心肌梗死伴室速的處理策略和時(shí)機(jī)課件

心肌梗死伴室速的處理策略和時(shí)機(jī)CARISMASTUDY

心臟死亡率增加2倍Post-MINSVTtheproximityoftheNSVTtoMIThefirst48hoursRelatedtoischemiaorreperfusionNoprognosticsignificance在心肌梗死后患者和透壁性心肌梗死急性期發(fā)生的心臟驟停幸存者中進(jìn)行的研究表明，梗死后24～48小時(shí)發(fā)生的致命性室速并不意味著隨時(shí)間延長(zhǎng)危險(xiǎn)持續(xù)Prevalence,characteristicsandsignificanceofventriculartachycardiadetectedby24-hourcontinuouselectrocardiographicrecordingsinthelatehospitalphaseofacutemyocardialinfarction.

BiggerJTJretal.AmJCardiol.(1986)48小時(shí)內(nèi)48小時(shí)到40天大于40天此次MI相關(guān)的心律失常，非ICD適應(yīng)癥沒(méi)有進(jìn)一步心肌缺血的證據(jù)，VT/VF與本次MI無(wú)關(guān)，ICD為二級(jí)預(yù)防適應(yīng)癥？無(wú)VT/VF事件，陳舊性心梗，左室功能顯著性不全，最佳藥物治療，預(yù)計(jì)良好生存率，為ICD一級(jí)預(yù)防適應(yīng)癥ICD在A(yíng)MI不同時(shí)間不同的角色I(xiàn)ncidenceofandOutcomesAssociatedWithVentricularTachycardiaorFibrillationinPatientsUndergoingPrimary

PercutaneousCoronaryIntervention329/5745例STEMI發(fā)生VT/Vf(5.7%)早期VT/Vf延遲VT/Vf25例在PCI之前117例在術(shù)后(3-63h)180例在術(shù)中90%在48小時(shí)之內(nèi)，64%發(fā)生在PCI結(jié)束之前另7例時(shí)間不詳JAMA.2009;301(17):1779-1789IncidenceofandOutcomesAssociatedWithVentricularTachycardiaorFibrillationinPatientsUndergoingPrimary

PercutaneousCoronaryIntervention33.3%17.2%3.6%ConclusionsInthisstudy,occurrenceofVT/VFbeforeoraftertheendofcardiaccatheterizationinpatientspresentingforprimaryPCIwasassociatedwithincreased90-daymortality.JAMA.2009;301(17):1779-1789提示：1.PPCI后仍有部分患者會(huì)發(fā)生延遲TV/Vf，并伴有90天的死亡率增高。2.對(duì)那些>5個(gè)以上危險(xiǎn)因素、TIMI<3、ST段回落<70%的患者是否需要ICD一級(jí)預(yù)防？Zaman,S.etal.Circulation2009;120:194-200Flowchartofpatientrecruitmentandgroupoutcome(mean,4±2days)(mean,10daysafterinfarction提示Circulation.2009;120:194-200EarlymeasurementofLVEFafterSTEMI,combinedwith

targetedEPS,mayprovideaviablemethodofselectingpatients

mostlikelytobenefitfromICDtherapyandmayhaveadvantagesoverthecurrentclinicalstandardofusingLVEF<30%at≥40daysafterMIasthesoleselectioncriterion.STEMI僅PPCI還不夠，還有殘余發(fā)生VT的風(fēng)險(xiǎn)，特別是低LVEF伴可誘發(fā)VT者。EffectofreperfusiontimeoninducibleVTearlyandspontaneousventriculararrhythmiaslateafterSTEMItreatedwithPPCI

Patientsweredividedintothreegroupsbasedonreperfusiontimeasearly(≦3h),intermediate(3-5h),ordelayedreperfusion(＞5)6-10daysafterPPCI.EffectofreperfusiontimeoninducibleVTearlyandspontaneousventriculararrhythmiaslateafterSTEMItreatedwithPPCI

HeartRhythm2011;8:493–499TheincidenceofspontaneousVAat2yearsHeartRhythm2011;8:493–49914%8.9%,0%SuddendeathorspontaneousventriculararrhythmiaeventsforICDpatients

HeartRhythm2011;8:493–49910/29CONCLUSION延遲PPCI、EF＜40%和EPS陽(yáng)性是決定梗死后早期和晚期心室電不穩(wěn)定的重要因素這類(lèi)患者具有較高（30%左右）的VT/Vf事件發(fā)生率DINAMIT

DefibrillatorinAcuteMyocardialInfarctionTrial目的：評(píng)估ICD在A(yíng)MI后早期高危病人猝死預(yù)防作用入選18—80歲，AMI后(6—40天)，LVEF<=0.35，心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)受損，至少3天動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示竇律心率變異<=70ms或平均心率升高RR<=750ms（HR80次/分或以上）藥物強(qiáng)化治療同時(shí)隨機(jī)按1:1隨機(jī)進(jìn)入ICD組和對(duì)照組一級(jí)終點(diǎn)：任何原因死亡二級(jí)終點(diǎn)：心律失常死亡，生活質(zhì)量入組后3，6個(gè)月隨訪(fǎng)，以后每半年一次，平均隨訪(fǎng)2.5年HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8全因死亡兩組無(wú)差別ICD組7.5%/非ICD組6.9%HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8兩組病人死亡原因分析0.02大多數(shù)死亡(78%)是心血管病因死亡，ICD組預(yù)防心律失常相關(guān)死亡與以往試驗(yàn)相似，而非心律失常死亡明顯增加，總死亡率不降低非心律失常死亡增加原因：非外科手術(shù)相關(guān)死亡或ICD并發(fā)癥增加所致，也不是由于過(guò)多心臟起搏造成；推測(cè)ICD通過(guò)電擊VF，只將SCD轉(zhuǎn)變?yōu)楸盟ソ咚滤劳?，沒(méi)有明顯延長(zhǎng)壽命，尤其是VF發(fā)生在終末期心衰或大面積MI結(jié)論：ICD明顯降低心律失常死亡達(dá)50%，但是該獲益被非心律失常死亡增加抵消，ICD治療不降低MI后早期高危病人的死亡率，AMI后早期心肌缺血可能對(duì)死亡起決定作用DINAMIT結(jié)論HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8PostMIVT與缺血的關(guān)系ESC:guidelinesonmyocardialrevascularization(2010)

１．血運(yùn)重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)．２．但很多研究表明，PCI后仍有相當(dāng)部分病人能夠被誘發(fā)出VT，并導(dǎo)致13%的SCD比例。３．對(duì)于不能血運(yùn)重建，或伴有左室功能障礙的陳舊心?；颊邽榻档腿毖T發(fā)SCD應(yīng)優(yōu)先考慮植入ICDACC/AHA/HRS有關(guān)心肌生化標(biāo)記物與SCD的關(guān)系闡述

當(dāng)持續(xù)性室速或室顫伴有心肌生化標(biāo)記物水平中度升高時(shí)，不能認(rèn)為患者新發(fā)生了心肌梗死并引起持續(xù)性室速。在沒(méi)有其他臨床資料支持患者確實(shí)新發(fā)生心肌梗死的情況下，這些心肌生化標(biāo)記物水平中度升高的患者，室速或室顫復(fù)發(fā)的可能性很高，應(yīng)與心肌生化標(biāo)記物水平不升高的持續(xù)性室速的患者接受相同的治療急性心肌梗死