分娩中的胎兒監(jiān)護課件

分娩中的胎兒監(jiān)護中國人民解放軍第四零四中心醫(yī)院戚麗分娩在女性一生中是非常短暫的過程，但對胎兒而言卻是極大的考驗。在分娩過程中，陣陣宮縮的時候可以通過臍帶壓力的改變減少胎盤胎兒的血供以及母體的子宮胎盤的血流。在臨床上胎盤血流灌注量減低可以表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)生長受限和羊水過少等。區(qū)分分娩危險值高低與否，關(guān)鍵在于能否提供合理的監(jiān)測手段。所有的胎兒在分娩過程中都會面臨不同程度的風險，以至于使得對分娩中胎兒的監(jiān)測變得必不可少。在分娩中的片刻耽誤所造成的短暫嚴重的缺氧，也會導致胎兒明顯的變化。所以臨床癥狀至關(guān)重要，而胎兒監(jiān)護可以幫助醫(yī)生做出更合理的決定。低危妊娠和間斷性聽診NICE建議對胎心聽診應在宮縮以后進行，持續(xù)1分鐘第一產(chǎn)程15分鐘一次，第二產(chǎn)程每5分鐘一次理想的間斷性監(jiān)測胎兒心率應該在胎動以后可以通過腹部觸診胎動后開始記錄胎心有加速超過基線以上15次才算正常通過連續(xù)觸診還可以了解宮縮情況宮縮之后及時聽診可以進一步了解胎兒心率有否減速這種“智能型聽診”幾乎等同于胎心宮縮圖曲線，可以反映胎兒心率的基線加速和嚴重的減速現(xiàn)象并通過了解基線加速變異程度可以證實胎兒目前尚無面臨缺氧狀態(tài)一般在下次宮縮前能夠迅速回復的胎心，對胎兒的威脅會很小一旦出現(xiàn)胎心異常（基線升高，減速），或者聽診困難或產(chǎn)程中有高危因素（如胎糞樣或血性分泌物，需加大催產(chǎn)素劑量出血等）就應當該間斷行聽診為連續(xù)電子胎心監(jiān)護。需要采用連續(xù)EFM的因素母體胎兒子癇前期胎兒宮內(nèi)生長受限糖尿病早產(chǎn)胎膜早破﹥24小時過期產(chǎn)﹥42周瘢痕子宮臀位產(chǎn)前出血胎兒功能測試異常合并其他內(nèi)外科疾病羊水過少胎糞樣羊水引產(chǎn)多胎妊娠胎兒心率基線每個胎兒都有自己的基線指去除瞬間的胎心加速和減速后比較平穩(wěn)的胎兒心跳次數(shù)正常的基線變異度在5-25bpm，當基線的變異度﹤5bpm時有如下可能：胎兒睡眠狀態(tài)母親服用了作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物缺氧顱內(nèi)出血感染染色體異常胎兒心臟或大腦有先天性畸形減速減速反應是指短時間內(nèi)胎心下降超過15bpm并持續(xù)15秒其形態(tài)和類型與宮縮有關(guān)減速往往和胎兒瞬時的受壓有關(guān)根據(jù)減速的形態(tài)以及與宮縮的先后關(guān)系，可以得知其減速的原因早期減速FHR減速幾乎和宮縮同時開始，如同“鏡面效應”一樣一般認為與第一產(chǎn)程后期和第二產(chǎn)程中胎頭受壓有關(guān)當宮縮開始時FHR出現(xiàn)輕微下降---FHR最低點在宮縮高峰，宮縮減弱時，F(xiàn)HR開始緩慢的接近基線然后回復到基線是由于胎頭受壓及陰道刺激所致的反射所以它們只應出現(xiàn)在第一產(chǎn)程后期及第二產(chǎn)程早期減速不會因為胎兒缺氧造成，下降幅度也不會低于基線40bpm變異減速定義：FHR變異形態(tài)不規(guī)則，減速與宮縮無恒定關(guān)系一般認為與臍帶受壓和壓力感受器傳導有關(guān)也可以使胎頭受壓引起在由臍帶受壓所引起的變異減速中，在出現(xiàn)減速的前后可以伴隨瞬間輕微的胎心上升。這種前后駝峰現(xiàn)象稱為“肩征”（圖1）由于臍帶受壓而引起的變異減速可以通過羊水灌注來緩解非典型的變異減速在妊娠中，會有不止一種壓力機制作用于胎兒可能是羊水過少所造成的臍帶受壓或者是胎盤功能不足而造成以至于在宮縮時胎心出現(xiàn)晚期減速。當兩種因素共同作用（臍帶受壓和胎盤功能不足）時，可以出現(xiàn)合并的變異晚期減速它可以表現(xiàn)為變異減速伴隨宮縮后胎心回復到基線水平較晚的現(xiàn)象或者是出現(xiàn)合并的減速，即變異減速后緊接著晚期減速，然后才回到基線水平非典型的變異減速是指變異減速的胎心下降幅度大于60bpm，持續(xù)時間大于60秒缺乏基線的變異性或者胎心超越恢復后心率或者缺乏肩征的減速非典型的變異減速被認為是CTG不正常的表現(xiàn)，而單純的變異減速則被認為是可疑表現(xiàn)CTG中的胎兒行為狀態(tài)--周期性變化胎兒在沒有缺氧的狀態(tài)喜愛，CTG中胎兒表現(xiàn)為活躍和安靜睡眠期交替出現(xiàn)，即所謂的周期性變化（查看原著在活躍睡眠期，CTG有加速反應和良好的基線變異度在安靜睡眠的時候，CTG中沒有或偶爾有加速反應并基線變異度小于5bpm一般安靜睡眠期可以維持15-40分鐘，除非受到藥物的作用，很少超過90分鐘在第一產(chǎn)程后期，因為胎頭完全進入骨盆或者受到鎮(zhèn)痛分娩麻醉藥的影響，CTG顯示一段較長的安靜時期波形偶爾也有一些原本加速反應和基線變異度良好的胎兒可以在CTG安靜時期中出現(xiàn)部分變異度下降和輕微的減速但是一般不超過40分鐘，很少有超過90分鐘這可能和胎兒呼吸有關(guān)安靜睡眠周期模式后可以轉(zhuǎn)換成活躍期胎心模式，表示胎兒攜氧狀態(tài)以及神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)正常。藥物因素感染胎兒顱內(nèi)出血染色體異?；蛳忍煨曰位蛞延蓄^顱損傷者CTG將缺乏周期性表現(xiàn)已有頭顱損傷的胎兒CTG中可以有或無周期性表現(xiàn)，但是只要有加速，臍帶血PH就可以正常這樣的嬰兒在將來可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀宮縮是最容易影響胎兒循環(huán)的外在因素特別是在產(chǎn)程中觀察并等待分娩補液治療停止使用催產(chǎn)素改變孕婦體位宮縮抑制劑采集胎兒頭皮血或以最合適的方式分娩以上的措施還是需要結(jié)合孕產(chǎn)次、宮口擴張情況、產(chǎn)程進展、既往病史和現(xiàn)病史中的高危因素等綜合考慮同時也需要告訴母親目前所面臨的問題和可能采取的治療措施，結(jié)合孕婦個人意愿做出決定（告知）FHR曲線的分類和特點基線bpm變異度bpm減速加速可靠110-160≥5沒有早期不可靠100-109＜5持續(xù)40分鐘以上可變161-180但＜90分鐘單個發(fā)生持續(xù)＜3分鐘異常＜100＜5持續(xù)90分鐘以上非典型晚期＞180正弦波持續(xù)10分鐘以上單個延長減速持續(xù)3分鐘病理型CTG的表現(xiàn)形式可能有不同如果出現(xiàn)一個異常指標，可能采取嚴密的觀察和簡單的補救措施另一方面，如果一旦出現(xiàn)三個異常指標，那么就要采取以下一種或多種補救措施：停止使用催產(chǎn)素補液改變體位宮縮抑制劑胎兒頭皮血樣檢測（fetalscalpbloodsamplingFBS）測定pH和或結(jié)合目前臨床情況選擇合適的分娩方式正弦波正炫波不同于其他波形，是一種失去變異度，加速或減速反應的波形。它往往提示胎兒有嚴重的貧血-----病理性的正炫波但是具有關(guān)文獻報道，超聲下顯示當一個健康的胎兒在吸手指時，也可以出現(xiàn)生理性的正炫波圖2宮縮的監(jiān)測產(chǎn)程中，我們要結(jié)合觀察宮縮和胎心情況，兩者缺一不可宮縮可以通過觸診來了解觸診10分鐘以上，可以精確第了解宮縮的頻率和持續(xù)的時間但無法了解子宮舒張期的基礎壓強和宮縮時的壓力該百年。胎糞污染羊水羊水中胎糞往往出現(xiàn)在足月妊娠中隨著妊娠進展，其發(fā)生的幾率也增高這也是倡導蠕動成熟的標志另一種解釋就是胎兒缺氧導致肛門括約肌松弛，胎糞污染羊水所致在早產(chǎn)中出現(xiàn)胎糞污染羊水的情況很少見，且通常與李斯特菌等感染有關(guān)在急性缺氧的病例中，如臍帶脫垂或胎盤早剝的，一般不會出現(xiàn)胎糞污染羊水一旦出現(xiàn)胎兒心率異常者，羊水越粘稠則發(fā)生胎兒酸中毒的幾率越高同樣，胎心異常合并羊水污染者，發(fā)生酸中毒的速度比羊水清的速度快所以，羊水污染是連續(xù)胎心監(jiān)護的指證如果胎心基線波動正常，那么發(fā)生酸中毒的幾率就會減少，沒有必要進行胎兒頭皮血如果胎糞污染羊水且CTG異常，應盡早做FBS了解胎兒情況在臨床上，綢厚的羊水同羊水過少一樣，都提示胎盤功能降低胎兒頭皮血樣監(jiān)測（FBS）如果CTG中出現(xiàn)類似延長心動過緩或者明顯的可變減速和晚期減速或不典型減速反應需要及時終止妊娠，無需FBS檢查如果有胎盤早剝、子宮破裂或臍帶脫垂等明顯的臨床表現(xiàn)也需要立即終止妊娠，無需FBS檢查孕產(chǎn)次、宮口擴張情況、產(chǎn)程的進展和其他產(chǎn)科高危因素比如出現(xiàn)胎糞、胎兒宮內(nèi)生長受限等可以幫助指導產(chǎn)程中的干預分娩或陰道試產(chǎn)中的嚴密監(jiān)測手術(shù)產(chǎn)或是否需要做FBS等一旦出現(xiàn)異常的CTG，對于在第一產(chǎn)程末期的經(jīng)產(chǎn)婦，如果之前產(chǎn)程順利，可以采取短期觀察自然分娩或手術(shù)助產(chǎn)的方式而對于初產(chǎn)婦，如果宮口僅3-4厘米，且出現(xiàn)粘稠的胎糞樣羊水，則剖宮產(chǎn)更為合適FBS適用于哪些沒有高危因素，宮口開大5-6厘米的孕婦總之，對臨床癥狀的仔細觀察和對CTG的合理解釋可以降低使用FBS的次數(shù)胎兒健康監(jiān)測的替代或輔助方法

胎兒刺激實驗外界對胎兒刺激可以使得胎心率加速，與胎兒尚未處于缺氧狀態(tài)有關(guān)Clarke等研究發(fā)現(xiàn)，如果FBS采樣時胎兒心率出現(xiàn)加速反應或者用Allis鉗刺激胎兒頭皮或聲探頭刺激孕婦腹部，胎心出現(xiàn)加速反應，則胎兒PH小于7.20如果沒有加速反應，則大約有50%的胎兒可能出現(xiàn)酸中毒但是這些輔助式并不受到普遍歡迎但用Allis鉗刺激胎兒進行刺激實驗，仍然被視為是一種最簡單有效地了解胎兒狀況的方法之一產(chǎn)時發(fā)熱和新生兒腦病引起新生兒腦病的高危因素有很多，其中產(chǎn)時發(fā)熱逐漸成為主要病因產(chǎn)時發(fā)熱體溫超過38度以上，不僅新生兒腦病，而且腦癱的發(fā)生幾率也會上升根據(jù)諸多研究顯示，雖然產(chǎn)時發(fā)熱不總是由感染所引起的產(chǎn)程中積極的治療發(fā)熱是非常重要的結(jié)論

每一次分娩對孕婦和胎兒而言都是一次考驗。我們希望把妊娠簡單地區(qū)分為高危和低危，然后提供合適的監(jiān)測在分娩中同時也要告知孕婦和家屬進一步的處理方案和他們的意愿對于低危孕婦而言，產(chǎn)程中需要間斷性聽診，而連續(xù)的EFM反而會增加產(chǎn)科干預措施在過去的40年里，一直使用EFM，但并沒有降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率產(chǎn)程中無論哪種方法都不是單獨的，而是相輔相成的CTG的臨床意義更大因此，正確的理解CTG對每一個臨床醫(yī)生和高危孕婦而言都至關(guān)重要它是反映每一個孕婦的臨床狀態(tài)的晴雨表以下是CTG在產(chǎn)前檢測中注意事項加速反應和基線的變異是胎兒健康的標志有加速反應但缺乏基線變異度應視為可疑FHR片刻的基線變異度下降但沒有減速可能是安靜睡眠期胎兒窘迫可以表現(xiàn)為在110-160bpm正常范圍的FHR基線，而基線變異度＜5bpm持續(xù)時間＞40分鐘在無反應型的基線中，一旦出現(xiàn)基線變異度＜5bpm且小幅度晚期減速＜15bp要引起警惕胎盤早剝、臍帶脫垂和子宮破裂可以引起急性缺氧并需要及時臨床