多器官功能障礙綜合征課件

多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征1教學(xué)大綱掌握：MODS、ARF、ARDS的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療了解：急性肝衰竭、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷教學(xué)大綱掌握：MODS、ARF、ARDS的病因、發(fā)病機(jī)制、臨2MODS（MultipleOrganDisfunctionSyndrome）MODS（MultipleOrganDisfunctio3外科疾病常見于：

1.膿毒癥(sepsis)

2.大量失血（hemorrhage）失液

3.休克與復(fù)蘇（anabiosis）后4.組織或器官缺血(ischemia)

5.器官壞死(necrosis)6.診療技術(shù)操作不當(dāng)7.既往有慢性疾病外科疾病常見于：

1.膿毒癥(sepsis)

2.4創(chuàng)傷失血失液心呼驟停缺血缺氧再灌注菌毒移位毒素感染壞死細(xì)胞損傷炎癥介質(zhì)泛濫器官系統(tǒng)障礙創(chuàng)傷缺血缺氧再灌注菌毒移位毒素感染細(xì)胞損傷炎癥介質(zhì)泛濫器官系5單核中粒嗜酸IL-1IL-2TNF-α促炎介質(zhì)溶酶體酶彈性蛋白酶凝血因子炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)泛濫炎癥細(xì)胞感染出血損傷等體液系統(tǒng)活性胺緩激肽IFN補(bǔ)體

SIRS單核中粒嗜酸IL-1IL-2TNF-α促炎介質(zhì)溶酶體酶彈性蛋6臨床表現(xiàn)1.速發(fā)型（formequick）2.遲發(fā)型（formetardive）臨床表現(xiàn)7如何診斷MODS?MODS與MOF的關(guān)系如何界定?現(xiàn)在還沒有公認(rèn)的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，MODS的主要診斷依據(jù)有：①有創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)、休克、延遲復(fù)蘇等誘發(fā)MODS的病史；②存在全身炎癥反應(yīng)綜合征和/或代償性抗炎反應(yīng)綜合征的臨床表現(xiàn)；③存在2個或2個以上系統(tǒng)或器官功能障礙。早期準(zhǔn)確地判斷SIRS和器官功能障礙是MODS診斷的關(guān)鍵。

如何診斷MODS?MODS與MOF的關(guān)系如何界定?現(xiàn)在還沒有8多年來，關(guān)于MODS的診斷多是在器官功能障礙的晚期階段，即MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)相差較大，包括的器官數(shù)量也不一致，對“衰竭”一詞的理解有很大的分歧，是指受損器官功能失代償早期、失代償期、還是終末衰竭期?從臨床醫(yī)學(xué)治療的角度，顯然不是指后者，因?yàn)樗阎委熞饬x降為最低。可從診斷標(biāo)準(zhǔn)的可操作性考慮，衰竭標(biāo)準(zhǔn)更容易統(tǒng)一。正是因?yàn)檫@種認(rèn)識上的差異，30多年來，已提出20多個關(guān)于MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)12J。我國MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用參照Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合修訂標(biāo)準(zhǔn)。多年來，關(guān)于MODS的診斷多是在器官功能障礙的晚期階段，即M91.肺功能不全呼吸頻率>20~25次/min，動脈血氧分壓（PaO2）<70mmHg.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300，不論吸入氧濃度多少及是否使用呼氣末正壓呼吸（PEEP）。X線胸片開始可見雙側(cè)肺浸潤。2.肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全。血清總膽紅素>34.2μmol/L（2mg/100ml），血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或堿性磷酸酶在正常值上限的2倍以上。3.腎衰竭：血清肌酐濃度>177μmol/L（2mg/100ml）。4.胃腸道衰竭：腹脹，腸鳴音減弱。內(nèi)鏡證實(shí)胃粘膜有淺表潰瘍或出血。

1.肺功能不全105.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板計(jì)數(shù)<120×109/L，凝血時間和部分凝血活酶時間延長達(dá)對照的2倍以上。6.心功能衰竭：心率校正值即以血壓校正的心率（pressure-adjustedheartrate，PAHR）>10.PAHR=心率×右心房壓或中心靜脈壓/平均血壓。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全：Glasgow昏迷評分<15.------1995年廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議通過的“多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)。5.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板計(jì)數(shù)<120×109/L，凝血時111.積極治療原發(fā)病2.重點(diǎn)監(jiān)測生命指征3.防治感染4.改善全身狀況5.保護(hù)胃腸黏膜6.及早治療最早放生功能障礙的器官1.積極治療原發(fā)病12ARF(acuterenalfailure)ARF(acuterenalfailure)131．腎前性（prerenal）：2．腎性（renal）：3．腎后性（postrenal）：1．腎前性（prerenal）：141．腎缺血（renalischemia）：腎血流量減少-腎小球?yàn)V過率下降2.腎小管變性壞死3.腎缺血-再灌注損傷4.腎小管阻塞5.腎內(nèi)液體動力學(xué)變化1．腎缺血（renalischemia）：腎血流量減少-腎15少尿期（oliguriastage）：①尿量減少②水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水中毒，三高三低，酸中毒③尿毒癥：氮質(zhì)血癥④出血傾向及貧血少尿期（oliguriastage）：16多尿期①尿量逐漸增多②缺水③低血鈉、低血鉀、低血鈣多尿期17非少尿型特點(diǎn)：尿量不減少，臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)展緩慢，并發(fā)癥少。但高分解型急性腎衰竭可有嚴(yán)重并發(fā)癥。非少尿型18診斷1.病史2.臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液、血液（腎功能、生化）4.補(bǔ)液試驗(yàn)5.腎穿刺活檢診斷19預(yù)防1.保證腎血流灌注：及時補(bǔ)充血容量2.保護(hù)腎小管通暢：堿化尿液、應(yīng)用甘露醇3.預(yù)防腎細(xì)胞損傷：嘌呤核苷酸類、氧自由基清除劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑預(yù)防20治療1.少尿期：①限制水分和電解質(zhì)②防治高鉀血癥③糾正酸中毒④營養(yǎng)支持⑤控制感染⑥血液凈化2.多尿期：①營養(yǎng)支持②防治感染③保持水、電解質(zhì)平衡治療21血液透析血液透析22血液透析血液透析23

ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）

ARDS24SIRS是根本原因SIRS是根本原因25病理生理1.肺毛細(xì)血管通透性增加2.肺容量降低3.肺順應(yīng)性降低4.肺內(nèi)分流增加和通氣/血流比例失調(diào)病理生理261.初期：呼吸加快，有呼吸窘迫感。無啰音，影像無改變。2.進(jìn)展期：明顯的呼吸困難和發(fā)紺，意識障礙，體溫升高。有啰音，影像有點(diǎn)片狀陰影。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。1.初期：呼吸加快，有呼吸窘迫感。無啰音，影像無改變。27急性呼吸窘迫綜合征診斷新標(biāo)準(zhǔn)（柏林定義）1.時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。2.胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。急性呼吸窘迫綜合征診斷新標(biāo)準(zhǔn)（柏林定義）283.肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進(jìn)行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。4.氧合狀態(tài)：輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓(CPAP)≤5cmH2O3.肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭29中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1,000m，校正因子應(yīng)計(jì)算為PaO2/FIO2×(大氣壓力/760)。中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEE30常見的病原菌有銅綠假單胞菌、金葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌、產(chǎn)氣桿菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、真菌、變形桿菌等，但不排除其他分支桿菌及機(jī)會致病菌等病原菌。常見的病原菌有銅綠假單胞菌、金葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌、31治療上選擇相對應(yīng)的敏感抗菌藥物，首選哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁或美羅培南等，選擇不同種類的抗菌藥物聯(lián)合用藥或抗菌藥物輪替使用，盡可能覆蓋桿菌、球菌，必要時聯(lián)用抗真菌藥治療上選擇相對應(yīng)的敏感抗菌藥物，首選哌拉西林/他唑巴坦、頭孢32激素：在應(yīng)用時間和療程上存在較大爭議，也是目前急性呼吸窘迫綜合征治療方面研究方向之一。激素：在應(yīng)用時間和療程上存在較大爭議，也是目前急性呼吸窘迫綜33⑤氧自由基消除劑、抗氧化劑及免疫治療⑥免疫治療⑦內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelialprogenitorcell，EPC）6.體外膜氧合(ECMO)與血管內(nèi)氧合器（IVOX）⑤氧自由基消除劑、抗氧化劑及免疫治療34多器官功能障礙綜合征課件35多器官功能障礙綜合征課件36多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征37教學(xué)大綱掌握：MODS、ARF、ARDS的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療了解：急性肝衰竭、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷教學(xué)大綱掌握：MODS、ARF、ARDS的病因、發(fā)病機(jī)制、臨38MODS（MultipleOrganDisfunctionSyndrome）MODS（MultipleOrganDisfunctio39外科疾病常見于：

1.膿毒癥(sepsis)

2.大量失血（hemorrhage）失液

3.休克與復(fù)蘇（anabiosis）后4.組織或器官缺血(ischemia)

5.器官壞死(necrosis)6.診療技術(shù)操作不當(dāng)7.既往有慢性疾病外科疾病常見于：

1.膿毒癥(sepsis)

2.40創(chuàng)傷失血失液心呼驟停缺血缺氧再灌注菌毒移位毒素感染壞死細(xì)胞損傷炎癥介質(zhì)泛濫器官系統(tǒng)障礙創(chuàng)傷缺血缺氧再灌注菌毒移位毒素感染細(xì)胞損傷炎癥介質(zhì)泛濫器官系41單核中粒嗜酸IL-1IL-2TNF-α促炎介質(zhì)溶酶體酶彈性蛋白酶凝血因子炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)泛濫炎癥細(xì)胞感染出血損傷等體液系統(tǒng)活性胺緩激肽IFN補(bǔ)體

SIRS單核中粒嗜酸IL-1IL-2TNF-α促炎介質(zhì)溶酶體酶彈性蛋42臨床表現(xiàn)1.速發(fā)型（formequick）2.遲發(fā)型（formetardive）臨床表現(xiàn)43如何診斷MODS?MODS與MOF的關(guān)系如何界定?現(xiàn)在還沒有公認(rèn)的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，MODS的主要診斷依據(jù)有：①有創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)、休克、延遲復(fù)蘇等誘發(fā)MODS的病史；②存在全身炎癥反應(yīng)綜合征和/或代償性抗炎反應(yīng)綜合征的臨床表現(xiàn)；③存在2個或2個以上系統(tǒng)或器官功能障礙。早期準(zhǔn)確地判斷SIRS和器官功能障礙是MODS診斷的關(guān)鍵。

如何診斷MODS?MODS與MOF的關(guān)系如何界定?現(xiàn)在還沒有44多年來，關(guān)于MODS的診斷多是在器官功能障礙的晚期階段，即MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)相差較大，包括的器官數(shù)量也不一致，對“衰竭”一詞的理解有很大的分歧，是指受損器官功能失代償早期、失代償期、還是終末衰竭期?從臨床醫(yī)學(xué)治療的角度，顯然不是指后者，因?yàn)樗阎委熞饬x降為最低?？蓮脑\斷標(biāo)準(zhǔn)的可操作性考慮，衰竭標(biāo)準(zhǔn)更容易統(tǒng)一。正是因?yàn)檫@種認(rèn)識上的差異，30多年來，已提出20多個關(guān)于MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)12J。我國MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用參照Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合修訂標(biāo)準(zhǔn)。多年來，關(guān)于MODS的診斷多是在器官功能障礙的晚期階段，即M451.肺功能不全呼吸頻率>20~25次/min，動脈血氧分壓（PaO2）<70mmHg.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300，不論吸入氧濃度多少及是否使用呼氣末正壓呼吸（PEEP）。X線胸片開始可見雙側(cè)肺浸潤。2.肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全。血清總膽紅素>34.2μmol/L（2mg/100ml），血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或堿性磷酸酶在正常值上限的2倍以上。3.腎衰竭：血清肌酐濃度>177μmol/L（2mg/100ml）。4.胃腸道衰竭：腹脹，腸鳴音減弱。內(nèi)鏡證實(shí)胃粘膜有淺表潰瘍或出血。

1.肺功能不全465.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板計(jì)數(shù)<120×109/L，凝血時間和部分凝血活酶時間延長達(dá)對照的2倍以上。6.心功能衰竭：心率校正值即以血壓校正的心率（pressure-adjustedheartrate，PAHR）>10.PAHR=心率×右心房壓或中心靜脈壓/平均血壓。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全：Glasgow昏迷評分<15.------1995年廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議通過的“多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)。5.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板計(jì)數(shù)<120×109/L，凝血時471.積極治療原發(fā)病2.重點(diǎn)監(jiān)測生命指征3.防治感染4.改善全身狀況5.保護(hù)胃腸黏膜6.及早治療最早放生功能障礙的器官1.積極治療原發(fā)病48ARF(acuterenalfailure)ARF(acuterenalfailure)491．腎前性（prerenal）：2．腎性（renal）：3．腎后性（postrenal）：1．腎前性（prerenal）：501．腎缺血（renalischemia）：腎血流量減少-腎小球?yàn)V過率下降2.腎小管變性壞死3.腎缺血-再灌注損傷4.腎小管阻塞5.腎內(nèi)液體動力學(xué)變化1．腎缺血（renalischemia）：腎血流量減少-腎51少尿期（oliguriastage）：①尿量減少②水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水中毒，三高三低，酸中毒③尿毒癥：氮質(zhì)血癥④出血傾向及貧血少尿期（oliguriastage）：52多尿期①尿量逐漸增多②缺水③低血鈉、低血鉀、低血鈣多尿期53非少尿型特點(diǎn)：尿量不減少，臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)展緩慢，并發(fā)癥少。但高分解型急性腎衰竭可有嚴(yán)重并發(fā)癥。非少尿型54診斷1.病史2.臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液、血液（腎功能、生化）4.補(bǔ)液試驗(yàn)5.腎穿刺活檢診斷55預(yù)防1.保證腎血流灌注：及時補(bǔ)充血容量2.保護(hù)腎小管通暢：堿化尿液、應(yīng)用甘露醇3.預(yù)防腎細(xì)胞損傷：嘌呤核苷酸類、氧自由基清除劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑預(yù)防56治療1.少尿期：①限制水分和電解質(zhì)②防治高鉀血癥③糾正酸中毒④營養(yǎng)支持⑤控制感染⑥血液凈化2.多尿期：①營養(yǎng)支持②防治感染③保持水、電解質(zhì)平衡治療57血液透析血液透析58血液透析血液透析59

ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）

ARDS60SIRS是根本原因SIRS是根本原因61病理生理1.肺毛細(xì)血管通透性增加2.肺容量降低3.肺順應(yīng)性降低4.肺內(nèi)分流增加和通氣/血流比例失調(diào)病理生理621.初期：呼吸加快，有呼吸窘迫感。無啰音，影像無改變。2.進(jìn)展期：明顯的呼吸困難和發(fā)紺，意識障礙，體溫升高。有啰音，影像有點(diǎn)片狀陰影。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。1.初期：呼吸加快，有呼吸窘迫感。無啰音，影像無改變。63急性呼吸窘迫綜合征診斷新標(biāo)準(zhǔn)（柏林定義）1.時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。2.胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。急性呼吸窘迫綜合征診斷新標(biāo)準(zhǔn)（柏林定義）643.肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進(jìn)行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。4.氧合狀態(tài)：輕度：PaO2/