《神經(jīng)病學(xué)》課件 癲癇

神經(jīng)內(nèi)科癲癇(epilepsy,EP)1內(nèi)容癲癇的定義癲癇的病因和發(fā)病機(jī)制癲癇的分類和臨床表現(xiàn)癲癇的輔助檢查癲癇的診斷和鑒別診斷癲癇的治療癲癇持續(xù)狀態(tài)及處理2癲癇定義癲癇（epilepsy）

是一組由已知或未知病因引起，腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所導(dǎo)致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。具有反復(fù)發(fā)作性、短暫性、刻板性特點(diǎn)由于異常放電的起源部位不同，臨床表現(xiàn)可為感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)、意識(shí)、精神、認(rèn)知或行為異常。34區(qū)分兩個(gè)概念癇性發(fā)作（seizure）：指一次發(fā)作的短暫過程，或一種臨床發(fā)作的具體形式，患者可同時(shí)有一種或多種癇性發(fā)作。癲癇（epilepsy）：反復(fù)多次發(fā)作所導(dǎo)致的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。5流行病學(xué)年發(fā)病率：50-70/10萬年患病率：5‰可見于各個(gè)年齡段，青少年和老年人為高發(fā)年齡，其中兒童年患病率12.5‰在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，僅次于腦卒中的第二大高發(fā)疾病6癲癇病因分類（一）特發(fā)性(idopathic)癲癇（原發(fā)性癲癇）：

具有遺傳傾向，無明確病因，無腦部結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，多青少年期起病

2010年公布：

國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟修訂為“遺傳性癲癇”7癲癇病因分類（二）癥狀性(symptomatic)癲癇（繼發(fā)性癲癇）：

各種明確的或可能的腦部病變或代謝障礙所導(dǎo)致腦外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：細(xì)菌、病毒、真菌感染腦血管?。喝缒X梗死、腦出血、血管畸形腦腫瘤寄生蟲：腦囊蟲病，腦血吸蟲病腦皮質(zhì)發(fā)育障礙：如大腦皮質(zhì)發(fā)育不良神經(jīng)系統(tǒng)變性?。喝鏟ick病系統(tǒng)性疾?。喝缛毖跣阅X病、低鈣血癥、高血糖癥、低血糖、子癇、中毒

最新修訂為“結(jié)構(gòu)性/代謝性癲癇”

8癲癇病因分類（三）隱源性(cryptogenic)癲癇：

臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇，但未找到明確病因

最新修訂為“未知病因癲癇”

9癲癇影響因素年齡：不同起病年齡病因不同

青少年：特發(fā)性癲癇、血管畸形；

中老年：腦腫瘤、腦血管病、低血糖睡眠與覺醒周期：持續(xù)剝奪睡眠可誘發(fā)癲癇發(fā)作內(nèi)環(huán)境改變：月經(jīng)期及懷孕早期，饑餓、飲酒、疲勞，過度換氣腦功能狀態(tài)：淺睡期易出現(xiàn)異常波發(fā)放

10癲癇的發(fā)病機(jī)制單基因或多基因遺傳電活動(dòng)異常神經(jīng)元高度同步高頻放電與靜息膜電位去極化漂移抑制性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)異常遺傳學(xué)機(jī)制生化學(xué)機(jī)制電生理機(jī)制11癲癇分類癲癇發(fā)作的分類

依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦電圖特征，參照以下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)作起源于一側(cè)或雙側(cè)腦部發(fā)作時(shí)有無意識(shí)喪失部分性發(fā)作：大腦一側(cè)某部分神經(jīng)元被激活，無意識(shí)喪失全面性發(fā)作：雙側(cè)大腦同時(shí)受累，有意識(shí)喪失

未分類：證據(jù)不充分，無法進(jìn)行分類

12癲癇分類13癲癇發(fā)作特征共性：發(fā)作性—癲癇突然發(fā)作，恢復(fù)較迅速，間歇期正常短暫性—發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短，大多幾秒、幾分鐘、數(shù)十分鐘重復(fù)性—癲癇發(fā)作反復(fù)發(fā)生刻板性—每種類型發(fā)作臨床表現(xiàn)幾乎一致個(gè)性：不同類型癲癇具有各自特征

14臨床類型（一）：部分性發(fā)作神經(jīng)元異常放電局限于一側(cè)大腦半球，可始終保持局限性，也可從局部擴(kuò)展至雙側(cè)腦部分為單純部分性發(fā)作：無意識(shí)障礙，發(fā)作后能回憶發(fā)作的過程復(fù)雜部分性發(fā)作：有意識(shí)障礙，發(fā)作時(shí)對(duì)外界刺激沒有反應(yīng)，發(fā)作后不能或部分不能回憶發(fā)作細(xì)節(jié)部分繼發(fā)全身性發(fā)作：先出現(xiàn)部分性發(fā)作，隨即出現(xiàn)全身性發(fā)作

15單純部分性發(fā)作運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：身體的某一局部發(fā)生不自主抽動(dòng)

Todd麻痹：運(yùn)動(dòng)性發(fā)作后，遺留暫時(shí)性肢體癱瘓

Jackson癲癇：局灶性運(yùn)動(dòng)發(fā)作從局部開始，沿腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)逐漸擴(kuò)展臨床類型（一）：部分性發(fā)作16感覺性發(fā)作：麻木、刺痛感，或特殊感覺如味、嗅、視、聽幻覺自主神經(jīng)性發(fā)作：可表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、惡心、一過性出汗等，病灶在島回,杏仁核,扣帶回精神性發(fā)作：各種類型的遺忘（似不相識(shí)、強(qiáng)迫思維等）、情感異常（恐懼、欣快、憤怒、多疑等）、錯(cuò)覺（視物變形、變大、變小等）—邊緣皮質(zhì)、額葉病灶臨床類型（一）：部分性發(fā)作17復(fù)雜部分性發(fā)作以兒童,青少年始發(fā)者居多均有意識(shí)障礙先兆或始發(fā)癥狀可為單純部分性發(fā)作的所有形式可做出一些表面上有目的的動(dòng)作(自動(dòng)癥,automatism)病灶多在顳葉（50%）,也可見于額葉等部位部分繼發(fā)全身性發(fā)作單純或復(fù)雜部分性發(fā)作為先兆，隨之泛化為全身性發(fā)作臨床類型（一）：部分性發(fā)作18神經(jīng)元異常放電起源于雙側(cè)大腦半球同時(shí)發(fā)放，發(fā)作開始伴有意識(shí)障礙，或以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(generalizedtonicclonicseizure，GTCS)強(qiáng)直性發(fā)作(tonicseizure)陣攣性發(fā)作(clonicseizure)肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)

失神發(fā)作(absenceseizure)失張力發(fā)作(atonicseizure)臨床類型（二）：全面性發(fā)作19全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）以意識(shí)喪失、全身對(duì)稱性抽搐為特征，分為三期：1）強(qiáng)直期全身骨骼肌持續(xù)收縮：眼球上翻或凝視、牙關(guān)緊閉可伴舌咬傷、尖叫或呼吸停止、頸和軀干先屈曲后反張，上肢內(nèi)收前旋，下肢伸直持續(xù)10-20秒

臨床類型（二）：全面性發(fā)作202）陣攣期：全身間歇性陣攣，持續(xù)1分鐘左右上述兩期伴有呼吸停止、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、唾液分泌增多、大小便失禁。3）發(fā)作后期：抽搐突然停止，首先呼吸恢復(fù)，隨即瞳孔、血壓、心率恢復(fù)正常，意識(shí)逐漸恢復(fù)，醒后感頭痛、全身酸痛、嗜睡、精神差，持續(xù)10余分鐘或數(shù)小時(shí)。

臨床類型（二）：全面性發(fā)作21全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作22失神發(fā)作典型失神發(fā)作兒童多見，發(fā)病前神經(jīng)功能正常表現(xiàn)：活動(dòng)突然停止，“愣神”，部分患者可機(jī)械重復(fù)原有的動(dòng)作，突發(fā)突止，醒后不能回憶發(fā)作持續(xù)幾秒鐘，每日發(fā)作可多達(dá)幾十、上百次典型腦電圖：雙側(cè)對(duì)稱同步、節(jié)律性3Hz棘-慢波預(yù)后良好臨床類型（二）：全面性發(fā)作23典型失神發(fā)作24失神發(fā)作不典型失神發(fā)作起始和終止較典型失神緩慢常伴肌張力低腦電圖為不規(guī)則棘-慢復(fù)合波預(yù)后較差臨床類型（二）：全身性發(fā)作25不典型失神發(fā)作26失張力發(fā)作兒童多見表現(xiàn)：肌張力突然降低，可至患者跌倒；局限性肌張力喪失可至患者頭或肢體突然下垂持續(xù)數(shù)秒至1分鐘，時(shí)間短者意識(shí)障礙不明顯，長(zhǎng)者有短暫意識(shí)障礙，發(fā)作后立即清醒并站起腦電圖：多棘-慢波或低幅快活動(dòng)臨床類型（二）：全面性發(fā)作27全面性發(fā)作局灶性發(fā)作無意識(shí)或知覺損傷有意識(shí)或知覺損傷演變?yōu)殡p側(cè)的驚厥性發(fā)作不確定的發(fā)作

癲癇分類修訂28癲癇的輔助檢查（一）腦電圖（electroencephalography,EEG）EEG發(fā)現(xiàn)癇樣放電是癲癇的重要特征，也是診斷癲癇最重要的依據(jù)常規(guī)EEG、特殊電極EEG（蝶骨電極）、動(dòng)態(tài)EEG、視頻EEG（VEEG）、侵入性EEG癲癇EEG典型表現(xiàn)：尖波、棘波、尖-慢復(fù)合波、棘-慢復(fù)合波、多棘-慢復(fù)合波部分癲癇患者多次EEG檢查仍可能正常，偶有非癲癇患者EEG記錄到癇樣放電，不能僅根據(jù)EEG正?；虍惓碓\斷癲癇，要結(jié)合臨床表現(xiàn)

2930癲癇的輔助檢查腦電圖癇樣放電

31323334癲癇的輔助檢查（二）腦影像學(xué)檢查癥狀性癲癇病因診斷，發(fā)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)或功能異常CT、磁共振（MRI）、磁共振波譜（MRS）

放射性核素檢查對(duì)癲癇診斷及病因診斷無價(jià)值，協(xié)助定位診斷，發(fā)現(xiàn)腦代謝性異常（間期代謝降低，發(fā)作期增高）SPECT、PET-CT

35右海馬萎縮神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病36海馬硬化海綿狀血管瘤37MRS38SPECT39PET40癲癇的診斷主要根據(jù)臨床發(fā)作特點(diǎn)和EEG特征進(jìn)行診斷病史詢問注意：先兆癥狀、發(fā)作起始部位、有無意識(shí)喪失、發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、有無Todd癱瘓、發(fā)作后狀態(tài)外傷、唇舌咬傷、尿失禁是重要間接證據(jù)診斷步驟首先明確是否為癲癇明確癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征

確定癲癇病因41癲癇的鑒別診斷特點(diǎn)

癲癇發(fā)作假性發(fā)作

年齡各年齡階段常為大兒童、成人誘因少數(shù)有均有精神因素場(chǎng)所不定均有人在場(chǎng)睡眠中發(fā)作常見罕見發(fā)作類型相對(duì)變化少多樣，伴隨不常見的行為抽搐規(guī)則不規(guī)則咬舌、尿失禁常見罕見意識(shí)喪失有無持續(xù)時(shí)間多較短，數(shù)分鐘數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)NS檢查異常瞳孔散大，光反射消失罕見

可有引出陽性病理征

發(fā)作引起外傷常見罕見發(fā)作后不適明顯無暗示影響無明顯

EEG可見癇樣放電無異常放電

42癲癇的鑒別診斷暈厥

為大腦廣泛性、短暫性缺血、缺氧所致，常有意識(shí)喪失、跌倒，具有以下特點(diǎn)：多有誘因：焦慮、疼痛、過分寒冷、高熱等同時(shí)存在可導(dǎo)致暈厥的病因：嚴(yán)重心律失常、低血糖、排尿或咳嗽、腦血管病變

少數(shù)有肢體抽搐,多發(fā)生于意識(shí)喪失之后多有肌張力降低，罕見舌咬傷、尿失禁，發(fā)作后無肌痛、精神萎EEG多正?；騼H有慢波43癲癇的鑒別診斷短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)好發(fā)于老年人常有高血壓、糖尿病、冠心病等病史以偏側(cè)肢體無力、麻木癥狀為主，抽搐少見肢體抽動(dòng)不規(guī)則，無頭頸扭轉(zhuǎn)、反張TIA的短暫性全面遺忘征是無先兆而突然發(fā)生的記憶障礙，癥狀常持續(xù)15分鐘到數(shù)小時(shí)，較少反復(fù)發(fā)作。癲癇性遺忘發(fā)作持續(xù)時(shí)間更短，常有反復(fù)發(fā)作EEG無癇樣放電44癲癇的治療癲癇的治療目標(biāo)完全控制癲癇發(fā)作避免藥物副作用

理想目標(biāo)：在無藥物毒副作用下完全控制癲癇發(fā)作盡可能不影響患者生活質(zhì)量45癲癇的治療癲癇的治療方法病因治療

有明確病因者需要進(jìn)行病因治療，如糾正低血糖、電解質(zhì)紊亂，腦部腫瘤手術(shù)，動(dòng)靜脈畸形手術(shù)藥物治療腦部手術(shù)治療迷走神經(jīng)刺激術(shù)46癲癇的治療發(fā)作間歇期的藥物治療原則（一）開始治療時(shí)機(jī)：

發(fā)作一次，EEG未發(fā)現(xiàn)癇樣放電：隨訪

發(fā)作一次，EEG發(fā)現(xiàn)癇樣放電：開始治療

發(fā)作兩次或兩次以上：開始治療（二）藥物選擇：根據(jù)發(fā)作類型和藥物的副作用47發(fā)作類型一線AEDs二線或輔助AEDs單純及復(fù)雜部分性發(fā)作卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉氯硝西泮GCTS丙戊酸鈉、苯妥英鈉、繼發(fā)性GTCS卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉失神發(fā)作丙戊酸鈉、乙琥胺氯硝西泮、拉莫三嗪48癲癇的治療發(fā)作間歇期的藥物治療原則（續(xù)）（三）單一藥物治療：基本原則，如治療無效（足量），可換用另一種單藥（四）合理聯(lián)合用藥：

有多種類型發(fā)作難治性癲癇，單藥治療無效選擇不同藥理作用的藥物，避免相同副作用的藥物聯(lián)用，注意藥物間的相互作用49癲癇的治療發(fā)作間歇期的藥物治療原則（續(xù)）（五）藥物劑量：小劑量開始，逐漸加量，使用最小有效控制劑量長(zhǎng)期規(guī)律治療：血藥濃度監(jiān)測(cè)（卡馬西平、丙戊酸鈉）（六）換藥及增減藥物原則：第一種藥漸減量時(shí)逐漸增加第二種藥的劑量至控制發(fā)作；增藥要適當(dāng)?shù)目?減藥要慢,必須逐一增減,以利于評(píng)估療效和毒副作用50癲癇的治療發(fā)作間歇期的藥物治療原則（續(xù)）（七）停藥原則：

兒童2年無臨床發(fā)作、成人3-5年無臨床發(fā)作，可考慮停藥

停藥過程：1-1.5年，緩慢減量后停用

停藥過程中如有復(fù)發(fā)，重新治療51癲癇的治療常用的抗癲癇藥物傳統(tǒng)抗癲癇藥物

苯巴比妥(PB)、撲癇酮(PRA)、苯妥英鈉(PHT)、卡馬西平(CBZ)、丙戊酸鈉(VPA)、氯硝西泮(CZP)、乙琥胺(ESm)新型抗癲癇藥物拉莫三嗪(LTG)、托吡酯(TPM)、加巴噴丁(GBP)、氨已烯酸(VGB)、奧卡西平(OXC)、左乙拉西坦

(LEV)、唑尼沙胺(ZNS)、替加賓(TGB)52抗

癲癎藥

物

常

見

的

不

良

反

應(yīng)藥物

劑量相關(guān)的副作用長(zhǎng)期治療的副作用特異體質(zhì)的副作用對(duì)妊娠的影響卡馬西平

頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細(xì)胞減少、低鈉

血癥

低鈉血癥

皮疹、再生障礙性貧血、Stevens

Johnson綜合征、肝損害

FDA妊娠安全分級(jí)

D級(jí)

能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形

氯硝西泮

常見：鎮(zhèn)靜（成人比兒童更常見）、共濟(jì)失調(diào)易激惹、攻擊行為、

多動(dòng)（兒童）

少見，偶見白細(xì)胞減少

FDA妊娠安全分級(jí)

D級(jí)

苯巴比妥

疲勞、嗜睡、抑郁、

注意力渙散、多動(dòng)、

易激惹（見于兒童）

攻擊行為、記憶力下降

少見皮膚粗糙、性

欲下降，突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀，如焦慮、失眠等

皮疹、中毒性表皮

溶解癥、肝損害

FDA妊娠安全分級(jí)

D級(jí)

能透過胎盤屏障，可發(fā)生新生兒出血

苯妥英鈉

眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、厭食、惡心、

嘔吐、攻擊行為、

巨細(xì)紅細(xì)胞性貧血

座瘡、齒齦增生、

面部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、小腦及腦干萎縮（長(zhǎng)期大量使用）、性欲缺乏、維生素K和葉酸缺乏

皮疹、周圍神經(jīng)病、

Stevens-Johnso綜合征、肝毒性

FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)能透過胎盤屏障,可能導(dǎo)致胎兒頭面部畸形、心臟發(fā)育異常、

精神發(fā)育缺陷及新生兒出血

53抗

癲

癎藥

物

常

見

的

不

良

反

應(yīng)(續(xù)表)藥物劑量相關(guān)的副作用長(zhǎng)期治療的副乍用特異體質(zhì)的副作用對(duì)妊娠的影響丙戊酸鈉震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征肝毒性（尤其在2歲以下的兒童）、血小板減少、急性胰腺炎（罕見）、丙戊酸鈉腦病FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)，能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形及新生兒出血加巴噴丁嗜睡、頭暈、疲勞、復(fù)視、感覺異常、健忘較少罕見FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡攻擊行為、易激惹皮疹、Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭、再生障礙性貧血FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)奧卡西平疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈、興濟(jì)失調(diào)、惡心低鈉血癥皮疹FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)左乙拉西坦頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感較少無報(bào)告FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)托吡酯厭食、注意力、語言、記憶障礙、感覺異常、無汗腎結(jié)石、體重下降急性閉角型青光眼（罕見）FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)54癲癇的治療腦部手術(shù)治療適應(yīng)癥：藥物難治性癲癇（采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇）手術(shù)方法：癲癇病灶切除術(shù)、軟腦膜下橫斷術(shù)、胼胝體切開術(shù)等55癲癇的治療迷走神經(jīng)刺激術(shù)適應(yīng)癥：藥物難治性癲癇，不能或不愿做開顱手術(shù)的患者，病灶范圍廣泛其他手術(shù)治療效果不佳效果：減少發(fā)作程度和頻率，不能根治癲癇56癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus)傳統(tǒng)定義一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上癲癇頻繁發(fā)作,間歇期意識(shí)不恢復(fù)

57癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticu