腦積氣ppt參考課件

Anunusualcaseofinfectivepneumocephalus:casereportofpneumocephalusexacerbatedbycontinuouspositiveairwaypressure

一例罕見(jiàn)的由持續(xù)正壓通氣加重的感染性腦積氣病例報(bào)道Keywords:Pneumocephalus,Osteomyelitis,Continuouspositiveairwaypressure,Streptococcussalivarius,Clonus綱要AbstractBackgroundCasepresentationDiscussion1AbstractAbstract

顱內(nèi)積氣相對(duì)罕見(jiàn)，通常與神經(jīng)外科手術(shù)，創(chuàng)傷，腦膜炎和氣壓傷相關(guān)。然而自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦積氣病例更加少見(jiàn)。雖然先前已報(bào)道持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）與無(wú)創(chuàng)性腦積氣之間的關(guān)系，但沒(méi)有與鼻竇壁骨髓炎相關(guān)的介紹。我們?cè)谶@里總結(jié)了一位67歲女性因?yàn)榧毙酝僖烘溓蚓腥緦?dǎo)致意識(shí)突然下降。患者因認(rèn)知能力衰退和嗜睡一周而被送入醫(yī)院。該患者呈現(xiàn)覺(jué)醒反應(yīng)障礙，認(rèn)知功能降低（GCS：10，簡(jiǎn)易智力評(píng)分：CS，0AMTS），否認(rèn)創(chuàng)傷史。CT顯示腦積氣征象，沒(méi)有顱骨缺損。進(jìn)一步的研究表明可能存在鼻竇或中耳疾病，腦脊液通過(guò)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）發(fā)現(xiàn)唾液鏈球菌，并且可能由于夜間使用CPAP而加劇。患者通過(guò)消除可能的致病因素和長(zhǎng)期的抗生素應(yīng)用最終得以康復(fù)。本案例突出顯示了罕見(jiàn)的唾液鏈球菌感染伴有自發(fā)性腦積氣的神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)。該病例表現(xiàn)出與CPAP使用相關(guān)的非典型并發(fā)癥，據(jù)我們所知，這是第一例與鼻竇壁骨髓炎相關(guān)的病例。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損時(shí)，識(shí)別自發(fā)性腦積氣的臨床特征和危險(xiǎn)因素，可擴(kuò)大我們的臨床診斷思維。本病例報(bào)道可能有助于改善預(yù)防，早期診斷和未來(lái)管理。2BackgroundBackground

腦積氣相對(duì)罕見(jiàn)，通常與神經(jīng)外科，創(chuàng)傷和氣壓傷相關(guān)。它仍然取決于與硬腦膜內(nèi)缺損相關(guān)的顱內(nèi)壓下降或通過(guò)與負(fù)壓進(jìn)氣有關(guān)的“球閥機(jī)制”

。然而，自發(fā)性非創(chuàng)傷性氣顱病例仍然很少見(jiàn)，先前報(bào)道的多繼發(fā)于惡性腫瘤，產(chǎn)氣微生物引起的腦膜感染和鼻咽癌。雖然有假設(shè)頭骨疾病和腦積氣的關(guān)系，但沒(méi)有文獻(xiàn)描述這種骨髓炎病例或關(guān)聯(lián)生物體的病原體。唾液鏈球菌由于其與顱骨穹窿接近的定植模式，被考慮作為感染性氣顱的重要潛在來(lái)源。Background

已知唾液鏈球菌是出生后人類口腔和腸道的第一批殖民者之一。人類咽部發(fā)現(xiàn)的這種病原菌的分離菌株已顯示出對(duì)抗呼吸道病原體的作用。唾液鏈球菌性腦膜炎已有報(bào)道，然而，大多數(shù)的這樣的情況下發(fā)生繼發(fā)于醫(yī)源性或創(chuàng)傷原因。唾液鏈球菌容易從非創(chuàng)傷性的易感區(qū)造成血行傳播。這可能包括許多病癥，包括鼻竇炎，中耳炎和乳突炎。任何對(duì)鼻腔通道，鼻竇或口咽部通道的刺激都可以作為S.salivarius的一種傳播方式。Background

CPAP是一種輔助呼吸裝置，用于能夠自主呼吸并且最常見(jiàn)的是在夜間阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者呼吸的患者。既往病例報(bào)告指出CPAP是先前被發(fā)現(xiàn)的基底顱骨骨折患者進(jìn)入大腦的空氣的來(lái)源。然而，據(jù)我們所知，沒(méi)有研究或病例報(bào)告曾經(jīng)將CPAP描述為沒(méi)有顱骨骨折證據(jù)的患者中潛在的腦積氣的來(lái)源。我們?cè)谶@里總結(jié)了一位67歲女性因?yàn)榧毙酝僖烘溓蚓腥緦?dǎo)致意識(shí)突然下降的病例。這個(gè)案例突出了罕見(jiàn)的S.salivarius感染伴有自發(fā)性腦積氣的神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)。該病例表現(xiàn)出與CPAP使用相關(guān)的非典型并發(fā)癥，據(jù)我們所知，這是第一例與鼻竇壁骨髓炎相關(guān)的腦積氣病例。Casepresentation3Casedescription

一名67歲的婦女因?yàn)檎J(rèn)知能力衰退和嗜睡一周被家人送往急診室。在此期間患者的表現(xiàn)對(duì)她既往來(lái)說(shuō)非常不尋常。她的意識(shí)急劇下降，迫使家人尋求緊急醫(yī)療照顧?；仡櫜∈凤@示，持續(xù)五天的頭痛癥狀持續(xù)增加。從她的枕骨到她的前額放射疼痛，無(wú)法用普通鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。她沒(méi)有描述視力障礙，頸部僵硬或嘔吐。除了輕微的咳嗽，流鼻涕和輕微的惡心外，沒(méi)有其他全身癥狀被描述。Casedescription

Casedescription

該患者在入院具有良好控制的II型糖尿病，哮喘，高血壓，缺鐵性貧血（IDA）和外周血管支架植入術(shù)疾病的背景?；颊咭灿幸归gCPAP治療的阻塞性睡眠呼吸暫停病史。入院時(shí)，初步觀察發(fā)現(xiàn)患者缺氧，氣促和心動(dòng)過(guò)速?；颊叩腉CS記錄為10E3，M5，V2。神經(jīng)系統(tǒng)檢查雖然伴隨著意識(shí)的降低而復(fù)雜化，刺激上肢整個(gè)身體出現(xiàn)陣攣和反射過(guò)度。在高流量氧氣（10升）上進(jìn)行的動(dòng)脈氣體確定PaO2為24kPa，PaCO2為5.2kPa，并輕微升高乳酸鹽（1.5mmol/L）。沒(méi)有出現(xiàn)眼麻痹或面部不對(duì)稱的跡象。盡管如此，病人在時(shí)間，地點(diǎn)和人員方面仍然無(wú)法辯認(rèn);簡(jiǎn)明智力評(píng)分AMTS在入院時(shí)是0/10。Casedescription

實(shí)驗(yàn)室結(jié)果表明炎癥標(biāo)志物升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)：16×103/mm3，C反應(yīng)蛋白：22mg/L，中性粒細(xì)胞：13.8×103/mm3，但腎功能和肝功能檢查正常。心電圖顯示患者處于竇性心動(dòng)過(guò)速。腦炎和腦膜炎初步診斷。該患者在急診科從頭孢噻肟，阿昔洛韋和萬(wàn)古霉素經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始。安排了一次緊急CT掃描。Casedescription

CT成像鑒定出散在兩個(gè)大腦半球的顱內(nèi)的多個(gè)空氣腔，這與急性出血不相關(guān)。圖像也顯示蝶竇右側(cè)隔間以及雙側(cè)后篩竇部分陰影。影像學(xué)證實(shí)沒(méi)有骨折的證據(jù)。由于沒(méi)有創(chuàng)傷或手術(shù)，CT掃描中顯示的外觀據(jù)報(bào)道是繼發(fā)于鼻竇性或中耳疾病。與我們的神經(jīng)外科和神經(jīng)病學(xué)同事討論了患者，并認(rèn)為該患者不適合手術(shù)治療。根據(jù)神經(jīng)外科小組的反饋，病人被加強(qiáng)到HDU管理。隨后通過(guò)微生物學(xué)檢測(cè)建議將甲硝唑加入到治療中。在HDU時(shí)，患者變得劇烈攪動(dòng)并需要鎮(zhèn)靜。在HDU停留期間開(kāi)始地塞米松。在HDU期間，患者沒(méi)有以CPAP，BIPAP的形式接受通氣支持。由于其顱內(nèi)癥狀的嚴(yán)重程度，決定患者在住院期間停止睡眠呼吸暫停的夜間CPAP管理。腰椎穿刺顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WCC）為5600/ul（75％多形性，25％淋巴細(xì)胞）和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為161/ul的渾濁液體。發(fā)現(xiàn)樣品具有>20.00mg/dL的蛋白質(zhì)和3.9mg/dL的葡萄糖。樣品對(duì)膽紅素呈陽(yáng)性，對(duì)高血紅蛋白和氧血紅蛋白均呈陰性。實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果表明，除了在擴(kuò)展培養(yǎng)物上不生長(zhǎng)外，樣品中還沒(méi)有生物存在。Casedescription

S.salivarius后來(lái)通過(guò)腦脊液的PCR分離獲得。而血培養(yǎng)陰性。耳鼻喉科提出了一種鼻源性腦膜炎的診斷。耳鼻喉科評(píng)估包括全面的病史，臨床檢查，鼻內(nèi)窺鏡檢查和仔細(xì)檢查CT影像。耳鼻喉科研究小組建議S.salivarius的生長(zhǎng)，與診斷鼻竇炎侵蝕到顱頂穹窿的診斷相關(guān)。通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)液體的PCR證實(shí)，提示微生物屬于鼻腔鼻竇來(lái)源?；颊咦罱且阂缗c夜間使用CPAP和PCR中分離的S.Salvarius，一起導(dǎo)致我們懷疑這種感染是由于頭骨基部的骨髓炎引起的，這可能會(huì)導(dǎo)致頭蓋骨缺損，易受“單向球閥機(jī)制“常常在氣顱病例中報(bào)道。因此，如果沒(méi)有鼻內(nèi)窺鏡檢查或CT影像檢查，我們則會(huì)認(rèn)為腦積氣是繼發(fā)于顱骨骨髓炎。門診治療開(kāi)始于鼻竇壁可能的骨髓炎。隨著患者康復(fù)，她繼續(xù)服用3個(gè)月的抗生素，包括口服甲硝唑，靜脈注射頭孢曲松和替考拉寧?；颊叩腃PAP在治療鼻竇炎和骨髓炎的過(guò)程中停止。此外，由于患有感染性腦積氣，患者在鼻竇炎期間禁用CPAP進(jìn)行了正式的討論。確保擬議管理計(jì)劃的堅(jiān)持性和耐受性，患者在醫(yī)院急診醫(yī)療中心每?jī)芍苓M(jìn)行一次復(fù)查。耳鼻喉科和神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)還進(jìn)行了額外的隨訪預(yù)約。4

DiscussionDiscussion

盡管假設(shè)與顱底疾病和腦積氣的關(guān)系，但沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道這種與唾液鏈球菌、腦積氣相關(guān)病例使用或不使用CPAP的建議。1866年，Thomas首次報(bào)告了腦積氣患者在創(chuàng)傷患者的尸體解剖過(guò)程中，并且僅在1980年由Klopfenstein等人作為CPAP使用的并發(fā)癥聯(lián)系起來(lái)。在這種情況下，患者被發(fā)現(xiàn)有一個(gè)未被發(fā)現(xiàn)的基底顱骨骨折，因此允許空氣進(jìn)入大腦。目前已知的氣顱病因包括頭顱面部創(chuàng)傷，空中旅行，經(jīng)肛孔手術(shù)，腰椎穿刺，惡性腫瘤，腦膜感染伴氣體生成和鼻咽癌。最近由Pishbin等人的文獻(xiàn)綜述。試圖回顧所有報(bào)告的自發(fā)性氣顱病例。他們能夠確定10個(gè)不同年齡的病例，其中10個(gè)病例的年齡在10歲到74歲之間。癥狀仍然比較常見(jiàn)，通常與頭痛和惡心相關(guān)，但是這些病例中只有一個(gè)與CSF鼻漏并發(fā)，被強(qiáng)烈的噴嚏誘發(fā)。根據(jù)病因和嚴(yán)重程度不同，手術(shù)或保守治療之間的似乎有所不同。我們的患者既往病史提示清除較多鼻腔分泌物。CT成像無(wú)法找到頭顱缺損，因此最初的懷疑提示腦膜感染產(chǎn)氣微生物。由CPAP引起的壓力升高導(dǎo)致迫使空氣進(jìn)入顱腔，使氣體不能逃脫。2012年Wilson等人審查了65例唾液鏈球菌流行性腦膜炎病例，絕大多數(shù)引起的病例繼發(fā)于醫(yī)源性或創(chuàng)傷性原因，包括脊髓造影，腰椎穿刺，神經(jīng)外科手術(shù)，創(chuàng)傷和自發(fā)性硬腦膜缺損。其中他們還報(bào)告了一例與腦脊液鼻漏相關(guān)的S.Salvarius腦膜炎病例。這名患者被指出接近完全混濁的蝶竇。Discussion

氣顱癥狀與顱腔內(nèi)的空氣量有關(guān)。雖然少量可能無(wú)癥狀，但數(shù)量較大可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)災(zāi)難性后果。必須立即消除誘發(fā)因素，并進(jìn)行充分的調(diào)查以排除感染原因。我們最初的血培養(yǎng)和腰椎穿刺結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何細(xì)菌來(lái)源。只有在PCR分析后，我們才確定S.Salvarius是致病生物。CPAP的常見(jiàn)副作用包括對(duì)患者面部的創(chuàng)傷，如鼻梁或眼睛刺激，以及在氣道上施加壓力和干燥空氣的負(fù)面影響。這些影響包括口咽干燥，鼻出血，鼻炎和耳痛。在使用CPAP的OSA患者中，高達(dá)50％的患者出現(xiàn)鼻漏是一種額外的副作用。由于CPAP機(jī)器對(duì)鼻腔和口咽部的不利影響，可以假設(shè)患者可能會(huì)增加S.Salivarius血源性傳播的風(fēng)險(xiǎn)，但據(jù)我們所知，這種關(guān)聯(lián)尚未在文獻(xiàn)中報(bào)道。另外，CPAP與更嚴(yán)重的不良后果如無(wú)創(chuàng)性腦積氣相關(guān)。很少有報(bào)道認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，因此必須更多地注意與輔助呼吸裝置相關(guān)的氣顱的潛在風(fēng)險(xiǎn)需要進(jìn)一步的研究來(lái)正式量化使用CPAP的患者發(fā)生感染性氣顱的風(fēng)險(xiǎn)。在使用夜間