內(nèi)科學：出血性疾病概述課件

出血性疾病概述出血性疾病概述一、概述出血性疾病定義：是指正常止血功能缺陷引起的，臨床上以自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止為特征的一組疾病。一、概述出血性疾病定義：一、概述參與正常止血的三大因素：

1、血管因素；

2、血小板因素；

3、凝血功能。一、概述參與正常止血的三大因素：1、血管壁完整的組織結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)基礎，內(nèi)皮細胞層表面完整、光滑、帶負電荷，防止出血和血液凝固；2、內(nèi)膜層的基底膜上有①膠原纖維－激活凝血系統(tǒng)—形成穩(wěn)固的紅色血栓②VWF-R－血小板粘附，形成白色附壁血栓3、中層有平滑肌及彈力纖維：反射性收縮，使血管破裂處縮小，血流變慢。血管在正常止血過程中的作用1、血管壁完整的組織結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)基礎，內(nèi)皮細胞層表面血管在正常血管在正常止血過程中的作用

血管破損

反射性血管收縮（短，僅15~30秒）

基底膜暴露

血流變慢、破裂口縮小內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)血小板粘附血小板聚集、釋放止血血栓

5—TH血管收縮

TXA2血管在正常止血過程中的作用血小板的止血作用：1、血小板粘附、聚集作用(vWF)：形成血栓，機械修復作用2、釋放反應：①血栓素(TXA2)：強烈收縮血管、誘導血小板聚集；②血小板第3因子(PF3)：促進參與凝血反應；③活化血小板可直接激活FXII、FXI。④5-HT、ADP及PF3：促進血小板的第二相聚集，血小板的止血作用：1、血小板粘附、聚集作用(vWF)：形成血血管破損膠原纖維上VWF受體暴露血小板粘附、聚集并活化ADP、PF3、5-TH腎上腺素、5-TH凝血系統(tǒng)激活FXII、FXI血管收縮血小板第二相聚集止血白色血栓激活血小板的止血作用：血管破損膠原纖維上VWF受體暴露血小板粘附、聚集并活化ADP凝血系統(tǒng)的止血作用組成：主要成分為一系列的凝血因子凝血系統(tǒng)的止血作用組成：主要成分為一系列的凝血因子

凝血因子名稱對照

國際名稱常用名稱

國際名稱

常用名稱I纖維蛋白原VIII抗血友病球蛋白II凝血酶原IX血漿凝血活酶成分III組織因子XStuart—Prowe因子IV鈣離子XI血漿凝血活酶前質(zhì)V易變因子XII接觸因子VII穩(wěn)定因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子凝血因子名稱對照國際名稱常用名稱國際名稱凝血過程（凝血活酶形成）

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)（接觸膠原纖維）（組織因子）

Ca2+

XIIaXIIVIIaVII

XIXIa

IXIXaVIIICaPF3

XXa，V，Ca2+，磷脂

凝血過程（凝血活酶形成）凝血過程（凝血酶形成）XaVCa

磷脂

凝血酶原凝血酶凝血過程（凝血酶形成）凝血過程（纖維蛋白形成）

凝血酶纖維蛋白原XIII

纖維蛋白單體XIIIa

以共價鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡凝血過程（纖維蛋白形成）三、出血性疾病的分類根據(jù)發(fā)病機理，可作如下分類：

血管壁異常；

血小板異常；

凝血系統(tǒng)異常；

以上三類又可分為先天性和獲得性。三、出血性疾病的分類根據(jù)發(fā)病機理，可作如下分類：（一）血管壁異常1、先天性：（1）遺傳性出血性毛細血管擴張癥：毛細血管、小動脈、小靜脈管壁變薄，往往僅由單層內(nèi)皮細胞組成，周圍只有一些疏松的結(jié)締組織，缺乏平滑肌及彈力纖維。（2）愛唐綜合征：為先天性膠原纖維合成減少，抵抗力減低，易出血。（一）血管壁異常1、先天性：（一）血管壁異常2、獲得性：（1）感染：如流行性出血熱、敗血癥——血管壁炎性損害；（2）代謝性障礙：如維生素C缺乏癥、糖尿病、尿毒癥等—膠原合成障礙；（3）結(jié)締組織疾病：SLE—抗原抗體復合物沉積在血管壁上；（4）過敏性疾?。哼^敏性紫癜；（5）化學或生物性因子：顛茄、奎寧、蛇毒、蜂毒；（一）血管壁異常2、獲得性：（二）血小板異常1、血小板數(shù)量減少；2、血小板數(shù)量增多；3、血小板功能異常；（二）血小板異常1、血小板數(shù)量減少；1、血小板數(shù)量減少（1）生成減少：

A、先天性：

a、先天性再生障礙性貧血：先天性干細胞發(fā)育障礙；

b、先天性血小板生成障礙伴橈骨缺失綜合征：骨髓中巨核細胞為先天性缺乏或少見，血小板數(shù)量顯著減少；1、血小板數(shù)量減少（1）生成減少：1、血小板數(shù)量減少（1）生成減少：

B、獲得性：a、骨髓浸潤：骨髓轉(zhuǎn)移癌、MM、Leukemia、Lymphoma、骨纖；b、藥物性血小板減少癥：化療藥物、氯霉素、保泰松、某些抗生素（青霉素、磺胺、利福平）、解熱鎮(zhèn)痛藥；c、電離輻射：1、血小板數(shù)量減少（1）生成減少：1、血小板數(shù)量減少（2）破壞過多；A、免疫性：ITP、藥物性紫癜；B、非免疫性：感染——細菌內(nèi)外毒素均可有破壞血小板作用；C、分布異常：如脾功能亢進癥;（3）血小板丟失過多：大出血、體外循環(huán)；

1、血小板數(shù)量減少（2）破壞過多；2、血小板數(shù)量增多（1）原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥---骨髓巨核細胞增多，形態(tài)異常。血小板顯著增多伴幼稚型血小板和異常型血小板增多，血小板壽命縮短。血小板超微結(jié)構(gòu)示：各種微結(jié)構(gòu)均有異常，導致粘附、聚集不良。（2）獲得性：慢性炎癥、IDA、惡性腫瘤、脾切除；

2、血小板數(shù)量增多（1）原發(fā)性：3、血小板功能障礙（1）先天性：A、巨血小板綜合征：GPIb缺乏；B、血小板無力癥：GPIIb/IIIa缺乏；C、α顆粒缺乏；D、

致密體缺乏；

3、血小板功能障礙（1）先天性：3、血小板功能障礙（2）獲得性：A、藥物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、奎寧、保泰松；B、病毒、腫瘤、尿毒癥、異常球蛋白血癥。3、血小板功能障礙（2）獲得性：（三）凝血功能障礙1、先天性或遺傳性：A、低纖維蛋白原血癥及無纖維蛋白原血癥（I）；B、低凝血酶原血癥（II）及因子II、Ⅴ、Ⅷ、IX、Ⅸ、Ⅹ缺乏癥；C、XIII因子缺乏癥；（三）凝血功能障礙1、先天性或遺傳性：（三）凝血功能障礙2、獲得性：維生素K缺乏癥（見于阻塞性黃疸、新生兒出血——Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；肝病、循環(huán)性抗凝血物質(zhì)、DIC。（三）凝血功能障礙2、獲得性：四、出血性疾病的診斷出血性疾病的診斷與臨床上其它疾病的診斷一樣，需要結(jié)合病史、體格檢查及實驗室輔助檢查。四、出血性疾病的診斷出血性疾病的診斷與臨床上其它疾病的診斷一（一）病史除強調(diào)全面、完整的病史外，還有二方面需要強調(diào)：1、出血的性質(zhì)：自發(fā)性出血——血管、血小板疾?。惠p微損傷或小手術后出血過多或不止——凝血系統(tǒng)疾??；（一）病史除強調(diào)全面、完整的病史外，還有二方面需要強調(diào)：（2）開始出血的時間自幼年開始出血：多為遺傳性疾病所致，對于該種病人應進行家族史的詳細調(diào)查，必要時應對患者家屬作相應的檢查。若患者幼年時曾行外科手術而無出血史，則可否定遺傳疾病的診斷。成年后的出血：多為獲得性疾病所致，應詳細詢問服藥史：阿斯匹林、潘生丁、保泰松、消炎痛等，劑量、時間，有無蛇毒等其它有毒化學物品接觸史；有無肝、腎等其它疾病史。（2）開始出血的時間自幼年開始出血：多為遺傳性疾病所致，對于（二）體格檢查除強調(diào)全面、詳細的檢查外，還應注意以下臨床特點，這對診斷及鑒別診斷非常重要。（二）體格檢查除強調(diào)全面、詳細的檢查外，還應注意以下臨床特點

血管壁異常

血小板異常凝血系統(tǒng)異常皮膚瘀點+、對稱、高出皮膚++，散在分布，不高出皮膚—

皮膚瘀斑

少，分散少，分散；大，成片出現(xiàn)

口腔血泡±+—

鼻衄、牙齦出血±+±月經(jīng)過多+++±關節(jié)出血無過敏性紫癜—

先天性凝血因子缺乏，+++肌肉出血—

—

凝血因子缺乏癥術后出血±，立即壓迫后止血±，立即壓迫后止血；術后數(shù)小時開始出血三大出血因素引起出血特點及比較血管壁異常血小板異常凝血系統(tǒng)（三）實驗室檢查精確的實驗室檢查為診斷出血性疾病不可缺少的手段，有助于確診有無出血性疾病、病因、程度。1、出血性疾病的篩選試驗（三）實驗室檢查血管異常血小板異常內(nèi)源性凝血異常外源性凝血異常纖維蛋白形成障礙束臂試驗++

—

——出血時間

延長

延長

正常

正常正?；蜓娱L血小板數(shù)

正常正常、減少、增加

正常

正常

正常血塊退縮

正常

不良

正常

正常

不良血管異常血小板異常血管異常血小板異常內(nèi)源性凝血異常外源性凝血異常纖維蛋白形成障礙

凝血時間

正常

正常

延長

延長延長或不凝APTT

正常

正常

延長

正常延長或不凝PT

正常

正常

正常

延長延長或不凝血管異常血小板異常內(nèi)源性凝血異常外源性凝血異常纖維蛋白形成障（三）實驗室檢查2、特殊檢查：根據(jù)出血性疾病的篩選試驗結(jié)果，可將出血性疾病分為二類：A、血管性或血小板性出血性疾病；出血時間延長、毛細血管脆性試驗陽性、血小板計數(shù)正?；驕p少，凝血正常。B、凝血功能障礙性出血性疾?。耗獣r間延長、APTT、PT或TT延長，而其它檢查結(jié)果正常者。（三）實驗室檢查2、特殊檢查：2、特殊檢查A類：（1）毛細血管檢查：直視法在皮膚和粘膜表面尋找擴張的毛細血管；（2）血小板形態(tài)：血小板體積增大—巨血小板綜合征；（3）血小板粘附試驗：反映血小板在異物表面（玻璃）的粘附能力。若粘附能力降低，提示巨血小板綜合癥；（4）血小板聚集試驗：ADP、腎上腺素、膠原物質(zhì)均能誘導血小板聚集。若血小板在高濃度的ADP作用下不聚集，多為血小板無力癥。（5）血小板抗體測定：對于診斷ITP有特殊作用。2、特殊檢查A類：2、特殊檢查B類：根據(jù)初步篩選實驗（APTT、PT）可大概將異常的凝血因子選出，再進一步作糾正實驗，最后明確病因。2、特殊檢查B類：五、治療（一）病因治療：

1、先天性出血性疾病：目前尚無根治方法，以預防為主。（1）采取預防措施，防止外傷；（2）盡可能避免肌肉注射及各種外科手術；（3）若必須外科手術時，必須先輸注相應的凝血因子濃縮制劑、新鮮血漿或血小板。五、治療（一）病因治療：五、治療2、獲得性出血性疾?。核幬镆鸬难“鍦p少癥：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素E均可抑制血小板聚集，并具擴張血管的作用，加重出血。有出傾向的病人應避免使用；正常人服用時應注意時間。五、治療2、獲得性出血性疾?。何?、治療（二）藥物及對癥、支持治療：

1、血管異常所致的出血性疾病：藥物：路丁、安絡血、止血敏、維生素C；2、血小板異常所致的出血：腎上腺皮質(zhì)激素：如ITP，輸注濃縮血小板五、治療（二）藥物及對癥、支持治療：五、治療3、凝血因子缺乏：遺傳性凝血因子缺乏：輸新鮮血漿、冷沉淀或凝血因子制劑；新鮮血漿：輕型血友病甲、乙；冷沉淀制劑：適于限制液體患者。因子VIII、IX制劑：為凍干制劑，每單位的因子VIII、IX活性相當于1ml正常人新鮮血漿的平均活性，每瓶內(nèi)含200u凝血因子。計算公式：所需VIII量=體重所需提高的水平（%）÷2五、治療3、凝血因子缺乏：五、治療（1）遺傳性凝血因子缺乏：血友病病情判斷：亞臨床型：25~45%；重傷后手術時中度出血；輕型：5~25%；撥牙和手術時出血不止；中型：2~5%；創(chuàng)傷后出血嚴重；重型：<2%；自發(fā)性出血嚴重，關節(jié)出血導致跛行。五、治療（1）遺傳性凝血因子缺乏：五、治療（2）獲得性凝血因子缺乏：臨床常見的維生素K缺乏所致的因子II、VII、IX、X缺乏；

治療：肌注維生素K1。五、治療（2）獲得性凝血因子缺乏：出血性疾病概述出血性疾病概述一、概述出血性疾病定義：是指正常止血功能缺陷引起的，臨床上以自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止為特征的一組疾病。一、概述出血性疾病定義：一、概述參與正常止血的三大因素：

1、血管因素；

2、血小板因素；

3、凝血功能。一、概述參與正常止血的三大因素：1、血管壁完整的組織結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)基礎，內(nèi)皮細胞層表面完整、光滑、帶負電荷，防止出血和血液凝固；2、內(nèi)膜層的基底膜上有①膠原纖維－激活凝血系統(tǒng)—形成穩(wěn)固的紅色血栓②VWF-R－血小板粘附，形成白色附壁血栓3、中層有平滑肌及彈力纖維：反射性收縮，使血管破裂處縮小，血流變慢。血管在正常止血過程中的作用1、血管壁完整的組織結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)基礎，內(nèi)皮細胞層表面血管在正常血管在正常止血過程中的作用

血管破損

反射性血管收縮（短，僅15~30秒）

基底膜暴露

血流變慢、破裂口縮小內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)血小板粘附血小板聚集、釋放止血血栓

5—TH血管收縮

TXA2血管在正常止血過程中的作用血小板的止血作用：1、血小板粘附、聚集作用(vWF)：形成血栓，機械修復作用2、釋放反應：①血栓素(TXA2)：強烈收縮血管、誘導血小板聚集；②血小板第3因子(PF3)：促進參與凝血反應；③活化血小板可直接激活FXII、FXI。④5-HT、ADP及PF3：促進血小板的第二相聚集，血小板的止血作用：1、血小板粘附、聚集作用(vWF)：形成血血管破損膠原纖維上VWF受體暴露血小板粘附、聚集并活化ADP、PF3、5-TH腎上腺素、5-TH凝血系統(tǒng)激活FXII、FXI血管收縮血小板第二相聚集止血白色血栓激活血小板的止血作用：血管破損膠原纖維上VWF受體暴露血小板粘附、聚集并活化ADP凝血系統(tǒng)的止血作用組成：主要成分為一系列的凝血因子凝血系統(tǒng)的止血作用組成：主要成分為一系列的凝血因子

凝血因子名稱對照

國際名稱常用名稱

國際名稱

常用名稱I纖維蛋白原VIII抗血友病球蛋白II凝血酶原IX血漿凝血活酶成分III組織因子XStuart—Prowe因子IV鈣離子XI血漿凝血活酶前質(zhì)V易變因子XII接觸因子VII穩(wěn)定因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子凝血因子名稱對照國際名稱常用名稱國際名稱凝血過程（凝血活酶形成）

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)（接觸膠原纖維）（組織因子）

Ca2+

XIIaXIIVIIaVII

XIXIa

IXIXaVIIICaPF3

XXa，V，Ca2+，磷脂

凝血過程（凝血活酶形成）凝血過程（凝血酶形成）XaVCa

磷脂

凝血酶原凝血酶凝血過程（凝血酶形成）凝血過程（纖維蛋白形成）

凝血酶纖維蛋白原XIII

纖維蛋白單體XIIIa

以共價鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡凝血過程（纖維蛋白形成）三、出血性疾病的分類根據(jù)發(fā)病機理，可作如下分類：

血管壁異常；

血小板異常；

凝血系統(tǒng)異常；

以上三類又可分為先天性和獲得性。三、出血性疾病的分類根據(jù)發(fā)病機理，可作如下分類：（一）血管壁異常1、先天性：（1）遺傳性出血性毛細血管擴張癥：毛細血管、小動脈、小靜脈管壁變薄，往往僅由單層內(nèi)皮細胞組成，周圍只有一些疏松的結(jié)締組織，缺乏平滑肌及彈力纖維。（2）愛唐綜合征：為先天性膠原纖維合成減少，抵抗力減低，易出血。（一）血管壁異常1、先天性：（一）血管壁異常2、獲得性：（1）感染：如流行性出血熱、敗血癥——血管壁炎性損害；（2）代謝性障礙：如維生素C缺乏癥、糖尿病、尿毒癥等—膠原合成障礙；（3）結(jié)締組織疾病：SLE—抗原抗體復合物沉積在血管壁上；（4）過敏性疾?。哼^敏性紫癜；（5）化學或生物性因子：顛茄、奎寧、蛇毒、蜂毒；（一）血管壁異常2、獲得性：（二）血小板異常1、血小板數(shù)量減少；2、血小板數(shù)量增多；3、血小板功能異常；（二）血小板異常1、血小板數(shù)量減少；1、血小板數(shù)量減少（1）生成減少：

A、先天性：

a、先天性再生障礙性貧血：先天性干細胞發(fā)育障礙；

b、先天性血小板生成障礙伴橈骨缺失綜合征：骨髓中巨核細胞為先天性缺乏或少見，血小板數(shù)量顯著減少；1、血小板數(shù)量減少（1）生成減少：1、血小板數(shù)量減少（1）生成減少：

B、獲得性：a、骨髓浸潤：骨髓轉(zhuǎn)移癌、MM、Leukemia、Lymphoma、骨纖；b、藥物性血小板減少癥：化療藥物、氯霉素、保泰松、某些抗生素（青霉素、磺胺、利福平）、解熱鎮(zhèn)痛藥；c、電離輻射：1、血小板數(shù)量減少（1）生成減少：1、血小板數(shù)量減少（2）破壞過多；A、免疫性：ITP、藥物性紫癜；B、非免疫性：感染——細菌內(nèi)外毒素均可有破壞血小板作用；C、分布異常：如脾功能亢進癥;（3）血小板丟失過多：大出血、體外循環(huán)；

1、血小板數(shù)量減少（2）破壞過多；2、血小板數(shù)量增多（1）原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥---骨髓巨核細胞增多，形態(tài)異常。血小板顯著增多伴幼稚型血小板和異常型血小板增多，血小板壽命縮短。血小板超微結(jié)構(gòu)示：各種微結(jié)構(gòu)均有異常，導致粘附、聚集不良。（2）獲得性：慢性炎癥、IDA、惡性腫瘤、脾切除；

2、血小板數(shù)量增多（1）原發(fā)性：3、血小板功能障礙（1）先天性：A、巨血小板綜合征：GPIb缺乏；B、血小板無力癥：GPIIb/IIIa缺乏；C、α顆粒缺乏；D、

致密體缺乏；

3、血小板功能障礙（1）先天性：3、血小板功能障礙（2）獲得性：A、藥物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、奎寧、保泰松；B、病毒、腫瘤、尿毒癥、異常球蛋白血癥。3、血小板功能障礙（2）獲得性：（三）凝血功能障礙1、先天性或遺傳性：A、低纖維蛋白原血癥及無纖維蛋白原血癥（I）；B、低凝血酶原血癥（II）及因子II、Ⅴ、Ⅷ、IX、Ⅸ、Ⅹ缺乏癥；C、XIII因子缺乏癥；（三）凝血功能障礙1、先天性或遺傳性：（三）凝血功能障礙2、獲得性：維生素K缺乏癥（見于阻塞性黃疸、新生兒出血——Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；肝病、循環(huán)性抗凝血物質(zhì)、DIC。（三）凝血功能障礙2、獲得性：四、出血性疾病的診斷出血性疾病的診斷與臨床上其它疾病的診斷一樣，需要結(jié)合病史、體格檢查及實驗室輔助檢查。四、出血性疾病的診斷出血性疾病的診斷與臨床上其它疾病的診斷一（一）病史除強調(diào)全面、完整的病史外，還有二方面需要強調(diào)：1、出血的性質(zhì)：自發(fā)性出血——血管、血小板疾病；輕微損傷或小手術后出血過多或不止——凝血系統(tǒng)疾?。唬ㄒ唬┎∈烦龔娬{(diào)全面、完整的病史外，還有二方面需要強調(diào)：（2）開始出血的時間自幼年開始出血：多為遺傳性疾病所致，對于該種病人應進行家族史的詳細調(diào)查，必要時應對患者家屬作相應的檢查。若患者幼年時曾行外科手術而無出血史，則可否定遺傳疾病的診斷。成年后的出血：多為獲得性疾病所致，應詳細詢問服藥史：阿斯匹林、潘生丁、保泰松、消炎痛等，劑量、時間，有無蛇毒等其它有毒化學物品接觸史；有無肝、腎等其它疾病史。（2）開始出血的時間自幼年開始出血：多為遺傳性疾病所致，對于（二）體格檢查除強調(diào)全面、詳細的檢查外，還應注意以下臨床特點，這對診斷及鑒別診斷非常重要。（二）體格檢查除強調(diào)全面、詳細的檢查外，還應注意以下臨床特點

血管壁異常

血小板異常凝血系統(tǒng)異常皮膚瘀點+、對稱、高出皮膚++，散在分布，不高出皮膚—

皮膚瘀斑

少，分散少，分散；大，成片出現(xiàn)

口腔血泡±+—

鼻衄、牙齦出血±+±月經(jīng)過多+++±關節(jié)出血無過敏性紫癜—

先天性凝血因子缺乏，+++肌肉出血—

—

凝血因子缺乏癥術后出血±，立即壓迫后止血±，立即壓迫后止血；術后數(shù)小時開始出血三大出血因素引起出血特點及比較血管壁異常血小板異常凝血系統(tǒng)（三）實驗室檢查精確的實驗室檢查為診斷出血性疾病不可缺少的手段，有助于確診有無出血性疾病、病因、程度。1、出血性疾病的篩選試驗（三）實驗室檢查血管異常血小板異常內(nèi)源性凝血異常外源性凝血異常纖維蛋白形成障礙束臂試驗++

—

——出血時間

延長

延長

正常

正常正?；蜓娱L血小板數(shù)

正常正常、減少、增加

正常

正常

正常血塊退縮

正常

不良

正常

正常

不良血管異常血小板異常血管異常血小板異常內(nèi)源性凝血異常外源性凝血異常纖維蛋白形成障礙

凝血時間

正常

正常

延長

延長延長或不凝APTT

正常

正常

延長

正常延長或不凝PT