2022年醫(yī)學(xué)專題-第二十二章-w-利尿藥與脫水藥

第十三章利尿藥第一頁，共四十七頁。

利尿藥(diuretics)是一類直接作用于腎臟，減少腎小管對電解質(zhì)(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分(shuǐfèn)的重吸收,促進(jìn)其排出,增加尿量，消除水腫的藥物。用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。定義(dìngyì):第二頁，共四十七頁。腎單位(dānwèi)

近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合(jíhé)管皮質(zhì)(pízhì)髓質(zhì)第三頁，共四十七頁。尿液生成(shēnɡchénɡ)的環(huán)節(jié)腎小球的濾過——形成(xíngchéng)原尿腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌（終尿）第四頁，共四十七頁。第五頁，共四十七頁。1.腎小球的濾過(lǜɡuò)血液流經(jīng)腎小球，形成原尿。每日原尿180L，尿量1-2L。影響原尿量的主要因素：腎血流量和有效濾過壓。由于嚴(yán)重心衰或休克，使腎血流量顯著減少，腎小球率過濾明顯下降而引起(yǐnqǐ)少尿時(shí)，應(yīng)增加腎臟血流量。多巴胺，氨茶堿，強(qiáng)心苷常用的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用于腎小管和集合管。第六頁，共四十七頁。2.近曲小管Na+經(jīng)被動轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-H+交換至上皮細(xì)胞，再經(jīng)Na+泵主動(zhǔdòng)轉(zhuǎn)移至組織間液。H+來源于CO2和H2O在碳酸酐酶作用下生成的H2CO3。碳酸酐酶抑制藥因以下各段對Na+、H2O重吸收有代償性增加，HCO3-排出增加易致代謝性酸中毒，近曲小管不是利尿藥產(chǎn)生利尿作用的主要部位。Na+第七頁，共四十七頁。3、髓袢降支細(xì)段該段上皮細(xì)胞對水通透(tōnɡtòu)，對Na+和尿素不通透，尿液流經(jīng)此段至髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸升高。第八頁，共四十七頁。3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(dànbái)，Na+泵是同向轉(zhuǎn)運(yùn)的驅(qū)動力K+形成再循環(huán)。Ca2+、Mg2+可從細(xì)胞旁道重吸收。第九頁，共四十七頁。髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋(xīshì)和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對尿液的稀釋功能:當(dāng)尿液流向腎皮質(zhì)時(shí)，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質(zhì)(róngzhì)的凈水。腎對尿液的濃縮功能:由于NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質(zhì)第十頁，共四十七頁。4、遠(yuǎn)曲小管近端存在(cúnzài)Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將Na+、CL-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，對水幾乎不通透，進(jìn)一步稀釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細(xì)胞內(nèi)，再經(jīng)Na+-Ca2+交換轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞間液。第十一頁，共四十七頁。5、遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端與集合(jíhé)管主細(xì)胞：K+-Na+交換A型插入細(xì)胞：H+-Na+交換受醛固酮的調(diào)節(jié)：①促進(jìn)H+-Na+交換。②促進(jìn)Na+通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成，促進(jìn)Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。③激活Na+泵，促進(jìn)K+-Na+交換。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對水通透(tōnɡtòu)（通過水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+第十二頁，共四十七頁。利尿藥的分類(fēnlèi)高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。呋塞米中效利尿藥：作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)。氫氯噻嗪低效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，包括Na+通道(tōngdào)阻滯藥和醛固酮受體拮抗藥。螺內(nèi)酯第十三頁，共四十七頁。呋塞米布美他尼氨苯喋啶阿米洛利利尿藥的分類(fēnlèi)第十四頁，共四十七頁。

高效利尿藥呋塞米（呋喃(fūnán)苯胺酸、速尿）常用(chánɡyònɡ)利尿藥[體內(nèi)過程]

作用快而短暫，口服約30分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，作用維持約6-8小時(shí)；靜脈注射約5-10分鐘起效，0.5-1.5小時(shí)達(dá)高峰，維持4-6小時(shí)。t1/2約1h，以原形從腎小管分泌。肝腎(ɡānshèn)功能不全時(shí)t1/2可達(dá)10h，個(gè)體差異大。

劑量個(gè)體化。第十五頁，共四十七頁。[藥理作用與機(jī)制(jīzhì)]1.利尿作用迅速、強(qiáng)大而短暫作用于Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(dànbái)，抑制NaCl的重吸收使尿液的稀釋功能受到抑制使尿液的濃縮功能受到抑制尿中H+及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。Cl-的排出增加，易致低氯性堿中毒。尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。較少發(fā)生低鈣血癥第十六頁，共四十七頁。2.擴(kuò)血管作用擴(kuò)張小動脈，增加腎血流量，腎衰時(shí)尤明顯。擴(kuò)張小靜脈，減輕(jiǎnqīng)心臟負(fù)荷，減輕(jiǎnqīng)肺水腫。第十七頁，共四十七頁。①嚴(yán)重水腫：因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無效(wúxiào)的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。②急性肺水腫和腦水腫的急救：為首選藥物肺水腫（左心衰所致）：利尿→回心血量↓→左室充盈度↓→心臟前負(fù)荷↓擴(kuò)血管→外周阻力↓→心臟后負(fù)荷↓腦水腫：利尿后機(jī)體大量失水→血液濃縮→血漿滲透壓↑→消除腦水腫[臨床(línchuánɡ)應(yīng)用]第十八頁，共四十七頁。③急慢性腎功能衰竭：急性腎衰：“沖洗”腎小管，減少腎小管的萎縮壞死擴(kuò)張血管→腎血管阻力↓→腎小球?yàn)V過率↑慢性腎衰→使尿量↑↑→“排毒”腎臟阻塞性病變：“沖洗”④加速(jiāsù)有毒物質(zhì)的排泄：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒的解毒。⑤高血鉀癥及高血鈣癥第十九頁，共四十七頁。[不良反應(yīng)]水電解質(zhì)紊亂

可引起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等。低血鉀最常見，要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂.耳毒性

長期大劑量靜注，可出現(xiàn)耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾，甚至可致永久性耳聾。與水楊酸類、氨基苷類抗生素，可加重耳毒性。尤其是對小兒的損害(sǔnhài)，由于小兒不會敘述，要特別引起注意。例：小兒急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷類抗生素、水楊酸類、呋塞米，則可出現(xiàn)耳毒性。第二十頁，共四十七頁。高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥、高血糖：尿酸與依他尼酸在腎小管競爭分泌，使尿酸排出↓；血容量↓→尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過↓?？杉又赝达L(fēng)病人的癥狀。腎小球?yàn)V過↓→尿素氮排出↓→高氮質(zhì)血癥。抑制胰島素的分泌，減少外周組織對葡萄糖的利用→血糖↑胃腸道反應(yīng)過敏反應(yīng)：對磺胺過敏者禁用呋塞米（為磺胺類衍生物）。主要表現(xiàn)為藥熱、皮疹(pízhěn)（用藥5-6天出現(xiàn)）及骨髓抑制。第二十一頁，共四十七頁。藥物(yàowù)聯(lián)合應(yīng)用增加強(qiáng)心苷對心臟的毒性與氨基糖苷類合用可加重耳毒性與第一、二代頭孢菌素(tóubāojūnsù)合用，加重腎毒性與阿司匹林、雙香豆素等合用競爭血漿蛋白易致出血與糖皮質(zhì)激素合用易致低血鉀第二十二頁，共四十七頁。布美他尼起效快、作用強(qiáng)、毒性(dúxìnɡ)低、用量小擴(kuò)張血管增加腎血流量、改善肺循環(huán)。排鉀作用小于呋塞米耳毒性最小第二十三頁，共四十七頁。中效利尿藥－噻嗪類、噻嗪樣利尿藥

(氯噻酮、吲達(dá)帕胺等無噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其作用及作用機(jī)制與上相似，稱噻嗪樣作用利尿藥)噻嗪類利尿藥口服吸收良好，在體內(nèi)不被代謝(dàixiè)，大部分以原形從腎排出，與血漿蛋白結(jié)合率高。第二十四頁，共四十七頁。［藥理作用］1.利尿作用較快、較強(qiáng)中等強(qiáng)度利尿作用遠(yuǎn)曲小管近端，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)影響尿的稀釋功能而利尿不影響尿的濃縮過程輕度(qīnɡdù)抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交換促進(jìn)K＋排出，致低血鉀促進(jìn)Mg２＋排出，致低血鎂促進(jìn)Ca２＋重吸收，產(chǎn)生高鈣血癥第二十五頁，共四十七頁。2.降壓作用

利尿→血容量↓→血壓↓血管對兒茶酚胺的敏感性↓→血壓↓3.抗尿崩癥尿崩癥是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中樞性或垂體性尿崩癥)，或腎臟對ADH反應(yīng)缺陷(又稱腎性尿崩癥)而引起的癥候群，其特點(diǎn)是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。抗尿崩癥機(jī)理(jīlǐ)可能為：抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性↑→水重吸收↑大量排尿→血漿滲透壓↓→渴感↓→飲水↓→尿量↓

第二十六頁，共四十七頁。[臨床(línchuánɡ)應(yīng)用]

1.輕、中度水腫:是輕中度心源性水腫首選利尿藥。腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用。對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨升高。2.高血壓治療高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。對輕、中型高血壓，單用利尿藥即可控制血壓；多與其它降壓藥（如擴(kuò)血管藥肼苯噠嗪等），以增強(qiáng)療效(liáoxiào)，減少副作用。第二十七頁，共四十七頁。3.尿崩癥：

輕型，減少尿崩患者的尿量，重型(zhòngxíng)療效差。4.特發(fā)性高鈣尿癥、骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石。第二十八頁，共四十七頁。[不良反應(yīng)]1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯，低血鉀較常見，與強(qiáng)心苷類或氫化可的松合用應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，還引起高血氨，肝硬化患者慎用。2.高尿酸、高血糖及高脂血癥：長期用藥可致。3.加重腎功能不良。由于腎小球?yàn)V過率↓→血尿素氮↑→高氮質(zhì)血癥4.過敏（偶見）粒細(xì)胞及血小板減少(jiǎnshǎo)，與磺胺類有交叉過敏反應(yīng)。第二十九頁，共四十七頁。噻嗪樣利尿藥氯噻酮利尿強(qiáng)度與氫氯噻嗪相當(dāng)，但維持時(shí)間長，對碳酸酐酶抑制作用強(qiáng)?？芍禄?，還可引起男性性功能減弱(jiǎnruò)。吲達(dá)帕胺(壽比山)利尿作用較氫氯噻嗪強(qiáng)，丟鉀作用弱，對糖耐量及血脂無影響，是相對安全、不良反應(yīng)較少的中效利尿藥。第三十頁，共四十七頁。弱效利尿藥(Na-K交換(jiāohuàn)抑制劑)留鉀利尿藥螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗劑，作用(zuòyòng)于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻斷Na+通道，減少Na+的重吸收。第三十一頁，共四十七頁。螺內(nèi)酯（安體舒通）[藥動學(xué)]有明顯的首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿蛋白結(jié)合率高，代謝產(chǎn)物仍有活性，極少從尿中排出。利尿作用(zuòyòng)慢、弱、久。用藥1天起效，3-4天達(dá)高峰，停藥后可維持1周?？煽诜?。第三十二頁，共四十七頁。螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，與醛固酮競爭受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進(jìn)Na+和水的排出(páichū)，減少K+的排出。[作用(zuòyòng)機(jī)制]H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2第三十三頁，共四十七頁。[用途]水腫：對醛固酮增高(zēnggāo)所致的水腫（如肝硬化腹水、腎病綜合征）效好，對心性水腫也有效，對腎性水腫效差。常作為配伍藥與其它類利尿藥合用。原發(fā)性醛固酮增多癥：表現(xiàn)為粘液性水腫，以臉、頭頸部為主。[不良反應(yīng)]1.高血鉀2.胃腸道反應(yīng)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)4.性激素樣作用5.其他：口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌痙攣。第三十四頁，共四十七頁。氨苯蝶啶、阿米洛利二者結(jié)構(gòu)不同但作用(zuòyòng)相同。[作用和用途]作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管上的Na+通道，阻滯Na+的再吸收，抑制K+-Na+交換，使Na+和水排出增加，同時(shí)伴有血鉀升高。單用療效較差，常與噻嗪類合用，療效較好。第三十五頁，共四十七頁。[不良反應(yīng)]常見消化系統(tǒng)癥狀(zhèngzhuàng)；長期服用可引起高血鉀癥；氨苯蝶啶可致葉酸缺乏，肝硬化患者服用后可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。第三十六頁，共四十七頁。乙酰唑胺（acetazolamide）[作用及機(jī)制]作用于近曲小管，抑制(yìzhì)碳酸酐酶，臨床較少作為利尿藥用。抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。用于青光眼和腦水腫的治療。[不良反應(yīng)]嗜睡、面部和四肢麻木感，低血鉀、代謝性酸中毒等。第三十七頁，共四十七頁。藥物(yàowù)

抑制Na+-K+-2Cl-共同(gòngtóng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪類吲噠帕胺遠(yuǎn)曲小管近端螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合(jíhé)管競爭醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換抑制Na+Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)主要作用部位機(jī)制第三十八頁，共四十七頁。第三十九頁，共四十七頁。臨床應(yīng)用(yìngyòng)原則心源性水腫：輕、中度(zhōnɡdù)宜選用噻嗪類，重癥選用高效利尿藥，注意補(bǔ)鉀或加服留鉀利尿藥。腎源性水腫：重度水腫加服氫氯噻嗪。肝性水腫：宜先用醛固酮受體拮抗劑，療效不佳時(shí)，合用噻嗪類或高效利尿藥。

第四十頁，共四十七頁。臨床應(yīng)用(yìngyòng)原則4.急性肺水腫和腦水腫：靜注呋塞米等高效利尿藥減輕心臟負(fù)荷，消除肺水腫。對腦水腫與甘露醇合用，可明顯降低顱內(nèi)壓。5.

急性腎衰竭：早期應(yīng)用高效利尿藥，通過利尿及增加腎血流量及流速而防止腎小管萎縮(wěisuō)和壞死。第四十一頁，共四十七頁。利尿藥記憶(jìyì)歌訣

利尿藥物強(qiáng)中弱，作用腎臟鈉排出(páichū)；

嚴(yán)重水腫腎衰竭，宜選速尿來急救；

中效雙克常用到，心性水腫效果好，

留鉀利尿弱效差，各型水腫伍用它；

強(qiáng)中謹(jǐn)防‘四一癥’，弱效注意鉀過剩。注：“四一癥”指強(qiáng)效利尿藥的四低一高癥(低血容量(róngliàng)、低血鉀、低血鈉、高尿酸血癥)和中效利尿藥的四高一低癥(高血氨、高血糖、高尿素氮血癥、高尿酸血癥、低血鉀)。

第四十二頁，共四十七頁。滲透性利尿藥（脫水(tuōshuǐ)藥）特性