2022年醫(yī)學(xué)專題-等容血液稀釋-梁勇升

急性(jíxìng)等容量血液稀釋玉林市第一人民(rénmín)醫(yī)院麻醉科梁勇升第一頁，共三十四頁。急性(jíxìng)等容量血液稀釋（acutenormovol-aemichaemodilution,ANH）:

在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前進(jìn)行采血，同時(tóngshí)補(bǔ)充等效容量的晶體或膠體液，使血液稀釋，同時(tóngshí)又得到相當(dāng)數(shù)量的自體血。在手術(shù)中需要時再將采得的自體血回輸,以達(dá)到不輸或少輸異體血的目的。

第二頁，共三十四頁。ANH的分類(fēnlèi)急性有限度的等容血液稀釋（acutelimitednor-movolaemichaemodilution）:Hct稀釋至28%左右急性極度等容血液稀釋（acuteextremenormov-olaemichaemodilution）：Hct稀釋至20%左右擴(kuò)大性急性等容血液稀釋（augmentedacuteno-rmovolaemichaemodilution）:用具有攜氧能力(nénglì)的紅細(xì)胞代用品作為稀釋液第三頁，共三十四頁。ANH的分類(fēnlèi)也有根據(jù)HCT被稀釋的值將其分為輕度(qīnɡdù)ANH：HCT≥30%）中度ANH：20%＜HCT＜30%重度ANH：HCT≤20%第四頁，共三十四頁。ANH對重要臟器(zānɡqì)功能的影響☆腦ANH→腦血流↑，血粘度↓，微循環(huán)改善實驗表明(biǎomíng)●Hct=30%時腦組織灌注最佳●保持血液二氧化碳張力正?！X血管自動調(diào)節(jié)功能使腦血流基本不變，或僅略有↑●ANH時腦的氧供首先得到滿足，即使Hb稀釋至50g/L，也未測出大腦氧耗的改變

第五頁，共三十四頁。ANH對生理功能的影響(yǐngxiǎng)對重要(zhòngyào)臟器功能的影響對組織氧代謝(dàixiè)的影響對凝血功能的影響對血管與組織間液平衡的影響第六頁，共三十四頁。ANH對重要臟器功能(gōngnéng)的影響ANH被用于治療急性腦梗塞等缺血性腦血管病頸動脈狹窄的病人，也可施行限制性ANH顱內(nèi)病變的病人實施ANH須慎重：腦血流↑→顱內(nèi)壓↑☆心臟Hct＞20%：心肌內(nèi)外層血流比無影響Hct＜10%：左心室內(nèi)外層血流比顯著↓→心肌缺血心臟病人(尤其(yóuqí)冠脈狹窄及老年患者)施行ANH需謹(jǐn)慎。第七頁，共三十四頁?！罡文I

●ANH→血液粘稠度↓、血容量↑→微循環(huán)改善→肝腎最大發(fā)揮其代償作用

●輕至中度(zhōnɡdù)ANH→腎臟組織氧合及血流灌注基本不變

●重度ANH→腎血流↓ANH對重要臟器功能(gōngnéng)的影響第八頁，共三十四頁。ANH對組織氧代謝(dàixiè)的影響成人靜息時：獲氧約1000ml/min，耗氧250ml/min氧攝取主要(zhǔyào)來源：外界環(huán)境氧的供給呼吸、血液、血液循環(huán)提供組織的供氧量＝CO×動脈血氧飽和度SaO2×Hb組織的耗氧量＝（動脈血氧含量－靜脈血氧含量）×組織血流量●氧供需平衡依賴于：1.機(jī)體氧儲備：極少，僅1.5L2.機(jī)體對貧血的代償→氧供≥氧耗→避免組織細(xì)胞缺氧第九頁，共三十四頁。ANH對組織氧代謝(dàixiè)的影響ANH的代償機(jī)制

：1.增加心排血量和心指數(shù)：當(dāng)Hct降至20%～25%時，CO可增加16%～50%原因：①血液稀釋→血粘度↓→總外周阻力↓→后負(fù)荷↓→心搏↑②血粘度↓→靜脈回流↑→前負(fù)荷↑→心搏↑③貧血(pínxuè)→心率↑→心搏出量↑2.血粘度↓→微循環(huán)改善→各組織間灌注更均勻一致→改善氧合。3.ANH→氧解離曲線右移→組織氧攝取率↑第十頁，共三十四頁。ANH對機(jī)體氧代謝(dàixiè)的影響

血液稀釋→Hb↓→血氧含量(hánliàng)↓Hct＞20%，Hb＞70g/L：組織供氧不變Hb＜50～70g/L：氧供↓，氧攝取率↑→混合靜脈氧張力↓，氧飽和度↓→HR↑，ST-T改變有文獻(xiàn)推薦：麻醉后的健康患者可以在Hb降到60g/L再輸血，在此限度內(nèi)患者循環(huán)穩(wěn)定，沒有缺氧現(xiàn)象ANH的安全界限:Hb60g/L或HCT0.20第十一頁，共三十四頁。ANH對凝血功能(gōngnéng)的影響血液(xuèyè)稀釋→血小板↓，凝血因子↓膠體液可粘附在血小板表面→粘附與凝集↓→血小板功能↓右旋糖酐＞羥乙基淀粉影響為暫時性：用量＜1500ml/d對凝血、纖溶系統(tǒng)無影響.

新一代改良明膠液（血定安、海脈素）：無抗栓作用，對凝血功能影響很小，用量可達(dá)5～10L/d第十二頁，共三十四頁。ANH對凝血功能(gōngnéng)的影響●一般認(rèn)為：Plt＞50×109/L其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%，血漿纖維蛋白原（Fib）＞0.75g/L即能滿足凝血的需要

●輕中度血液(xuèyè)稀釋：不會造成凝血功能障礙對血栓防治起積極作用重度血液稀釋：凝血功能障礙——稀釋性凝血病第十三頁，共三十四頁。ANH對血管(xuèguǎn)和組織間液平衡的影響血液稀釋→血漿白蛋白↓機(jī)體代償性補(bǔ)充白蛋白：1.肝臟加速白蛋白合成，減緩其分解2.從血管內(nèi)、外蛋白貯備中補(bǔ)充●輕中度ANH：跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度(tīdù)變化不大●重度ANH：血漿蛋白濃度進(jìn)一步↓→組織間質(zhì)滲透壓不平衡→組織水腫

第十四頁，共三十四頁。麻醉對ANH的影響(yǐngxiǎng)——麻醉方式心率↑，氧供不變，氧耗↑，氧攝取↑原因：清醒狀態(tài)時ANH時代償更完全硬膜外麻醉●GA→體溫↓、意識喪失、肌肉松弛→氧耗↓●全麻藥抑制心血管→代償不完全●GA時HR與PCO2、麻醉深度、手術(shù)刺激相關(guān)全麻ANH時HR↑→警惕低血容量全身麻醉第十五頁，共三十四頁。麻醉對ANH的影響(yǐngxiǎng)——通氣氧濃度●高濃度吸氧（氧濃度≥50%）→PaO2↑→血中物理溶解氧↑→部分抵消因Hb下降所致的氧含量↓●PaO2↑→氧彌散入組織↑高氧通氣下，約15%的氧供以及50%的氧耗由血漿溶解氧提供?！窀哐跬膺€可部分逆轉(zhuǎn)ANH所帶來的心搏(xīnbó)的變化?！袢闀r使用N2O→FiO2↓→物理溶解氧↓第十六頁，共三十四頁。麻醉(mázuì)對ANH的影響——全麻藥物藥物對循環(huán)的抑制作用可能削弱ANH的代償異氟醚：極度(jídù)ANH時→心肌抑制不能完全代償→血壓↓，氧供↓?！馎NH→某些藥物作用時間↑XueFs等人研究發(fā)現(xiàn)，ANH組萬可松所介導(dǎo)的肌肉阻滯作用明顯＞對照組，且劑量、峰值、作用時間、恢復(fù)指數(shù)差異均有顯著性，當(dāng)Hct＜20%時更為敏感。

第十七頁，共三十四頁。ANH的適應(yīng)(shìyìng)證1、預(yù)計手術(shù)出血＞800ml；2、稀有血型或配血困難者；3、因宗教信仰而拒絕異體輸血(shūxuè)者；4、紅細(xì)胞增多癥，包括真性紅細(xì)胞增多癥和慢性缺氧造成的紅細(xì)胞增多。第十八頁，共三十四頁。ANH的禁忌證1、貧血：HCT＜30%者。2、低蛋白血癥：血漿白蛋白＜25g/L，可能發(fā)生急性肺水腫。3、凝血功能障礙。4、老年或小兒(xiǎoér)：＞70歲為相對禁忌，可能會發(fā)生重要器官缺血性損害；小兒(xiǎoér)血容量少，不宜稀釋。5、高顱內(nèi)壓：腦水腫風(fēng)險↑。6、重要臟器功能不全：心梗、肺動脈高壓、呼吸功能不全、腎功能不全等。第十九頁，共三十四頁。圍術(shù)期ANH患者的選擇(xuǎnzé)標(biāo)準(zhǔn)1、估計失血量≥800ml2、術(shù)前Hb≥120g/L(在正常容量條件下)3、ECG正常(無ST段抬高/降低)，心肌(xīnjī)功能正常（無心肌(xīnjī)缺血表現(xiàn)，無心絞痛、心功能障礙，射血分?jǐn)?shù)≥50%）4、無限制性/阻塞性肺部疾患（術(shù)前胸片、肺功能等檢查正常）5、無肝腎臟疾?。ㄑ◆?，無腎功能障礙表現(xiàn)；白蛋白正常、凝血功能正常）6、無未經(jīng)治療的高血壓（收縮壓≤160mmHg,舒張壓≤100mmHg）7、無凝血異常（凝血功能正常，血小板≥150×10~9/L,無凝血缺陷?。?、無感染（無發(fā)熱、無白細(xì)胞數(shù)增多/減少）第二十頁，共三十四頁。ANH的實施(shíshī)方法——采血前準(zhǔn)備簽署ANH治療同意書監(jiān)測項目生命體征：心率、血壓、呼吸(hūxī)、血氧飽和度、氧分壓、尿量等血常規(guī)：Hb、HCT建議：中心靜脈壓第二十一頁，共三十四頁。ANH的實施方法(fāngfǎ)——如何采血采血時機(jī)：麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)主要出血(chūxiě)步驟開始前采血途徑:動脈（多用橈動脈）中心靜脈周圍大靜脈(不推薦)經(jīng)另一靜脈通道輸入稀釋液純氧吸入以保證充分氧合第二十二頁，共三十四頁。ANH的實施方法(fāngfǎ)——稀釋液的選擇晶體液：生理鹽水、林格氏液等膠體(jiāotǐ)液：羥乙基淀粉、706代血漿、右旋糖酐、海脈素、血定安等晶：膠=2:1（1:1）稀釋液：采血量=2:1第二十三頁，共三十四頁。ANH的實施(shíshī)方法——采血量1、估算(ɡūsuàn)法：成人采血500ml→HCT↓4%2、按體重計算:15～20ml/kg3、按公式計算：可抽血量=CV(HCT1—HCT2)/HCTCV——循環(huán)血量（ml/kg）：男75，女65，新生兒85HCT1——稀釋前紅細(xì)胞壓積HCT2——稀釋后紅細(xì)胞壓積HCT=(HCT1+HCT2)/2HCT2為目標(biāo)HCT：一般定為0.25～0.3第二十四頁，共三十四頁。ANH的實施(shíshī)方法——采血量例如：70Kg男性(nánxìng)，HCT1=40%，期望稀釋到HCT2=30%,采血量為：

1.按HCT下降10%計算=500ml×（10%/4%）=1250ml2.按體重計算=70Kg×（15～20）ml/Kg=1050～1400ml3.按公式計算=70×75×（40－30）/35=1500ml第二十五頁，共三十四頁。ANH的實施方法(fāngfǎ)——血液保存預(yù)計6h內(nèi)可回輸完畢：室溫下（22℃）保存預(yù)計6h內(nèi)不能回輸：送輸血(shūxuè)科專用儲血箱保存第二十六頁，共三十四頁。ANH的實施方法(fāngfǎ)——血液回輸1、回輸時機(jī)(shíjī)：可參照衛(wèi)生部輸注異體紅細(xì)胞指征HCT＜21%或Hb＜70g/L；術(shù)中出血不多則在手術(shù)止血后回輸。2、回輸前需按異體血輸注常規(guī)仔細(xì)核對！3、回輸順序:與采集時間相反，后采的先輸，先采的后輸。第二十七頁，共三十四頁。ANH的臨床(línchuánɡ)評價☆大量研究證明了ANH的安全性及有效性☆A(yù)NH在全世界范圍被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)☆在美國ANH被用作全髖置換(zhìhuàn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量方案☆A(yù)NH常與其它血液保護(hù)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于各類外科手術(shù)：

控制性降壓術(shù)前自體血儲存術(shù)中回收自體血改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)減少出血

第二十八頁，共三十四頁。ANH的臨床(línchuánɡ)評價優(yōu)勢：減少圍術(shù)期血液成分丟失改善微循環(huán)及重要器官的灌注提供一定量的新鮮血小板及凝血因子★術(shù)中失血為經(jīng)液體稀釋后的“貧血之血”★在同樣(tóngyàng)出血的情況下，最大限度減少紅細(xì)胞損失★紅細(xì)胞、血小板、凝血因子都得到保護(hù)★可節(jié)約同種血15%～40%，真正意義上達(dá)到不輸和少輸異體血的目的☆第二十九頁，共三十四頁。ANH的臨床(línchuánɡ)評價ANH的臨床價值

1.節(jié)約庫存血；2.提高(tígāo)輸血安全性，無錯輸血型之慮，避免血源性疾病及異體輸血所引起的感染、免疫抑制等并發(fā)癥；3.適用于因宗教信仰等原因不愿輸異體血者或稀有血型者；4.減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；

第三十頁，共三十四頁。ANH的臨床(lí