米非司酮在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用

關(guān)于米非司酮在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用第1頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五概述通用名稱:米非司酮國內(nèi)商品名:息隱別名:后定諾含珠停Ru-486

米非司酮研發(fā)于九十年代初,在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛.它屬于炔諾酮的衍生物,是孕酮與受體（PR）結(jié)合的拮抗劑,與孕激素受體（PR）的結(jié)合力比孕激素強(qiáng)3-5倍。近年研究發(fā)現(xiàn),它還與下丘腦、垂體生殖調(diào)節(jié)區(qū)域神經(jīng)元孕激素受體（RP）結(jié)合，并以劑量依賴方式啟動下丘腦-垂體軸，大劑量時(shí)作用于下丘腦和垂體，較小劑量時(shí)僅作用于垂體。在雌激素存在的情況下，它作用于垂體，抑制促性腺激素釋放激素（GnRH）誘導(dǎo)黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的分泌，進(jìn)而抑制排卵。另外，它還可以通過促進(jìn)卵巢抑制素分泌而抑制卵泡刺激素（FSH）的分泌，抑制卵泡發(fā)育及推遲排卵，降抵雌孕激素的表達(dá)。目前，米非司酮主要應(yīng)用于終止早孕、緊急避孕、輔助終止中期妊娠及死胎引產(chǎn)（EACS），還應(yīng)用于異位妊娠、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）、圍絕經(jīng)期功血、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢過度刺激征（OHSS）、子宮腺肌癥等。第2頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

一、產(chǎn)科應(yīng)用（一）終止早孕1、藥理作用拮抗孕酮對蛻膜的支持→蛻膜組織損傷→出血→絨毛組織損傷→HCG下降→黃體萎縮→子宮肌陣縮→流產(chǎn)；拮抗孕酮對子宮肌的抑制→子宮肌興奮→子宮肌陣縮→流產(chǎn)；拮抗孕酮對子宮頸膠原分泌的抑制→子宮頸膠原分解張力下降→子宮頸擴(kuò)張→流產(chǎn)。第3頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

一、產(chǎn)科應(yīng)用（一）終止早孕2、適應(yīng)癥：停經(jīng)49天的妊娠，年齡在18-40歲，自愿要求藥物流產(chǎn)的健康婦女。3、禁忌癥：腎上腺疾病、糖尿病及內(nèi)分泌疾病、肝功能異常；心臟病、哮喘、青光眼、高血壓；帶器子宮、過敏體質(zhì)；妊娠劇吐；貧血（Hb低于95g/l）；患有與激素有關(guān)的腫瘤；居住地遠(yuǎn)離醫(yī)療機(jī)構(gòu)者。第4頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五一、產(chǎn)科應(yīng)用（一）終止早孕4、用法用量：針對不同情況，采用頓服或分服法頓服：上午9h左右一次服米非司酮150mg間隔48h后一次服米索前列醇600ug，適用于低文化人群；分服：上午9h左右，首次服米非司50mg，12h后服25mg，第二天25mg服2次，第3天上午服25mg，服完最后一片藥48h后服米索前列醇200ug，間隔1加服一片，總量可用到600-1200ug。不論頓服或分服，必須是空腹或進(jìn)食2h后服用，服藥后再禁食1h。第5頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五一、產(chǎn)科應(yīng)用（一）終止早孕5、觀察及處理：服藥后極少人可以出現(xiàn)少量陰道出血及惡心嘔吐、頭昏、皮疹，一般不需處理；對于惡心嘔吐特別嚴(yán)重，不能于第三天使用前列醇的對象，應(yīng)行器械流產(chǎn)；陰道流血量大于正常經(jīng)量2倍者應(yīng)行清宮；皮疹嚴(yán)重應(yīng)予VitC及葡萄糖酸鈣靜注或靜滴；注意：服用米非司酮后無論有無妊娠物排出，均需使用前列醇，應(yīng)用前列醇當(dāng)日必須留觀6h。第6頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

一、產(chǎn)科應(yīng)用（一）終止早孕6、妊娠物排出可以出現(xiàn)的情況及處理胎囊嵌頓宮頸口，肌注20u縮宮素，后用卵圓鉗取出。絨毛或蛻膜嵌頓于子宮肌層剝離不全，應(yīng)行清宮術(shù)。子宮內(nèi)膜炎癥，陰道不規(guī)則出血時(shí)間長（超過20天），可用雌孕激素序貫加生化湯。第7頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五一、產(chǎn)科應(yīng)用生化湯組成：當(dāng)歸20克川芎12克桃仁15克生姜10克甘草15克蒲公英30克紅花6克天花粉30克益母草40克每日一劑、連服3劑。第8頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

一、產(chǎn)科應(yīng)用*應(yīng)用米酮推測出血時(shí)間長短的方法1、孕囊直徑（AID）與出血時(shí)間的關(guān)系A(chǔ)ID（mm）流血時(shí)間平均值完全流產(chǎn)率

3-1011.72±4.897.411-1313.25±5.992.714-1620.02±10.7795.617-1819.2±8.697.919-2521.74±10.592.2第9頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五一、產(chǎn)科應(yīng)用（一）終止早孕2、HCG值:通過對藥流前后尿HCG半定量動態(tài)跟蹤可發(fā)現(xiàn)HCG值下降有三種模式:瀑布樣、階梯樣和平臺樣，分別特點(diǎn)：瀑布樣出血：中等偏多→少→點(diǎn)滴→干凈階梯樣出血：先少后多，血色鮮紅，有可能出現(xiàn)大出血，應(yīng)立即清宮平臺樣出血：流血量少于月經(jīng)量，點(diǎn)點(diǎn)滴滴，偶爾中斷幾天，一般在第三周或轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)大量出血。因此對這部分對象應(yīng)及時(shí)清宮。第10頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

一、產(chǎn)科應(yīng)用（二）終止中期妊娠（8-24W）及死胎引產(chǎn)1、終止8-16周妊娠方法及劑量：分服米非50mgBid*2d，第3d頓服前列醇600ug或后穹窿置卡孕栓，每2h一枚，至妊娠物排出，最多可放5mg；頓服200mg36-48h后服米索前列醇800ug，必要時(shí)隔3h后重復(fù)給藥200-400ug，最高劑量1800ug.若引產(chǎn)失敗，則用乙烯雌酚5mgtid*5，在第2d用縮宮素5-20u+葡萄糖500ml靜滴，視宮縮調(diào)速。第11頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

二、婦科應(yīng)用（一）緊急避孕（事后避孕）方法及劑量：在性生活72h內(nèi)，服米非司酮25mg12h后重復(fù)1次，總量50mg，或者一次服米非司酮25mg+53號探親片7.5mg。（二）異位妊娠1、用藥指征：無藥物禁忌癥；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠包塊直徑≤3cm;血B-HCG＜2000U/L無明顯內(nèi)出血者。米非司酮用于異位妊娠的原理：米非司酮主要作用于絨毛及蛻膜，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)絨毛及蛻膜組織細(xì)胞凋亡，使黃體生成素LH分泌減少，黃體溶解，胎囊壞死而流產(chǎn)。目前臨床運(yùn)用米非司酮與甲氨蝶呤MTX聯(lián)合用藥可明顯提高有效率。第12頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五用法用量MTX0.4mg/kg肌肉注射，5日一療程，當(dāng)日口服米非50mg/次，每日2次，連服3天；用藥第4日和第7日測血清B-hcG，若治療后4-7日，B-hcG下降小于15％，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)直至B-hcG降至5u/L,一般需3-4周。米非150mg，每日1次，連服3天，第4天單次用MTX50mg/m2,分兩側(cè)肌肉注射。米非25mg,每日2次，MTX10mg,連用5天。單獨(dú)應(yīng)用：血B-hcG≤2000U/L時(shí)，米非100-150mg,1日1次，連用3天；血B-hcG值為2001-5000U/L時(shí)，口服米非150-200mg，1日1次，連用3天。第13頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

二、婦科應(yīng)用（三）用于治療子宮肌瘤1、原理：孕激素是子宮肌瘤生長的重要因素，也是米非司酮治療子宮肌瘤的重要依據(jù)，米非司酮與孕激素受體PR結(jié)合，可使子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜的血管生成明顯減少，子宮血管阻力增加，從而使子宮血流減少。同時(shí)能拮抗體內(nèi)孕激素刺激肌瘤組織中表皮生長基因的表達(dá)，還可減少肌瘤中孕激素和雌激素受體，血管中雌孕激素維持在卵泡期較低水平，從而使肌瘤組織中雌孕激素效應(yīng)明顯降低，導(dǎo)致肌瘤體積縮小。第14頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

二、婦科應(yīng)用（三）用于治療子宮肌瘤1、用法用量：（1）常規(guī)治療和術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)：日服25mg12.5mg5mg，3種劑量3個(gè)月為一個(gè)療程。臨床較為理想的劑量為12.5mg，qd，用3-6個(gè)月后同腹桂枝茯苓膠囊3片tid。術(shù)后服用25mgqd*3個(gè)月，復(fù)發(fā)率可明顯減低。術(shù)前大劑量運(yùn)用可縮小肌瘤，但易發(fā)生閉經(jīng)且停藥后肌瘤會增大，多數(shù)在停藥3個(gè)月恢復(fù)用藥前大小，極個(gè)別生長會更快，陰道流血量增多，貧血加重，故對生育年齡婦女僅在準(zhǔn)備手術(shù)前使用。第15頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

二、婦科應(yīng)用（四）子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)原理：子宮內(nèi)膜異位癥具有雌激素依賴性，米非司酮除了能拮抗孕激素外，還能抑制雌激素依賴的子宮內(nèi)膜增殖，減少子宮內(nèi)膜的厚度。因此，可引起月經(jīng)量減少，導(dǎo)致閉經(jīng)。并不會引起骨密度改變，有效控制痛經(jīng)。用法用量：小劑量長期使用，常用10-25mg，3-6個(gè)月為一療程，連用3個(gè)月對卵巢功能，月經(jīng)，生育無不良影響。第16頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

二、婦科應(yīng)用（五）治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血原理：圍絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能衰退，只有卵泡發(fā)育而無排卵，子宮內(nèi)膜長期受雌激素影響，呈過度增生狀態(tài)，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平波動時(shí)，部分子宮內(nèi)膜即發(fā)生脫落出血，由于子宮內(nèi)膜未能同步脫落，導(dǎo)致出血量多且不易自止。米非司酮在卵泡早期可直接抑制卵泡發(fā)育，中期還可直接作用于卵巢顆粒細(xì)胞促進(jìn)其死亡，導(dǎo)致卵巢殘存卵泡衰退，并抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育，造成閉經(jīng)達(dá)到止血的目的。第17頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

二、婦科應(yīng)用（五）治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血用法用量：（1）米非司酮12.5mgqd，3-6個(gè)月有止血、閉經(jīng)的良好臨床效果。（2）米非司酮12.5mgqd+甲基睪酮10mg，連用20天停藥10天，再開始新療程，療效更佳。附：媽富隆治療圍絕期功血的使用方法第18頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

二、婦科應(yīng)用（六）多囊卵巢綜合征（PCOS）1、PCOS是生育期婦女常見內(nèi)分泌疾病，其主要表現(xiàn)為黃體激素和雄激素水平升高，導(dǎo)致患者持續(xù)無排卵。米非司酮對下丘腦和垂體系統(tǒng)有直接和間接抑制作用，可阻礙黃體生成激素及雄激素的釋放，隆低其水平。2、用法用量：米非司酮12.5mg-50mgqd用1-3個(gè)月，當(dāng)LH和FSH比值接近恢復(fù)正常水平時(shí)，于月經(jīng)周期第5天開始服氯米芬50-100mgqd*5排卵率及受孕率明顯提高。第19頁，共22頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)28分，星期五

二、婦科應(yīng)用（七）卵巢過度刺激征（OHSS）臨床表現(xiàn)：卵巢腫大、腹水、心血管系統(tǒng)等一系列癥狀。OHSS是使用促排卵藥物過度的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要的病理生理機(jī)制為血管通透性增高。近年