類風濕性關節(jié)炎的全科照顧

關于類風濕性關節(jié)炎的全科照顧第1頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五RA是一個累及周圍關節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現為慢性、對稱性、進行性多關節(jié)炎關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失概述第2頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現類風濕因子（rheumatoidfactor,RF）第3頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五（一）感染因子：改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecularmimicry)病因第4頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五（二）遺傳傾向流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關，即RA是一個多基因的疾病第5頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五機體免疫功能異?？乖ˋg）進入人體Th細胞活化分泌細胞因子等

B細胞活化漿細胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物關節(jié)炎等發(fā)病機制第6頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細胞出現不正常凋亡過程第7頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五RA的基本病理改變：滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤病理第8頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關節(jié)外病變的病理改變：血管炎（vasculitis）第9頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數急劇，呈慢性病程、反復發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎臨床表現

第10頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五關節(jié)表現

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續(xù)性第11頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五關節(jié)腫脹(swelling)

因關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關節(jié)強直、尺側偏斜、屈曲畸形等第12頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形第13頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現腫脹顳頜關節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限特殊關節(jié)表現第14頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限第15頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限第16頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五1.類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)

多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風濕血管炎可出現在任何系統(tǒng)關節(jié)外表現類風濕皮下結節(jié)第17頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五3.肺損害

?肺間質病變

?肺結節(jié)樣改變

?胸膜炎4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現第18頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五5.胃腸道表現上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷6.腎損害抗風濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性第19頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五7.神經病變脊髓受壓：由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經在腕關節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少第20頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少Fetly綜合征（Fetlysyndrome）

RA伴有脾大、中性粒細胞減少等第21頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現為干燥性角結膜炎和口干燥征第22頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五實驗室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈呒t細胞沉降率(erythrocytesedimentat-ionrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)

觀察疾病活動性和嚴重性的指標第23頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五自身抗體檢查

類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等

5％的正常人出現低滴度的RF

第24頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗角蛋白抗體譜

第25頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷第26頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關的自身抗體第27頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五其他免疫學檢查免疫復合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C)

急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現低補體血癥

第28頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五關節(jié)滑液(synovialfluid)

正常膝關節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關節(jié)有炎癥時滑液增多正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；關節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差其他輔助檢查

第29頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五關節(jié)X線檢查—關節(jié)病變的分期

I期關節(jié)端的骨質疏松；

II期關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直影像學檢查第30頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變第31頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五關節(jié)影像X線ECT第32頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五

美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，結合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析診斷標準第33頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）①晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周；④對稱性關節(jié)腫，至少6周；第34頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五⑤有皮下結節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷為RA第35頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(gout)第36頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五結締組織病所致的關節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關節(jié)炎:風濕性關節(jié)炎，反應性關節(jié)炎等第37頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五治療目的①減輕關節(jié)腫痛和關節(jié)外的癥狀②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞，保持受累關節(jié)的功能③促進已破壞的關節(jié)骨的修復第38頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五措施：一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關鍵第39頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五一般性治療休息急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉心理康復治療

第40頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)

作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)

不能更改病程和預防關節(jié)破壞第41頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs第42頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五第43頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五

DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥。

（二）改變病情抗風濕藥(DMARDs)第44頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五RA一經診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs第45頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

常用于RA的DMARDs啶

第46頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病

第47頁，共54頁，2022年，5月20日，15點30分，星期五常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓