AECOPD患者的機(jī)械通氣課件

COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變通常，吸氣時所儲存在呼吸系統(tǒng)的彈性能量足夠呼氣之用。因此，通常呼氣末氣流為零。此時，功能殘氣量相當(dāng)于整個呼吸系統(tǒng)的彈力平衡容量或稱松弛容量。氣道阻力增加或呼氣時間過短→呼氣時間<肺內(nèi)氣體排空時間→氣道在高肺容量位過早關(guān)閉→DHP→呼氣末存在動態(tài)彈性回縮狀態(tài)→PEEPi。肺過度充氣（DPH）即FPC大于預(yù)計值→功能殘氣量增加接近P-V曲線高拐點(diǎn)→致氣壓傷→限氣道壓COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變通常，吸氣時所儲存在呼吸系統(tǒng)1COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變DHP之危害DPH→肺動態(tài)順應(yīng)性降低→其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動→使吸氣負(fù)荷增大。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多→內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）?！颊弑仨毷紫犬a(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流→增大了吸氣負(fù)荷。肺容積增大→胸廓過度擴(kuò)張→膈肌處于低平位，造成曲率半徑增大→從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸→但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量。COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變DHP之危害2COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變呼吸功主要消耗在高氣道阻力上。氣道峰壓（IPAP）顯著增高，常大于35cmH2O，其與平臺壓差顯著增加，快頻率呼吸時更為突出，故COPD患者應(yīng)以慢而深的呼吸頻率為宜。其呼氣延長、有利于氣體均勻分布、提高肺泡通氣量，同時降低氣道峰壓和平臺壓。根據(jù)肺泡通氣量與PACO2曲線的關(guān)系，當(dāng)VA降低使PACO2＞80mmHG時，VA和PACO2呈陡直關(guān)系，此時只要稍微增加肺泡通氣量便可較大幅度降低PaCO2。故開始易用小潮氣量。COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變呼吸功主要消耗在高氣道阻力上3AECOPD呼吸衰竭：呼吸肌疲勞痰液增多引流不暢呼吸肌疲勞原因：呼吸阻力增加，營養(yǎng)不良呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭→無創(chuàng)通氣合并痰液阻塞的AECOPD→有創(chuàng)通氣。AECOPD呼吸衰竭：4無創(chuàng)通氣NPPV指征與爭議用于CAECOPD幾乎無爭議NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。（早期成功率達(dá)93%，延遲則降為67%。）合作、神情、痰少無創(chuàng)通氣NPPV指征與爭議5機(jī)型面罩+頭帶（頭網(wǎng)！??！，頭帶？？？）呼氣裝置機(jī)型6呼氣裝置：目前國內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括

平臺閥（plateauvalve）側(cè)孔(port)

靜音閥(whisperswivel)。在避免CO2的重復(fù)呼吸方面，平臺呼氣閥應(yīng)用價值最大。但平臺閥上的硅膠膜在長時間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定期檢查并及時更換。將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免CO2的重復(fù)呼吸，但會增加漏氣。國內(nèi)設(shè)計制作的防重復(fù)呼吸面罩亦被證實(shí)有較好的減少重復(fù)呼吸的作用呼氣裝置：目前國內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括7COPD有創(chuàng)通氣指征危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)，PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）

嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）血流動力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者COPD有創(chuàng)通氣指征危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mm8關(guān)于人工氣道建立插管OR切開插管時間一個哲學(xué)問題關(guān)于人工氣道建立插管OR切開9AECOPD患者的機(jī)械通氣課件10AECOPD患者的機(jī)械通氣課件11關(guān)于人工氣道建立人工氣道應(yīng)首選氣管插管經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管？除需長期機(jī)械通氣，無法脫機(jī)外，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開關(guān)于人工氣道建立人工氣道應(yīng)首選氣管插管12原則幫助而不是替代早原則幫助而不是替代13通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)1.通氣模式的選擇先休息、后工作。

上機(jī)初始，目的旨在減少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加大支持力度為宜，選擇（使用控制通氣較為合適？），避免一開始就用低頻率的SIMV。需盡量減少控制通氣的時間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生。一旦患者的自主呼吸幅度有所恢復(fù)或增強(qiáng)，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。

此時可以采用SIMV＋PS。

通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)1.通氣模式的選擇14常用的通氣模式：包括輔助控制模式（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）SIMV+PSV其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時動員自主呼吸能力。常用的通氣模式：152通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)

COPD存在DPH和PEEPi的特殊性。為緩解其不利影響可采取以下策略：

限制潮氣量和呼吸頻率增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗

2通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)16潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）

目標(biāo)潮氣量達(dá)到6~8ml/kg

平臺壓不超過30cmH2O

氣道峰壓不超過35-40cmH2O

以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生

潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）

目標(biāo)潮氣量達(dá)到6~817通氣頻率（f）

需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量同時注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。一般10-15次/分即可。通氣頻率（f）

需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量18吸氣流速（flow）

一般選擇較高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）≤1:2，以延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗。減少因所設(shè)流速過低所致的人機(jī)對抗。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等吸氣流速（flow）

一般選擇較高的峰流速（4019外源性PEEP（PEEPe）

降低AECOPD患者氣道和肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH。臨床可采用呼氣阻斷法（expirationhold）測量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時監(jiān)測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜外源性PEEP（PEEPe）

降低AECOPD患者氣道和肺20吸氧濃度（FiO2）

通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。

若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。

吸氧濃度（FiO2）

21機(jī)械通氣的監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測和限制氣道峰壓（＜35-40cmH2O）和平臺壓（＜30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。(氣道峰壓的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響)PEEPi:①呼吸機(jī)檢測示呼氣末有持續(xù)的氣流；②患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。若需準(zhǔn)確地測量PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法（expirationhold）和食道氣囊測壓法。

氣道阻力（Raw）：氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。為準(zhǔn)確測量，需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測量。與氣道壓相比，影響Raw的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對治療的反應(yīng)，如用于對支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。氣體交換監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測22常見并發(fā)癥1、氣壓傷

氣壓傷的類型包括肺間質(zhì)氣腫（pulmonaryinterstialemphysema，PIE）、皮下氣腫、縱隔氣腫氣胸等。其中PIE是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在臨床中會發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸。

由于存在DPH和肺組織本身的病變特點(diǎn)（如肺氣腫、肺大泡等），AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險明顯增加。因此應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生。最近一項(xiàng)研究亦顯示在對氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制后，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%。常見并發(fā)癥1、氣壓傷

氣壓傷的類型包括232、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）COPD是發(fā)生VAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素，而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時間較長，易發(fā)生VAP由于VAP使患者住ICU時間延長，死亡風(fēng)險顯著增加，因此預(yù)防VAP的發(fā)生對改善AECOPD患者的預(yù)后具有重要意義。VAP預(yù)防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻（HME），有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī)等。

2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）243、人機(jī)對抗

AECOPD患者出現(xiàn)人機(jī)對抗除與患者本身的病情變化和呼吸機(jī)及人工氣道故障有關(guān)外，還常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，包括PEEPe、潮氣量、峰流速和流速波形等。人機(jī)不協(xié)調(diào)會進(jìn)一步加重DPH，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理。

3、人機(jī)對抗

AECOPD患者出現(xiàn)人機(jī)對抗25有創(chuàng)正壓通氣的撤離35%～67%的COPD患者存在撤機(jī)困難。其59%的機(jī)械通氣時間用于撤機(jī)，需逐步撤機(jī)。撤機(jī)困難之原因：呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡撤機(jī)過程中呼吸肌肌力下降中樞驅(qū)動增強(qiáng)

PEEPi

氣道阻力增加等營養(yǎng)不良、心功能不全和呼吸機(jī)依賴等全身因素。有創(chuàng)正壓通氣的撤離35%～67%的COPD患者存在撤機(jī)困難。26為撤機(jī)創(chuàng)造條件：①增強(qiáng)呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動力、加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；②減少呼吸肌負(fù)荷：如降低PEEPi和氣道阻力、減少DPH的形成、避免人工鼻的使用94等；③加強(qiáng)營養(yǎng)支持；④對于有心功能不全的患者，在撤機(jī)過程中可適當(dāng)?shù)厥褂脭U(kuò)血管、利尿等藥物改善患者的心功能；⑤加強(qiáng)心理支持，增強(qiáng)患者對撤機(jī)的信心。

為撤機(jī)創(chuàng)造條件：27有創(chuàng)正壓通氣的撤離當(dāng)患者滿足以下條件時，可考慮撤機(jī)①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：這是撤機(jī)的先決條件②神志清楚，可主動配合③自主呼吸能力有所恢復(fù)④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2達(dá)緩解期水平⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。有創(chuàng)正壓通氣的撤離當(dāng)患者滿足以下條件時，可考慮撤機(jī)28常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運(yùn)用SIMV+PSV模式撤機(jī)時，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至2~4次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5~7cmH2O），穩(wěn)定4~6小時后可脫機(jī)。單獨(dú)運(yùn)用PSV模式撤機(jī)時，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。與其他撤機(jī)方式相比，SIMV可能會增加撤機(jī)的時間，不宜單獨(dú)運(yùn)用于撤機(jī)82，83。

常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運(yùn)29SBT

部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是長期機(jī)械通氣者，在拔管后48小時內(nèi)仍需重新氣管插管。因此，SBT只可作為AECOPD撤機(jī)前的參考。無創(chuàng)通氣撤機(jī)國內(nèi)外已有多項(xiàng)RCT證實(shí)采取這種方法可顯著提高AECOPD患者的撤機(jī)成功率，縮短IPPV和住ICU的時間，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率。

SBT30拔管與脫機(jī)患者能脫離呼吸機(jī)并不意味著能拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。在拔管前應(yīng)確認(rèn)：患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無明顯喉水腫等導(dǎo)致氣道阻塞的臨床傾向。拔管后需密切監(jiān)測患者生命體征、神志和氧合狀態(tài)的變化，鼓勵患者咳嗽排痰，禁食2小時以上，以防止誤吸的發(fā)生。若拔管后出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸窘迫、喘鳴、血?dú)庵笜?biāo)的嚴(yán)重惡化等情況需及時重新氣管插管。拔管與脫機(jī)患者能脫離呼吸機(jī)并不意味著能拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。在拔管31證據(jù)分級A至少有2項(xiàng)I級研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)I級研究結(jié)果支持C僅有II級研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級研究結(jié)果支持E僅有IV級或V研究結(jié)果支持

證據(jù)分級A至少有2項(xiàng)I級研究結(jié)果支持32研究課題分級I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性的風(fēng)險較高III非隨機(jī)，同期對照研究IV非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見研究課題分級I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰33AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）

推薦意見1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。[推薦級別：A級]推薦意見2：對AECOPD患者應(yīng)用NPPV時，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。[推薦級別：E級]推薦意見3：對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級別：C級]推薦意見4：對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級別：A級]推薦意見5：對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。[推薦級別：C級]推薦意見6：對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級別：D級]

AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）推薦意見134AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）推薦意見7：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。[推薦級別：A級]

推薦意見8：對AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。[推薦級別：E級]

推薦意見9：在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)猓鶕?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，2-4小時仍無改善，則考慮改換其他治療方法。[推薦級別：D級]

推薦意見10：對于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。[推薦級別：D級]

AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）推薦意見7：35AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）推薦意見11：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。[推薦級別：D級]推薦意見12：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣。[推薦級別：D級]推薦意見13：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)給予合適水平的外源性PEEP。[推薦級別：D級]推薦意見14：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2值下降過快。[推薦級別：E級]

AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）推薦意見1136AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）推薦意見15：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測。[推薦級別：E級]

推薦意見16：AECOPD患者撤機(jī)前應(yīng)確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制。[推薦級別：E級]推薦意見17：對AECOPD患者應(yīng)注意糾正呼吸泵功能與呼吸負(fù)荷間的失衡。[推薦級別：E級]推薦意見18：在AECOPD患者拔管前，應(yīng)對其咳嗽功能進(jìn)行評估。[推薦級別：E級]

AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）推薦意見1537AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）推薦意見19：無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。[推薦級別：B級]推薦意見20：對于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。[推薦級別：B級]AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）推薦意見1938COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變通常，吸氣時所儲存在呼吸系統(tǒng)的彈性能量足夠呼氣之用。因此，通常呼氣末氣流為零。此時，功能殘氣量相當(dāng)于整個呼吸系統(tǒng)的彈力平衡容量或稱松弛容量。氣道阻力增加或呼氣時間過短→呼氣時間<肺內(nèi)氣體排空時間→氣道在高肺容量位過早關(guān)閉→DHP→呼氣末存在動態(tài)彈性回縮狀態(tài)→PEEPi。肺過度充氣（DPH）即FPC大于預(yù)計值→功能殘氣量增加接近P-V曲線高拐點(diǎn)→致氣壓傷→限氣道壓COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變通常，吸氣時所儲存在呼吸系統(tǒng)39COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變DHP之危害DPH→肺動態(tài)順應(yīng)性降低→其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動→使吸氣負(fù)荷增大。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多→內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）?！颊弑仨毷紫犬a(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流→增大了吸氣負(fù)荷。肺容積增大→胸廓過度擴(kuò)張→膈肌處于低平位，造成曲率半徑增大→從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸→但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量。COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變DHP之危害40COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變呼吸功主要消耗在高氣道阻力上。氣道峰壓（IPAP）顯著增高，常大于35cmH2O，其與平臺壓差顯著增加，快頻率呼吸時更為突出，故COPD患者應(yīng)以慢而深的呼吸頻率為宜。其呼氣延長、有利于氣體均勻分布、提高肺泡通氣量，同時降低氣道峰壓和平臺壓。根據(jù)肺泡通氣量與PACO2曲線的關(guān)系，當(dāng)VA降低使PACO2＞80mmHG時，VA和PACO2呈陡直關(guān)系，此時只要稍微增加肺泡通氣量便可較大幅度降低PaCO2。故開始易用小潮氣量。COPD與機(jī)械通氣相關(guān)病生理改變呼吸功主要消耗在高氣道阻力上41AECOPD呼吸衰竭：呼吸肌疲勞痰液增多引流不暢呼吸肌疲勞原因：呼吸阻力增加，營養(yǎng)不良呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭→無創(chuàng)通氣合并痰液阻塞的AECOPD→有創(chuàng)通氣。AECOPD呼吸衰竭：42無創(chuàng)通氣NPPV指征與爭議用于CAECOPD幾乎無爭議NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。（早期成功率達(dá)93%，延遲則降為67%。）合作、神情、痰少無創(chuàng)通氣NPPV指征與爭議43機(jī)型面罩+頭帶（頭網(wǎng)?。?！，頭帶？？？）呼氣裝置機(jī)型44呼氣裝置：目前國內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括

平臺閥（plateauvalve）側(cè)孔(port)

靜音閥(whisperswivel)。在避免CO2的重復(fù)呼吸方面，平臺呼氣閥應(yīng)用價值最大。但平臺閥上的硅膠膜在長時間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定期檢查并及時更換。將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免CO2的重復(fù)呼吸，但會增加漏氣。國內(nèi)設(shè)計制作的防重復(fù)呼吸面罩亦被證實(shí)有較好的減少重復(fù)呼吸的作用呼氣裝置：目前國內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括45COPD有創(chuàng)通氣指征危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)，PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）

嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）血流動力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者COPD有創(chuàng)通氣指征危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mm46關(guān)于人工氣道建立插管OR切開插管時間一個哲學(xué)問題關(guān)于人工氣道建立插管OR切開47AECOPD患者的機(jī)械通氣課件48AECOPD患者的機(jī)械通氣課件49關(guān)于人工氣道建立人工氣道應(yīng)首選氣管插管經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管？除需長期機(jī)械通氣，無法脫機(jī)外，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開關(guān)于人工氣道建立人工氣道應(yīng)首選氣管插管50原則幫助而不是替代早原則幫助而不是替代51通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)1.通氣模式的選擇先休息、后工作。

上機(jī)初始，目的旨在減少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加大支持力度為宜，選擇（使用控制通氣較為合適？），避免一開始就用低頻率的SIMV。需盡量減少控制通氣的時間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生。一旦患者的自主呼吸幅度有所恢復(fù)或增強(qiáng)，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。

此時可以采用SIMV＋PS。

通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)1.通氣模式的選擇52常用的通氣模式：包括輔助控制模式（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）SIMV+PSV其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時動員自主呼吸能力。常用的通氣模式：532通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)

COPD存在DPH和PEEPi的特殊性。為緩解其不利影響可采取以下策略：

限制潮氣量和呼吸頻率增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗

2通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)54潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）

目標(biāo)潮氣量達(dá)到6~8ml/kg

平臺壓不超過30cmH2O

氣道峰壓不超過35-40cmH2O

以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生

潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）

目標(biāo)潮氣量達(dá)到6~855通氣頻率（f）

需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量同時注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。一般10-15次/分即可。通氣頻率（f）

需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量56吸氣流速（flow）

一般選擇較高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）≤1:2，以延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗。減少因所設(shè)流速過低所致的人機(jī)對抗。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等吸氣流速（flow）

一般選擇較高的峰流速（4057外源性PEEP（PEEPe）

降低AECOPD患者氣道和肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH。臨床可采用呼氣阻斷法（expirationhold）測量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時監(jiān)測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜外源性PEEP（PEEPe）

降低AECOPD患者氣道和肺58吸氧濃度（FiO2）

通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。

若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。

吸氧濃度（FiO2）

59機(jī)械通氣的監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測和限制氣道峰壓（＜35-40cmH2O）和平臺壓（＜30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。(氣道峰壓的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響)PEEPi:①呼吸機(jī)檢測示呼氣末有持續(xù)的氣流；②患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。若需準(zhǔn)確地測量PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法（expirationhold）和食道氣囊測壓法。

氣道阻力（Raw）：氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。為準(zhǔn)確測量，需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測量。與氣道壓相比，影響Raw的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對治療的反應(yīng)，如用于對支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。氣體交換監(jiān)測機(jī)械通氣的監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測60常見并發(fā)癥1、氣壓傷

氣壓傷的類型包括肺間質(zhì)氣腫（pulmonaryinterstialemphysema，PIE）、皮下氣腫、縱隔氣腫氣胸等。其中PIE是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在臨床中會發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸。

由于存在DPH和肺組織本身的病變特點(diǎn)（如肺氣腫、肺大泡等），AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險明顯增加。因此應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生。最近一項(xiàng)研究亦顯示在對氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制后，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%。常見并發(fā)癥1、氣壓傷

氣壓傷的類型包括612、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）COPD是發(fā)生VAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素，而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時間較長，易發(fā)生VAP由于VAP使患者住ICU時間延長，死亡風(fēng)險顯著增加，因此預(yù)防VAP的發(fā)生對改善AECOPD患者的預(yù)后具有重要意義。VAP預(yù)防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻（HME），有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī)等。

2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）623、人機(jī)對抗

AECOPD患者出現(xiàn)人機(jī)對抗除與患者本身的病情變化和呼吸機(jī)及人工氣道故障有關(guān)外，還常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，包括PEEPe、潮氣量、峰流速和流速波形等。人機(jī)不協(xié)調(diào)會進(jìn)一步加重DPH，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理。

3、人機(jī)對抗

AECOPD患者出現(xiàn)人機(jī)對抗63有創(chuàng)正壓通氣的撤離35%～67%的COPD患者存在撤機(jī)困難。其59%的機(jī)械通氣時間用于撤機(jī)，需逐步撤機(jī)。撤機(jī)困難之原因：呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡撤機(jī)過程中呼吸肌肌力下降中樞驅(qū)動增強(qiáng)

PEEPi

氣道阻力增加等營養(yǎng)不良、心功能不全和呼吸機(jī)依賴等全身因素。有創(chuàng)正壓通氣的撤離35%～67%的COPD患者存在撤機(jī)困難。64為撤機(jī)創(chuàng)造條件：①增強(qiáng)呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動力、加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；②減少呼吸肌負(fù)荷：如降低PEEPi和氣道阻力、減少DPH的形成、避免人工鼻的使用94等；③加強(qiáng)營養(yǎng)支持；④對于有心功能不全的患者，在撤機(jī)過程中可適當(dāng)?shù)厥褂脭U(kuò)血管、利尿等藥物改善患者的心功能；⑤加強(qiáng)心理支持，增強(qiáng)患者對撤機(jī)的信心。

為撤機(jī)創(chuàng)造條件：65有創(chuàng)正壓通氣的撤離當(dāng)患者滿足以下條件時，可考慮撤機(jī)①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：這是撤機(jī)的先決條件②神志清楚，可主動配合③自主呼吸能力有所恢復(fù)④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2達(dá)緩解期水平⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。有創(chuàng)正壓通氣的撤離當(dāng)患者滿足以下條件時，可考慮撤機(jī)66常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運(yùn)用SIMV+PSV模式撤機(jī)時，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至2~4次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5~7cmH2O），穩(wěn)定4~6小時后可脫機(jī)。單獨(dú)運(yùn)用PSV模式撤機(jī)時，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。與其他撤機(jī)方式相比，SIMV可能會增加撤機(jī)的時間，不宜單獨(dú)運(yùn)用于撤機(jī)82，83。

常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運(yùn)67SBT

部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是長期機(jī)械通氣者，在拔管后48小時內(nèi)仍需重新氣管插管。因此，SBT只可作為AECOPD撤機(jī)前的參考。無創(chuàng)通氣撤機(jī)國內(nèi)外已有多項(xiàng)RCT證實(shí)采取這種方法可顯著提高AECOPD患者的撤機(jī)成功率，縮短IPPV和住ICU的時間，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率。

SBT68拔管與脫機(jī)患者能脫離呼吸機(jī)并不意味著能拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。在拔管前應(yīng)確認(rèn)：患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無明顯喉水腫等導(dǎo)致氣道阻塞的臨床傾向。拔管后需密切監(jiān)測患者生命體征、神志和氧合狀態(tài)的變化，鼓勵患者咳嗽排痰，禁食2小時以上，以防止誤吸的發(fā)生。若拔管后出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸窘迫、喘鳴、血?dú)庵笜?biāo)的嚴(yán)重惡化等情況需及時重新氣管插管。拔管與脫機(jī)患者能脫離呼吸機(jī)并不意味著能拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。在拔管69證據(jù)分級A至少有2項(xiàng)I級研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)I級研究結(jié)果支持C僅有II級研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級研究結(jié)果支持E僅有IV級或V研究結(jié)果支持

證據(jù)分級A至少有2項(xiàng)I級研究結(jié)果支持70研究課題分級I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性的風(fēng)險較高III非隨機(jī)，同期對照研究IV非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見研究課題分級I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰71AECOPD患者的機(jī)械通氣指南的推薦（2007）

推薦意見1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。[推薦級別：A