四大穿刺與換藥

新入職人員崗前培訓(xùn)

西安大興醫(yī)院骨科姚永鋒第一頁，共四十五頁。1.胸腔穿刺2.腰椎穿刺3.腹腔穿刺4.骨髓穿刺四大穿刺1.術(shù)前告知并簽字2.根本理論知識3.嚴(yán)格無菌操作第二頁，共四十五頁。胸膜腔穿刺術(shù)

胸膜：是一層薄而光滑的漿膜。臟胸膜：緊貼于肺外表，在肺葉間裂處深入于裂內(nèi)，包被各肺葉。壁胸膜：分為四個局部，①胸膜頂；②肋胸膜；③縱隔胸膜；④膈胸膜。胸膜腔：胸膜的臟、壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個密閉的潛在的腔隙，左右各一，互不相通，腔內(nèi)有少量漿液〔正常成人胸腔液<20ml〕，有潤滑作用，可減少呼吸時的摩擦，腔內(nèi)為負(fù)壓，有利于肺的擴張。第三頁，共四十五頁。適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：1.診斷性穿刺:胸膜腔積液性質(zhì)的判斷；2.治療性穿刺:胸腔積液-抽液以減輕對肺臟的壓迫；閉合性氣胸-抽氣以減輕對肺臟的壓迫；膿胸-抽吸膿液引流治療；惡性或結(jié)核性胸腔積液-胸腔內(nèi)注射藥物治療；禁忌證：〔相對〕1．病情垂危、極度衰弱不能耐受者；2．劇烈咳嗽難以定位者；穿刺點局部皮膚有炎癥者；凝血機制障礙或血友病患者；第四頁，共四十五頁。操作步驟

一、術(shù)前準(zhǔn)備1.醫(yī)師的準(zhǔn)備：了解并告知患者病情，熟悉相關(guān)檢查結(jié)果，檢查患者生命體征；2.患者準(zhǔn)備；填寫?知情同意書?；3.物品及器械準(zhǔn)備；第五頁，共四十五頁。二、術(shù)中操作術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。1.選取適宜的穿刺體位：患者取反向騎椅位，雙手臂平置于椅背上緣，椅背上搭放枕頭，患者頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取45°仰臥位，患側(cè)前臂置于枕部。使肋間隙增寬。2.確定穿刺點：A.氣胸抽氣減壓--患側(cè)鎖骨中線第2肋間。B.胸腔積液--胸部叩診實音最明顯處。積液較多時--肩胛下角線、腋后線7-8肋間、腋中線6-7肋間、腋前線5-6肋間。小量積液或包裹性積液--根據(jù)超聲檢查所見決定穿刺部位。仰臥位--腋中線5-6肋間。3.標(biāo)記穿刺點：穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)記。第六頁，共四十五頁。4.消毒：共消毒3次，半翻開胸穿包。5.戴無菌手套：手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外外表為無菌區(qū)域。6.鋪巾、檢查器械：全部翻開胸穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，用血管鉗夾閉與穿刺針相連接的硅膠管，檢查穿刺針是否完好、硅膠管有無漏氣。鋪蓋消毒孔巾。第七頁，共四十五頁。7.局部麻醉：為不損傷肋間動、靜脈及神經(jīng)，浸潤麻醉須選擇穿刺部位所在肋間隙的下一肋骨上緣推進。第八頁，共四十五頁。8.穿刺：右手持針經(jīng)穿刺部位所在肋間隙的下一肋骨上緣沿麻醉針進針路線垂直緩慢將穿刺針刺入胸壁，當(dāng)針鋒阻力突然消失時，說明已進入胸膜腔?！策M針勿太深，防止肺損傷，引起液氣胸。操作中要防止空氣進入胸腔,始終保持胸腔負(fù)壓?！车诰彭?，共四十五頁。9.抽液：術(shù)者用注射器抽液，每次抽滿后助手用止血鉗夾閉膠管，以防空氣進入胸腔。診斷性抽液取50～100ml即可；治療性抽液首次不超過600ml，以后每次不超l000ml。

閉合性氣胸患者抽氣量：每次不超過l000ml,每日或隔日抽氣一次。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈，假設(shè)膿液粘稠可以用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。注入藥物10.拔針：抽液完畢，用止血鉗夾閉橡皮管，用紗布壓住針孔處的皮膚，拔出穿刺針，穿刺部位消毒并覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，膠布固定。第十頁，共四十五頁。三、術(shù)后處理1.詢問患者感受，檢查生命征。2.送患者回病房，繼續(xù)觀察。3.物品處理：整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。4.送檢標(biāo)本。5.做好穿刺記錄。第十一頁，共四十五頁。腹膜腔穿刺術(shù)第十二頁，共四十五頁。腹膜：屬于漿膜，覆蓋于腹、盆腔壁的內(nèi)面和臟器的外表，薄而透明，光滑且有光澤。

壁腹膜：被覆于腹壁、盆壁和膈下面；臟胸膜：包被臟器，構(gòu)成臟器的漿膜。在組織結(jié)構(gòu)和功能方面可視為臟器的一局部，如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。腹膜腔：臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)那么的潛在性腔隙，稱為腹膜腔。腹膜腔內(nèi)含少量漿液〔正常成人腹腔液<50ml〕，有潤滑和減少臟器運動時相互摩擦的作用。男性腹膜腔是完全封閉的；女性由于輸卵管腹腔口開口于腹膜腔；腹膜腔穿刺術(shù)第十三頁，共四十五頁。適應(yīng)證：1.診斷性穿刺：常用于檢查腹腔積液性質(zhì)，協(xié)助確定病因。2.治療性穿刺：A.穿刺放液；B.腹腔給藥治療；C.行人工氣腹作為手段；適應(yīng)證和禁忌證第十四頁，共四十五頁。操作步驟一、術(shù)前準(zhǔn)備⒈了解并告知患者病情，熟悉相關(guān)檢查結(jié)果，檢查患者生命體征；⒉患者準(zhǔn)備：囑其排空尿液以防穿刺損傷膀胱；3.物品及器械準(zhǔn)備；第十五頁，共四十五頁。二、術(shù)中操作

術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。1.選取合適的穿刺體位：根據(jù)病情和需要可取半臥位、臥位，并盡量使患者舒適，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行診斷性穿刺，取側(cè)臥位為宜。如需放腹水，背部先墊好腹帶。第十六頁，共四十五頁。

2.確定穿刺點：A.通常選臍與左側(cè)髂前上棘連線的中、外1／3交點，須在腹直肌外側(cè)穿刺，此處不易損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。B.如該處皮膚有炎癥、腫塊等，可在臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方1cm，偏左或偏右1～1.5cm，此處無重要器官，穿刺較安全且容易愈合。C.少量腹水行診斷性穿刺的病人取側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線交點處穿刺；D.包裹性積液，需在B超定位指導(dǎo)下穿刺。第十七頁，共四十五頁。3.標(biāo)記穿刺點；4.消毒；5.戴無菌手套，鋪消毒孔巾，檢查器械；6.局部麻醉；第十八頁，共四十五頁。7.穿刺：A.診斷性穿刺：以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持帶有7號針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45°斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔〔腹水量較少的診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，穿刺針垂直刺入即可〕，待針鋒抵抗感突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層進入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送檢。B.治療性穿刺：大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織移行0.5～1.0cm，再垂直刺入，徐徐推進，待針鋒抵抗感突然消失時，表示針尖已進入腹膜腔。第十九頁，共四十五頁。8.放液、拔針：放液時不宜過多過快，一次放液通常不超過3000ml，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。放液后拔出穿刺針，穿刺點消毒后覆蓋無菌紗布，用力按壓數(shù)分鐘。用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。第二十頁，共四十五頁。三、術(shù)后處理

1.告之患者穿刺過程已完畢，詢問其感受。2.術(shù)后測量患者腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。3.如無異常，送患者回病房。囑其仰臥，使穿刺孔位于上方，防止穿刺側(cè)臥位?？煞乐垢顾疂B漏。三天內(nèi)保持穿刺部位枯燥。繼續(xù)觀察患者有無腹痛、頭暈等不適。4.整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。5.根據(jù)臨床需要填寫檢驗單，分送標(biāo)本。6.做好穿刺記錄。第二十一頁，共四十五頁。第一部分骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個方面。

適應(yīng)證

1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病等。

2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。

3長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。

4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。第二十二頁，共四十五頁。診斷性穿刺治療性穿刺

骨髓移植搶救性輸液第二十三頁，共四十五頁。操作步驟1.穿刺部位選擇①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點；②髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位；③胸骨柄:較少選用；④腰椎棘突:極少選用；2.體位胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位；3.常規(guī)消毒；第二十四頁，共四十五頁。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上〔髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約1.0cm〕；以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入〔假設(shè)為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入〕；當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后那么左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔；

第二十五頁，共四十五頁。5.用枯燥的20ml注射器，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查；6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)；

7.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定；

第二十六頁，共四十五頁。本卷須知1.穿刺針進入骨質(zhì)后防止擺動過大，以免折斷；

2.胸骨柄穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板；

3.抽吸骨髓液時，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否那么使骨髓液稀釋，但也不宜過少；

4.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片；

第二十七頁，共四十五頁。腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行，亦比較平安。

適應(yīng)證

1．診斷性穿刺：測定腦脊液壓力；進行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查；可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進行空氣或碘水脊髓造影等；

2．治療性穿刺：向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物；降低顱內(nèi)壓；

第二十八頁，共四十五頁。操作步驟1．體位；2．確定穿刺點；3．常規(guī)消毒；4．術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出〔以防腦脊液迅速流出，造成腦疝〕，即可見腦脊液流出；第二十九頁，共四十五頁。并發(fā)癥1．低顱壓綜合癥；2．腦疝形成；3．原有脊髓、脊神經(jīng)根病癥的突然加重；第三十頁，共四十五頁。外科換藥第三十一頁，共四十五頁。提綱

一、根本概念二、換藥指征三、換藥目的四、常用消毒劑及外用藥五、換藥前準(zhǔn)備六、根本要求第三十二頁，共四十五頁。一、根本概念：換藥又稱交換敷料，包括檢查傷口、清潔傷口、去除膿液、分泌物及壞死組織和覆蓋敷料。對預(yù)防和控制傷口感染，促進傷口愈合起重要作用。第三十三頁，共四十五頁。二、換藥指征1、傷口愈合需拆線者；2、需要觀察局部傷口情況者；3、需松動拔除或更換引流物者；4、有異物或失去活力的組織需要去除者；5、傷口敷料濕或松脫或被污染者；6、疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開者；第三十四頁，共四十五頁。三、換藥目的

1、觀察傷口情況；2、去除異物及壞死組織；3、清潔創(chuàng)面；4、引流通暢；5、促進組織生長；第三十五頁，共四十五頁。四、常用消毒劑及外用藥75%酒精碘伏安爾碘生理鹽水高濃度葡萄糖高濃度鹽水過氧化氫凡士林紗布白糖第三十六頁，共四十五頁。五、換藥前準(zhǔn)備1、自身準(zhǔn)備：著裝符合要求、戴帽子、口罩，洗手；2、環(huán)境準(zhǔn)備：操作前半小時停止一切清掃工作；3、物品準(zhǔn)備：鋪無菌巾的治療盤；4、患者準(zhǔn)備；37第三十七頁，共四十五頁。六、根本要求1.患者精神狀態(tài)2.無菌操作

換藥前后洗手無菌空間一把無菌鑷子，一把有菌鑷內(nèi)層敷料器械去掉傷口消毒第三十八頁，共四十五頁。第三十九頁，共四十五頁。3、包扎第四十頁，共四十五頁。4、換藥次數(shù)

術(shù)后無菌傷口，2～2天換藥；感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次/隨時換；新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次；引流條，24-48h；引流管，48h內(nèi)拔除，最長不超過72h/小于50ml；第四十一頁，共四十五頁。5、拆線時間

頭、頸部5～6天面部4～5天胸部、上腹、背、臀部9天下腹、會陰部7～9天四肢、關(guān)節(jié)部10～12天減張切口、骨科手術(shù)2周切口裂開再縫合者15～18天長切口可分次間斷拆線第四十二頁，共四十五頁。活動老，學(xué)到老嚴(yán)謹(jǐn)求實，以理論為根底善于察言觀色第四十三頁，共四十五頁。謝謝！第四十四頁，共四十五頁。內(nèi)容總結(jié)新入職人員崗前培訓(xùn)。壁胸膜：分為四個局部，①胸膜頂。小量積液或包裹性積液--根據(jù)超聲檢查所見決定穿刺部位。手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外外表為無菌區(qū)域。操作中要防止空氣進入胸腔,始終保持胸腔負(fù)壓。臟胸膜：包被臟器，構(gòu)成臟器的漿膜。在組織結(jié)構(gòu)和功能方面可視為臟器的一局部，如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個方面。善于察言觀色第四十五頁，共四十五頁。持續(xù)性肢皮炎編輯整理概述持續(xù)性肢皮炎(acrodermatitiscontinua)又稱為肢端稽留性皮炎(acrodermatitisperstans)或稱為匐行性皮炎(dermatitisrepens)是手足部位一種慢性炎癥性、復(fù)發(fā)性、無菌性膿皰性皮膚病，常在外傷后發(fā)病，病因不明。

病因病因不明，有作者認(rèn)為本病屬膿皰性銀屑病的一型。以往認(rèn)為病因可能與下列因素相關(guān)：

1.感染學(xué)說，認(rèn)為與葡萄球菌感染有關(guān)。

2.內(nèi)分泌失調(diào)學(xué)說，本病月經(jīng)期加劇，妊娠期減輕。

3.自主神經(jīng)功能紊亂學(xué)說，有的病例有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂，如皮膚溫度降低，放射性劇疼，電擊樣抽搐，冬眠藥治療后好轉(zhuǎn)。

4.有人認(rèn)為本病是自身免疫性疾病。發(fā)病機制發(fā)病機制還不清楚，有人認(rèn)為本病是自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年人。初發(fā)于指(趾)兩側(cè)，多數(shù)在外傷后發(fā)病。第1、2指最易受累，拇指極少受累。表現(xiàn)為小膿皰或甲溝炎，單側(cè)而局限，可見表皮剝脫殘留紅色的表面，有滲液(圖1)。結(jié)痂，濕疹樣和銀屑病樣損害均可見到，患者自覺瘙癢。受累部位除手足外，黏膜特別是口腔黏膜也可波及。形成痛性環(huán)形白斑，假膜形成和皸裂。甲常受累引起甲溝炎，隨疾病進展，甲板可營養(yǎng)不良或脫屑。皮膚損害可導(dǎo)致皮膚萎縮及其下方軟組織的硬化，以至于整個骨組織和指頭的吸收。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥泛發(fā)型者個別病人發(fā)生紅皮病，最后因并發(fā)癥而死亡。實驗室檢查目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。其他輔助檢查組織病理：原發(fā)性損害為表皮角層下腔隙充以大量中性粒細(xì)胞。鄰近膿皰的表皮細(xì)胞間白細(xì)胞聚集形成所謂Kogoj海綿狀膿皰。真皮上部有淋巴細(xì)胞浸潤和灶性水腫形成。陳舊性損害見真皮乳頭萎縮和表皮變薄。診斷診斷主要依據(jù)：

1.外傷后發(fā)病。

2.反復(fù)起水皰、膿皰、糜爛，有灼熱、灼痛，輕度瘙癢。

3.一般侵犯指(趾)、手背、足背，有時可波及全身。

4.可有黏膜損害。

5.慢性病程，對治療抵抗。鑒別診斷

1.本病在早期應(yīng)與真菌和細(xì)菌感染鑒別，培養(yǎng)和涂片有助于排除感染性疾病。

2.可與掌跖膿皰病和膿皰性汗皰性濕疹鑒別。后者不發(fā)生甲萎縮和脫落，接觸性皮炎繼發(fā)感染其膿皰邊界稍模糊，缺乏持久性損害。

3.皮損泛發(fā)時應(yīng)與泛發(fā)性膿皰性銀屑病，角層下膿皰病鑒別，它們有下列共同特點：

(1)基本損害為無菌性淺表性基底有紅暈的炎癥性膿皰。

(2)除角層下膿皰病外均有黏膜損害(溝紋舌，地圖舌)伴發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。鑒別診斷

(3)病理上有Kogoj海綿狀膿皰。

(4)皮損反復(fù)發(fā)作，它們彼此間有一定聯(lián)系，同一病人的不同部位可出現(xiàn)不同病的損害，病人不同時期可以有不同表現(xiàn)和彼此轉(zhuǎn)化，有報道連續(xù)性肢端皮炎、銀屑病、角層下膿皰病轉(zhuǎn)化為膿皰性銀屑病，有許多作者認(rèn)為連續(xù)性肢端皮炎與膿皰性銀屑病為同一疾病，但由于各有特殊性，處理上亦有不同，應(yīng)暫時視為獨立疾病。治療四環(huán)素小劑量長期口服，每天0.5～1g，4周為1療程，最長達3個月，部分病人有效，全身或局部應(yīng)用抗生素效果不好，皮質(zhì)類固醇激素有效，但停藥后容易復(fù)發(fā)。醋酸去炎去炎松，肌內(nèi)注射60～120mg/2～5周，常能獲得明顯效果。對皮質(zhì)類固醇激素?zé)o效的病例可選用芳維甲酸治療。局部單純外用皮質(zhì)類固醇激素封包治療有一定療效，用中藥外洗或濕敷或外用汗皰泥膏，濕疹凈等有效。淺層X線、境界線、同位素局部治療等亦可選用。

基本概述疾病名稱：持續(xù)