冠狀動(dòng)脈旁路移植診療規(guī)范（2021年版）

冠狀動(dòng)脈旁路移植診療規(guī)范（2021年版）一、概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦枪跔顒?dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起管腔狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣，以及血栓形成，造成管腔阻塞，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。隨著生活水平的提高，不合理熱量攝入的增加和工作壓力的加大，目前發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈狹窄多發(fā)生在主干或其分支的近端二分之一以內(nèi)。狹窄越嚴(yán)重，越近，病情就越兇險(xiǎn)。心肌缺血或心梗常常引起乳頭肌功能不全，腱索斷裂而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，或由心肌壞死導(dǎo)致室壁瘤形成而心力衰竭。很多病人多合并糖尿病，高血壓，高血脂和全身其它部位的動(dòng)脈硬化。我國(guó)冠心病的患病率高達(dá)0.77%（城市1.59%，農(nóng)村0.48%），且呈上升趨勢(shì)。冠心病是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家導(dǎo)致死亡的首要原因。2009年我國(guó)城市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬(wàn)，農(nóng)村為71.27/10萬(wàn)，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。二、篩查和診斷（一）危險(xiǎn)因素冠心病是多因素疾病，危險(xiǎn)因素包括可改變的和不可改變的。對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)有助于冠心病的防治?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素包括：糖尿病，高血壓，血脂異常，肥胖，吸煙，飲酒，不合理的膳食結(jié)構(gòu)，缺乏體力活動(dòng)，心理因素等。不可改變的危險(xiǎn)因素有：性別，高齡，家族史等。冠心病心絞痛的發(fā)作與劇烈活動(dòng)，情緒激動(dòng)，天氣變化，飽食，飲酒等有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn)主要是心絞痛，部分患者有不同部位的放射痛。癥狀有時(shí)并不典型。按照發(fā)病的特點(diǎn)主要分為穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性心絞痛以及變異性心絞痛和X綜合征。乳頭肌功能不全引起的二尖瓣關(guān)閉不全和室壁瘤形成可導(dǎo)致心衰和其他相應(yīng)癥狀。（三）輔助檢查心電圖：心絞痛發(fā)作時(shí)或者心梗后多有典型的心電圖表現(xiàn)。活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)或者蹬車心電圖可作為一般篩查手段，但特異性有限。超聲心動(dòng)圖：有時(shí)可表現(xiàn)出心肌缺血的間接表現(xiàn)，是術(shù)前了解心功能和合并病變的重要依據(jù)。冠狀動(dòng)脈造影：是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確病變程度和位置，是決定手術(shù)方案的主要依據(jù)。心室造影，主動(dòng)脈及其主要分支、內(nèi)乳動(dòng)脈和腎動(dòng)脈造影能為術(shù)者判斷病情提供更全面的信息。胸部X線片：可排除明顯的肺部病變，還可提供主動(dòng)脈是否有鈣化及鈣化程度，升主動(dòng)脈是否擴(kuò)張，心室大小等信息。同位素檢查：SPECT了解心肌缺血程度和范圍，PET可以鑒別缺血和壞死心肌，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。核磁和CT：可以作為冠狀動(dòng)脈造影的補(bǔ)充，以及提供頭顱和頸部的血管病變情況等?；?yàn)：肌鈣蛋白、腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）等有助于了解病程和病情，確定手術(shù)時(shí)機(jī)和預(yù)后。其他常規(guī)化驗(yàn)檢查，幫助指導(dǎo)藥物治療，確定手術(shù)適應(yīng)癥并排除禁忌癥。（四）診斷診斷主要依賴典型的臨床癥狀和輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的方法包括常規(guī)心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像等。冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。心肌損傷標(biāo)志物是判斷有無(wú)心肌壞死的主要方法。三、治療（一）手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)指征包括兩方面：臨床指征和解剖指征。臨床指征包括心絞痛癥狀、心肌梗死及相關(guān)并發(fā)癥（包括室間隔穿孔，游離壁破裂，乳頭肌斷裂）等。解剖學(xué)指征包括冠狀動(dòng)脈病變的部位和嚴(yán)重程度，心肌梗死的面積等。左主干和類似左主干病變，以及三支病變是很明確的行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的手術(shù)指征。包括前降支近端的單支或兩支病變均傾向于外科手術(shù)治療。急性心肌梗死如果是左主干狹窄、嚴(yán)重的三支病變，合并的瓣膜病變不適合其他治療或心功能難以維持時(shí)，也是手術(shù)的指征。對(duì)于心肌梗死后心功能不全或合并室壁瘤患者，若（1）術(shù)前有心絞痛癥狀，（2）術(shù)前檢查冬眠心肌或存活心肌較多，（3）造影提示能再血管化的血管至少兩根以上，且遠(yuǎn)端通暢，則是手術(shù)的良好指征。解剖結(jié)構(gòu)不適合PCI治療的患者；PTCA失敗，導(dǎo)致冠脈急性閉塞或穿孔引起心包填塞，難以止血或維持循環(huán)，心絞痛不能控制也是手術(shù)指征。禁忌癥：近年來(lái)隨著體外循環(huán)和心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)的成熟，CABG禁忌癥越來(lái)越少。但嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，腫瘤，沒(méi)有供體的肝腎功能衰竭等依然是手術(shù)的禁忌。（二）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前5－7天停用長(zhǎng)效抗凝血藥改用短效藥物。調(diào)整病人的血壓，心率，心功能，糖尿病人控制血糖。指導(dǎo)病人進(jìn)行合理的呼吸功能鍛煉。進(jìn)行術(shù)前心理指導(dǎo)，講解術(shù)后注意事項(xiàng)。檢查下肢靜脈，橈動(dòng)脈等，確認(rèn)有足夠的旁路血管材料。完善術(shù)前檢查。明確手術(shù)指征和適應(yīng)征。常規(guī)準(zhǔn)備皮膚，備血等。左主干病人和病情不穩(wěn)定病人術(shù)前禁忌灌腸，洗澡等劇烈刺激和活動(dòng)。（三）手術(shù)方法CABG就是用旁路血管將氧合血從狹窄近端引到遠(yuǎn)端。主要有體外循環(huán)下CABG和非體外循環(huán)CABG兩大類。開始旁路移植前，首先要獲取長(zhǎng)度適合及合格的旁路材料，然后才能開始行旁路移植手術(shù)。體外循環(huán)CABG：主要指?jìng)鹘y(tǒng)正中開胸的體外循環(huán)輔助的CABG術(shù)。近年來(lái)興起的PORT-ACCESS微創(chuàng)切口手術(shù)，雖然可以借助機(jī)器人完成手術(shù)，但廣義上也應(yīng)屬此類。非體外循環(huán)手術(shù)包括傳統(tǒng)正中切口，胸骨下段小切口，左前外切口，后外側(cè)切口，胸腔鏡手術(shù)等。雖然因病變位置不同而進(jìn)路不同，但其共同特點(diǎn)就是不使用體外循環(huán)，心臟不停跳條件下施行CABG。多支病變的病人，旁路移植的順序因手術(shù)方式的不同而有區(qū)別。非停跳CABG一般首先移植主要的冠脈，往往是前降支。而體外手術(shù)往往是最后處理前降支。合并室壁瘤的病人，若出現(xiàn)難治性心力衰竭、血栓栓塞、或?qū)е卵h(huán)不穩(wěn)定的快速心律失常時(shí)，應(yīng)行室壁瘤切除術(shù)。一般先切除合適大小的壞死室壁，通過(guò)XX治法或補(bǔ)片塑型等技術(shù)完成心室重建成形后再選擇合適的靶血管行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。合并二尖瓣病變的患者可根據(jù)情況同期行二尖瓣成形或置換手術(shù)。（四）術(shù)后處理1．維持循環(huán)穩(wěn)定，根據(jù)病情不同，調(diào)整出入量和藥物，維持穩(wěn)定合理的血壓，心率，主要是保證旁路血管的通暢和冠脈的灌注。保證肺，腦，肝腎等重要器官的保護(hù)和功能維護(hù)。2．防止和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。首先是圍手術(shù)期心肌缺血，其次是呼吸衰竭，出血，消化道粘膜的損傷等。3．應(yīng)盡早開始抗血小板治療。根據(jù)病情鼓勵(lì)病人合理進(jìn)食，保證良好休息前提下，輔導(dǎo)體療和活動(dòng)。4.重癥患者術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定的可以根據(jù)情況選擇主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP），體外膜肺氧合