2022年醫(yī)學(xué)專題-第27章-抗心絞痛藥

抗心絞痛藥

antianginaldrugs

analgesics

楊斌第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。Outline概述Definitionofangina心絞痛類型心絞痛的病理生理學(xué)常用抗心絞痛藥物(yàowù)抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評(píng)價(jià)第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。心肌耗氧量增加(zēngjiā)

冠狀A(yù)供血不足

Definitionofanginaangina冠心病最常見(chánɡjiàn)的類型心肌急性(jíxìng)暫時(shí)缺血缺氧表現(xiàn)：陳發(fā)性前胸疼痛第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。1.穩(wěn)定性2.變異性3.不穩(wěn)定性

勞累(láolèi)、激動(dòng)冠狀Ａ痙攣(jìnɡluán)AS斑塊變化(biànhuà)、血小板聚集、血栓形成持久可轉(zhuǎn)為AMI介于穩(wěn)定型和心肌梗死之間【Clinicaltypesofangina】第四頁(yè)，共四十九頁(yè)?！綪athophysiologyofangina】Pathophysiology：供O2↓/需O2↑決定心肌供O2與需O2的因素冠脈循環(huán)(xúnhuán)的特點(diǎn)第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。決定(juédìng)心肌供O2與需O2的因素

心舒張(shūzhāng)期長(zhǎng)短供O2需O2

冠狀A(yù)灌注壓*心肌收縮力冠A口徑心率

心室內(nèi)壓心室壁張力心室容積側(cè)枝循環(huán)每分鐘射血時(shí)間

血管(xuèguǎn)外壓力第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。心臟(xīnzàng)冠狀動(dòng)脈左前降支解剖冠脈循環(huán)(xúnhuán)特點(diǎn)

第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。冠脈Ａ垂直穿過(guò)(chuānɡuò)心肌心肌(xīnjī)收縮時(shí)易受壓迫心內(nèi)膜下層(xiàcéng)分支成網(wǎng)易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血收縮壓迫冠脈Ａ冠脈血流急劇舒張冠脈血流↑供血少—1/4供血多—3/4心率加快舒張期縮短冠脈血流量↓第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。Classificationsofantianginaldrugs硝酸酯及亞硝酸酯類：硝酸甘油等（1867年）β受體阻斷藥：普萘洛爾等（20世紀(jì)60年代(niándài)）鈣通道阻滯藥：硝苯吡啶等（20世紀(jì)70年代）其它：抗栓藥（阿斯匹林、鏈激酶），基因治療，中藥（川芎嗪、丹參酮）等第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。

硝酸(xiāosuān)酯類和亞硝酸(xiāosuān)酯類

nitrates/nitrites【藥物】1.硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯(消心痛)、單硝酸異山梨醇酯等

2.亞硝酸酯類：亞硝酸異戊酯：少用

第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。

1、口服(kǒufú)F低，多采用舌下含服（維持時(shí)間短）。2、2%硝酸甘油軟膏或貼皮劑（延長(zhǎng)作用時(shí)間(shíjiān)），主要用于預(yù)防。

3、肝代謝、腎排泄(páixiè)。部分代謝產(chǎn)物（二硝酸甘油）仍在較弱活性?！緋hysiologicaldisposition】第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。

1、擴(kuò)張容量和阻力血管(xuèguǎn)，降低心肌耗氧量下降⑴V(小劑量)V明顯擴(kuò)張→回心血量↓→心室(xīnshì)容積↓→心室(xīnshì)內(nèi)壓↓↓↓射血時(shí)間↓心室壁肌張力↓⑵A（稍大劑量）明顯擴(kuò)張A→射血阻力↓→左室內(nèi)壓↓↓↓射血時(shí)間(shíjiān)↓心室壁肌張力↓⑴+⑵→心肌耗氧量↓

治療穩(wěn)定性心絞痛的主要作用機(jī)制【治療心絞痛的機(jī)制】第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。2.改善冠脈循環(huán)，增加缺血區(qū)的供血供氧⑴心內(nèi)膜供血↑

①擴(kuò)張A→減輕心臟射血阻抗→心室(xīnshì)壁張力↓②擴(kuò)張V→回心血量↓→左心室舒張期末壓力↓→心室壁張力↓

①＋②→心內(nèi)膜血流壓力↓→心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓↑→心內(nèi)膜供血↑

第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)?！诿}血流量↑→心肌(xīnjī)供血、供氧↑

選擇性擴(kuò)張較大(jiàodà)的冠狀血管心外膜血管輸送(shūsònɡ)血管側(cè)枝血管⑵.改善冠脈側(cè)枝循環(huán)治療變異性心絞痛的主要依據(jù)。第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。⑶.增加缺血區(qū)血流量阻力血管舒張作用(zuòyòng)弱→非缺血區(qū)阻力較高+

缺血區(qū)阻力↓→血液順壓力差由非缺血區(qū)流向缺血區(qū)→增加缺血區(qū)供血。（圖）注：對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛的治療與其降低耗氧量及增加(zēngjiā)缺血區(qū)供血、供氧可能均有關(guān)。第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。擴(kuò)張容量、阻力(zǔlì)血管射血時(shí)間↓心室(xīnshì)壁肌張力↓增加(zēngjiā)缺血區(qū)血流量供血、供氧↑阻力血管舒張弱缺血區(qū)阻力↓擴(kuò)張A射血阻力↓擴(kuò)張V回心血量↓左室內(nèi)壓↓心室容積↓選擇性擴(kuò)張較大冠狀A(yù)冠脈流量↑血液由非缺血區(qū)流向缺血區(qū)+非缺血區(qū)阻力較高心內(nèi)膜供血↑心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓↑心內(nèi)膜血流壓力↓耗氧量↓緩解心絞痛第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)?！綜linicaluses

】1.緩解急性心絞痛癥狀

速效、高效、方便(fāngbiàn)、經(jīng)濟(jì)、能迅速控制發(fā)作。一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次0.4mg，必要時(shí)５min再給一次.2.預(yù)防心絞痛發(fā)作

貼膜片劑或其他長(zhǎng)效硝酸酯類第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。局部全身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥眼內(nèi)壓↑（？）Adversereactions長(zhǎng)期大劑量(jìliàng)可致高鐵血紅蛋白血癥1、急性(jíxìng)不良反應(yīng)第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。2、耐藥性持續(xù)給藥24~48h即可產(chǎn)生耐藥性，短時(shí)停藥即可恢復(fù)(huīfù)短效制劑一般少出現(xiàn)耐藥性，如舌下給藥2~3次/天×2周，療效不↓第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。【Cautions】1.從小劑量開始應(yīng)用。2.腦顱外傷(wàishāng)、腦出血、嚴(yán)重貧血、低BP、低血容量、過(guò)敏（禁）；眼內(nèi)壓↑（慎）3.長(zhǎng)期用藥應(yīng)在2周內(nèi)逐步減量停藥。第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。

硝酸(xiāosuān)異山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特點(diǎn)：起效較慢，較弱，較持久5-單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）特點(diǎn)：與硝酸異山梨醇酯相似第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)?！舅幬?yàowù)】

1.二氫吡啶類2.非二氫吡啶類硝苯地平(nifedipine,心痛定)非洛地平(felodipine,二氯苯吡啶(bǐdìng)

)尼卡地平(nicardipine，硝苯芐胺啶)氨氯地平(amlodipine，阿莫洛地平)維拉帕米(verapamil,異搏定)地爾硫卓(diltiazem)◆

Calciumchannelblockers第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。Antianginalactions（見示意圖）阻斷L-型電壓依賴性Ca2+通道引起下述效應(yīng)：1．舒張外周阻力血管→↓后負(fù)荷→↓心室壁張力與心室射血時(shí)間(shíjiān)（Nifedipine最強(qiáng)）2．抑制心臟收縮性、↓心率→心肌耗O2

（維拉帕米作用強(qiáng)，Nifedipine無(wú)此作用）第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。3．舒張冠A→↑心肌供O2，增加側(cè)枝循環(huán);4.保護(hù)心肌作用：缺血時(shí)細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)鈣超負(fù)荷，線粒體腫脹失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+內(nèi)流，減緩

Ca2+超負(fù)荷所致細(xì)胞損傷;5.抑制血小板聚集：阻止Ca2+內(nèi)流，降低血小板內(nèi)

Ca2+濃度，抑制血小板聚集。第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。

耗氧量↓鈣拮抗(jiékànɡ)藥血管(xuèguǎn)平滑肌cellCa2+內(nèi)流↓心內(nèi)膜供血↑心肌細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流↓心收縮力↓竇房結(jié)cellCa2+內(nèi)流↓心率↓阻力血管擴(kuò)張心臟后負(fù)荷↓心室內(nèi)壓↓室壁肌張力↓缺血區(qū)供血供氧↑冠狀擴(kuò)張冠脈流量↑緩解(huǎnjiě)心絞痛第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。

對(duì)變異型心絞痛療效尤佳（首選），根據(jù)(gēnjù)可能發(fā)生的不良反應(yīng)及藥理學(xué)特點(diǎn)選藥

1.伴有房室傳導(dǎo)阻滯：

Nifedipine。2.伴有心衰的患者：禁用鈣拮抗藥。3.血壓較低：禁用Nifedipine（可引起低血壓進(jìn)一步惡化）維拉帕米、地爾硫卓較少引起低血壓，可用。Clinicaluses第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。4.房性心動(dòng)過(guò)速：維拉帕米、Diltiazem有明顯優(yōu)點(diǎn)。5.洋地黃化的患者：慎用維拉帕米（易致洋地黃類藥物中毒）。6.不穩(wěn)定性心絞痛：即釋短效制劑有增加不良(bùliáng)心臟反應(yīng)的危險(xiǎn)，禁用。

第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。【Adversereactions

】

1.主要(zhǔyào)是嚴(yán)重的心臟抑制

2.速釋硝苯地平可增加心梗的發(fā)生率【Cautions

】1.監(jiān)測(cè)血壓2.鈣拮抗藥與β受體阻斷藥合用，注意觀察心臟反應(yīng)3.伴有心衰、竇房結(jié)功能低下、房室傳導(dǎo)阻滯禁用

第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)?！綝rugsoftenusedinclinical

】

普萘洛爾（propranolol,心得安）吲哚(yǐnduǒ)洛爾（pindolol，心得靜）美托洛爾（metoprolol，美多心安）阿替洛爾（atenolol，氨酰心安）等β-receptorblockers第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)?！究剐慕g痛機(jī)制(jīzhì)】1.心肌耗氧↓阻斷β1-R→心率↓,收縮(shōusuō)力↓

2.改善缺血區(qū)供血

⑴耗氧↓→非缺血區(qū)心肌的血管阻力↑

缺血區(qū)血管不敏感--血流流向缺血區(qū)

⑵心率↓→舒張期延長(zhǎng)→血流從心外流入內(nèi)膜。

⑶促進(jìn)氧在組織中與血紅蛋白分離→供氧↑⑷抑制Pt聚集→減少血栓形成第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。⒊保護(hù)缺血區(qū)細(xì)胞線粒體的結(jié)構(gòu)和功能脂肪水解酶上的β1-R→FAA↓→改善缺血區(qū)對(duì)Gs

的攝取，使缺血區(qū)的乳酸(rǔsuān)產(chǎn)生↓第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。β-Rblocker心肌(xīnjī)耗氧↓血流流向(liúxiànɡ)缺血區(qū)血流從心外流入內(nèi)膜↑供氧↑血栓(xuèshuān)形成↓保護(hù)缺血區(qū)cell線粒體結(jié)構(gòu)和功能脂肪水解酶β1(-)FAA↓缺血區(qū)對(duì)G的攝取↑乳酸產(chǎn)生↓促進(jìn)氧與Hb分離抑制Pt聚集收縮力↓心率↓缺血區(qū)血管不敏感舒張期延長(zhǎng)緩解心絞痛非缺血區(qū)心肌血管阻力↑

＋第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。【Clinicaluses

】1、穩(wěn)定型心絞痛減少心絞痛的發(fā)作頻率改善(gǎishàn)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力2、變異性心絞痛β受體阻斷藥不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用。硝酸酯類和鈣拮抗藥有效第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。3、治療AMI

是目前唯一較肯定地用于AMI的次級(jí)預(yù)防藥，能降低死亡率和發(fā)病率，縮小(suōxiǎo)梗死范圍，延長(zhǎng)存活時(shí)間。選用無(wú)ISAβ-receptorblocker如普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾等注意：應(yīng)及早應(yīng)用，且需繼續(xù)使用2-3年。第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)?！続dversereactions

】主要是嚴(yán)重的心臟抑制、支氣管痙攣等

【

Cautions

】1.哮喘、心衰、冠脈痙攣的不宜使用2.長(zhǎng)期(chángqī)使用突然停藥，病情反跳第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。

抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評(píng)價(jià)

一、心絞痛的治療原則

1.消除誘因

2.目的：降低心肌耗氧量，增加(zēngjiā)缺血心肌的冠脈血流量，以恢復(fù)供氧和耗氧的平衡。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。二、各種類型心絞痛的治療(zhìliáo)

1.穩(wěn)定性心絞痛的治療硝酸(xiāosuān)酯類鈣拮抗藥β受體阻斷藥推遲(tuīchí)心絞痛發(fā)作改善運(yùn)動(dòng)時(shí)的ST低平提高運(yùn)動(dòng)的耐受能力心絞痛的閾值不變。

第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。2.變異性心絞痛的治療目的：有效緩解和消除(xiāochú)變異性心絞痛者的心肌缺血發(fā)作藥物：硝酸酯類和鈣拮抗藥＞β受體阻斷藥第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。3.不穩(wěn)定性心絞痛的治療(zhìliáo)

阿司匹林＋肝素硝酸甘油＋β受體阻斷藥抗缺血治療(zhìliáo)頑固性病人(bìngrén)應(yīng)加用鈣拮抗藥。

第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。三、抗心絞痛藥物的合并(hébìng)用藥

合用目的：協(xié)同↓耗氧量，↓不良反應(yīng)。

合用方案：硝酸酯類+β-阻斷劑

硝酸酯類+硝苯地平

β-阻斷劑+硝苯地平

必要時(shí)可三類藥合用。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。（一）硝酸甘油和β-R阻斷(zǔduàn)藥1.抗心絞痛作用協(xié)同2.互相(hùxiāng)彌補(bǔ)不足

心率心室壁張力冠脈阻力

Nitroglycerin

↑

↓↓

Propranolol

↓↑↑3.降低血壓作用相加，應(yīng)予注意！第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。（二）鈣拮抗(jiékànɡ)藥和β受體阻斷藥

nifedipine＋β-Rblocker→作用(zuòyòng)相加，不良反應(yīng)↓verapamildiltiazem過(guò)度心動(dòng)過(guò)緩、心力衰竭（三）鈣拮抗(jiékànɡ)藥和硝酸酯類鈣拮抗藥硝酸酯類＞單一應(yīng)用勞累性/變異性但可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。4.鈣拮抗藥、