厥病第二十四論課件

厥病第二十四南京中醫(yī)藥大學(xué)吳顥昕博士

本篇中論述了厥頭痛、真頭痛、厥心痛、真心痛與淤血、大痺、半側(cè)頭痛、積聚、蟲瘕心痛以及耳聾、耳鳴、髀不舉、注下血、風(fēng)痺等病證的病因、病機(jī)、癥狀、刺法和預(yù)后等。篇中所論頭痛、心痛以及其他各種病證，多是由于經(jīng)絡(luò)或臟腑之氣厥逆所致，故名《厥病》。

第一段厥頭痛、真頭痛及與淤血等頭痛的辨證論治第一節(jié)厥頭痛的癥狀和刺法〔原文〕厥頭痛，面若腫起而煩心，取之足陽明、太陰。厥頭痛，頭脈痛，心悲善泣，視頭動脈反盛者，刺盡去血，后調(diào)足厥陰。厥頭痛，貞貞頭重而痛，瀉頭上五行，行五，先取手少陰，后取足少陰。由于某種因素導(dǎo)致經(jīng)氣厥逆，則其厥逆之氣循經(jīng)而上犯于頭，使頭部氣血郁滯而發(fā)生頭痛之證。2、足三陽、三陰經(jīng)的頭痛和刺法。足三陽經(jīng)脈均上行至頭，足厥陰與督脈會于巔，足太陰、少陰雖不直接行于頭，但通過表里之經(jīng)亦能影響及之，故均可發(fā)生頭痛。

經(jīng)脈各有循行部位，某經(jīng)氣逆，則在其循行線上反映出癥狀，臨床即據(jù)此進(jìn)行辨證。在治療上，則各針刺其本經(jīng)或表里之經(jīng)，以疏調(diào)其厥逆之氣。如氣逆血郁，可用刺出血之法，以瀉其邪。

第二節(jié)真頭痛的癥狀和預(yù)后〔原文〕真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治〔分析〕真頭痛是陰邪直中髓海，其病機(jī)不同于上節(jié)所論因經(jīng)氣厥逆而致的厥頭痛。腦為元神之府，厥頭痛病源在于他經(jīng)，而真頭痛病本在腦，其痛劇烈，手足寒至節(jié)，是元陽敗竭之象，病情極為嚴(yán)重，故預(yù)后多不良。〔分析〕

前兩節(jié)論厥頭痛與真頭痛，此節(jié)論淤血頭痛、痹頭痛和偏頭痛，其病因、病機(jī)、癥狀，與前兩者又有所不同，故刺法亦異。頭痛是一個常見癥狀，原因不一，經(jīng)文并列于此，蓋示人必須辨證論治。［臨證指要］頭痛是臨床常見的自覺癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可見于多種疾病的過程中?！豆强照摗罚捍田L(fēng)府2.寒邪頭痛：寒邪侵犯骨髓，上逆于腦所致之頭痛。癥見頭痛經(jīng)久不愈，惡寒畏冷，遇寒痛甚，兼見齒痛。治當(dāng)：溫陽散寒止痛，可用《傷寒論》之麻黃附子細(xì)辛湯加味。若寒邪客于頭部脈絡(luò)而痛者，宜去風(fēng)散寒止痛，桂枝羌活湯主之。治法：清熱瀉火。方：生石膏、川芎、白芷、甘草為基本方，如肺熱者加黃芩；心肝熱者加夏枯草、龍膽草、黃連、車前子；脾熱者加黃芩、蒼術(shù)、霍香。4.濕邪頭痛：頭蒙如裹，頭重痛而不移、頭面壅脹為特點，并可伴有唾吐清水等。

《素問·生氣通天論》“因于濕，首如裹”。治當(dāng)：除濕升陽止痛?！稄埵厢t(yī)通》方用羌活勝濕湯，并指出：“有痰濕頭痛，其人嘔吐痰多，發(fā)作無時，停痰上攻所致，導(dǎo)痰湯加減，或合芎辛湯尤妙”。濕熱者，宜散濕清熱，可用二陳二術(shù)、酒芩、羌、防之類。5.瘀血頭痛：瘀血阻絡(luò)而致頭痛，多由于外傷或墮仆所致。其特點為疼痛持久不愈，痛點固定，呈刺痛或隱痛，或夜間痛甚，舌質(zhì)暗滯或有瘀斑。治當(dāng)活血化瘀，方用通竅活血湯加田三七、血竭之類。6.胃腸病頭痛：

《素問·通評虛實論》“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。胃腸病頭痛的病機(jī)是邪氣上逆，常由胃之火熱上沖或胃腸食滯濁氣上逆形成。

胃火上炎者，常見頭痛劇烈，頭脹面赤，口渴引飲，舌紅苔黃等癥，治當(dāng)清胃瀉火，方選涼膈散加減；胃腸食滯，濁氣上逆，多表現(xiàn)為頭痛、腹脹、噯腐食臭、便秘、苔腐膩等，治當(dāng)消食導(dǎo)滯降濁，方選保和丸加減?！稄埵厢t(yī)通》指出：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生，或勞役動作則痛，此氣虛火動也，補(bǔ)中益氣湯加川芎、蔓荊子”。7.六經(jīng)頭痛①太陽頭痛：以后頭部下連于項疼痛為特點，多屬于外感風(fēng)寒、足太陽膀胱經(jīng)氣厥逆所致?？蛇x桂枝羌活湯、九味羌活湯之類。②陽明頭痛：以前額、面頰及眉棱等處疼痛為特點，甚則兼見齒痛。多由火熱上攻所致，治宜清熱瀉火?？捎蒙椤⒏鸶?、白芷治療。太陰屬脾，脾惡濕，經(jīng)氣上逆則濕困清陽，故太陰頭痛每多痰濕之象。藥物治療宜健脾升清去痰濕。李杲主張以蒼術(shù)、半夏、南星為主，并可用半夏白術(shù)天麻湯。

《張氏醫(yī)通》：凡頭痛必吐清水，不拘冬夏，食姜即止者，此中氣虛寒，六君子加當(dāng)歸、黃芪、木香、炮姜”。⑤少陰頭痛：多屬少陰精氣虛于下而太陽經(jīng)氣實于上。應(yīng)溫腎陽、散寒邪，麻黃附子細(xì)辛湯可參考運(yùn)用。證屬陰虛火旺者，當(dāng)壯水制火，方用杞菊地黃湯加減。⑥厥陰頭痛：多痛在巔頂，或內(nèi)連目系，常伴有情緒的變化。從病機(jī)而言，厥陰頭痛常與氣逆有關(guān)。如肝郁氣逆者，宜舒肝降逆，緩肝止痛，方用柴胡舒肝散加減；若肝火上炎，宜清肝瀉火，方用當(dāng)歸蘆薈丸或龍膽瀉肝湯；若肝陽上亢，則當(dāng)平肝潛陽，臨床體會：1.引經(jīng)藥的應(yīng)用：太陽頭痛選用蔓荊子、川芎、羌活；陽明頭痛選用葛根、白芷、知母；少陽頭痛選用柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛選用吳茱萸、蒿本等。2.蟲類藥的應(yīng)用：部分慢性頭痛病程長，易反復(fù)，經(jīng)年難愈，病人表現(xiàn)為頭部刺痛，部位固定，面色暗滯，舌暗脈澀等，可選用全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥，以袪瘀通絡(luò)，解痙定痛，平肝熄風(fēng)。蟲類藥可入湯煎，亦可研細(xì)末。因其有小毒，不可多用。以全蝎為例，入湯劑多用3－5克，研末吞服用1－2克。3.常用方劑：熱邪頭痛：生石膏30克，川芎10－12克，白芷10－12克，細(xì)辛3克，甘草3克風(fēng)邪頭痛：川芎10－12克，白芷10－15克，全蝎1.5－3克

第二段厥心痛、真心痛及積聚、蟲瘕心痛的辨證論治第一節(jié)厥心痛的癥狀和刺法〔原文〕厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也。先取京骨、昆侖，發(fā)針不已，取然谷。厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也。取之大都、太白。厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。取之然谷、太溪厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也。取之行間、太沖。厥心痛，臥若徒居，心痛間，動作痛益甚，色不變，肺心痛也。取之魚際、太淵。〔分析〕本節(jié)論述了腎、脾、肝、肺及胃等氣逆心痛的癥狀和刺法。1、厥心痛的病機(jī)。因臟腑氣逆犯心而痛。張志聰根據(jù)《平人氣象論》所云：“藏真通于心，心藏血脈之氣”，認(rèn)為“四臟之氣厥逆，皆從脈而上乘于心”，因此發(fā)生心痛。2、臟腑氣逆心痛的癥狀和刺法。本節(jié)所論厥心痛，有腎心痛、脾心痛、肝心痛及胃心痛。臟與臟功能相關(guān)，臟與腑表里相合，因此臟與臟、臟與腑之間可以互相影響。第二節(jié)真心痛的癥狀和預(yù)后〔原文〕真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死〔分析〕本節(jié)論述了真心痛的癥狀及其預(yù)后。真心痛是邪氣直犯于心，其病機(jī)不同于上節(jié)所論因臟腑氣逆而致的厥心痛?！鹅`樞·邪客》說：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。其臟堅固，邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣?！必市耐丛从谄渌K腑，而真心痛病邪傷心，其痛劇烈，手足至節(jié)，是心陽衰竭之象，病情極為嚴(yán)重，故預(yù)后多不良。

第三節(jié)積聚心痛、蟲瘕心腹痛的癥狀和治法〔原文〕心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧。腸中有蟲瘕及蛟，皆不可取以小針。心腸痛，憹作痛腫聚，往來上下行，痛有休止，腹熱喜渴涎出者，是蛟也。以手聚按而堅持之，無令得移，以大針刺之，久持之，蟲不動，乃出針也。（腹憹痛，形中上者）［分析］前兩節(jié)論厥心痛與真心痛，此節(jié)論因積聚而致心痛者，病不在經(jīng)脈，非針刺可治。至于蟲瘕之心腹痛，非小針可愈，宜大針刺之。這些疼痛，均不同于前兩者，經(jīng)文并列于此，也是用以示人應(yīng)加區(qū)別。關(guān)于蟲痛癥狀的描寫很具體，可見當(dāng)時對于蛔蟲病已有明確的認(rèn)識。心胸痛

以心胸部發(fā)生疼痛為主癥的一種疾病，其疼痛常牽引肩背、手臂等處。亦稱之為“心痛”、“胸中痛”

1、真心痛：邪氣直傷于心所致的心痛證。若因陽虛寒凝血瘀者，治宜回陽救逆，芳香開竅，活血化瘀，方用參附湯合蘇合香丸。因于熱者，治宜清熱瀉火，散結(jié)活血，方用小陷胸湯加丹皮、赤芍、蒲黃、郁金之類。肝心痛：肝氣厥逆，上犯于心所致?！鹅`樞·厥病》云：“厥心痛，色蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”。治當(dāng)舒肝理氣，方用柴胡疏肝散加減。亦可用金鈴子散加降香。腎心痛：腎氣上逆，上犯于心所致的心痛證，以心痛牽引腰背為特點，伴四肢抽搐、彎腰曲背。腎心痛屬陽虛寒凝之證，治宜溫腎散寒，通陽宣痹，方用《傷寒論》附子湯合《金匱要略》瓜蔞薤白桂枝湯加減。肺心痛：肺氣厥逆犯心所致心痛證，以休息靜養(yǎng)緩解，動則疼痛加劇，短氣不足以息為特點。如《靈樞·厥病》云：“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動作痛益甚，色不變，肺心痛也”。

《類證治栽·心痛論治》提出用七氣湯和枳殼、郁金治療。脾心痛：脾氣上犯于心所致的心痛證，以心痛劇烈、痛如針刺為特點，可伴有腹脹、大便不利、畏寒?！杜R證指南醫(yī)案》載：“譚某，心痛引背，口涌清涎，肢冷，氣塞中脘，此為脾心痛，病在絡(luò)脈，例用辛香。高良姜、片姜黃、生矛術(shù)、公丁香、草果仁、厚樸”。胃心痛：胃氣厥逆上犯于心所致的心痛證，以心痛兼有腹脹胸滿為特點?！鹅`樞·厥病》云：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”?！额愖C治裁》用草豆蔻丸主治。心病胸痛：

《素問·藏氣法時論》“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛”。如屬于火邪熱結(jié)者，宜清熱散結(jié)活血，方用小陷胸湯加丹皮、赤芍、蒲黃、郁金等。氣滯血瘀者，當(dāng)理氣活血化瘀止痛，方用血府逐瘀湯。若因于陽虛痰濁者，治宜溫補(bǔ)心陽，化痰活絡(luò)，方用苓桂術(shù)甘湯合瓜蔞薤白半夏湯。肺熱胸痛：肺熱壅盛、痰熱壅滯而致胸痛。治當(dāng)清熱化痰，方用小陷胸湯加貝母、桔梗、枳實。水飲胸痛：水氣犯肺，肺失宣降所致?！督饏T》稱為“懸飲”。治當(dāng)攻逐水飲，方用十棗湯。肝病胸痛：肝郁氣滯，經(jīng)氣不利，致胸痛及兩脅及少腹痛。治當(dāng)養(yǎng)肝行氣通絡(luò)。方用加味逍遙散加減。脅痛脅痛是指一側(cè)或兩側(cè)脅肋部發(fā)生疼痛，多與肝膽有關(guān)。

如《靈樞·五邪》說：“邪在肝，則兩脅中痛”；但它臟有病亦可導(dǎo)致脅痛。如張介賓說：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈，皆循脅肋故也。然而心肺脾胃腎與膀胱亦皆有脅痛之病，此非諸經(jīng)皆有之證，但以邪惡在經(jīng)，氣逆不解，必以次相傳，延及少陽厥陰，以致脅肋疼痛”。《內(nèi)經(jīng)》論脅痛可分為以下幾類：肝病脅痛：

肝熱壅盛：丹梔逍遙散。

肝氣郁滯：柴胡疏肝散。

肝經(jīng)瘀血：脅痛日久，剌痛固定。方用旋覆花湯。

寒凝肝脈：曖肝煎。

燥氣傷肝：可用一貫煎。膽病脅痛：

以熱為主：大柴胡湯。

以濕熱為主：龍膽瀉肝湯。心病脅痛：可參心病胸痛部分。

第三段耳聾、耳鳴、髀不舉、注下血等病的刺法及風(fēng)痹的癥狀、預(yù)后第一節(jié)耳聾、耳鳴的刺法耳聾無聞，取耳中；耳鳴，取耳前動脈；耳痛不可刺者，耳中有膿，若有干耵聹，耳無聞也。耳聾取手足小指次指爪甲上與肉交者，先取手，后取足；耳鳴取手足中指爪甲上，左取右，右取左，先取手，后取足。耳鳴從鳴聲辯證：其一：能否接受外來噪音。1.鳴聲能被噪音所淹沒，鳴聲減低甚至消失，此為“能接受外來噪音”，屬于虛證。2.聽到噪音，鳴聲也相應(yīng)高亢，甚至刺耳，心煩神燥，為“拒絕外來噪音”，屬于實證。3.對噪音無反應(yīng)。其二：辨別鳴聲的單調(diào)與音量。張景岳“鳴聲大者多實，聲細(xì)者多虛”風(fēng)熱上擾痰濁蒙竅氣滯清竅清陽不升肝陽上亢脾氣下陷榮虛血枯氣血雙虧耳聾預(yù)兆實證半虛半實虛證耳鳴風(fēng)熱上擾：銀翹散痰濁蒙竅：平胃散、二陳湯加藿香、佩蘭加強(qiáng)化濁，加菖蒲、路路通以開竅氣滯清竅：升清流氣飲，（升麻、青皮、黃芪、木香、蘇葉、大腹皮、烏藥、柴胡、川芎、菖蒲、蔓荊子）清陽不升：化濕升清，五苓散＋升麻、柴胡脾氣下陷：升提藥三類，葛根入脾胃兩經(jīng)，升麻入肺胃兩經(jīng)、柴胡入肝膽二經(jīng)。第二節(jié)髀不舉、注下血的刺法〔原文〕足髀不可舉，側(cè)而取之，在樞合中，以員利針，大針不可刺。病注下血，取曲泉第三節(jié)風(fēng)痹淫濼的癥狀和預(yù)后［原文］風(fēng)痹淫濼，病不可已者，足如履冰，時如入湯中，股脛淫濼，煩心頭痛，時嘔時悗，眩已汗出，久則目眩，悲以喜恐，短氣不樂，不出三年，死也〔分析〕前兩段論厥頭痛、心痛和真頭痛、心痛。本段則論由于經(jīng)絡(luò)臟腑氣逆所致的耳聾、耳鳴等病證的癥狀、刺法、預(yù)后等。一、耳聾、耳鳴。由于經(jīng)絡(luò)之氣逆于上者，取局部穴刺之；若由下而上逆者，則取手足指之井穴，先取手而后取足。至于耳痛因耳中有干耵聹，以致耳無聞，非刺可愈，正如馬蒔所說：“須出此干耵聹而痛可止矣”。二、髀不舉、注下血。足髀不能舉，此少陽之氣厥逆于下，可取環(huán)跳以疏其氣。本證是臨床常見病，刺環(huán)跳確有一定療效；環(huán)跳穴宜側(cè)臥取之，這些仍為現(xiàn)在臨床所運(yùn)用。注下血為肝氣厥逆而血不藏，故取本經(jīng)之曲泉刺之。三、風(fēng)痹淫濼。此風(fēng)痹久病，邪氣浸淫，遍及全身，陰陽氣血俱傷，邪勝正衰，故預(yù)后不良。小結(jié)本篇論述