2022年醫(yī)學(xué)專題-第33章-利尿藥和脫水藥(心血管系統(tǒng)藥理)

利尿藥(Diuretics)

第13章第一頁，共三十四頁。1水腫(shuǐzhǒng)

(心，肝，腎性水腫)

高血壓，腎結(jié)石，高鈣血癥臨床(línchuánɡ)應(yīng)用**第二頁，共三十四頁。21.袢利尿藥／高效能利尿藥

(Highefficacydiuretics/Loopdiuretics)

抑制(yìzhì)髓袢升支粗段Na+-K+-2Clˉ共轉(zhuǎn)運(yùn)子呋塞米（Furosemide），依他尼酸,布美他尼2.噻嗪類利尿藥／中效能(xiàonéng)利尿藥Moderateefficacydiuretics抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Clˉ共轉(zhuǎn)運(yùn)子氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,氯噻酮

，吲達(dá)帕胺分類(fēnlèi)第三頁，共三十四頁。33.留鉀利尿藥／Potassium-sparingdiuretics作用于遠(yuǎn)曲小管和集合(jíhé)管氨苯蝶啶；螺內(nèi)酯碳酸酐酶抑制藥／Carbonicanhydraseinhibitors作用于近曲小管乙酰唑胺（醋唑磺胺）／

Acetazolamide（diamox）分類(fēnlèi)第四頁，共三十四頁。4

利尿藥作用(zuòyòng)的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)

第五頁，共三十四頁。5髓質(zhì)高滲尿液稀釋(xīshì)尿液濃縮(nónɡsuō)腎小球?yàn)V過(lǜɡuò)→原尿→腎小管重吸收和分泌→終尿

利尿藥－第六頁，共三十四頁。62-1近曲小管：近端，碳酸酐酶（Carbonicanhydrase,CA），泌H+，Na+-

H+exchanger，重吸收Na+約65%，H2O約60%CAATPCA－Carbonicanhydraseinhibitors:

Acetazolamide(diamox)Hydrochlorothiazide(HCT)

利尿(lìniào)作用較弱管腔近曲小管組織(zǔzhī)間液第七頁，共三十四頁。7Ⅱ.影響(yǐngxiǎng)電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的利尿藥Ⅱ-1.高效能利尿藥

呋塞米（速尿,

Furosemide）依他尼酸,利尿(lìniào)酸

布美他尼，托拉塞米

第八頁，共三十四頁。82-2髓袢升支粗段(皮質(zhì)(pízhì)和髓質(zhì)部)：Na+-K+-2Cl--共轉(zhuǎn)運(yùn)子,重吸收Na+（35％），2Cl-、Mg2+、Ca2+。呋塞米影響尿液的稀釋(xīshì)和濃縮過程利尿作用強(qiáng)大－ATPMg2+、Ca2+袢升支粗段滲透壓梯度(tīdù)第九頁，共三十四頁。9

2.擴(kuò)張(kuòzhāng)血管：↑PG?腎血管→GFR↑

?小靜脈→回心血量↓→↓左室充盈壓→↓肺水腫

【Actions】1.利尿：?抑制(yìzhì)袢升支粗段Na+-K+-

2Clˉcotransporter→↓NaCl重吸收→↓腎稀釋和濃縮功能→尿量排出↑?尿：Clˉ、

Na+、K+、Ca2+、Mg2+、HCO3-

?po、iv;強(qiáng)、快、短

呋塞米0.3mg/kg/iv排鉀利尿藥第十頁，共三十四頁。10【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】1.急性肺水腫iv,擴(kuò)張容量血管→↓回心血量

腦水腫利尿→濃縮血液→↑血漿滲透壓，適于伴左心衰的腦水腫2.嚴(yán)重水腫心性、腎性、肝性水腫3.Acuterenalfailure(急性腎衰)：預(yù)防和治療(zhìliáo)

慢性腎衰大劑量4.高鈣血癥補(bǔ)充血容量5.高血壓伴有腎功能不全和高血壓危象6.急性藥物中毒(配合輸液）利尿→↑毒物（巴比妥類、水楊酸類等）排泄第十一頁，共三十四頁。11【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂低血鉀誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒、誘發(fā)肝昏迷

↓3.0mmol/L時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀2.耳毒性耳鳴聽力、減退3.高尿酸血癥↓尿酸排泄，誘發(fā)痛風(fēng)4.過敏皮疹、嗜酸細(xì)胞增多(zēnɡduō)等,間質(zhì)性腎炎惡心、嘔吐胃腸道反應(yīng)第十二頁，共三十四頁。12Ⅱ.中效能(xiàonéng)利尿藥

氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）

氯噻嗪，吲達(dá)帕胺

第十三頁，共三十四頁。13呋塞米氫氯噻嗪乙酰唑胺噻嗪類氨苯蝶啶阿米洛利呋塞米依他尼酸布美他尼1Na+-K+-2Clˉ-共轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)子Na+-

H+

交換子Na+-Clˉ共轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)子4

醛固酮Na+-

K+

交換子抑制(yìzhì)鈉通道螺內(nèi)酯水+ADH利尿藥作用部位碳酸酐酶32第十四頁，共三十四頁。14呋塞米氫氯噻嗪乙酰唑胺噻嗪類呋塞米依他尼酸布美他尼1Na+-K+-2Clˉ-共轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)子Na+-

H+

交換子Na+-Clˉ共轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)子4水+ADH利尿藥作用(zuòyòng)部位碳酸酐酶32第十五頁，共三十四頁。15【Action】1.利尿作用:溫和、持久1）抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Clˉcotransporter

→↓NaCl重吸收→↓腎稀釋功能；抑制Carbonicanhydrase2）尿液電解質(zhì)：↑Na+、Clˉ、K+、HCO3-3）輕度抑制碳酸酐酶活性4）促進(jìn)(cùjìn)PTH調(diào)節(jié)的Ca2+吸收→↓尿鈣含量2.抗利尿作用排鈉→↓血漿(xuèjiāng)滲透壓→↓口渴→↓飲水→↓尿崩癥尿量3.

降壓作用

排鉀利尿藥第十六頁，共三十四頁。16【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】1.水腫：各種原因（心，肝，腎）

CHF：輕、中度水腫

Renalimpairment：腎功受損較輕可用。2.高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)：3.尿崩癥(腎性、垂體性)：4.高尿鈣癥：↑鈣吸收→↓鈣沉積在小管腔內(nèi)→防止高尿鈣所致的腎結(jié)石

第十七頁，共三十四頁。17【不良反應(yīng)】水電解質(zhì)紊亂：低血鉀低血鈉低血鎂高尿酸血癥：痛風(fēng)慎用代謝變化(biànhuà)：高血糖、高血脂(慎用)4.過敏反應(yīng)：與磺胺類有交叉過敏反應(yīng)第十八頁，共三十四頁。18低效能利尿藥

保鉀利尿藥螺內(nèi)酯(Antisterone)；氨苯蝶啶；阿米洛利碳酸酐酶抑制(yìzhì)藥乙酰唑胺

第十九頁，共三十四頁。19螺內(nèi)酯

spironolactone

(Antisterone，安體舒通)1.作用(zuòyòng)：1）阻斷醛固酮受體→排鈉利尿2）尿液：

Na+↑

、K+↓（留鉀）3）作用慢（24h）、弱、久(3~4d達(dá)高峰、停藥后持續(xù)3～6d)

第二十頁，共三十四頁。202.應(yīng)用：

1）用于伴有aldosterone增多(zēnɡduō)的頑固性水腫2）慢性心衰（CHF）：改善癥狀、↓病死率●阻斷醛固酮受體→抑制醛固酮的心室重構(gòu)的作用

●

與HCT合用，不需另外補(bǔ)鉀

●

與ACEI合用，可完全對(duì)抗醛固酮的作用

3）高血壓

4）低鉀血癥的預(yù)防第二十一頁，共三十四頁。213.不良反應(yīng)1）高血鉀癥：腎功能不全、高血鉀禁用(jìnyònɡ)

2）性激素樣作用第二十二頁，共三十四頁。22氨苯蝶啶

Triamterene阿米洛利

amiloride1.Actions

1）抑制遠(yuǎn)曲小管末端和集合(jíhé)管鈉通道→Na+重吸收↓→尿量↑→管腔負(fù)電位↓→泌K+↓（留鉀）

2）尿液：Na+↑

、K+↓

3）作用起效快(1~2h)、弱、短(10h)2.Therapeuticuses：與排鉀利尿藥合用(héyòng)，治療頑固性水腫Adverseeffects：高血鉀癥第二十三頁，共三十四頁。23遠(yuǎn)曲小管重吸收Na+（10％）

，Ca2+

Na+／Cl–cotransporter；Ca2+channel2-3遠(yuǎn)曲小管和集合(jíhé)管ModerateefficacydiureticsHydrochlorothiazide,Chlorothiazide,Chlorthalidone,Indapamide,Metoiazone.中等利尿(lìniào)作用集合(jíhé)管：重吸收Na+

（2～5％）,泌K+Na+-K+exchangerAldosterone，AntisteroneTriamtereneAmiloride第二十四頁，共三十四頁。24

乙酰唑胺acetazolamide【作用】抑制(yìzhì)CA→Na+

-H+交換↓→Na+重吸收↓抑制近曲小管CA→↓

HCO3ˉ、水重吸收→尿量↑抑制眼睫狀體、脈絡(luò)叢CA→房水↓、腦脊液↓→眼壓和顱內(nèi)壓↓

尿中

HCO3ˉ、K+、H2O↑CACO2

+

H2OH2CO3

H+

+HCO3ˉ乙酰唑胺鈉-氫交換(jiāohuàn)↓第二十五頁，共三十四頁。25【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】1.

青光眼：是應(yīng)用最廣的適應(yīng)癥2.急性高山病3.堿化尿液：促進(jìn)尿酸、胱氨酸、弱酸性藥物的排泄4.糾正(jiūzhèng)代謝性堿中毒：心衰使用過多的利尿藥所致堿中毒5.其他癲癇的輔助治療第二十六頁，共三十四頁。26【不良反應(yīng)】1.過敏反應(yīng)：骨髓抑制(yìzhì)、皮膚毒性、腎損害2.代謝性酸中毒3.腎結(jié)石4.失鉀

第二十七頁，共三十四頁。27高滲溶液→提高血漿滲透壓→組織脫水→↓水腫特點(diǎn):靜滴或靜注后不易從血管(xuèguǎn)透入組織液中易經(jīng)腎小球?yàn)V過不易被腎小管再吸收

滲透性利尿藥（Osmoticdiuretics)第二十八頁，共三十四頁。28甘露醇（Mannitol）1.

脫水：

iv.d→血漿滲透壓↑→組織(zǔzhī)間液向血漿轉(zhuǎn)移→組織(zǔzhī)脫水腦水腫首選

青光眼：青光眼急性發(fā)作、術(shù)前應(yīng)用2.利尿：

1）組織脫水→血容量↑→GFR↑→尿量↑2）小管液滲透壓↑→↓水重吸收→尿量↑（滲透性利尿藥）

第二十九頁，共三十四頁。29

預(yù)防急性腎衰：脫水→↓腎間質(zhì)水腫；利尿→維持尿量、稀釋小管內(nèi)有害物質(zhì)、保護(hù)小管細(xì)胞免于壞死對(duì)腎功能衰竭伴低血壓者效果好