小兒腹瀉專業(yè)教學(xué)課件

小兒腹瀉專業(yè)教學(xué)課件小兒腹瀉專業(yè)教學(xué)課件1

一、定義

二、病因 三、發(fā)病機(jī)理 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷 六、鑒別診斷 七、治療主要內(nèi)容 一、定義主要內(nèi)容2 小兒腹瀉(infantilediarrhea),或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。

6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高(﹤2歲70.94%)。

造成：小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、死亡的主要原因之一。返回主菜單一、定義 小兒腹瀉(infantilediarrhea),3食物液體營(yíng)養(yǎng)不良死亡腹瀉病的主要危險(xiǎn)脫水感染食物液體營(yíng)養(yǎng)不良死亡腹瀉病的主要危險(xiǎn)脫水感染45歲以下兒童死亡原因分析Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet20055歲以下兒童死亡原因分析Bryceetal.WHOe51、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低②生長(zhǎng)發(fā)育快，胃腸道負(fù)擔(dān)重③神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道調(diào)節(jié)功能較差2、機(jī)體防御功能差：①胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱②血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA較低③正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào)3、容易失水：對(duì)缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂4、人工喂養(yǎng)：①缺乏母乳中抗感染物質(zhì)②污染二、病因---易感因素1、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：二、病因---易感因素6兒童體液容量特點(diǎn)—總體液容量比例高兒童體液容量特點(diǎn)—總體液容量比例高7兒童體液分布特點(diǎn)--組織間液比例高血5%間質(zhì)40%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40~45%新生兒80%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%兒童體液分布特點(diǎn)--組織間液比例高血間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)間質(zhì)間質(zhì)間質(zhì)細(xì)8返回主菜單體液比例高水需求量大水分代謝快調(diào)節(jié)功能差易水鹽紊亂兒童體液代謝特點(diǎn)返回主菜單體液比例高兒童體液代謝特點(diǎn)91、腸道內(nèi)感染 病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲①病毒80%

輪狀病毒星狀杯狀病毒腸道病毒②細(xì)菌

大腸桿菌：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性其他：空腸彎曲菌、耶爾森、沙門菌、金葡菌③真菌和原蟲：白色念珠菌、賈第蟲、隱孢子蟲2、腸道外感染 發(fā)熱及毒素→消化功能紊亂、腸蠕動(dòng)增加3、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）腸道菌群失調(diào)金葡菌、艱難梭菌、真菌繁殖二、病因---感染因素1、腸道內(nèi)感染二、病因---感染因素10ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中

最常檢出的病原菌INFECTIONANDIMMUNITY,2007,75（8）:3961–3968ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中

最常檢出的病原菌INFEC11實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006;22(l5):1797-8輪狀病毒和ETEC是我國(guó)兒童感染性腹瀉的主要病原菌ETEC是>3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌；<3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌是輪狀病毒；實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006;22(l5):1797-8輪狀病12二、病因---非感染因素返回主菜單1、飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)(食餌性腹瀉)原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏2、過敏因素:

食物過敏(IgE介導(dǎo))

食物不耐受(IgG介導(dǎo))3、氣候因素冷→腸蠕動(dòng)↑，消化酶↓熱→渴→多食，消化不良二、病因---非感染因素返回主菜單1、飲食因素：13三、發(fā)病機(jī)制---根據(jù)病生學(xué)特點(diǎn)劃分?腹瀉并非單一機(jī)制引起，往往有多種機(jī)制的共同作用滲透性腹瀉：腸內(nèi)高滲狀態(tài)(eg.乳糖不耐受)分泌性腹瀉：腸液分泌增加(eg.霍亂)滲出性腹瀉：腸炎癥滲出性(eg.侵襲性細(xì)菌感染)動(dòng)力性腹瀉：胃腸蠕動(dòng)增加(eg.腸易激綜合征)三、發(fā)病機(jī)制---根據(jù)病生學(xué)特點(diǎn)劃分?腹瀉并非單一機(jī)制引起14三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---病毒性腸炎輪狀病毒入侵細(xì)胞內(nèi)復(fù)制雙糖酶活性下降腸上皮細(xì)胞變性、壞死腸上皮絨毛破壞雙糖吸收減少短鏈有機(jī)酸↑吸收面積減少、功能障礙滲透性腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓↑腸液大量積聚水樣便三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---病毒性腸炎輪狀病毒入侵細(xì)胞內(nèi)復(fù)制15輪狀病毒腹瀉的致病機(jī)理21-感染的吸收性腸上皮細(xì)胞死亡導(dǎo)致區(qū)域性上皮細(xì)胞破壞及絨毛變短2-被破壞的吸收性上皮細(xì)胞很快被來自于隱窩的細(xì)胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性細(xì)胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì)：-無(wú)刷狀緣-無(wú)刷狀緣產(chǎn)生的酶1輪狀病毒腹瀉的致病機(jī)理21-感染的吸收性腸上皮細(xì)胞死亡導(dǎo)致16滲透性腹瀉特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：1、每天糞便量<1000ml2、禁食48h后腹瀉顯著減輕or停止3、血漿/糞質(zhì)溶質(zhì)差常>100mmol/LH2O(正常<50mmol/LH2O)4、糞便酸度高5、糞中電解質(zhì)含量不高

滲透性腹瀉特點(diǎn)17輪狀病毒腹瀉發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展?jié)B透性腹瀉輪狀病毒非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）、NSP4分泌片段、NSP4肽具有內(nèi)毒素樣活性，刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）引起分泌性腹瀉輪狀病毒腹瀉發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展?jié)B透性腹瀉18三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---非侵襲性細(xì)菌，腸毒素性黏附于腸黏膜上繁殖產(chǎn)生LT和/或ST神經(jīng)節(jié)苷酯GM1

受體腺苷環(huán)化酶LTST鳥苷環(huán)化酶ATPcAMPGTPcGMP抑制Na+和水吸收，促進(jìn)Cl-分泌分泌性腹瀉不侵入腸黏膜大量水樣便三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---非侵襲性細(xì)菌，腸毒素性黏附于腸黏19腸毒素性腹瀉的發(fā)病機(jī)理1-腸毒性細(xì)菌分泌腸毒素2-毒素刺激C-AMP3-C-AMP增加導(dǎo)致:抑制微絨毛細(xì)胞吸收

Na+&Cl-

刺激隱窩細(xì)胞分泌Cl-

消旋卡多曲抑制腸毒素性腹瀉的發(fā)病機(jī)理1-腸毒性細(xì)菌分泌腸毒素消抑制20分泌性腹瀉特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：1、每日大便量可達(dá)數(shù)千毫升2、糞便呈水樣，無(wú)膿血3、糞便pH>74、禁食48h后腹瀉仍持續(xù)存在5、血漿/糞質(zhì)溶質(zhì)差常<50mmol/LH2O6、糞便中含大量電解質(zhì)7、很快出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂

分泌性腹瀉特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：21三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---侵襲性細(xì)菌直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁

粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血膿血便，里急后重紅細(xì)胞，白細(xì)胞膿細(xì)胞，吞噬細(xì)胞三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---侵襲性細(xì)菌直接侵襲小腸腸壁粘膜22臨床特點(diǎn)：1、糞便含有滲出液和血，左半結(jié)腸炎癥多有肉眼粘液膿性便，如有潰瘍或糜爛，往往帶有血液。小腸炎時(shí)，鏡下膿血便。2、全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損程度。滲出性腹瀉特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：滲出性腹瀉特點(diǎn)23三、非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理腸淋巴系統(tǒng)高敏反應(yīng)腸上皮免疫性損傷消化酶↓繼發(fā)雙糖酶缺乏腸吸收分泌障礙消化功能障礙，食物瘀滯食餌不當(dāng)腸道下部細(xì)菌上移并繁殖有機(jī)酸分解食物，發(fā)酵、腐敗胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒,營(yíng)養(yǎng)不良肝解毒功能不全毒血癥癥狀原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏雙糖（乳糖）不能分解吸收食物過敏/食物不耐受復(fù)雜變態(tài)反應(yīng)三、非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理腸淋巴系統(tǒng)高敏反應(yīng)消化功能障礙，食物24四、臨床表現(xiàn)分類按病程：急性﹤2周遷延性2周-2月慢性﹥2月

按病情：輕型重型四、臨床表現(xiàn)分類25四、臨床表現(xiàn)脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂胃腸道癥狀水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛發(fā)熱神萎意識(shí)障礙多臟器損害全身癥狀四、臨床表現(xiàn)脫水胃腸道癥狀水、電解質(zhì)腹瀉發(fā)熱神萎全身癥狀26不同程度脫水表現(xiàn)輕中重失水量(占體重%)3~5%5~10%>10%

精神狀態(tài)稍差萎靡/煩躁嗜睡~昏迷

皮膚彈性尚可差極差

黏膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼/發(fā)紺尿量稍少明顯減少無(wú)尿

脈搏正常增快明顯增快且弱

血壓正常正常/稍降降低、休克不同程度脫水表現(xiàn)27嚴(yán)重脫水危險(xiǎn)體征嚴(yán)重脫水危險(xiǎn)體征28小兒腹瀉專業(yè)教學(xué)課件29脫水性質(zhì)血清鈉水平(mmol/L)發(fā)生頻率(%)主要受影響部位主要癥狀低滲性脫水<13020~50細(xì)胞外口渴不明顯，循環(huán)障礙更突出等滲性脫水130~15040~80細(xì)胞內(nèi)外重者有循環(huán)障礙高滲性脫水>1501~12細(xì)胞內(nèi)煩渴高熱煩躁，肌張力增高等脫水性質(zhì)判斷（根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評(píng)估）脫水性質(zhì)血清鈉水平(mmol/L)發(fā)生頻率(%)主要受影響部30不同性質(zhì)脫水低滲性脫水正常間質(zhì)細(xì)胞血失水＜失鈉血漿低滲間質(zhì)\細(xì)胞液高滲細(xì)胞膨脹間質(zhì)細(xì)胞血用水治療細(xì)胞外液滲透壓更低更多的水進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞更膨脹血間質(zhì)

細(xì)胞水水不同性質(zhì)脫水低滲性脫水正常間質(zhì)細(xì)胞失水＜失鈉血漿低滲細(xì)胞膨脹31不同性質(zhì)脫水高滲性脫水正常間質(zhì)細(xì)胞血間質(zhì)細(xì)胞失水＞失鈉血漿高滲間質(zhì)\細(xì)胞液低滲胞內(nèi)脫水血水血間質(zhì)

細(xì)胞用生理鹽水治療細(xì)胞外液滲透壓更多的水進(jìn)入細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液水不同性質(zhì)脫水高滲性脫水正常間細(xì)胞血間質(zhì)細(xì)胞失水＞失鈉血漿高滲32不同性質(zhì)脫水體征

等滲脫水低滲脫水高滲脫水血鈉130~150mEq/L<130mEq/L

>150mEq/L

皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰有/無(wú)皮膚溫度涼冰涼涼或熱皮膚彈性差極差

尚可皮膚濕度干濕而粘極干粘膜干稍濕干焦,極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脈搏快快稍快血壓正常或低很低

正?；蛏缘筒煌再|(zhì)脫水體征33冬秋季多發(fā)多見6-24個(gè)月嬰幼兒常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細(xì)胞，病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性可有全身癥狀幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉冬秋季多發(fā)幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒滲透性腹瀉分34夏季多發(fā)嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無(wú)白細(xì)胞多無(wú)發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程3~7天幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細(xì)菌夏季多發(fā)幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)產(chǎn)毒性分泌性腹瀉非侵襲35夏季多發(fā)高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細(xì)胞，紅細(xì)胞，膿細(xì)胞嚴(yán)重者：感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性細(xì)菌幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)滲出性腹瀉夏季多發(fā)侵襲性侵襲性細(xì)菌幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)滲出性36多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊，偶見血便便檢：真菌孢子和菌絲免疫低下者、慢性腹瀉者，長(zhǎng)期抗生素或激素等使用者幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)37遷延性、慢性腹瀉尋找病因尤為重要，多伴營(yíng)養(yǎng)不良全身性及系統(tǒng)性疾?。貉装Y性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉病：先天或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良返回主菜單遷延性、慢性腹瀉尋找病因尤為重要，多伴營(yíng)養(yǎng)不良返回主菜單38返回主菜單五、診斷診斷不困難根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實(shí)驗(yàn)室檢查判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂返回主菜單五、診斷診斷不困難判斷感染性判斷脫水判斷39 便中無(wú)或有少量白細(xì)胞：

1、生理性腹瀉：6個(gè)月2、導(dǎo)致小腸消化吸收障礙的各種疾?。喝樘敲浮⑦^敏六、鑒別診斷 便中無(wú)或有少量白細(xì)胞：

六、鑒別診斷40六、鑒別診斷返回主菜單

便中有較多量白細(xì)胞

1、細(xì)菌性痢疾

2、壞死性腸炎：

中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高

熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤

豆湯樣血便、常伴休克

3、炎癥性腸病等全身性疾病六、鑒別診斷返回主菜單 便中有較多量白細(xì)胞

41七、治療預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥原則：不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重七、治療預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥原則：不同時(shí)期42七、治療---飲食療法繼續(xù)喂養(yǎng)Verycorrect禁食七、治療---飲食療法繼續(xù)喂養(yǎng)Verycorrect禁食43母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳；人工喂養(yǎng)兒：6個(gè)月以下繼續(xù)喂配方乳，6個(gè)月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物；鼓勵(lì)進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4~6小時(shí)（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時(shí)給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。飲食療法---飲食調(diào)整母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳；飲食療法---飲食調(diào)整44糖源性腹瀉（乳糖不耐受多見）：宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過敏性腹瀉（以牛奶過敏較常見）:避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。飲食療法---營(yíng)養(yǎng)治療糖源性腹瀉（乳糖不耐受多見）：宜采用去雙糖飲食,可采用去(或45途徑：七、治療---液體療法口服（ORS液）靜脈適應(yīng)癥、種類、原則途徑：七、治療---液體療法口服靜脈適應(yīng)癥、種類、原則46成分：

———————————————氯化鈉3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)2.5g(2.9g)枸櫞酸鉀1.5g葡萄糖20.0g

———————————————加水到1000ml張力：2/3張（電解質(zhì)220mmol/L）理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制?？诜a(bǔ)液療法（ORT）

（oralrehydrationtreatment）WHO推薦成分：口服補(bǔ)液療法（ORT）

（oralrehydrati47適應(yīng)癥：

◆腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防；

◆輕度脫水；

◆中度脫水而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者。禁忌癥（2/3張）：

◆明顯嘔吐、腹脹；

◆休克、心腎功能不全；

◆新生兒；

◆有嚴(yán)重并發(fā)癥者。口服補(bǔ)液鹽（ORS）適應(yīng)癥：口服補(bǔ)液鹽（ORS）48輕度脫水50~80ml/kg；中度脫水80~100ml/kg。無(wú)明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。8~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量；12~16小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀釋一倍后用)?？诜a(bǔ)液鹽（ORS）輕度脫水50~80ml/kg；口服補(bǔ)液鹽（ORS）49小兒腹瀉專業(yè)教學(xué)課件50標(biāo)準(zhǔn)ORS和低滲ORS滲透壓(mmol/L)標(biāo)低

鈉90

75

氯80

65

枸椽酸1010

葡萄糖111

75

鉀2020

總滲透壓

311

245

標(biāo)準(zhǔn)ORS和低滲ORS滲透壓(mmol/L)51七、治療---液體療法（預(yù)防脫水）從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（<6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。七、治療---液體療法（預(yù)防脫水）從患兒腹瀉的一開始，就給口52等滲液、等張液、張力七、治療---液體療法（糾正脫水）等滲液、等張液、張力七、治療---液體療法（糾正脫水）53復(fù)習(xí)滲透壓，滲透克分子（OSM）1mmol的任何物質(zhì)溶于100ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓100ml水1mmol1mOsm復(fù)習(xí)滲透壓，滲透克分子（OSM）1mmol1mOsm54對(duì)于非電解質(zhì)1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNaCl對(duì)于電解質(zhì)

1mmolCaCl23mOsm滲透壓對(duì)于非電解質(zhì)1mmol1mOsm2mOsm1mmol對(duì)于電55血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓陽(yáng)離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機(jī)陰離子

19.5151mmol/L151mmol/L血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓陽(yáng)離子:Na+1456等張液：溶液的滲透壓接近血漿如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl為高張液GS不算張力等滲液與等張液等張液：溶液的滲透壓接近血漿等滲液與等張液57電解質(zhì)濃度及其換算摩爾/L=0.9%NaCl==0.154mol/L百分濃度：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩爾mol（克分子量）

1摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度mol/L（克分子濃度）：換算：溶質(zhì)的百分濃度（%）10

分子量（原子量）例：0.9

1058.5=154mmol/L電解質(zhì)濃度及其換算摩爾/L=0.9%NaCl==0.154m58等張液=等滲液，等滲液≠等張液等滲的電解質(zhì)溶液=等張液張力=含鈉溶液在整個(gè)溶液中所含比重等滲液與等張液的關(guān)系等張液=等滲液，等滲液≠等張液等滲液與等張液的關(guān)系59靜脈補(bǔ)液的常用液體5%GSor10%GS0.9%NaClor10%NaCl(最高靜脈使用濃度為3%)5%NaHCO3or1.4%NaHCO3(5%NaHCO3

稀釋3.5倍)10%KCl(需稀釋至0.33%濃度,即100ml水中最多配置3ml10%KCl)10%葡萄糖酸鈣:需稀釋后緩慢滴注靜脈補(bǔ)液的常用液體5%GSor10%GS60常用溶液配制溶液糖水5%/10%鹽水0.9%堿1.4%NaHCO3液體張力2:1等張含鈉液等張3:2:1含鈉液1/2張6:2:1含鈉液1/3張2:3:1含鈉液2/3張常用溶液配制溶液糖水液體張力2:1等張含鈉液等張3:2:61三定：定量、定性、定速先快后慢先濃后淡見尿補(bǔ)鉀隨時(shí)調(diào)整七、治療---液體療法（糾正脫水）三定：定量、定性、定速先快后慢七、治療---液體療法（糾正脫62總液量累積損失量發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)生理需要量繼續(xù)損失量治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)七、治療---液體療法（糾正脫水）總累積損失量發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)生理需要量繼續(xù)63累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度補(bǔ)充累積損失量累積確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)補(bǔ)充累積64補(bǔ)充累積損失量累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液速度等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3~1/5張?jiān)瓌t：先快后慢重癥：先擴(kuò)容20ml/kg30’~1h內(nèi)其余：8~12h內(nèi)完成補(bǔ)充累積損失量累積確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液速度等滲脫水：1/2張65補(bǔ)充繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為10~40ml/kg.d一般按1/2~1/3張補(bǔ)給于補(bǔ)完累積損失后14~16h內(nèi)勻速滴入原則：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，用類似的溶液補(bǔ)充補(bǔ)充繼續(xù)損失量繼續(xù)確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為1066補(bǔ)充生理需要量生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為60~80ml/kg.d（包括口服）一般按1/5張補(bǔ)給與繼續(xù)損失量一起在14~16h內(nèi)勻速滴入取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定補(bǔ)充生理需要量生理確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為6067第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下：注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4～1/3

第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下：注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期68快速擴(kuò)容階段：適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，2:1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內(nèi)推注或滴注補(bǔ)充累積損失為主階段(應(yīng)扣除擴(kuò)容液量)：一般在初8-12小時(shí)內(nèi)輸入總液量的1/2，和含鈉液的2/3，約8~10ml/kg.h維持補(bǔ)液階段：在以后的12-16小時(shí)內(nèi)把余量輸完，約5ml/kg.h。第一天靜脈補(bǔ)液方案快速擴(kuò)容階段：適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，2:1等張含69輕、中度：無(wú)須另行糾正重度：使用堿性液用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容1.4%碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉糾正酸中毒輕、中度：無(wú)須另行糾正糾正酸中毒70原則①有尿補(bǔ)鉀②用量 一般3～4mmol/kg.d 重者4～6mmol/kg.d③每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間不短于8小時(shí)④氯化鉀濃度不超過0.3%⑤切忌靜推補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6天，重者延長(zhǎng)糾正低鉀原則糾正低鉀71①對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣②輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5～10ml靜注，必要時(shí)重復(fù)③鈣劑無(wú)效試補(bǔ)鎂鈣、鎂補(bǔ)充①對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣鈣、鎂補(bǔ)充72

第二天以后的補(bǔ)液 1）補(bǔ)生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴2）生理維持量60～80ml/kg，1/5張3）繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少1/2～1/3張4）二者12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴七、治療---液體療法（糾正脫水）第二天以后的補(bǔ)液七、治療---液體療法（糾正脫水73七、治療---液體療法處理流程圖脫水？腹瀉輕、中度脫水低口服ORS液補(bǔ)液4小時(shí)后再評(píng)估正常重度脫水預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素（年齡、嘔吐、腹瀉次數(shù)）高繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食+ORS液預(yù)防脫水靜脈補(bǔ)液再評(píng)估正常七、治療---液體療法處理流程圖脫水？腹瀉輕、中度脫水74急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療；6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg；6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg；療程10-14天；元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg葡萄糖酸鋅140mg七、治療---補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療；七、治療---補(bǔ)鋅治療75腹瀉補(bǔ)鋅鋅對(duì)小兒腸結(jié)構(gòu)與功能有重要作用,缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮,腸道雙糖酶活性下降。補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生,增加刷狀緣酶水平腹瀉時(shí)鋅大量丟失。腹瀉導(dǎo)致血漿鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)腹瀉補(bǔ)鋅鋅對(duì)小兒腸結(jié)構(gòu)與功能有重要作用,缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮76腹瀉補(bǔ)鋅鋅的作用在不同年齡或營(yíng)養(yǎng)狀況患兒間無(wú)明顯差異。不同鋅制劑如硫酸鋅、醋酸鋅或葡萄糖酸鋅療效相同。專家們作出的結(jié)論是：補(bǔ)鋅能明顯減輕腹瀉的嚴(yán)重性和腹瀉病程，并在以后2-3個(gè)月減少腹瀉的發(fā)生,所有腹瀉病人在腹瀉開始后都要補(bǔ)鋅。腹瀉補(bǔ)鋅鋅的作用在不同年齡或營(yíng)養(yǎng)狀況患兒間無(wú)明顯差異。不同鋅77腹瀉補(bǔ)鋅鋅可能的作用機(jī)制：1、鋅離子可以減少NO的生成，從而減少NO對(duì)細(xì)胞的損傷，保護(hù)腸粘膜。2、通過降低胃腸激素分泌，降低小腸上皮細(xì)胞cGMP濃度，促進(jìn)鈉離子與氯離子的吸收。3、鋅可能與腸滲透壓、腸粘膜酶的功能、加強(qiáng)局部腸道免疫，抑制細(xì)菌繁殖和早期清除腸道細(xì)菌有關(guān)腹瀉補(bǔ)鋅鋅可能的作用機(jī)制：78七、治療---合理用藥（控制感染）不要隨便對(duì)我們使用抗生素哦

1、抗生素療法指征 ①有明顯中毒癥狀，尤其是新生兒、

幼嬰、衰弱兒和重癥者 ②侵襲性腸炎

2、藥物選擇 根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素3、療程足夠七、治療---合理用藥（控制感染）不要隨便對(duì)我們使用抗生素哦79微生態(tài)療法：益生菌、益生元、合生元腸黏膜保護(hù)劑：蒙脫石散腸道蠕動(dòng)抑制劑：非必要避免使用

復(fù)方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于兒童）對(duì)癥治療：

腹脹：西甲硅油；嘔吐：?jiǎn)岫∵?、治?--合理用藥（其他）微生態(tài)療法：七、治療---合理用藥（其他）80微生態(tài)制劑的分類益生菌(probiotics）：攝入后，能對(duì)宿主的健康或生理產(chǎn)生積極影響的非致病性微生物；益生元(prebiotics)：一類能選擇性刺激結(jié)腸內(nèi)一種或幾種常住菌的生長(zhǎng)和/或活性低聚糖；合生元(synbiotics)：益生菌與益生元的混合制品，或再加入維生素、微量元素等。微生態(tài)制劑的分類益生菌(probiotics）：攝入后，能對(duì)81遷延性和慢性腹瀉的治療尋找病因：腸鏡活檢、粘膜培養(yǎng)、全身性因素營(yíng)養(yǎng)治療：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉慎用抗生素微生態(tài)療法：益生菌，益生元，合生元補(bǔ)鋅治療補(bǔ)充其他微量元素和維生素中醫(yī)辨證論治遷延性和慢性腹瀉的治療尋找病因：腸鏡活檢、粘膜培養(yǎng)、全身性因82腹瀉病的預(yù)防注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣：提倡母奶喂養(yǎng)：積極防治營(yíng)養(yǎng)不良：合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素， 接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效為輪狀病毒疫苗腹瀉病的預(yù)防注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣：83

1、小兒腹瀉的病因 2、幾種腹瀉的發(fā)病機(jī)制 3、如何對(duì)脫水程度及性質(zhì)進(jìn)行判斷 4、輪狀病毒、致病性大腸桿菌、真菌三種腸炎特點(diǎn) 5、靜脈補(bǔ)液的原則 6、第一天靜脈補(bǔ)液的方法 7、補(bǔ)鉀原則復(fù)習(xí)題 1、小兒腹瀉的病因復(fù)習(xí)題84靜脈補(bǔ)液---病例6個(gè)月嬰兒

，因“腹瀉3天，神萎半天”入院稀水蛋花樣便，10+次/天，無(wú)尿，極度萎靡，低熱，偶有驚跳。查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓不能測(cè)出。皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無(wú)淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。病情判斷：重度脫水，等滲性可能靜脈補(bǔ)液---病例6個(gè)月嬰兒，因“腹瀉3天，神萎半天”85總量：180×7.5=1350ml擴(kuò)容：20×7.5=150ml用2:1液------------------------------------------------0.9%NaCl100ml10%GS35ml1.4%NaHCO350ml0.9%NaCl100ml------------------------5%NaHCO315ml------------------------

0.5-1hr內(nèi)靜脈補(bǔ)液---病例總量：180×7.5=1350ml靜脈補(bǔ)液---病例86補(bǔ)充累積損失量：100×7.5=750ml

實(shí)際應(yīng)用量：750－150=600ml

用2:3:1液（2/3張）8～12hr內(nèi)，輸液速度60ml/hr------------------------10%GS100ml0.9%NaCl150ml1.4%NaHCO350ml-----------------------------------------------10%GS135ml10%GS100ml0.9%NaCl150ml0.9%NaCl200ml5%NaHCO315ml------------------------------------------------靜脈補(bǔ)液---病例補(bǔ)充累積損失量：100×7.5=750ml靜脈補(bǔ)液---病87補(bǔ)充繼續(xù)損失量：20×7.5=150ml用3:2:1液（1/2張）------------------------10%GS100ml0.9%NaCl50ml5%NaHCO35ml10%KCl3ml（見尿補(bǔ)鉀）------------------------靜脈補(bǔ)液---病例補(bǔ)充繼續(xù)損失量：20×7.5=150ml靜脈補(bǔ)液---病例88補(bǔ)充生理需要量：60×7.5=450ml用生理維持液，4:1液（1/4張）------------------------10%GS400ml10%NaCl100ml10%KCl12ml------------------------與繼續(xù)損失量一起在12～16hr內(nèi)輸完。靜脈補(bǔ)液---病例補(bǔ)充生理需要量：60×7.5=450ml靜脈補(bǔ)液---病例89總量：1125～1325ml→1250ml擴(kuò)容：20×7.5=150ml2:1液（等張）累積：500ml3:2:1液（2/3張）維持：600ml6:2:1液（1/3張）病例補(bǔ)液歸總總量：1125～1325ml→1250ml病例補(bǔ)液歸90謝謝謝91小兒腹瀉專業(yè)教學(xué)課件小兒腹瀉專業(yè)教學(xué)課件92

一、定義

二、病因 三、發(fā)病機(jī)理 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷 六、鑒別診斷 七、治療主要內(nèi)容 一、定義主要內(nèi)容93 小兒腹瀉(infantilediarrhea),或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。

6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高(﹤2歲70.94%)。

造成：小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、死亡的主要原因之一。返回主菜單一、定義 小兒腹瀉(infantilediarrhea),94食物液體營(yíng)養(yǎng)不良死亡腹瀉病的主要危險(xiǎn)脫水感染食物液體營(yíng)養(yǎng)不良死亡腹瀉病的主要危險(xiǎn)脫水感染955歲以下兒童死亡原因分析Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet20055歲以下兒童死亡原因分析Bryceetal.WHOe961、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低②生長(zhǎng)發(fā)育快，胃腸道負(fù)擔(dān)重③神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道調(diào)節(jié)功能較差2、機(jī)體防御功能差：①胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱②血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA較低③正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào)3、容易失水：對(duì)缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂4、人工喂養(yǎng)：①缺乏母乳中抗感染物質(zhì)②污染二、病因---易感因素1、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：二、病因---易感因素97兒童體液容量特點(diǎn)—總體液容量比例高兒童體液容量特點(diǎn)—總體液容量比例高98兒童體液分布特點(diǎn)--組織間液比例高血5%間質(zhì)40%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40~45%新生兒80%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%兒童體液分布特點(diǎn)--組織間液比例高血間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)間質(zhì)間質(zhì)間質(zhì)細(xì)99返回主菜單體液比例高水需求量大水分代謝快調(diào)節(jié)功能差易水鹽紊亂兒童體液代謝特點(diǎn)返回主菜單體液比例高兒童體液代謝特點(diǎn)1001、腸道內(nèi)感染 病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲①病毒80%

輪狀病毒星狀杯狀病毒腸道病毒②細(xì)菌

大腸桿菌：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性其他：空腸彎曲菌、耶爾森、沙門菌、金葡菌③真菌和原蟲：白色念珠菌、賈第蟲、隱孢子蟲2、腸道外感染 發(fā)熱及毒素→消化功能紊亂、腸蠕動(dòng)增加3、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）腸道菌群失調(diào)金葡菌、艱難梭菌、真菌繁殖二、病因---感染因素1、腸道內(nèi)感染二、病因---感染因素101ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中

最常檢出的病原菌INFECTIONANDIMMUNITY,2007,75（8）:3961–3968ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中

最常檢出的病原菌INFEC102實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006;22(l5):1797-8輪狀病毒和ETEC是我國(guó)兒童感染性腹瀉的主要病原菌ETEC是>3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌；<3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌是輪狀病毒；實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006;22(l5):1797-8輪狀病103二、病因---非感染因素返回主菜單1、飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)(食餌性腹瀉)原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏2、過敏因素:

食物過敏(IgE介導(dǎo))

食物不耐受(IgG介導(dǎo))3、氣候因素冷→腸蠕動(dòng)↑，消化酶↓熱→渴→多食，消化不良二、病因---非感染因素返回主菜單1、飲食因素：104三、發(fā)病機(jī)制---根據(jù)病生學(xué)特點(diǎn)劃分?腹瀉并非單一機(jī)制引起，往往有多種機(jī)制的共同作用滲透性腹瀉：腸內(nèi)高滲狀態(tài)(eg.乳糖不耐受)分泌性腹瀉：腸液分泌增加(eg.霍亂)滲出性腹瀉：腸炎癥滲出性(eg.侵襲性細(xì)菌感染)動(dòng)力性腹瀉：胃腸蠕動(dòng)增加(eg.腸易激綜合征)三、發(fā)病機(jī)制---根據(jù)病生學(xué)特點(diǎn)劃分?腹瀉并非單一機(jī)制引起105三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---病毒性腸炎輪狀病毒入侵細(xì)胞內(nèi)復(fù)制雙糖酶活性下降腸上皮細(xì)胞變性、壞死腸上皮絨毛破壞雙糖吸收減少短鏈有機(jī)酸↑吸收面積減少、功能障礙滲透性腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓↑腸液大量積聚水樣便三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---病毒性腸炎輪狀病毒入侵細(xì)胞內(nèi)復(fù)制106輪狀病毒腹瀉的致病機(jī)理21-感染的吸收性腸上皮細(xì)胞死亡導(dǎo)致區(qū)域性上皮細(xì)胞破壞及絨毛變短2-被破壞的吸收性上皮細(xì)胞很快被來自于隱窩的細(xì)胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性細(xì)胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì)：-無(wú)刷狀緣-無(wú)刷狀緣產(chǎn)生的酶1輪狀病毒腹瀉的致病機(jī)理21-感染的吸收性腸上皮細(xì)胞死亡導(dǎo)致107滲透性腹瀉特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：1、每天糞便量<1000ml2、禁食48h后腹瀉顯著減輕or停止3、血漿/糞質(zhì)溶質(zhì)差常>100mmol/LH2O(正常<50mmol/LH2O)4、糞便酸度高5、糞中電解質(zhì)含量不高

滲透性腹瀉特點(diǎn)108輪狀病毒腹瀉發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展?jié)B透性腹瀉輪狀病毒非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）、NSP4分泌片段、NSP4肽具有內(nèi)毒素樣活性，刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）引起分泌性腹瀉輪狀病毒腹瀉發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展?jié)B透性腹瀉109三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---非侵襲性細(xì)菌，腸毒素性黏附于腸黏膜上繁殖產(chǎn)生LT和/或ST神經(jīng)節(jié)苷酯GM1

受體腺苷環(huán)化酶LTST鳥苷環(huán)化酶ATPcAMPGTPcGMP抑制Na+和水吸收，促進(jìn)Cl-分泌分泌性腹瀉不侵入腸黏膜大量水樣便三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---非侵襲性細(xì)菌，腸毒素性黏附于腸黏110腸毒素性腹瀉的發(fā)病機(jī)理1-腸毒性細(xì)菌分泌腸毒素2-毒素刺激C-AMP3-C-AMP增加導(dǎo)致:抑制微絨毛細(xì)胞吸收

Na+&Cl-

刺激隱窩細(xì)胞分泌Cl-

消旋卡多曲抑制腸毒素性腹瀉的發(fā)病機(jī)理1-腸毒性細(xì)菌分泌腸毒素消抑制111分泌性腹瀉特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：1、每日大便量可達(dá)數(shù)千毫升2、糞便呈水樣，無(wú)膿血3、糞便pH>74、禁食48h后腹瀉仍持續(xù)存在5、血漿/糞質(zhì)溶質(zhì)差常<50mmol/LH2O6、糞便中含大量電解質(zhì)7、很快出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂

分泌性腹瀉特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：112三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---侵襲性細(xì)菌直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁

粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血膿血便，里急后重紅細(xì)胞，白細(xì)胞膿細(xì)胞，吞噬細(xì)胞三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理---侵襲性細(xì)菌直接侵襲小腸腸壁粘膜113臨床特點(diǎn)：1、糞便含有滲出液和血，左半結(jié)腸炎癥多有肉眼粘液膿性便，如有潰瘍或糜爛，往往帶有血液。小腸炎時(shí)，鏡下膿血便。2、全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損程度。滲出性腹瀉特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：滲出性腹瀉特點(diǎn)114三、非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理腸淋巴系統(tǒng)高敏反應(yīng)腸上皮免疫性損傷消化酶↓繼發(fā)雙糖酶缺乏腸吸收分泌障礙消化功能障礙，食物瘀滯食餌不當(dāng)腸道下部細(xì)菌上移并繁殖有機(jī)酸分解食物，發(fā)酵、腐敗胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒,營(yíng)養(yǎng)不良肝解毒功能不全毒血癥癥狀原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏雙糖（乳糖）不能分解吸收食物過敏/食物不耐受復(fù)雜變態(tài)反應(yīng)三、非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理腸淋巴系統(tǒng)高敏反應(yīng)消化功能障礙，食物115四、臨床表現(xiàn)分類按病程：急性﹤2周遷延性2周-2月慢性﹥2月

按病情：輕型重型四、臨床表現(xiàn)分類116四、臨床表現(xiàn)脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂胃腸道癥狀水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛發(fā)熱神萎意識(shí)障礙多臟器損害全身癥狀四、臨床表現(xiàn)脫水胃腸道癥狀水、電解質(zhì)腹瀉發(fā)熱神萎全身癥狀117不同程度脫水表現(xiàn)輕中重失水量(占體重%)3~5%5~10%>10%

精神狀態(tài)稍差萎靡/煩躁嗜睡~昏迷

皮膚彈性尚可差極差

黏膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼/發(fā)紺尿量稍少明顯減少無(wú)尿

脈搏正常增快明顯增快且弱

血壓正常正常/稍降降低、休克不同程度脫水表現(xiàn)118嚴(yán)重脫水危險(xiǎn)體征嚴(yán)重脫水危險(xiǎn)體征119小兒腹瀉專業(yè)教學(xué)課件120脫水性質(zhì)血清鈉水平(mmol/L)發(fā)生頻率(%)主要受影響部位主要癥狀低滲性脫水<13020~50細(xì)胞外口渴不明顯，循環(huán)障礙更突出等滲性脫水130~15040~80細(xì)胞內(nèi)外重者有循環(huán)障礙高滲性脫水>1501~12細(xì)胞內(nèi)煩渴高熱煩躁，肌張力增高等脫水性質(zhì)判斷（根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評(píng)估）脫水性質(zhì)血清鈉水平(mmol/L)發(fā)生頻率(%)主要受影響部121不同性質(zhì)脫水低滲性脫水正常間質(zhì)細(xì)胞血失水＜失鈉血漿低滲間質(zhì)\細(xì)胞液高滲細(xì)胞膨脹間質(zhì)細(xì)胞血用水治療細(xì)胞外液滲透壓更低更多的水進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞更膨脹血間質(zhì)

細(xì)胞水水不同性質(zhì)脫水低滲性脫水正常間質(zhì)細(xì)胞失水＜失鈉血漿低滲細(xì)胞膨脹122不同性質(zhì)脫水高滲性脫水正常間質(zhì)細(xì)胞血間質(zhì)細(xì)胞失水＞失鈉血漿高滲間質(zhì)\細(xì)胞液低滲胞內(nèi)脫水血水血間質(zhì)

細(xì)胞用生理鹽水治療細(xì)胞外液滲透壓更多的水進(jìn)入細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液水不同性質(zhì)脫水高滲性脫水正常間細(xì)胞血間質(zhì)細(xì)胞失水＞失鈉血漿高滲123不同性質(zhì)脫水體征

等滲脫水低滲脫水高滲脫水血鈉130~150mEq/L<130mEq/L

>150mEq/L

皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰有/無(wú)皮膚溫度涼冰涼涼或熱皮膚彈性差極差

尚可皮膚濕度干濕而粘極干粘膜干稍濕干焦,極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脈搏快快稍快血壓正?；虻秃艿?/p>

正?；蛏缘筒煌再|(zhì)脫水體征124冬秋季多發(fā)多見6-24個(gè)月嬰幼兒常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細(xì)胞，病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性可有全身癥狀幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉冬秋季多發(fā)幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒滲透性腹瀉分125夏季多發(fā)嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無(wú)白細(xì)胞多無(wú)發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程3~7天幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細(xì)菌夏季多發(fā)幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)產(chǎn)毒性分泌性腹瀉非侵襲126夏季多發(fā)高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細(xì)胞，紅細(xì)胞，膿細(xì)胞嚴(yán)重者：感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性細(xì)菌幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)滲出性腹瀉夏季多發(fā)侵襲性侵襲性細(xì)菌幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)滲出性127多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊，偶見血便便檢：真菌孢子和菌絲免疫低下者、慢性腹瀉者，長(zhǎng)期抗生素或激素等使用者幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)128遷延性、慢性腹瀉尋找病因尤為重要，多伴營(yíng)養(yǎng)不良全身性及系統(tǒng)性疾?。貉装Y性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉病：先天或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良返回主菜單遷延性、慢性腹瀉尋找病因尤為重要，多伴營(yíng)養(yǎng)不良返回主菜單129返回主菜單五、診斷診斷不困難根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實(shí)驗(yàn)室檢查判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂返回主菜單五、診斷診斷不困難判斷感染性判斷脫水判斷130 便中無(wú)或有少量白細(xì)胞：

1、生理性腹瀉：6個(gè)月2、導(dǎo)致小腸消化吸收障礙的各種疾?。喝樘敲浮⑦^敏六、鑒別診斷 便中無(wú)或有少量白細(xì)胞：

六、鑒別診斷131六、鑒別診斷返回主菜單

便中有較多量白細(xì)胞

1、細(xì)菌性痢疾

2、壞死性腸炎：

中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高

熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤

豆湯樣血便、常伴休克

3、炎癥性腸病等全身性疾病六、鑒別診斷返回主菜單 便中有較多量白細(xì)胞

132七、治療預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥原則：不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重七、治療預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥原則：不同時(shí)期133七、治療---飲食療法繼續(xù)喂養(yǎng)Verycorrect禁食七、治療---飲食療法繼續(xù)喂養(yǎng)Verycorrect禁食134母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳；人工喂養(yǎng)兒：6個(gè)月以下繼續(xù)喂配方乳，6個(gè)月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物；鼓勵(lì)進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4~6小時(shí)（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時(shí)給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。飲食療法---飲食調(diào)整母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳；飲食療法---飲食調(diào)整135糖源性腹瀉（乳糖不耐受多見）：宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過敏性腹瀉（以牛奶過敏較常見）:避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。飲食療法---營(yíng)養(yǎng)治療糖源性腹瀉（乳糖不耐受多見）：宜采用去雙糖飲食,可采用去(或136途徑：七、治療---液體療法口服（ORS液）靜脈適應(yīng)癥、種類、原則途徑：七、治療---液體療法口服靜脈適應(yīng)癥、種類、原則137成分：

———————————————氯化鈉3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)2.5g(2.9g)枸櫞酸鉀1.5g葡萄糖20.0g

———————————————加水到1000ml張力：2/3張（電解質(zhì)220mmol/L）理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制?？诜a(bǔ)液療法（ORT）

（oralrehydrationtreatment）WHO推薦成分：口服補(bǔ)液療法（ORT）

（oralrehydrati138適應(yīng)癥：

◆腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防；

◆輕度脫水；

◆中度脫水而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者。禁忌癥（2/3張）：

◆明顯嘔吐、腹脹；

◆休克、心腎功能不全；

◆新生兒；

◆有嚴(yán)重并發(fā)癥者?？诜a(bǔ)液鹽（ORS）適應(yīng)癥：口服補(bǔ)液鹽（ORS）139輕度脫水50~80ml/kg；中度脫水80~100ml/kg。無(wú)明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。8~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量；12~16小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀釋一倍后用)?？诜a(bǔ)液鹽（ORS）輕度脫水50~80ml/kg；口服補(bǔ)液鹽（ORS）140小兒腹瀉專業(yè)教學(xué)課件141標(biāo)準(zhǔn)ORS和低滲ORS滲透壓(mmol/L)標(biāo)低

鈉90

75

氯80

65

枸椽酸1010

葡萄糖111

75

鉀2020

總滲透壓

311

245

標(biāo)準(zhǔn)ORS和低滲ORS滲透壓(mmol/L)142七、治療---液體療法（預(yù)防脫水）從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（<6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。七、治療---液體療法（預(yù)防脫水）從患兒腹瀉的一開始，就給口143等滲液、等張液、張力七、治療---液體療法（糾正脫水）等滲液、等張液、張力七、治療---液體療法（糾正脫水）144復(fù)習(xí)滲透壓，滲透克分子（OSM）1mmol的任何物質(zhì)溶于100ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓100ml水1mmol1mOsm復(fù)習(xí)滲透壓，滲透克分子（OSM）1mmol1mOsm145對(duì)于非電解質(zhì)1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNaCl對(duì)于電解質(zhì)

1mmolCaCl23mOsm滲透壓對(duì)于非電解質(zhì)1mmol1mOsm2mOsm1mmol對(duì)于電146血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓陽(yáng)離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機(jī)陰離子

19.5151mmol/L151mmol/L血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓陽(yáng)離子:Na+14147等張液：溶液的滲透壓接近血漿如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl為高張液GS不算張力等滲液與等張液等張液：溶液的滲透壓接近血漿等滲液與等張液148電解質(zhì)濃度及其換算摩爾/L=0.9%NaCl==0.154mol/L百分濃度：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩爾mol（克分子量）

1摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度mol/L（克分子濃度）：換算：溶質(zhì)的百分濃度（%）10

分子量（原子量）例：0.9

1058.5=154mmol/L電解質(zhì)濃度及其換算摩爾/L=0.9%NaCl==0.154m149等張液=等滲液，等滲液≠等張液等滲的電解質(zhì)溶液=等張液張力=含鈉溶液在整個(gè)溶液中所含比重等滲液與等張液的關(guān)系等張液=等滲液，等滲液≠等張液等滲液與等張液的關(guān)系150靜脈補(bǔ)液的常用液體5%GSor10%GS0.9%NaClor10%NaCl(最高靜脈使用濃度為3%)5%NaHCO3or1.4%NaHCO3(5%NaHCO3

稀釋3.5倍)10%KCl(需稀釋至0.33%濃度,即100ml水中最多配置3ml10%KCl)10%葡萄糖酸鈣:需稀釋后緩慢滴注靜脈補(bǔ)液的常用液體5%GSor10%GS151常用溶液配制溶液糖水5%/10%鹽水0.9%堿1.4%NaHCO3液體張力2:1等張含鈉液等張3:2:1含鈉液1/2張6:2:1含鈉液1/3張2:3:1含鈉液2/3張常用溶液配制溶液糖水液體張力2:1等張含鈉液等張3:2:152三定：定量、定性、定速先快后慢先濃后淡見尿補(bǔ)鉀隨時(shí)調(diào)整七、治療---液體療法（糾正脫水）三定：定量、定性、定速先快后慢七、治療---液體療法（糾正脫153總液量累積損失量發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)生理需要量繼續(xù)損失量治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)七、治療---液體療法（糾正脫水）總累積損失量發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)生理需要量繼續(xù)154累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度補(bǔ)充累積損失量累積確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)補(bǔ)充累積155補(bǔ)充累積損失量累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液速度等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3~1/5張?jiān)瓌t：先快后慢重癥：先擴(kuò)容