Ⅰ型呼衰護(hù)理查房解析課件

Ⅰ型呼衰護(hù)理查房

呼吸內(nèi)科Ⅰ型呼衰護(hù)理查房1呼衰的定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。呼衰的定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致2呼吸衰竭分類

按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰呼吸衰竭分類Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgⅡ型呼衰：P3呼吸衰竭病因急性呼吸衰竭：★嚴(yán)重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病變、重癥哮喘、胸廓外傷或手術(shù)損傷所致通換氣障礙★急性顱內(nèi)感染、顱腦損傷、腦血管病變等抑制呼吸中樞★脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒等損傷神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)，引起通氣不足慢性呼吸衰竭：★支氣管肺疾病：如COPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺★胸廓和神經(jīng)肌肉病變：如胸部外傷、手術(shù)、畸形、廣泛胸膜肥厚呼吸衰竭病因急性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：4慢性呼衰的發(fā)病機(jī)制通氣不足CO2潴留V/Q失調(diào)缺O(jiān)2

V/Q>0.8,通氣＞血流（死腔效應(yīng)）V/Q＜0.8,通氣＜血流(肺動(dòng)靜脈分流效應(yīng))

肺動(dòng)脈內(nèi)的混合靜脈血沒有接觸肺泡進(jìn)行氣體交換的機(jī)會(huì)，故單純吸氧并不能提高PaO2!肺動(dòng)－靜脈樣分流效應(yīng)缺O(jiān)2彌散障礙缺O(jiān)2氧耗量增加慢性呼衰的發(fā)病機(jī)制通氣不足CO2潴留5缺O(jiān)2、CO2潴留對機(jī)體的影響對中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對心臟、循環(huán)的影響使HR

Bp,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮對呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制缺O(jiān)2、CO2潴留對機(jī)體的影響對中樞神經(jīng)的影響6對肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2

、PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響

常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！對肝腎和造血系統(tǒng)的影響7Ⅰ型呼衰護(hù)理查房解析課件8臨床表現(xiàn)急性呼吸衰竭：1.呼吸困難：最早出現(xiàn)2.發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)3.精神神經(jīng)癥狀4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)5.消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)慢性呼吸衰竭：與急性呼衰大致相似，但也有所不同1.呼吸困難：2.精神神經(jīng)癥狀：隨CO2潴留表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象3.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：CO2潴留表現(xiàn)，并發(fā)肺心病出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)臨床表現(xiàn)9呼吸衰竭治療-----氧療原則急性呼吸衰竭：保證PaO2迅速提高到60mmHg或血氧飽和（SPO2）＞90%前提下，盡量減低吸氧濃度Ⅰ型呼吸衰竭：可給予較高濃度吸氧（FiO2＞35%)Ⅱ型呼吸衰竭：應(yīng)給予低濃度持續(xù)吸氧（FiO2＜35%)慢性呼吸衰竭：病人常伴CO2潴留，應(yīng)給予低濃度、低流量、持續(xù)給氧呼吸衰竭治療-----氧療原則急性呼吸衰竭：Ⅰ型呼吸衰竭：Ⅱ10氧療的護(hù)理●合理應(yīng)用氧療●氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤濕暖、發(fā)紺消失●氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療副作用●氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制氧療的護(hù)理●合理應(yīng)用氧療11呼衰的治療原則保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(<35%)增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！呼衰的治療原則保持氣道通暢12積極處理原發(fā)病或誘因保護(hù)腦細(xì)胞功能并發(fā)癥的防治如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理休息、營養(yǎng)支持高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食積極處理原發(fā)病或誘因13病例介紹患者丁茂林，老年男性，70歲，退休職工，因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促10年，加重半月于2011-11-02扶送入住我科。病例介紹患者丁茂林，老年男性，70歲，退休職工，因反復(fù)咳嗽14病史介紹現(xiàn)病史：患者于2011-3-29因反復(fù)咳嗽咳痰、氣促入住我科，診斷為：1、社區(qū)獲得性肺炎2、AECOPD3、呼堿合并代酸4、Ⅰ型呼衰5、慢性病毒性乙型肝炎6、前列腺增大予以抗感染，化痰，解痙平喘、護(hù)心等對癥支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。病史介紹現(xiàn)病史：患者于2011-3-29因反復(fù)咳嗽咳痰、氣促15出院后病情穩(wěn)定，未堅(jiān)持服用藥物，于2011-10-17因咳嗽、咳痰、氣促加重1天第二次入院治療，診斷為：1、肺間質(zhì)性疾病2、肺炎3、Ⅰ型呼衰4、矽肺5、慢性乙肝予以抗感染、化痰、解痙平喘，護(hù)心等對癥支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后病情穩(wěn)定，未堅(jiān)持服用藥物，于2011-10-17因咳嗽162011-10-17出院后，仍有咳嗽咳痰加重，呈陣發(fā)性單聲咳，咳白色粘痰，量不多，夜間為甚，咳嗽或稍活動(dòng)可出現(xiàn)明顯氣促，靜息時(shí)可部分緩解，伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38℃~39℃，納差，乏力，無盜汗、無痰中帶血、畏寒、無頭暈、嘔吐，無胸悶、心悸，一直在家予以口服“強(qiáng)力枇杷膏”治療，上述癥狀無好轉(zhuǎn)且進(jìn)行性加重，為求進(jìn)一步治療，今遂來我院我科治療，起病以來精神欠佳，飲食睡眠差，大、小便可，體重?zé)o明顯減輕。2011-10-17出院后，仍有咳嗽咳痰加重，呈陣發(fā)性單聲咳17病史介紹既往史：既往有“矽肺”、“乙型肝炎”病史，否認(rèn)“肺結(jié)核”病史，“傷寒”等其他急慢性傳染病病史及接觸史，否認(rèn)藥物過敏史。入院體查:T--38.8℃，P--105次∕分，R--30次∕分，Bp111∕60mmHg，Spo255%，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦體質(zhì)，急性面容，半臥位。胸廓對稱，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)則，語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音較粗，雙肺可聞及Velcro啰音，全身皮膚鞏膜無明顯黃染,無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴節(jié)未捫及腫大，其他無異常。病史介紹既往史：既往有“矽肺”、“乙型肝炎”病史，否認(rèn)“肺結(jié)18Velcro啰音又稱細(xì)濕啰音，小水泡音，聽診類似于撕開尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音，常見于肺間質(zhì)纖維化等患者Velcro啰音又稱細(xì)濕啰音，小水泡音，聽診類似于撕開尼龍扣19病史介紹輔助檢查：血?dú)夥治?，血常?guī)、電解質(zhì)，大小便常規(guī)，肝功能、腎功能、肺炎支原體、痰培養(yǎng)、心電圖、胸部CT、心臟彩超等病史介紹輔助檢查：血?dú)夥治?，血常?guī)、電解質(zhì)，大小便常規(guī)，肝功20病史介紹陽性體征：中性粒細(xì)胞百分比72.04%。血?dú)夥治鰌H：7.38，PCO2：26mmHg，PO2：48.4mmHg，HCO3-：15.1mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：85.4%。急診九項(xiàng)：Ca：1.97mmol/L，Cl：109.6mmol/L，BUN：9.88mmol/L，CO2CP：20.3mmol/L，GLU：9.03mmol/L。B型鈉尿肽前體2983pg/ml，病史介紹陽性體征：中性粒細(xì)胞百分比72.04%。21入院診斷：1、Ⅰ型呼衰2、肺炎3、肺間質(zhì)纖維化4、慢性乙肝5、矽肺Ⅰ型呼衰護(hù)理查房解析課件22入院治療：

頭孢哌酮舒巴坦鈉針、左氧氟沙星（抗感染）多索茶堿（解痙平喘）氨溴索（祛痰）銀杏達(dá)莫（護(hù)心）氟康唑（抗真菌）氨基酸、人血白蛋白、血漿（營養(yǎng)支持治療）布地奈德及吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液（霧化平喘、消炎、解痙）入院治療：頭孢哌酮舒巴坦鈉針、左氧氟沙星（抗感染）多索23護(hù)理診斷(1)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)。(2)清理呼吸道低效與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽無力、有關(guān)。(3)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、消瘦有關(guān)。(4)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲差、呼吸困難，人工氣道及機(jī)體的消耗增加有關(guān)。(5)焦慮與呼吸困難、病情危重及對預(yù)后不確定有關(guān)。(6)執(zhí)行治療方案無效（個(gè)人的）與霧化不適，患者不合作有關(guān)。(7)活動(dòng)無耐力與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關(guān)。(8)睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、住院環(huán)境有關(guān)。護(hù)理診斷(1)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)。24護(hù)理措施護(hù)理診斷——?dú)怏w交換受損，清理呼吸道低效1、環(huán)境與體位室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。協(xié)助病人取舒適臥位，并及時(shí)更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。護(hù)理措施護(hù)理診斷——?dú)怏w交換受損，清理呼吸道低效252、病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，全身癥狀，指導(dǎo)有效咳嗽。3、呼吸肌功能鍛煉1）腹式呼吸法：2）縮唇呼氣法：2、病情觀察26指導(dǎo)患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝關(guān)節(jié)上置一枕頭用倆肋夾緊，深吸氣后屏氣3s（有傷口者，護(hù)理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)），然后患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。痰液黏稠不易咳出時(shí)，可給予霧化吸入，祛痰藥等。指導(dǎo)患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝27霧化吸入是利用高速分流，在霧化中使藥液成霧狀噴出，而進(jìn)入患者體內(nèi)支氣管與肺泡，直至解除支氣管痙攣，并使痰液稀釋便于排出。霧化時(shí)注意事項(xiàng)：①霧化時(shí)，霧粒大小要適中，霧粒過大不易吸入到較細(xì)的支氣管。②時(shí)間不宜過長，一般每次吸入時(shí)間20min，在特殊情況下，如嚴(yán)重呼吸道痰液堵塞，支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)，合并肺部感染等，可酌情延長吸入時(shí)間。③霧粒進(jìn)入呼吸道深度不但受霧粒大小的影響還與患者呼吸道的通暢情況和呼吸方式密切關(guān)系，因此在治療前要教會(huì)患者掌握：恰當(dāng)呼吸動(dòng)作，用口吸氣用鼻子呼氣，慢慢深吸氣可使吸入霧量增多而進(jìn)入較深支氣管，在吸氣末時(shí)屏氣片刻，有利于霧粒在支氣管壁上吸附。霧化吸入是利用高速分流，在霧化中使藥液成霧狀噴出，而進(jìn)入患者28用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張劑和祛痰藥物，注意觀察療效和不良反應(yīng)。給予氧療高流量給氧，流量4~6L/分，以快速提高氧分壓，糾正呼衰。無創(chuàng)機(jī)械通氣用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張劑和祛痰藥物，29

1、半臥位，頭抬高30度以上，注意上氣道通暢；

2、選擇適合患者臉型的鼻/面罩，使漏氣量最小

3、將鼻/面罩正確置于患者面部，指導(dǎo)患者扶持面罩，用頭帶固定好，松緊度適宜，可插入1-2指

1、鼻/面罩與患者面部接觸處的漏氣量，及時(shí)調(diào)整松緊度

2、人-機(jī)協(xié)調(diào)性：觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)；患者呼吸動(dòng)作是否與呼吸裝置的呼氣-吸氣聲一致

3、觀察通氣效果

4、與患者交流，予以指導(dǎo)和鼓勵(lì)

5、注意濕化適應(yīng)性連接床旁檢測適應(yīng)性連接床旁檢測30護(hù)理診斷——有皮膚完整性損傷的危險(xiǎn)1、護(hù)士在工作中勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般2h翻身一次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。5、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。護(hù)理診斷——有皮膚完整性損傷的危險(xiǎn)1、護(hù)士在工作中勤觀察、勤31護(hù)理診斷——營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。增進(jìn)食欲：保持口腔清潔；進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激；經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食；提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境；餐后避免平臥。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)護(hù)理診斷——營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量評估病人的營養(yǎng)狀況及飲32護(hù)理診斷——焦慮心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及陪患解釋清楚呼吸衰竭的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動(dòng)。家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。護(hù)理診斷——焦慮心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及33護(hù)理診斷——執(zhí)行治療方案無效（個(gè)人的）向患者及家屬解釋霧化治療的重要性，指導(dǎo)有效的霧化方法，理解鼓勵(lì)病人，按需給藥。護(hù)理診斷——執(zhí)行治療方案無效（個(gè)人的）向患者及家屬解釋霧化治34護(hù)理診斷——活動(dòng)無耐力1.鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。2.將病人經(jīng)常使用的日常生活用品(如：衛(wèi)生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。3.根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。4.將便器放在床旁，以方便病人拿取。5.鼓勵(lì)病人樹立信心，盡可能進(jìn)行日常生活自理。6.指導(dǎo)病人使用床欄、扶手、浴室椅等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔傷。

護(hù)理診斷——活動(dòng)無耐力1.鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持35護(hù)理診斷——睡眠型態(tài)紊亂盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素，為患者安排合理的活動(dòng)及減少白天睡眠，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間，幫助其適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間患者睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾患者睡眠。通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。護(hù)理診斷——睡眠型態(tài)紊亂盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)36護(hù)理評價(jià)病人呼吸困難緩解能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢對疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識，減輕或消除焦慮改善營養(yǎng)未發(fā)生并發(fā)癥積極配合治療睡眠質(zhì)量改善護(hù)理評價(jià)病人呼吸困難緩解37健康指導(dǎo)

1.

絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。

2.

配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量（4-6升/分）。

3.

飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。

4.

盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。

5.

預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。

6.

出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)。

7.

若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。健康指導(dǎo)1.

絕對臥床休息，病情恢復(fù)38

呼吸衰竭是許多疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段，由于呼吸功能障礙所致的脈血氧分壓降低和二氧化碳分壓增高，引起一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)。病情危重，復(fù)雜變化迅速，死亡率高，內(nèi)、外、婦、兒、傳等各科疾病均可發(fā)生，從長期臨床表現(xiàn)護(hù)理工作中體會(huì)到：在治療呼吸衰竭過程中，護(hù)理工作十分重要，而護(hù)理呼吸衰竭患者的關(guān)鍵又在于改善呼吸功能障礙，更重要的是認(rèn)真做好呼吸道通暢的護(hù)理。

呼吸衰竭是許多疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段，由于呼吸功39Thankyou!Thankyou!40Ⅰ型呼衰護(hù)理查房

呼吸內(nèi)科Ⅰ型呼衰護(hù)理查房41呼衰的定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。呼衰的定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致42呼吸衰竭分類

按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰呼吸衰竭分類Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgⅡ型呼衰：P43呼吸衰竭病因急性呼吸衰竭：★嚴(yán)重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病變、重癥哮喘、胸廓外傷或手術(shù)損傷所致通換氣障礙★急性顱內(nèi)感染、顱腦損傷、腦血管病變等抑制呼吸中樞★脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒等損傷神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)，引起通氣不足慢性呼吸衰竭：★支氣管肺疾?。喝鏑OPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺★胸廓和神經(jīng)肌肉病變：如胸部外傷、手術(shù)、畸形、廣泛胸膜肥厚呼吸衰竭病因急性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：44慢性呼衰的發(fā)病機(jī)制通氣不足CO2潴留V/Q失調(diào)缺O(jiān)2

V/Q>0.8,通氣＞血流（死腔效應(yīng)）V/Q＜0.8,通氣＜血流(肺動(dòng)靜脈分流效應(yīng))

肺動(dòng)脈內(nèi)的混合靜脈血沒有接觸肺泡進(jìn)行氣體交換的機(jī)會(huì)，故單純吸氧并不能提高PaO2!肺動(dòng)－靜脈樣分流效應(yīng)缺O(jiān)2彌散障礙缺O(jiān)2氧耗量增加慢性呼衰的發(fā)病機(jī)制通氣不足CO2潴留45缺O(jiān)2、CO2潴留對機(jī)體的影響對中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對心臟、循環(huán)的影響使HR

Bp,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮對呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制缺O(jiān)2、CO2潴留對機(jī)體的影響對中樞神經(jīng)的影響46對肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2

、PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響

常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！對肝腎和造血系統(tǒng)的影響47Ⅰ型呼衰護(hù)理查房解析課件48臨床表現(xiàn)急性呼吸衰竭：1.呼吸困難：最早出現(xiàn)2.發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)3.精神神經(jīng)癥狀4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)5.消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)慢性呼吸衰竭：與急性呼衰大致相似，但也有所不同1.呼吸困難：2.精神神經(jīng)癥狀：隨CO2潴留表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象3.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：CO2潴留表現(xiàn)，并發(fā)肺心病出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)臨床表現(xiàn)49呼吸衰竭治療-----氧療原則急性呼吸衰竭：保證PaO2迅速提高到60mmHg或血氧飽和（SPO2）＞90%前提下，盡量減低吸氧濃度Ⅰ型呼吸衰竭：可給予較高濃度吸氧（FiO2＞35%)Ⅱ型呼吸衰竭：應(yīng)給予低濃度持續(xù)吸氧（FiO2＜35%)慢性呼吸衰竭：病人常伴CO2潴留，應(yīng)給予低濃度、低流量、持續(xù)給氧呼吸衰竭治療-----氧療原則急性呼吸衰竭：Ⅰ型呼吸衰竭：Ⅱ50氧療的護(hù)理●合理應(yīng)用氧療●氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤濕暖、發(fā)紺消失●氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療副作用●氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制氧療的護(hù)理●合理應(yīng)用氧療51呼衰的治療原則保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(<35%)增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！呼衰的治療原則保持氣道通暢52積極處理原發(fā)病或誘因保護(hù)腦細(xì)胞功能并發(fā)癥的防治如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理休息、營養(yǎng)支持高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食積極處理原發(fā)病或誘因53病例介紹患者丁茂林，老年男性，70歲，退休職工，因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促10年，加重半月于2011-11-02扶送入住我科。病例介紹患者丁茂林，老年男性，70歲，退休職工，因反復(fù)咳嗽54病史介紹現(xiàn)病史：患者于2011-3-29因反復(fù)咳嗽咳痰、氣促入住我科，診斷為：1、社區(qū)獲得性肺炎2、AECOPD3、呼堿合并代酸4、Ⅰ型呼衰5、慢性病毒性乙型肝炎6、前列腺增大予以抗感染，化痰，解痙平喘、護(hù)心等對癥支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。病史介紹現(xiàn)病史：患者于2011-3-29因反復(fù)咳嗽咳痰、氣促55出院后病情穩(wěn)定，未堅(jiān)持服用藥物，于2011-10-17因咳嗽、咳痰、氣促加重1天第二次入院治療，診斷為：1、肺間質(zhì)性疾病2、肺炎3、Ⅰ型呼衰4、矽肺5、慢性乙肝予以抗感染、化痰、解痙平喘，護(hù)心等對癥支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后病情穩(wěn)定，未堅(jiān)持服用藥物，于2011-10-17因咳嗽562011-10-17出院后，仍有咳嗽咳痰加重，呈陣發(fā)性單聲咳，咳白色粘痰，量不多，夜間為甚，咳嗽或稍活動(dòng)可出現(xiàn)明顯氣促，靜息時(shí)可部分緩解，伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38℃~39℃，納差，乏力，無盜汗、無痰中帶血、畏寒、無頭暈、嘔吐，無胸悶、心悸，一直在家予以口服“強(qiáng)力枇杷膏”治療，上述癥狀無好轉(zhuǎn)且進(jìn)行性加重，為求進(jìn)一步治療，今遂來我院我科治療，起病以來精神欠佳，飲食睡眠差，大、小便可，體重?zé)o明顯減輕。2011-10-17出院后，仍有咳嗽咳痰加重，呈陣發(fā)性單聲咳57病史介紹既往史：既往有“矽肺”、“乙型肝炎”病史，否認(rèn)“肺結(jié)核”病史，“傷寒”等其他急慢性傳染病病史及接觸史，否認(rèn)藥物過敏史。入院體查:T--38.8℃，P--105次∕分，R--30次∕分，Bp111∕60mmHg，Spo255%，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦體質(zhì)，急性面容，半臥位。胸廓對稱，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)則，語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音較粗，雙肺可聞及Velcro啰音，全身皮膚鞏膜無明顯黃染,無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴節(jié)未捫及腫大，其他無異常。病史介紹既往史：既往有“矽肺”、“乙型肝炎”病史，否認(rèn)“肺結(jié)58Velcro啰音又稱細(xì)濕啰音，小水泡音，聽診類似于撕開尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音，常見于肺間質(zhì)纖維化等患者Velcro啰音又稱細(xì)濕啰音，小水泡音，聽診類似于撕開尼龍扣59病史介紹輔助檢查：血?dú)夥治?，血常?guī)、電解質(zhì)，大小便常規(guī)，肝功能、腎功能、肺炎支原體、痰培養(yǎng)、心電圖、胸部CT、心臟彩超等病史介紹輔助檢查：血?dú)夥治?，血常?guī)、電解質(zhì)，大小便常規(guī)，肝功60病史介紹陽性體征：中性粒細(xì)胞百分比72.04%。血?dú)夥治鰌H：7.38，PCO2：26mmHg，PO2：48.4mmHg，HCO3-：15.1mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：85.4%。急診九項(xiàng)：Ca：1.97mmol/L，Cl：109.6mmol/L，BUN：9.88mmol/L，CO2CP：20.3mmol/L，GLU：9.03mmol/L。B型鈉尿肽前體2983pg/ml，病史介紹陽性體征：中性粒細(xì)胞百分比72.04%。61入院診斷：1、Ⅰ型呼衰2、肺炎3、肺間質(zhì)纖維化4、慢性乙肝5、矽肺Ⅰ型呼衰護(hù)理查房解析課件62入院治療：

頭孢哌酮舒巴坦鈉針、左氧氟沙星（抗感染）多索茶堿（解痙平喘）氨溴索（祛痰）銀杏達(dá)莫（護(hù)心）氟康唑（抗真菌）氨基酸、人血白蛋白、血漿（營養(yǎng)支持治療）布地奈德及吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液（霧化平喘、消炎、解痙）入院治療：頭孢哌酮舒巴坦鈉針、左氧氟沙星（抗感染）多索63護(hù)理診斷(1)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)。(2)清理呼吸道低效與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽無力、有關(guān)。(3)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、消瘦有關(guān)。(4)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲差、呼吸困難，人工氣道及機(jī)體的消耗增加有關(guān)。(5)焦慮與呼吸困難、病情危重及對預(yù)后不確定有關(guān)。(6)執(zhí)行治療方案無效（個(gè)人的）與霧化不適，患者不合作有關(guān)。(7)活動(dòng)無耐力與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關(guān)。(8)睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、住院環(huán)境有關(guān)。護(hù)理診斷(1)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)。64護(hù)理措施護(hù)理診斷——?dú)怏w交換受損，清理呼吸道低效1、環(huán)境與體位室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。協(xié)助病人取舒適臥位，并及時(shí)更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。護(hù)理措施護(hù)理診斷——?dú)怏w交換受損，清理呼吸道低效652、病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，全身癥狀，指導(dǎo)有效咳嗽。3、呼吸肌功能鍛煉1）腹式呼吸法：2）縮唇呼氣法：2、病情觀察66指導(dǎo)患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝關(guān)節(jié)上置一枕頭用倆肋夾緊，深吸氣后屏氣3s（有傷口者，護(hù)理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)），然后患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。痰液黏稠不易咳出時(shí)，可給予霧化吸入，祛痰藥等。指導(dǎo)患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝67霧化吸入是利用高速分流，在霧化中使藥液成霧狀噴出，而進(jìn)入患者體內(nèi)支氣管與肺泡，直至解除支氣管痙攣，并使痰液稀釋便于排出。霧化時(shí)注意事項(xiàng)：①霧化時(shí)，霧粒大小要適中，霧粒過大不易吸入到較細(xì)的支氣管。②時(shí)間不宜過長，一般每次吸入時(shí)間20min，在特殊情況下，如嚴(yán)重呼吸道痰液堵塞，支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)，合并肺部感染等，可酌情延長吸入時(shí)間。③霧粒進(jìn)入呼吸道深度不但受霧粒大小的影響還與患者呼吸道的通暢情況和呼吸方式密切關(guān)系，因此在治療前要教會(huì)患者掌握：恰當(dāng)呼吸動(dòng)作，用口吸氣用鼻子呼氣，慢慢深吸氣可使吸入霧量增多而進(jìn)入較深支氣管，在吸氣末時(shí)屏氣片刻，有利于霧粒在支氣管壁上吸附。霧化吸入是利用高速分流，在霧化中使藥液成霧狀噴出，而進(jìn)入患者68用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張劑和祛痰藥物，注意觀察療效和不良反應(yīng)。給予氧療高流量給氧，流量4~6L/分，以快速提高氧分壓，糾正呼衰。無創(chuàng)機(jī)械通氣用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張劑和祛痰藥物，69

1、半臥位，頭抬高30度以上，注意上氣道通暢；

2、選擇適合患者臉型的鼻/面罩，使漏氣量最小

3、將鼻/面罩正確置于患者面部，指導(dǎo)患者扶持面罩，用頭帶固定好，松緊度適宜，可插入1-2指

1、鼻/面罩與患者面部接觸處的漏氣量，及時(shí)調(diào)整松緊度

2、人-機(jī)協(xié)調(diào)性：觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)；患者呼吸動(dòng)作是否與呼吸裝置的呼氣-吸氣聲一致

3、觀察通氣效果

4、與患者交流，予以指導(dǎo)和鼓勵(lì)

5、注意濕化適應(yīng)性連接床旁檢測適應(yīng)性連接床旁檢測70護(hù)理診斷——有皮膚完整性損傷的危險(xiǎn)1、護(hù)士在工作中勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般2h翻身一次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。5、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。護(hù)理診斷——有皮膚完整性損傷的危險(xiǎn)1、護(hù)士在工作中勤觀察、勤71護(hù)理診斷——營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。增進(jìn)食欲：保持口腔清潔；進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激；經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食；提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境；餐后避免平臥。必