醫(yī)學(xué)專(zhuān)題心肺復(fù)蘇與心血管急救新進(jìn)展

1、 2000年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ICLOR)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法制定的CPR和心血管急救(ECC)指南首次面世。 5年后,AHA和ICLOR于2005年1月22-29日組織來(lái)自世界各地從事CRP和ECC的專(zhuān)家在美國(guó)對(duì)該指南進(jìn)行修改,期間又廣泛征求了世界各地專(zhuān)家的意見(jiàn),新指南終于在2005年12月13日的Circulation上刊出。2021/7/20 星期二1心肺腦復(fù)蘇定義心肺腦復(fù)蘇（Cardiac pulmonary cerebral resuscition, CPCR）定義：是研究心跳呼吸驟停后由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞損傷和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過(guò)程的方

2、法，其目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。2021/7/20 星期二2心搏驟停的定義心搏驟停的定義：是指各種原因引起的心跳突然停止，同時(shí)伴隨呼吸停止。心跳突然停止為意外性非預(yù)期猝死，如果心肺腦復(fù)蘇措施及時(shí)、有效，其存活率高達(dá)7080。心臟猝死2021/7/20 星期二3心跳驟停的病因心臟驟停的病因按其原發(fā)病不同分為心臟本身病變和心臟外病變 表 心跳驟停的常見(jiàn)病因心臟病變 非心臟病變冠心病、心肌梗塞 嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)心肌炎 、心肌病 藥物中毒及毒物中毒風(fēng)心病 電擊先心病 溺水其它：如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 其它：如窒息、麻醉及手術(shù)嚴(yán)重心律失常、

3、心臟腫 意外，創(chuàng)傷等瘤等 在心臟驟停的病因中，以心臟本身病變占大多數(shù)，約為75，而心臟外疾病僅占約25。心臟病變最常見(jiàn)的為缺血性心臟病。 2021/7/20 星期二4心跳驟停主要標(biāo)志1突然意識(shí)喪失。2頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸知。3呼吸停止，瞳孔散大。4皮膚粘膜呈灰色或發(fā)紺。臨床上只要具備前兩項(xiàng)主要標(biāo)志即可判定為心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。對(duì)于非專(zhuān)業(yè)急救者,如果意識(shí)喪失的患者沒(méi)有呼吸,就可假定為心臟停搏。2021/7/20 星期二5無(wú)脈心臟驟停臨床上根據(jù)無(wú)脈心跳驟停后的心電圖變化，將其分為四型。 心室顫動(dòng)（VF） 電機(jī)械分離 心室停搏 （4）快速性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）。在無(wú)脈心跳驟停的四種類(lèi)型中，心室顫動(dòng)

4、最為多見(jiàn)，占80以上。 根據(jù)以上體征及心電圖表現(xiàn)，心跳驟停的診斷并不困難，切不可確定聽(tīng)診的正確性而反復(fù)、多人次聽(tīng)診，或者等待心電圖檢查，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 2021/7/20 星期二6基礎(chǔ)生命支持（Basic life support BLS）非醫(yī)務(wù)人員亦可實(shí)施，ABC2021/7/20 星期二7判定 識(shí)別心臟猝死(SCA)、心臟病發(fā)作、卒中及異物氣道阻塞(FBAO);1意識(shí)判定：2、呼吸判定：3脈搏判定：如果意識(shí)喪失，同時(shí)頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，即可判定為心臟驟停。對(duì)于非專(zhuān)業(yè)急救者,如果意識(shí)喪失的患者沒(méi)有呼吸,就可假定為心臟停搏。2021/7/20 星期二8A、打開(kāi)氣道檢查呼吸在開(kāi)始CPR時(shí),應(yīng)將患

5、者平放于硬質(zhì)的平面上,仰臥。1. 打開(kāi)患者氣道2. 檢查患者呼吸2021/7/20 星期二91. 打開(kāi)患者氣道 (1) 非專(zhuān)業(yè)救護(hù)者打開(kāi)氣道: 無(wú)論患者是否受傷,非專(zhuān)業(yè)急救者均使用仰頭舉頦法打開(kāi)患者氣道。不推薦雙手推舉下頜法. (2) 專(zhuān)業(yè)救護(hù)者打開(kāi)氣道: 當(dāng)沒(méi)有證據(jù)表明患者頭或頸部受傷時(shí),專(zhuān)業(yè)救護(hù)者可使用仰頭舉頦法打開(kāi)氣道。如果專(zhuān)業(yè)救護(hù)者懷疑患者頸部脊髓損傷,應(yīng)使用雙手推舉下頜法來(lái)打開(kāi)氣道。（3）清除口腔、氣管內(nèi)異物 在CPR過(guò)程中,第一位的是維持患者氣道開(kāi)放,并提供適當(dāng)通氣, 2021/7/20 星期二10 2. 檢查患者呼吸 在氣道打開(kāi)后,通過(guò)觀察、聽(tīng)和感覺(jué)來(lái)評(píng)估患者是否存在呼吸。不少于

6、5秒不超過(guò)10秒對(duì)于非專(zhuān)業(yè)急救者,不要自信能檢測(cè)到正常呼吸;對(duì)于專(zhuān)業(yè)急救者,如果不能在10秒鐘之內(nèi)檢測(cè)到適當(dāng)?shù)暮粑?應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行2次吹氣。對(duì)于非專(zhuān)業(yè)急救者,不愿意或不能給患者緊急吹氣,則應(yīng)立即開(kāi)始胸部按壓。2021/7/20 星期二11氣道異物梗阻（窒息）（FBAO） 氣道異物梗阻（FBAO）引起的死亡并不常見(jiàn)，而且可以防止死亡。多數(shù)報(bào)道的成人FBAO病例的原因是食物，在進(jìn)餐中發(fā)生。多數(shù)報(bào)道的嬰幼兒和兒童窒息病例發(fā)生在進(jìn)餐或玩耍期間，多有父母或兒童看護(hù)人在場(chǎng)。窒息通常會(huì)被目擊，救助通常在受害者仍有反應(yīng)的時(shí)候開(kāi)始CPR. 2021/7/20 星期二12氣道異物梗阻的識(shí)別異物可能引起或輕或重的氣

7、道梗阻。這些癥狀包括呼吸費(fèi)力，煩躁不安無(wú)聲的咳嗽，紫紺，無(wú)法說(shuō)話(huà)與呼吸?；颊呖赡軙?huì)抓住脖子，努力表明窒息的體征。應(yīng)該立刻詢(xún)問(wèn)，“你嗆咳了嗎？”。如果患者點(diǎn)頭指示“是”，但是不說(shuō)話(huà)，這就非常有可能是嚴(yán)重的氣道梗阻。救助者應(yīng)該在窒息患者出現(xiàn)嚴(yán)重氣道梗阻癥狀的時(shí)候采取措施。2021/7/20 星期二13氣道異物梗阻的鑒別氣道異物梗阻的識(shí)別是其轉(zhuǎn)規(guī)的關(guān)鍵，應(yīng)與一下情況的鑒別昏迷，心臟驟停，癲癇其他可能引起突然呼吸抑制，紫紺或意識(shí)喪失的情況。2021/7/20 星期二14嚴(yán)重氣道異物梗阻的癥狀有氣道梗阻的特征并出現(xiàn)： 咳嗽變得安靜 呼吸困難加重并伴有喘鳴 患者開(kāi)始失去反應(yīng)如果患者出現(xiàn)呼吸困難，立刻啟動(dòng)E

8、MS系統(tǒng)。如果有一個(gè)以上救助者，一人撥打120，其他人去幫助患者。 2021/7/20 星期二15氣道異物梗阻的清除如果為輕微的梗阻，患者會(huì)用力的咳嗽，那么不要干預(yù)。如果梗阻的癥狀嚴(yán)重應(yīng)該嘗試清除異物：腹部沖擊，胸部沖擊，和用力扣背是方便而有效的 ，接近50的氣道梗阻事件不能用單一的技術(shù)解除。聯(lián)合使用用力扣背，腹部沖擊和胸部沖擊的成功率比較高些。小于1歲的嬰幼兒 ，處于妊娠晚期 患者，不推薦使用腹部沖擊法，因?yàn)槠淇夏軐?dǎo)致?lián)p傷。肥胖患者，救助者無(wú)法環(huán)抱其腹部，應(yīng)該用胸部沖擊。2021/7/20 星期二16呼吸支持（Breathing） 呼吸道暢通后可采用口對(duì)口人工呼吸或放置口腔通氣管后用簡(jiǎn)易呼吸

9、器進(jìn)行人工呼吸?？趯?duì)口呼氣時(shí)，一手將病人的下頜角撥向下，使他的口部張開(kāi)，用另一按病人前額的手的大拇指和食指捏緊病人的鼻孔，防止吹氣時(shí)漏氣。搶救者吸一口氣，將口部包繞病人口部，徐緩而均勻地將氣呼入病人口中，約需1.52秒，然后離開(kāi)口部接觸，放松捏鼻的手，再度吸入新鮮空氣，呼氣2021/7/20 星期二17人工通氣方法口對(duì)口、口對(duì)鼻面罩通氣高級(jí)氣道通氣 其中口對(duì)口人工呼吸是為病人供應(yīng)所需氧氣的最簡(jiǎn)單、快速而效的方法。 2021/7/20 星期二18口對(duì)口人工呼吸法方法：頸部抬高法保持氣道通暢，同時(shí)用壓前額的那只手的拇指、食指捏緊病人的鼻孔。急救者吸氣后，用自己的雙唇包繞封住病人的口外部，然后吹氣，

10、使胸廓擴(kuò)張。吹氣完畢，急救者的頭稍抬起并側(cè)轉(zhuǎn)換氣，松開(kāi)捏鼻孔的手，讓病人的胸廓和肺依靠其彈力自行回縮，排出肺內(nèi)二氧化碳。頻率：吹氣頻率為成人1012次/分、有人工氣道時(shí)8-10次/分。時(shí)間：每次吹氣超過(guò)1秒，然后“正?！蔽鼩猓ú皇巧钗鼩猓?，再進(jìn)行第二次吹氣，時(shí)間超過(guò)1秒。人工呼吸最常見(jiàn)的困難是開(kāi)放氣道，所以如果受害者的胸廓在第一次人工呼吸時(shí)沒(méi)發(fā)生起伏，應(yīng)該確認(rèn)仰頭抬頦手法再進(jìn)行第二次呼吸。 2021/7/20 星期二192005年指南在心臟停搏時(shí)推薦以下簡(jiǎn)單的吹氣方式 1. 給予2次緊急吹氣,每次吹氣超過(guò)1秒;在CPR過(guò)程中,各種通氣方式包括口對(duì)口、口對(duì)鼻、面罩通氣和高級(jí)氣道通氣,均推薦持續(xù)1

11、秒鐘,以使患者胸部起伏。 2. 給予有效的潮氣量大約500-600ml（6-7ml/kg） ,使患者出現(xiàn)看得見(jiàn)的胸部起伏;過(guò)度通氣不必要，而且有害 ； 3. 避免快速或者用力吹氣; 4、吹氣頻率為成人1012次/分、 5. 當(dāng)進(jìn)行了進(jìn)一步氣道干預(yù)(如氣管內(nèi)插管和氣食管聯(lián)合插管等)后,2人進(jìn)行CPR的吹氣頻率為810次/分,不需考慮通氣與按壓同步。通氣時(shí)胸部按壓不需要暫停。 2021/7/20 星期二20輔助氣道控制與通氣 球囊面罩通氣氣道輔助裝置： 口咽通氣道； 鼻咽通氣道； 高級(jí)通氣裝置：氣管內(nèi)插管、氣管內(nèi)導(dǎo)管、食道氣管導(dǎo)管、喉罩氣道。人工呼吸機(jī)輔助呼吸2021/7/20 星期二21球囊面罩

12、通氣球囊面罩對(duì)于那些復(fù)蘇最初的數(shù)分鐘、 不能及時(shí)應(yīng)用高級(jí)氣道裝置或者是應(yīng)用失敗的患者很有幫助。 復(fù)蘇者應(yīng)該通過(guò)球囊提供足夠的潮氣量使得胸廓擴(kuò)張超過(guò)1秒（67ml/kg或者500600ml）。如此的通氣量可以使胃膨脹的風(fēng)險(xiǎn)最小化。在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，在每30次胸外按壓之后利用短暫的間歇（大約34秒）進(jìn)行2人工呼吸。 抬高下頦使氣道充分開(kāi)放，下頦頂住面罩并使面罩緊緊覆蓋在臉上保持不漏氣。球囊面罩通氣會(huì)產(chǎn)生胃脹氣并產(chǎn)生副作用，包括反流、誤吸和肺炎。 2021/7/20 星期二22口咽通氣道口咽通氣道應(yīng)該被保留應(yīng)用于那些無(wú)知覺(jué)（無(wú)反應(yīng)）并缺乏咳嗽或者咽反射的患者，同時(shí)該裝置應(yīng)該由受訓(xùn)的人員置入。 置入口

13、咽通氣道手法不正確會(huì)將舌頭壓倒下咽部，導(dǎo)致氣道梗阻。 2021/7/20 星期二23鼻咽通氣道鼻咽通氣道對(duì)于那些存在氣道阻塞或者存在氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)的患者是有益的，特別是對(duì)于那些下頜很緊，置入經(jīng)口氣道有困難的患者鼻咽通氣道更為適用。 接近30的置入鼻咽通氣道的患者會(huì)出現(xiàn)氣道出血 2021/7/20 星期二24氣管內(nèi)插管 技術(shù)要求高，操作難度大，并發(fā)癥的發(fā)生率高到難以被接收的程度。 氣管內(nèi)插管出現(xiàn)誤插或插入后移位而未被識(shí)別的發(fā)生率達(dá)6到14。 故每次搬動(dòng)患者之后均需重新確認(rèn)氣管插管 的位置。氣管插管時(shí)可能會(huì)造成并發(fā)癥，比如口咽損傷，較長(zhǎng)時(shí)間的中斷胸外按壓和通氣，持續(xù)插管的嘗試會(huì)造成低氧血癥以及不能識(shí)

14、別誤插、氣管插管移位或者堵塞。 2021/7/20 星期二25插管后的護(hù)理在置入高級(jí)通氣道并且確認(rèn)導(dǎo)管位置正確之后，復(fù)蘇者應(yīng)該馬上記錄導(dǎo)管的深度，以切牙作為標(biāo)記，并對(duì)導(dǎo)管加以保護(hù)和固定。因?yàn)樵陬^伸屈的時(shí)候，氣管內(nèi)導(dǎo)管很有可能移位，急救人員在置管后和每次患者被搬動(dòng)后應(yīng)該立即查證高級(jí)氣道的位置是否正確。留置時(shí)間？57天，球囊應(yīng)間斷放氣應(yīng)用繩子或者現(xiàn)場(chǎng)所能獲得的商業(yè)裝置保護(hù)氣管內(nèi)導(dǎo)管，保護(hù)氣管內(nèi)導(dǎo)管免于意外的移位。在對(duì)導(dǎo)管的位置進(jìn)行確認(rèn)并且固定后，馬上進(jìn)行胸部X線(xiàn)攝影氣管內(nèi)導(dǎo)管末端的位置，并確保導(dǎo)管末端恰恰位于隆突之上。2021/7/20 星期二26置入高級(jí)氣道之后三注意問(wèn)題 確定高級(jí)通氣裝置的位置

15、正確（驗(yàn)證）兩個(gè)復(fù)蘇者不再輪流實(shí)施CPR。取而代之的是，實(shí)施胸外按壓的復(fù)蘇者需以100次/分鐘的頻率進(jìn)行持續(xù)的胸外按壓，而無(wú)需為通氣而停頓。實(shí)施通氣的復(fù)蘇者每分鐘提供810次通氣。兩個(gè)復(fù)蘇者需要每2分鐘交換通氣者和按壓者的角色，以避免按壓者疲勞以及因此而造成按壓質(zhì)量和頻率的削弱。如果有多個(gè)復(fù)蘇者在場(chǎng)，他們應(yīng)該每?jī)煞昼娸啌Q實(shí)施胸外按壓。復(fù)蘇者應(yīng)該避免提供過(guò)度通氣，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇時(shí)，過(guò)度通氣可能會(huì)影響靜脈回流并減少心臟輸出量2021/7/20 星期二27緊急氣管內(nèi)插管的指征是 （1）復(fù)蘇者無(wú)法應(yīng)用球囊面罩對(duì)昏迷的患者實(shí)施完全的通氣；（2）患者缺乏保護(hù)性的氣道反射（昏迷或心臟驟停）。復(fù)蘇者必須經(jīng)過(guò)適當(dāng)

16、氣管內(nèi)插管的培訓(xùn)并有實(shí)施插管的經(jīng)歷。2021/7/20 星期二28氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管可以保持氣道開(kāi)放，便于吸痰，輸送高濃度氧，提供備選的給藥途徑，輸送已穩(wěn)定的潮氣量，避免誤吸。2021/7/20 星期二29循環(huán)支持（Circulation）胸外心臟按壓2021/7/20 星期二30按壓體位為使按壓效果最佳，受害者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。單人操作的“頭上位CPR” 與雙人操作的“騎跨式CPR” 的安全與效果還不清楚。2021/7/20 星期二31按壓部位先以右手的中指、示指定出肋骨下緣，而后將右手掌側(cè)放在胸骨下1/3，再將左手放在胸骨上方，左手拇指鄰近右手

17、指，使左手掌底部在劍突上。右手置于左手上，手指間互相交錯(cuò)或伸展。按壓力量經(jīng)手跟而向下，手指應(yīng)抬離胸部。2021/7/20 星期二32胸外心臟按壓方法急救者兩臂位于病人胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓，對(duì)中等體重的成人下壓深度為45厘米，而后迅速放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位。，按壓與放松時(shí)間大致相等，頻率為每分鐘100次。一人心肺復(fù)蘇方法：當(dāng)只有一個(gè)急救者給病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)，應(yīng)是每做30次胸心臟按壓，交替行2次人工呼吸。2021/7/20 星期二33心臟按壓術(shù)要領(lǐng)1，扣手(左手根部在下，右手根部壓在左手上)，兩手肘關(guān)節(jié)伸直(肩肘腕關(guān)節(jié)呈一直線(xiàn)）用肩部力量向下按壓，肘關(guān)節(jié)不能

18、彎曲，放松時(shí)手掌根部不能離開(kāi)胸壁。2，必須是用手掌根部按壓，手指不能與胸壁接觸，以防發(fā)生肋骨骨折。3，以身體重量垂直下壓，壓力均勻，不可使用瞬間力量4，部位：兩乳頭連線(xiàn)的中點(diǎn)或胸骨中.下1/3交界處, 5，深度：胸骨下陷4-5cm.每次按壓后胸廓完全彈回，保證松開(kāi)與壓下的時(shí)間基本相等。數(shù)分鐘更換，以減少疲勞對(duì)胸外按壓的幅度和頻率的影響 6，頻率100次。7，按壓與呼吸之比：?jiǎn)稳撕碗p人均為30：2。8，同時(shí)要建立通氣氣道，插管、人工呼吸2021/7/20 星期二34心臟按壓注意事項(xiàng)按壓位置要正確 。不要用力過(guò)大，特別是最初12次，也不要過(guò)小。按壓期間不可停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，初始810次按壓，心排出量有

19、累加用。頻率不可太快。小兒可用23個(gè)手指進(jìn)行2021/7/20 星期二35正確胸外按壓的效果正確的實(shí)施胸外按壓能使收縮壓峰值達(dá)到60到80mmHg，舒張壓略低，但頸動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓很少超過(guò)40 mmHg。2021/7/20 星期二36有效指征可摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，要摸股動(dòng)脈，不要摸頸動(dòng)脈。擴(kuò)大的瞳孔再度縮小。末稍循環(huán)改善，皮膚口唇轉(zhuǎn)紅?？梢詼y(cè)到血壓。自主呼吸與神志恢復(fù)。導(dǎo)尿可見(jiàn)尿液不斷滴出。心動(dòng)圖改善。2021/7/20 星期二37常見(jiàn)的按壓術(shù)錯(cuò)誤壓下的速度慢，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，抬起的快，停壓的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或過(guò)短。壓力過(guò)小，心排出量不夠。壓力太大，肋骨骨折，影響胸廓的回彈。不是擠壓，而是對(duì)胸壁的擊打。頻

20、率太快。擠壓部位不對(duì)。 2021/7/20 星期二38按壓并發(fā)癥肋骨骨折。胃內(nèi)容物返流造成吸入性肺炎。血?dú)庑亍Ｐ陌e血和填塞。肝脾破裂。脂肪栓塞。 2021/7/20 星期二39開(kāi)胸直接心臟按壓：（OCCPR）指征：立即開(kāi)胸者：桶狀胸、（胸壁堅(jiān)硬，按不動(dòng)），心包大量積液、胃內(nèi)大量容物、晚期妊娠、嚴(yán)重腹水、胸部貫通傷、張力性氣胸、大血管破裂、心包積血、高度二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄?？梢钥紤]者：心臟情況不明、持續(xù)的室顫、多發(fā)性肋骨骨折。2021/7/20 星期二40進(jìn)一步生命支持（Advanced life support ALS）。D、藥物(Drug)：腎上腺素。E、心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)：明確心

21、室顫動(dòng)（VF）、快速性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）、無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）（如假性電機(jī)械分離、室性自主心律、室性逸搏心律、除顫后室性自主心律和過(guò)緩無(wú)效收縮心律） 、心臟停搏。 F、心室纖顫(Fibrillation)：體外自動(dòng)除顫。2021/7/20 星期二41F除顫篇2005 AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 除顫與除顫方法2021/7/20 星期二42早期進(jìn)行電除顫的理由 室顫是引起心跳驟停最常見(jiàn)致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起; 室顫最有效的治療是電除顫; 除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%10%; 室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。因

22、此,盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。以對(duì)任何SCA病人均能在心臟驟停5分鐘內(nèi)進(jìn)行第一次電擊為目標(biāo)。早期自動(dòng)體外除顫是搶救病人生命的關(guān)鍵一環(huán),早期電除顫的原則要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救人員應(yīng)攜帶除顫器,對(duì)有義務(wù)實(shí)施CPR救治的救助人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn),并授權(quán)急救人員可以實(shí)施電除顫。2021/7/20 星期二43除顫波形和能量選擇 除顫器釋放的能量應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量,能量和電流過(guò)低則無(wú)法終止心律失常,能量和電流過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致心肌損害。目前自動(dòng)體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類(lèi)除顫波形。不同的波形對(duì)能量的需求有所不同,單相波形電除顫:首次電擊能量應(yīng)選擇360J。如果一次電擊就終止V

23、F但后來(lái)又出現(xiàn)心臟停搏，那么以后的電擊應(yīng)該選擇先前成功除顫的能量值。采用雙向方形波首次電擊時(shí)可選擇150J-200J，或者采用直線(xiàn)雙向波第一次除顫時(shí)選擇120J。而第二次和后續(xù)除顫則應(yīng)選擇相同或更高的能量。低能量的雙相波電除顫有效,而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。 2021/7/20 星期二44心律轉(zhuǎn)復(fù)：能量選擇 心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100200 J單相波除顫,房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)所需能量一般較低,首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量通常為50100 J單相波已足夠,如除顫不成功,再逐漸增加能量。室性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴(lài)于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動(dòng)過(guò)速(其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則)對(duì)

24、首次l00 J單相波轉(zhuǎn)復(fù)治療反應(yīng)良好。多形性室速(形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則)類(lèi)似于室顫,首次應(yīng)選擇200 J單相波行轉(zhuǎn)復(fù),如果首次未成功,再逐漸增加能量。對(duì)安置有永久性起搏器或置入式心臟復(fù)律除顫器的病人行電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫時(shí),電極勿靠近起搏器,因?yàn)槌潟?huì)造成其功能障礙。2021/7/20 星期二451次除顫與連續(xù)3次除顫 在到2005研討會(huì)時(shí)為止，沒(méi)有公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)VF的SCA病人用1次除顫與3次除顫的對(duì)比人或動(dòng)物的研究資料 最近2個(gè)HCP進(jìn)行的臨床觀察性研究表明，院內(nèi)/外胸外按壓時(shí)間只占總CPR時(shí)間的51%-76%。而中斷胸外按壓與降低VF轉(zhuǎn)化為其他心律的可能性相關(guān) ，與復(fù)蘇后心肌功能障礙相關(guān)，并降低生

25、存率。如果第一次除顫后，VF沒(méi)有終止，第二次除顫增加的好處降低，而開(kāi)始CPR比除顫更有價(jià)值。表明1次除顫后立即CPR是合理的。如果是VF/無(wú)脈VT，施救者除顫1次后應(yīng)立即開(kāi)始做了5周期（約2 分鐘）的 CPR后，用AED分析心律，如果有合適可進(jìn)行再除顫。如果非除顫心律，AED會(huì)告知立即繼續(xù)CPR 2021/7/20 星期二46 方式選擇同步：電復(fù)律時(shí)用非同步：室顫/無(wú)脈室速 為了應(yīng)付隨時(shí)可能發(fā)生的室顫,除顫器應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。2021/7/20 星期二47電極板安放位置右側(cè)電極板放在病人右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。當(dāng)胸部有植入性裝置時(shí)，電極應(yīng)該放在正常距該裝置1英寸（

26、2.5cm）的地方 ，切忌將AED電極板直接放在經(jīng)皮植入的治療性補(bǔ)片的上方 2021/7/20 星期二48胸壁阻抗成年人阻抗平均約為70-80歐姆 ，為了降低胸壁阻抗，除顫儀操作者應(yīng)使用導(dǎo)電材料 ，并且徹記導(dǎo)電材料不應(yīng)涂在電極板之間的胸壁上2021/7/20 星期二49火災(zāi)！在富含氧氣的環(huán)境下由于不熟練使用除顫電極板出現(xiàn)火星引起失火現(xiàn)象 ；努力確保不要在富含氧氣的環(huán)境中除顫。當(dāng)通風(fēng)受到電擊的干擾時(shí)，營(yíng)救者應(yīng)確保除顫期間氧氣沒(méi)有流向病人的胸部。2021/7/20 星期二50除顫效果評(píng)價(jià) 近來(lái)研究表明,電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無(wú)電活動(dòng)均可視為電除顫成功。這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究

27、結(jié)果而定的,成功除顫后心臟停止跳動(dòng)的時(shí)間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測(cè)。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級(jí)生命支持措施前,監(jiān)測(cè)心律5秒鐘,可對(duì)除顫效果提供最有價(jià)值的依據(jù);監(jiān)測(cè)電擊后第1分鐘內(nèi)的心律還可提供其他信息,如是否恢復(fù)規(guī)則的心律,包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為再灌注心律等。2021/7/20 星期二51“除顫指征” 室顫/無(wú)脈室速, 行1組3次除顫，耗時(shí)37秒。如病人的循環(huán)體征仍未恢復(fù),復(fù)蘇者應(yīng)立即實(shí)施5周期的CPR,若心律仍為室顫,則再行1組3次的電除顫(注:如1次除顫成功,不必再作第2次),然后再行5周期的CPR,并立即檢查循環(huán)體征,直至儀器出現(xiàn)“無(wú)除顫指征”信息或?qū)嵤└?/p>

28、級(jí)生命支持(ACLS)。不要在1組3次除顫過(guò)程中檢查循環(huán)情況,因?yàn)檫@會(huì)影響儀器的分析和電擊,快速連續(xù)電擊可部分降低胸部阻抗,提高除顫效果。 2021/7/20 星期二52“無(wú)除顫指征” 無(wú)循環(huán)體征:AED儀提示“無(wú)除顫指征”信息,檢查病人的循環(huán)體征,如循環(huán)未恢復(fù),繼續(xù)行CPR,3個(gè)“無(wú)除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此,行12分鐘的CPR后,需再次行心律分析,心律分析時(shí),停止CPR。 循環(huán)體征恢復(fù):如果病人循環(huán)體征恢復(fù),檢查病人呼吸,如無(wú)自主呼吸,即給予人工通氣,1012次/分;若有呼吸,將病人置于復(fù)蘇體位,除顫器應(yīng)仍連接在病人身體上,如再出現(xiàn)室顫,AED儀會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電,再行

29、電除顫。2021/7/20 星期二53“潛伏”室顫 對(duì)已經(jīng)停跳心電圖成直線(xiàn)的心臟行除顫并無(wú)好處,然而在少數(shù)病人,一些導(dǎo)聯(lián)有粗大的室顫波形,而與其相對(duì)導(dǎo)聯(lián)則僅有極微細(xì)的顫動(dòng),稱(chēng)為“潛伏”室顫,可能會(huì)出現(xiàn)一條直線(xiàn)類(lèi)似于心臟停搏,在2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)檢查心律,有助于鑒別這種現(xiàn)象。2021/7/20 星期二54自動(dòng)體外除顫AEDAED為早期除顫提供了有利條件,AED使復(fù)蘇成功率提高了23倍,對(duì)可能發(fā)生室顫危險(xiǎn)的危重病人實(shí)行AED的監(jiān)測(cè),有助于及早除顫復(fù)律 AED只適用于無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸和無(wú)循環(huán)體征的患者。對(duì)于無(wú)循環(huán)體征的患者,無(wú)論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。AED是利用成熟、可靠的計(jì)算機(jī)裝置，使用聲

30、和視功能指引普通施救者 (LR)和HCP對(duì)SCA的VF進(jìn)行安全除顫。最近的臨床試驗(yàn)，修正了原先的AED有關(guān)胸外按壓時(shí)按壓頻率和深度記錄信息問(wèn)題。如果這種裝置能上市，或許某一天AED能提高施救者做CPR的功效。2021/7/20 星期二55公眾啟動(dòng)除顫(PAD) “公眾啟動(dòng)除顫”(PAD)能提供這樣的機(jī)會(huì),即使是遠(yuǎn)離EMS急救系統(tǒng)的場(chǎng)所,也能在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)心臟停搏病人進(jìn)行除顫。PAD要求受過(guò)訓(xùn)練的急救人員(包括警察、消防員等),在5分鐘內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED儀對(duì)心臟停搏病人實(shí)施電擊除顫。實(shí)施PAD的初步實(shí)踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高(49%)。2021/7/20 星期二56盲目除顫-

31、X 盲目除顫指缺乏心電圖診斷而進(jìn)行除顫,目前已很少使用,這是由于自動(dòng)除顫器有自動(dòng)心臟節(jié)律分析系統(tǒng)可做出心電診斷,而手持除顫器操作者可以心電監(jiān)測(cè)做出判斷。2021/7/20 星期二57盡早CPR和除顫對(duì)有人目擊倒下的心臟停搏病人來(lái)說(shuō)，目擊者快速進(jìn)行CPR和盡早除顫，能明顯增加存活出院率。然而，如只進(jìn)行規(guī)范的ACLS治療，如氣管插管和循環(huán)的藥物支持，并不增加存活出院率。 心臟驟停時(shí)，基礎(chǔ)CPR和早期除顫極為重要，用藥其次。有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的對(duì)心臟驟停有效的藥物只有很少幾種。開(kāi)始CPR并除顫后，才建立靜脈通道，考慮藥物治療，作氣管插管。2021/7/20 星期二58CPR除顫聯(lián)合的兩個(gè)重要問(wèn)題

32、1、CPR是否應(yīng)在除顫前進(jìn)行。先除顫還是先CPR ？2、連續(xù)除顫的次數(shù) ？2021/7/20 星期二59先除顫還是先CPR ？如果院外心臟驟停沒(méi)有EMS 人員，本指南推薦的先CPR后除顫。 目擊者應(yīng)該先做5周期的CPR，然后檢查心律并考慮除顫。每周期的CPR包括30次胸外按壓和2次人工呼吸。如果按壓速度為 100次/分左右，5周期的CPR應(yīng)花時(shí)約2分鐘（范圍在1.5-3分鐘）。當(dāng)EMS人員趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間為4-5分鐘或更長(zhǎng)，在除顫前先做1.5-3分鐘的CPR后除顫，其起始復(fù)蘇成功率、存活出院率、一年存活率，均較VF的 SCA者先除顫后CPR者高。2021/7/20 星期二60CPR與除顫之間的時(shí)間

33、停止胸外按壓與開(kāi)始除顫之間的時(shí)間越短，除顫成功率越高 施救者應(yīng)使用于分析心律和除顫的時(shí)間最少化，以縮短中斷胸外按壓時(shí)間，并準(zhǔn)備好繼續(xù)CPR，即除顫一停立即開(kāi)始胸外按壓。如果有2人搶救，操作AED者應(yīng)在按壓者從病人胸部移開(kāi)他或她的手之前完成充電，一旦按壓者和其他任何人不接觸病人，立即放電除顫。單人施救應(yīng)協(xié)調(diào)好CPR與有效AED的操作。2021/7/20 星期二61 心跳驟?；颊咝枰⒓催M(jìn)行CPR。CPR能夠給心臟和腦供給少量但是重要的血流。CPR延長(zhǎng)VF存在時(shí)間而電擊（除顫）可以結(jié)束VF，從而使心臟恢復(fù)有效節(jié)律維持機(jī)體灌注。如果在疾病發(fā)作后4分鐘（證據(jù)水平4級(jí)），5分鐘（證據(jù)水平4級(jí)）或更久仍未

34、進(jìn)行除顫，那么CPR則更為重要。除顫并非“重新啟動(dòng)”心臟；它只是“打擊”心臟，從而使VF或其他心臟電活動(dòng)停止。如果心臟仍舊具有活力，那么它的正常起搏點(diǎn)或許能重新啟動(dòng)，產(chǎn)生有效的心電圖節(jié)律，或許最后能基本產(chǎn)生足夠的血流。 在除顫成功初期的幾分鐘，可能會(huì)有停搏或心動(dòng)過(guò)緩，心臟還不能進(jìn)行有效的搏出。在近期一項(xiàng)關(guān)于VF SCA的研究表明，只有2540受害者在除顫后60秒內(nèi)恢復(fù)有意義的節(jié)律；可能少量能夠產(chǎn)生有效的搏出。因此，在CPR中可能需要幾次連續(xù)的除顫直到恢復(fù)有效的血流灌注。2021/7/20 星期二62幾項(xiàng)研究表明在SCA者生存率中，立即CPR的益處和延遲除顫的不利。CPR每延遲1分鐘，VF SC

35、A患者的生存率下降7到10。如果由旁觀者進(jìn)行救助，從發(fā)作到除顫期間，生存率的降低逐漸降至平均每分鐘34，許多在除顫前被目擊的患者CPR成功率可增加到2倍，甚至3倍。2021/7/20 星期二63公共普及除顫和第一應(yīng)答AED計(jì)劃可能提高SCA患者接受旁觀者CPR和早期除顫的數(shù)量，進(jìn)而改善SCA患者的出院生存率。這些計(jì)劃需要對(duì)救助者進(jìn)行組織和培訓(xùn)，以能夠識(shí)別急癥，啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，進(jìn)行CPR和使用AED。初級(jí)急救者AED計(jì)劃在機(jī)場(chǎng)、飛機(jī)、娛樂(lè)場(chǎng)和警察第一應(yīng)答計(jì)劃等項(xiàng)目的的進(jìn)行，使得院外VF SCA患者在3-5分鐘內(nèi)得到旁觀者立即CPR和除顫，使生存率高達(dá)45%-75%。在這些項(xiàng)目中，如果不能縮短除顫

36、時(shí)間，也許不會(huì)取得這些高的生存率。2021/7/20 星期二64小結(jié)：對(duì)于心臟驟停病人，良好的CPR-堅(jiān)定、快速按壓同時(shí)允許胸部完全復(fù)原和使胸部按壓中斷最小化，是非常必要的。在試圖除顫前，短期CPR或許對(duì)一些VF型心臟驟停病人有益。任何時(shí)候試圖除顫，營(yíng)救人員都必須將CPR和除顫協(xié)調(diào)好以使胸部按壓中斷最小化和確保電擊后立即恢復(fù)按壓。由于新雙向波除顫儀的首次電擊高效率，因此我們推薦單次電擊+立即CPR，取代先前在VF處理上推薦的連續(xù)3次電擊。為了使電生理治療指南更加精練，仍需要進(jìn)一步的深入研究，尤其是在雙向波形除顫儀的使用方面。2021/7/20 星期二65D藥物篇CPR期間，應(yīng)用藥物，盡可能在檢

37、查心律后給藥?？稍诔澢盎蚝蠼o藥。按照“CPR查心律CPR（如果藥物準(zhǔn)備好，除顫器已充電）除顫”這樣的順序進(jìn)行（必要時(shí)可重復(fù)）。這種順序與2000年指南不同，這種設(shè)計(jì)主要是減少胸外心臟按壓中斷的時(shí)間，而2000指南的設(shè)計(jì)中胸外按壓中斷過(guò)多。假如給予2-3次除顫加CPR及血管加壓素之后仍然是VF/無(wú)脈VT，考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮（即可達(dá)龍）。如果沒(méi)有胺碘酮，可考慮用利多卡因。如果是長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)形室速（TDP）則考慮用硫酸鎂。在CPR期間，檢查心律后應(yīng)該用藥。如果沒(méi)有可除顫的心律而且心律規(guī)則（QRS看起來(lái)規(guī)則或是窄的），則應(yīng)觸診脈搏。2021/7/20 星期二66給藥途徑中心靜脈外周

38、靜脈給藥骨內(nèi)給藥：骨內(nèi)中空的未塌陷的靜脈叢，能起到與中心靜脈給藥相似的作用。經(jīng)氣管給予 ：如果靜脈或骨內(nèi)穿刺無(wú)法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。 盡管氣管內(nèi)給藥在某些復(fù)蘇是可能的，但最好還是采用靜脈給藥或骨內(nèi)給藥，因?yàn)檫@樣可產(chǎn)生更大的藥物濃度和藥理學(xué)效應(yīng)。一項(xiàng)非隨機(jī)的針對(duì)成人的院前cohort研究顯示，靜脈給阿托品和腎上腺素，比氣管內(nèi)給藥ROSC恢復(fù)率更高、存活出院率更高。靜脈給藥組5%存活出院，而氣管內(nèi)給藥組沒(méi)有一例存活出院。2021/7/20 星期二67中心靜脈與外周靜脈給藥在大多數(shù)復(fù)蘇時(shí)不必中心靜脈注射，如果靜脈通道尚未建立，施救者應(yīng)插入大的外周靜脈導(dǎo)管。盡管成人外周給藥比中心靜脈給藥時(shí)

39、的藥物峰濃度更低、循環(huán)時(shí)間更長(zhǎng)，但外周靜脈通道建立時(shí)不須中斷CPR。外周靜脈給藥到達(dá)大循環(huán)比中心靜脈給藥時(shí)慢1-2分鐘 2021/7/20 星期二68腎上腺素機(jī)制：鹽酸腎上腺素在搶救心臟驟停病人時(shí)能產(chǎn)生有益的作用，主要原因是其-腎上腺素能受體刺激（即縮血管）特性。腎上腺素的-腎上腺素能效應(yīng)能在CPR時(shí)增加冠脈和腦的灌注壓。而其-腎上腺素能效應(yīng)尚存爭(zhēng)議，因?yàn)樗赡茉黾有募」ぷ骱蜏p少心內(nèi)膜灌注。劑量：在心臟驟停病人復(fù)蘇中，每3-5分鐘使用1mg腎上腺素IV/IO是恰當(dāng)?shù)?。高劑量可用于特殊?wèn)題，如用于-受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑過(guò)量時(shí)。如果IV/IO通道延誤或無(wú)法建立，可用腎上腺素2-2.5mg氣管內(nèi)

40、給藥。開(kāi)始或逐步增加的高劑量腎上腺素偶而能增加自主循環(huán)恢復(fù)和早期存活率。但8個(gè)總共大于9000例心臟驟停的隨機(jī)研究中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，高劑量緊上腺素并不改善病人的存活出院率或神經(jīng)功能結(jié)果，即使在開(kāi)始用高劑量腎上腺素亞組病人與如此。2021/7/20 星期二69血管加壓素 在共1186例的各種類(lèi)型心律的院外心臟驟停多中心研究中，post-hoc分析表明，用血管加壓素40U（必要時(shí)重復(fù)一次）作為起始用藥，與血腎上腺素（1mg，必要時(shí)重復(fù)）作為起始用藥相比，心臟停搏亞組病人的出院存活率更高，但神經(jīng)功能沒(méi)有區(qū)別。因?yàn)檠芗訅核嘏c腎上腺素效應(yīng)沒(méi)有差異，一劑量的血管加壓素40U IV/IO可以作為第一或第

41、二次替代腎上腺素治療無(wú)脈心臟驟停。2021/7/20 星期二70阿托品硫酸阿托品能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降、全身血管收縮和血壓下降 阿托品可降低或加重迷走功能亢進(jìn)作用，生理學(xué)上作為迷走抑制藥的一大進(jìn)展。阿托品價(jià)廉、方便、副作用少，因此可以考慮用于心臟停搏或PEA。心臟驟停時(shí)推存阿托品用量為1mg IV，如果心臟一直停搏，可每3-5分鐘重復(fù)使用（最大總量為3次或3mg） 2021/7/20 星期二71抗心律失常 沒(méi)有證據(jù)證明心臟驟停常規(guī)使用抗心律失常藥能增加存活出院率。但是，胺碘酮與安慰劑或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。胺碘酮：IV胺碘酮影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷和腎上腺素能特性。在除顫

42、、CPR和血管加壓藥無(wú)反應(yīng)的VF或無(wú)脈VT病人，可以考慮使用胺碘酮。利多卡因 ：起始劑量1-1.5mg/kg IV，如果VF/無(wú)脈VT持續(xù), 5-10分鐘后可再用0.5-0.75 mg/kg IV ，最大量為3 mg/kg，這與ECC2000指南推存的劑量一樣。2021/7/20 星期二72鎂劑IV鎂能有效終止TDP（QT延長(zhǎng)間期相關(guān)性的不規(guī)則/多形VT） 但鎂似乎對(duì)正常QT間期的不規(guī)則/多形性VT無(wú)效 當(dāng)VF/無(wú)脈VT心臟驟停與TDP相關(guān)時(shí)，搶救者可以使用1個(gè)劑量的10ml稀釋的1-2克的硫酸鎂IV/IO，推注5-20分鐘 2021/7/20 星期二73已不支持的措施心臟驟停后起搏普魯卡因胺治療VF和無(wú)脈VT去甲腎上腺素VF或無(wú)脈VT胸前叩擊 ：沒(méi)有前瞻性研究評(píng)估胸前叩擊的作用。在3