液（ml）血漿（ml）血小板（個(gè)）冷沉淀（個(gè)）其他評(píng)價(jià)內(nèi)容輸血適應(yīng)癥符合率情況評(píng)價(jià)用血申請(qǐng)審批執(zhí)行情況評(píng)價(jià)輸血知情同意執(zhí)行情況評(píng)價(jià)輸血病程記錄情況評(píng)價(jià)不良反應(yīng)報(bào)告處置情況評(píng)價(jià)業(yè)績(jī)考核結(jié)論用血權(quán)限認(rèn)定輸血前評(píng)估輸血記錄輸血后效果評(píng)價(jià)優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□優(yōu)□良□差□保留□取消□總結(jié)：備注：1、科主任每月對(duì)本科室臨床醫(yī)生用血情況進(jìn)行評(píng)定并將評(píng)定結(jié)果作為個(gè)人業(yè)績(jī)考核；2、臨床醫(yī)師輸血評(píng)定結(jié)果將影響是否繼續(xù)授權(quán)；3、評(píng)定應(yīng)秉著客觀、真實(shí)態(tài)度進(jìn)行；沙坪壩區(qū)某醫(yī)院臨床用血評(píng)價(jià)表ZKB-JL-26患者姓名性別年齡歲科別住院號(hào)床號(hào)經(jīng)治醫(yī)師臨床診斷輸血理由輸血日期輸血成分及數(shù)量申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范是□否□知情同意書(shū)簽署是□否□輸血前傳染病檢查是□否□輸血審批表有□無(wú)□血液檢查HbHCTPLTPTFibAPTT輸血指征合理輸血理由不合理輸血理由用于擴(kuò)容；血紅蛋白﹥100g/L無(wú)缺氧癥狀□治療低蛋白血癥；用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；用于提高免疫力；促進(jìn)傷口愈合其他：輸血病歷記錄輸血前評(píng)估有□缺陷：輸血過(guò)程記錄有□缺陷：輸血后效果評(píng)價(jià)有□缺陷：輸血不良反應(yīng)：有□無(wú)□處理：有□無(wú)□類(lèi)型：□發(fā)熱反應(yīng)□過(guò)敏反應(yīng)□溶血反應(yīng)□細(xì)菌污染反應(yīng)□其它反應(yīng)：回報(bào)：有□無(wú)□評(píng)價(jià)：合理□不合理□其他：備注：檢查日期：檢查者：科室（醫(yī)療質(zhì)量與安全）輸血病歷自查表ZKB-JL-27患者姓名：住院號(hào)：科室：主管醫(yī)師：診斷已輸血液成分輸血日期檢查日期檢查項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容醫(yī)師運(yùn)行病歷備注輸血前檢測(cè)輸血前檢測(cè)是否齊全（包括血常規(guī)、血型感染項(xiàng)檢查等）是否檢測(cè)醫(yī)囑是否在輸血前開(kāi)出是否檢測(cè)抽取血樣是否在輸血前是否病歷中是否有檢驗(yàn)報(bào)告單是否檢測(cè)結(jié)果是否有正常、異常標(biāo)識(shí)是否緊急輸血，檢測(cè)結(jié)果未回是否注明是否輸血知情同意書(shū)有無(wú)輸血治療知情同意書(shū)是否有無(wú)患者（患者家屬）簽字是否有無(wú)醫(yī)師簽字是否簽字時(shí)間是否精確到分鐘是否輸血同意書(shū)無(wú)缺項(xiàng)，填寫(xiě)完整是否輸血指征輸血符合指征是否不符合指征輸血病程中記錄輸血理由是否輸血申請(qǐng)單申請(qǐng)醫(yī)生職稱(chēng)符合中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)是否科主任或醫(yī)務(wù)科完善簽字是否申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范完整是否輸血前評(píng)估病程中規(guī)范完善輸血前評(píng)估是否輸血前評(píng)估及時(shí)簽名及滿(mǎn)頁(yè)打印是否輸血病程記錄及時(shí)完成輸血病程記錄是否按照規(guī)定模板完成輸血病程記錄是否輸血開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間與護(hù)理記錄相符是否輸血病程記錄及時(shí)簽名及滿(mǎn)頁(yè)打印是否輸血效果評(píng)價(jià)規(guī)范、及時(shí)完成效果評(píng)價(jià)是否有復(fù)查血常規(guī)等檢驗(yàn)單是否輸血后效果評(píng)價(jià)及時(shí)簽字及滿(mǎn)頁(yè)打印是否輸血記錄單病歷中是否有《輸血記錄單》是否《輸血記錄單》是否填寫(xiě)規(guī)范齊全是否手術(shù)護(hù)理記錄是否記錄輸血血型、血量、開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間是否病歷首頁(yè)輸血品種、血型、數(shù)量與輸血記錄單符合是否有輸血不良反應(yīng)回報(bào)單病歷有輸血不良反應(yīng)記錄是否有不良反應(yīng)回報(bào)單并填寫(xiě)規(guī)范完整是否其他需要說(shuō)明的問(wèn)題注：1、此表由主管醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)；備血而沒(méi)有輸血的不必填寫(xiě)此表。2、本表填寫(xiě)后留在科室統(tǒng)一保管，作為科室病歷質(zhì)控的一部分。3、職能部門(mén)定期檢查?？剖覚z查人員：日期：輸血管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)及權(quán)限認(rèn)定表ZKB-JL-28評(píng)定科室評(píng)定年度年醫(yī)師

姓名評(píng)價(jià)及認(rèn)定內(nèi)容輸血適應(yīng)癥符合率情況評(píng)價(jià)用血申請(qǐng)審批執(zhí)行情況評(píng)價(jià)輸血知情同意執(zhí)行情況評(píng)價(jià)輸血治療病程記錄情況評(píng)價(jià)不良反應(yīng)報(bào)告處置情況評(píng)價(jià)是否參加

培訓(xùn)考試業(yè)績(jī)考核

結(jié)論用血權(quán)限認(rèn)定

優(yōu)□良□保留□取消□差□

優(yōu)□良□保留□取消□差□

優(yōu)□良□保留□取消□差□

優(yōu)□良□保留□取消□差□

優(yōu)□良□保留□取消□差□委員會(huì)主任簽名日期年月日科醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定人員一覽表ZKB-JL-29制表時(shí)間：年月日序號(hào)姓名職稱(chēng)職務(wù)是否授予用血權(quán)限備注注：可根據(jù)科室人員數(shù)量增加表格行數(shù)。輸血質(zhì)量與安全管理檢查表ZKB-JL-30檢查人受檢科室檢查日期相關(guān)

部門(mén)序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容符合缺陷存在問(wèn)題臨床

科室執(zhí)行輸血管理相關(guān)制度一科室輸血質(zhì)控管理科室有健全輸血管理小組，工作制度及職責(zé)，每月開(kāi)展輸血管理小組活動(dòng)，有記錄,臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職?？剖矣醚怯洷居涗浺?guī)范完整。全科室開(kāi)展輸血管理相關(guān)教育和培訓(xùn)（至少每年2次）。每月進(jìn)行輸血病歷自查及對(duì)醫(yī)師臨床合理用血進(jìn)行評(píng)價(jià)并用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核二

認(rèn)真執(zhí)行輸血相關(guān)制度填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單、簽署輸血治療同意書(shū)且存入病歷、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整；輸血治療知情同意書(shū)簽署率100％.輸血前感染性疾病及血常規(guī)、血型檢查。醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定,該規(guī)定執(zhí)行率100%嚴(yán)格履行臨床用血審批制度，有審批記錄有控制輸血感染方案，輸血感染疾病登記、報(bào)告等制度、登記記錄規(guī)范；對(duì)輸血感染疾病進(jìn)行調(diào)查處理、記錄符合規(guī)定；輸血前評(píng)估（血色素、輸血指針、目的）評(píng)估記錄及輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人床旁核對(duì)、簽字制度，有記錄，加入血液成分中藥物符合國(guó)家規(guī)定；輸血過(guò)程（輸血原因、血型、成分、數(shù)量、完成時(shí)間、有無(wú)不良反應(yīng)及其發(fā)生\處理\結(jié)果）記錄，輸血后療效評(píng)價(jià)及時(shí)，有記錄及檢驗(yàn)單臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100％