2022年醫(yī)學(xué)專題-第二十八九三一節(jié)眩暈暈厥意識(shí)障礙jf

惡心(ěxīn)嘔吐頭暈(tóuyūn)目眩(mùxuàn)第一頁，共四十一頁。眩暈(xuànyùn)-概念眩暈(vertigo)

患者感到自身或周圍環(huán)境物體呈旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀(zhǔguān)感覺障礙。是一種自身或外界物體運(yùn)動(dòng)性幻覺，一般無意識(shí)障礙。頭暈(dizziness)

常缺乏自身或外界物體的旋轉(zhuǎn)感，表現(xiàn)為頭重腳輕、行走不穩(wěn)等。第二頁，共四十一頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制人體通過視覺、本體覺和前庭器官分別將軀體位置的信息經(jīng)感覺神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，整合后作出位置的判斷，并通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳出，調(diào)整位置、維持平衡。其中任何傳入環(huán)節(jié)功能障礙都會(huì)出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤(cuòwù)，產(chǎn)生眩暈。第三頁，共四十一頁。分類(fēnlèi)周圍性眩暈（耳性(ěrxìng)）中樞性眩暈(腦性)全身疾病性眩暈眼源性眩暈神經(jīng)精神性眩暈第四頁，共四十一頁。周圍(zhōuwéi)性眩暈1、梅尼爾病：內(nèi)耳淋巴代謝障礙—迷路積水。也與變態(tài)反應(yīng)、VB缺乏有關(guān)。2、迷路炎：中耳病變破壞迷路的骨壁3、藥物中毒：對(duì)藥物敏感致前庭受損受損。4、暈動(dòng)?。〞炣嚕簷C(jī)械刺激(cìjī)迷路—前庭功能紊亂。5、前庭神經(jīng)元炎：前庭神經(jīng)元發(fā)生炎性病變6、位置性眩暈：頭部所處某一位置所致第五頁，共四十一頁。中樞性眩暈(xuànyùn)（腦性眩暈(xuànyùn)）1、顱內(nèi)血管性疾?。篢IA、腦干出血等2、顱內(nèi)占位性病變：聽神經(jīng)瘤、小腦腫瘤(zhǒngliú)、第四腦室腫瘤(zhǒngliú)3、顱內(nèi)感染性疾病：小腦膿腫4、顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病5、癲癇6、其他：腦震蕩、腦挫傷、腦寄生蟲第六頁，共四十一頁。全身(quánshēn)疾病性眩暈1、心血管疾病：高血壓、心律失常、頸動(dòng)脈竇綜合征2、血液病：各種原因(yuányīn)貧血、出血3、中毒性疾?。耗蚨景Y、重癥糖尿病第七頁，共四十一頁。眼源性、神經(jīng)(shénjīng)精神性眩暈眼源性：1、眼?。呵獠徽?bùzhènɡ)、青光眼、眼肌麻痹2、屏幕性眩暈：看電影、電視、距屏幕過近神經(jīng)精神性：神經(jīng)官能癥、抑郁癥第八頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)

1、

周圍性眩暈(xuànyùn)

（1）梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫可伴有惡心、嘔吐面色蒼白出汗，具有復(fù)發(fā)性，發(fā)作時(shí)間短暫。（2）迷路炎：中耳炎并發(fā)，檢查鼓膜穿孔（3）內(nèi)耳藥物中毒：鏈霉素、慶大霉素，多為漸進(jìn)性眩暈伴耳鳴，常先有口周發(fā)麻。某些鎮(zhèn)靜劑可引起眩暈

第九頁，共四十一頁。周圍性眩暈(xuànyùn)(真性、耳性眩暈)4、位置性：壺腹嵴頂耳石癥。由一定的頭位所誘發(fā)的,持續(xù)短于30秒的劇烈眩暈.無耳鳴(ěrmíng)、聽力障礙。5、暈動(dòng)?。簳灤?、暈車、伴惡心嘔吐、出冷汗6、前庭神經(jīng)元炎：在發(fā)熱或上呼吸道感染后出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐，無耳鳴，持續(xù)時(shí)間長、可達(dá)6周，痊愈后很少復(fù)發(fā)第十頁，共四十一頁。中樞性眩暈(xuànyùn)(假性、腦性眩暈)1、顱內(nèi)血管性：椎基底動(dòng)脈供血不足、高血壓腦病、小腦出血。2、顱內(nèi)占位：聽神經(jīng)瘤、小腦腫瘤，伴有頭痛、復(fù)視、構(gòu)音不清3、感染：伴感染癥狀。4、脫髓鞘及變性疾?。憾喟l(fā)性硬化(yìnghuà)、延髓空洞癥5、癲癇：顳葉癲癇和前庭癲癇第十一頁，共四十一頁。全身(quánshēn)疾病性、眼源性、

神經(jīng)精神性心血管疾?。貉獕?、心率變化同時(shí)伴眩暈血液?。喊樨氀?、出血等中毒性疾病：各種(ɡèzhǒnɡ)疾病表現(xiàn)眼源性：伴視力減退、屈光不正神經(jīng)精神性：伴氣短、多夢(mèng)、胸悶、乏力等第十二頁，共四十一頁。何國(héɡuó)棟平衡(pínghéng)傳導(dǎo)路前壺腹嵴橢圓(tuǒyuán)囊后壺腹嵴,球囊感受器

聽區(qū)前方的

22區(qū)前庭反射2.迷路反應(yīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，疑核迷走神經(jīng)背核眼球震顫

Ⅷ前庭神經(jīng)核丘腦腹后核顳上回前部不明上傳途徑1.眼肌前庭反射頭眼協(xié)調(diào)反射轉(zhuǎn)眼轉(zhuǎn)頭內(nèi)側(cè)縱束眩暈、惡心、嘔吐（暈動(dòng)病）

軀干四肢姿勢(shì)反射平衡調(diào)節(jié)小腦前庭脊髓束前庭核內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束前庭神經(jīng)節(jié)脊髓ⅠⅡⅢ第十三頁，共四十一頁。伴隨(bànsuí)癥狀1、伴耳鳴、聽力(tīnglì)下降—前庭病變2、伴惡心、嘔吐—梅尼爾病、暈動(dòng)病。3、伴共濟(jì)失調(diào)—小腦病變。4、伴眼球震顫—腦干、梅尼爾病。第十四頁，共四十一頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)1、發(fā)作時(shí)間、原因、誘因、病程。2、有無發(fā)熱，耳鳴、惡心(ěxīn)、嘔吐。3、有無感染4、有無外傷、暈車史。第十五頁，共四十一頁。第二十九節(jié)暈厥(yūnjué)

syncope第十六頁，共四十一頁。定義(dìngyì)

暈厥是指一過性腦供血不足所致(suǒzhì)短暫意識(shí)喪失狀態(tài)。突然發(fā)作、迅速恢復(fù)、很少后遺癥

第十七頁，共四十一頁。病因(bìngyīn)1、血管舒縮障礙：體位(tǐwèi)性低血壓、疼痛、排尿、咳嗽性暈厥。2、心源性：心律失常、心衰、阿斯發(fā)作。3、腦源性：腦動(dòng)脈硬化、TIA4、血液成分異常：低血糖、過度換氣、貧血第十八頁，共四十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制及臨床表現(xiàn)

腦組織占全身重量的2%

，耗氧量占20%，腦細(xì)胞儲(chǔ)藏物質(zhì)的能力差，腦血流中斷8-10秒，即暈厥。所以易受缺血的影響而導(dǎo)致功能障礙。各種類型暈厥發(fā)生(fāshēng)機(jī)制是低氧性腦功能中斷。

第十九頁，共四十一頁。1、血管舒縮障礙1)單純性：女性多見，發(fā)作前多有誘因（疼痛、緊張(jǐnzhāng)），發(fā)作前有頭暈、惡心面色蒼白等癥狀。機(jī)制：刺激迷走神經(jīng)—血管擴(kuò)張—回心血量2）體位性低血壓：體位、藥物、全身疾病（腦A硬化）機(jī)制：血液蓄積于下肢周圍血管擴(kuò)張淤血3）頸動(dòng)脈竇綜合癥：動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、腫瘤機(jī)制：刺激頸動(dòng)脈竇—興奮迷走N—心率表現(xiàn)：壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭第二十頁，共四十一頁。4）排尿性：青年男性(nánxìng)、夜間排尿多見，排尿中或結(jié)束時(shí)發(fā)生。機(jī)制：自主N不穩(wěn)定，體位變化、迷走N有關(guān)。5）咳嗽性：胸腔壓力—靜脈回流受阻。有人認(rèn)為腦脊液壓力升高—大腦振蕩。6）其他第二十一頁，共四十一頁。2、心源性：最嚴(yán)重阿斯發(fā)作(fāzuò)。心臟停跳5-10S--暈厥，>15s抽搐，大小便失禁。3、腦源性：可表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙。第二十二頁，共四十一頁。

4、血液成分異常

1）低血糖—影響能量(néngliàng)供給。表現(xiàn)：頭暈、饑餓感、出汗、嚴(yán)重昏迷。

2）過度換氣—緊張過度換氣—堿中毒表現(xiàn)：頭暈乏力，四肢有針刺感，手足抽搐。

3）嚴(yán)重貧血：缺氧—用力時(shí)發(fā)生。

4）高原缺氧第二十三頁，共四十一頁。暈厥臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)發(fā)作前期出現(xiàn)短暫而明顯的自主神經(jīng)癥狀,頭暈、蒼白、出汗、惡心、恍惚、無力(wúlì)、打哈欠。先兆期持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。發(fā)作期患者感覺眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)，出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失而倒地。意識(shí)喪失數(shù)秒至數(shù)十秒.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。恢復(fù)期患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，仍有面色蒼白、惡心、出汗、周身無力等，經(jīng)數(shù)分或數(shù)十分鐘休息可緩解，不遺留任何后遺癥。第二十四頁，共四十一頁。伴隨(bànsuí)癥狀

伴植物神經(jīng)功能障礙：面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力——血管抑制性暈厥、低血糖伴抽搐——中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴心悸、呼吸困難、胸痛——心源性伴呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐—過度換氣(huànqì)、癔病伴頭痛、嘔吐、視聽障礙——中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)紺、水腫、杵狀指——心肺疾病第二十五頁，共四十一頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)

年齡誘因與體位關(guān)系(guānxì)呼吸運(yùn)動(dòng)關(guān)系發(fā)生速度發(fā)作時(shí)表現(xiàn)暈厥后表現(xiàn)

第二十六頁，共四十一頁。第三十一節(jié)

意識(shí)障礙第二十七頁，共四十一頁。意識(shí)(yìshí)-概念是指大腦的覺醒(juéxǐng)程度是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解功能，并通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來.

是CNS對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)的能力。該能力減退或消失就意味著不同程度意識(shí)障礙。第二十八頁，共四十一頁。意識(shí)的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、思維、情感和行為等影響意識(shí)的結(jié)構(gòu)：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和中樞(zhōngshū)整合機(jī)構(gòu)第二十九頁，共四十一頁。1.腦干上行(shàngxíng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)(dànǎopízhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒(qīngxǐng)的重要結(jié)構(gòu)

意識(shí)--概念第三十頁，共四十一頁。意識(shí)(yìshí)障礙的概念是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身(zìshēn)狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。

第三十一頁，共四十一頁。

重癥感染內(nèi)分泌及代謝障礙心血管疾病(jíbìng)外源性中毒：co

物理或缺氧性損害:中暑顱內(nèi)感染性疾病

顱內(nèi)非感染性疾?。赫嘉?、外傷病因頭顱(tóulú)全身(quánshēn)第三十二頁，共四十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制

腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致(dǎozhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙。第三十三頁，共四十一頁。意識(shí)障礙(zhàngài)--臨床分類(1)嗜睡(2)意識(shí)(yìshí)模糊(3)昏睡(hūnshuì)(4)昏迷第三十四頁，共四十一頁?；颊咛幱谒郀顟B(tài)喚醒后定向力基本完整,能正確回答問題(wèntí)。意識(shí)障礙早期表現(xiàn)。但當(dāng)剌激去除后又很快入睡。(1)嗜睡意識(shí)障礙(zhàngài)--臨床分類第三十五頁，共四十一頁。

意識(shí)范圍縮小,嗜睡,常有（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）定向力障礙,注意力不集中錯(cuò)覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(gǎibiàn)(心動(dòng)過速、高血壓、多汗、潮紅)

運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣)(2)意識(shí)(yìshí)模糊意識(shí)障礙(zhàngài)--臨床分類第三十六頁，共四十一頁。較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激(cìjī)方可喚醒,

簡(jiǎn)單模糊作答,所答非所問，旋即熟睡

(3)昏睡(hūnshuì)意識(shí)障礙(zhàngài)--臨床分類第三十七頁，共四十一頁?；颊咂鸩顟B(tài)、癥狀&體征可能提示昏迷(hūnmí)病因可分為淺、中、深昏迷

(4)昏迷(hūnmí)意識(shí)水平嚴(yán)重(yánzhòng)下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無意識(shí)反應(yīng),不能被喚醒意識(shí)障礙--臨床分類第三十八頁，共四十一頁?；杳?hūnmí)程度的鑒別

淺昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激反應(yīng)(fǎnyìng)有反應(yīng)(fǎnyìng)重刺激可有無反應(yīng)(fǎnyìng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作可有很少無腱反射存在減弱或消失消失瞳孔對(duì)光反射存在遲鈍消失生命體征無變化輕度變化明顯變化

第三十九頁，共四十一頁。譫妄(zhānwàng)興奮性增高為主意識(shí)障礙

嚴(yán)重定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯(cuò)覺、幻覺(huànjué)，以錯(cuò)視為主，形象生動(dòng)逼真，可有恐懼、傷人行為。

急性譫妄狀態(tài)：高熱、中毒