冠心病影像學(xué)診斷比較課件

冠心病影像學(xué)診斷比較冠心病影像學(xué)診斷比較1冠心病影像學(xué)診斷目的心臟和冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)器官功能組織灌注臨床診斷、危險(xiǎn)分層和治療策略的選擇冠狀動(dòng)脈造影、心室造影、CT、超聲心動(dòng)圖多普勒、核醫(yī)學(xué)、磁共振血漿BNP冠心病影像學(xué)診斷目的心臟和冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)2冠狀動(dòng)脈造影CAG診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)精確定量冠狀動(dòng)脈狹窄程度，評(píng)價(jià)患者預(yù)后，診斷鈣化斑塊和血管內(nèi)血栓，冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài)（TIMI分級(jí)）和側(cè)枝循環(huán)高危因素的胸痛患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷AMI直接PCI，ACS盡早PCI，穩(wěn)定性冠心病患者藥物治療仍有心絞痛癥狀，或有心衰癥狀需要血管重建，主張冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈造影CAG診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)3冠狀動(dòng)脈造影CAG不能提供管壁信息易損斑塊的辨別較弱，不能提供微循環(huán)灌注和存活心肌信息低估冠狀動(dòng)脈正性重構(gòu)的狹窄程度冠狀動(dòng)脈造影CAG不能提供管壁信息4病變血管代償性擴(kuò)張ZhuWenling病變血管代償性擴(kuò)張ZhuWenling5

病變血管代償性擴(kuò)張

ZhuWenling病變血管代償性擴(kuò)張ZhuWenling6ZhuWenling冠造正常而IVUS血管有斑塊及狹窄ZhuWenling冠造正常而IVUS血管有斑塊及狹窄7IVUS

A：軟斑塊B、C：鈣化斑塊D：正常血管參考段IVUSA：軟斑塊B、C：鈣化斑塊864排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT

掃描速度快，圖像分辨率高，放射劑量低，64層圖像，15秒內(nèi)完成，建立三維圖像，清晰顯示冠狀動(dòng)脈病變，評(píng)價(jià)狹窄和鈣化程度顯示冠狀動(dòng)脈主要節(jié)段，遠(yuǎn)端節(jié)段和側(cè)支若CT檢查陰性，基本可以排除冠心病美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)雜志發(fā)表研究結(jié)果：

●

檢測(cè)狹窄程度方面，定量冠狀動(dòng)脈造影與64排CT的總相關(guān)系數(shù)為0.54

●

狹窄程度<50%、>50%>75%特異性97%，敏感性79%73%80%陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高簡(jiǎn)便易行，安全可靠，風(fēng)險(xiǎn)小的無(wú)創(chuàng)檢查

64排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT掃描速度快，圖像分辨率964排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT

不足之處對(duì)狹窄程度的精確定量能力不足，不能滿足介入心臟病醫(yī)師或心外科醫(yī)師確切了解冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和血液動(dòng)力學(xué)的要求嚴(yán)重鈣化影響冠狀動(dòng)脈CT的準(zhǔn)確度心律失常尤其是房顫影響冠狀動(dòng)脈CT檢查，雙源CT的開(kāi)發(fā)可有效避免異常節(jié)律和心律不齊的影響，適應(yīng)范圍提高到95bpm心率64排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT

不足之處對(duì)狹窄程度的精1064排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT

適應(yīng)癥癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病沒(méi)有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈功能顯像不確定的患者暫不愿接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的冠心病患者，64排CT初步評(píng)價(jià)病變嚴(yán)重程度及預(yù)后64排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT

適應(yīng)癥癥狀不典型的可疑11右冠狀動(dòng)脈中段狹窄右圖：CAG左圖：CTCA下圖：三維CTCA右冠支架右冠狀動(dòng)脈中段狹窄12冠心病影像學(xué)診斷比較課件13冠心病影像學(xué)診斷比較課件14冠心病影像學(xué)診斷比較課件15超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉已廣泛應(yīng)用于臨床提供心臟結(jié)構(gòu)和室壁運(yùn)動(dòng)信息，定量測(cè)定左室收縮和舒張功能最快捷，簡(jiǎn)便，床旁檢查，診斷AMI并發(fā)癥（室壁瘤、心包積液、室間隔穿孔，乳頭肌斷裂、乳頭肌功能不全，心衰和左室內(nèi)血栓等）運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖誘發(fā)心肌缺血時(shí)診斷冠心?。ǔＳ枚喟头佣“坊蛳佘眨┬┝慷喟头佣“烦曅膭?dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)（LDDE）診斷存活心肌

超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉已廣泛應(yīng)用于臨床16ZhuWenlingV=7D3/(2.4+d)(Teichholz校正公式）EF(%)=(Vd-Vs)/Vd(正常值60±10%)室壁增厚率(%)=(Ts-Td)/Td(正常值>30%)左室重量LVM(g)=1.04[(IVSd+LVIDd+PWTd)3-LVIDd3]-13.6ZhuWenlingV=7D3/(2.4+d)(Tei17ZhuWenling左室容量雙平面改良Simpsion法單平面面積長(zhǎng)度法EF(%)=(EDV-ESV)/EDV=SV/EDVZhuWenling左室容量18左房壓逐漸升高E逐漸增高疾病晚期E顯著增高（肺充血）ZhuWenling左房壓逐漸升高ZhuWenling19左室舒張功能受損肺靜脈血流頻譜左房收縮期逆向血流A（左房逆流入肺靜脈）ZhuWenling左室舒張功能受損ZhuWenling20組織多普勒速度評(píng)價(jià)左室舒張功能組織多普勒速度評(píng)價(jià)左室舒張功能21左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖分析HoCYetal.Circulation.2006;113:e396-398e.

E/E’=8,PCWP正常，E/E’>15,PCWP>20mmHgDT<130ms,PCWP>20mmHg左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖分析HoCYeta22多巴酚丁胺試驗(yàn)后間隔基部缺血ZhuWenling超聲心動(dòng)圖多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)診斷冠心病多巴酚丁胺試驗(yàn)ZhuWenling超聲心動(dòng)圖23心肌存活（小劑量多巴酚丁胺試驗(yàn)）ZhuWenling5g和10g多巴酚丁胺使左室后壁室壁運(yùn)動(dòng)改善心肌存活（小劑量多巴酚丁胺試驗(yàn)）ZhuWenling5g24AMI左室心尖室壁瘤ZhuWenlingAMI左室心尖室壁瘤ZhuWenling25AMI左室假性室壁瘤ZhuWenlingAMI左室假性室壁瘤ZhuWenling26AMI并發(fā)癥右圖：室間隔穿孔左圖：左室血栓AMI并發(fā)癥27超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲

不足之處超聲窗的限制操作者對(duì)成像的主觀影響圖象質(zhì)量影響心功能定量測(cè)定重復(fù)性差超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲

不足之處超聲窗的限制28核醫(yī)學(xué)從靜脈注入半衰期短的放射性核素，利用心肌細(xì)胞對(duì)某些核素或其標(biāo)記物的選擇性攝取作用可作心肌顯像，協(xié)助判斷心肌缺血及壞死（99mTc可以被心肌細(xì)胞攝入胞漿或線粒體，說(shuō)明心肌細(xì)胞膜完整且線粒體功能正常）利用核素標(biāo)記的紅細(xì)胞均勻地分布在心腔與大血管內(nèi)可測(cè)心室大小及功能應(yīng)用糖代謝顯像(外源性葡萄糖攝入的示蹤劑18F標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖：18F-FDG)—18F-FDG心肌PET

顯像，測(cè)定心肌各節(jié)段的葡萄糖代謝即可鑒別其存活性核醫(yī)學(xué)從靜脈注入半衰期短的放射性核素，利用心肌細(xì)胞對(duì)某些核素29核醫(yī)學(xué)心肌顯像99mTc-MIBI單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）用于冠心病診斷，提供預(yù)后判斷血液灌注障礙或瘢痕狀態(tài)時(shí)形成相應(yīng)部位放射性缺損區(qū)判斷心肌缺血或壞死靜態(tài)SPECT放射性缺損區(qū)：壞死心肌靜態(tài)正常，運(yùn)動(dòng)或藥物（腺苷）負(fù)荷SPECT放射性缺損區(qū)：心肌缺血（用于診斷冠心?。┰\斷冠心病的敏感性80％，特異性90％核醫(yī)學(xué)心肌顯像30核素心肌顯像核素心肌顯像31核素心肌顯像核素心肌顯像32WhattheimagesmeanThickened,brighterimagesonSPECTscansindicatesviablehearttissue.Thinnerimageindicatesthatthereispossiblescarringorinfarctionoftheheart.WhattheimagesmeanThickened,33NormalvsAbnormalHeartImageLeftImage-abnormalRightImage-normal

NormalvsAbnormalHeartImage34SPECT：心肌缺血SPECT：心肌缺血35CardiacSPECTImagesNormalMyocardialPerfusionatstressandrestSingleVesselCoronaryArteryDiseaseatstressandrest

SPECTimageexhibitsfullperfusion(bright,donutshape)bothatrestandunderstressSPECTimageshowslimitedperfusion(horseshoeshaperatherthandonut)especiallyunderstress.CardiacSPECTImagesNormalMyo36SPECT：心肌壞死SPECT：心肌壞死37核醫(yī)學(xué)心血池顯像顯示心臟房室腔的形態(tài)、大小、心室壁與室間隔的厚度、大血管形態(tài)及其功能狀態(tài)常用門控血池掃描，利用電腦裝置的心電圖門電路技術(shù)，獲得心動(dòng)周期各個(gè)階段的心室容積，計(jì)算出心臟射血分?jǐn)?shù)，觀察區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)核醫(yī)學(xué)心血池顯像38核醫(yī)學(xué)正電子發(fā)射斷層顯像（PET）

診斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)

18F-FDG心肌PET

顯像，心肌的代謝和灌注顯像通常結(jié)合進(jìn)行通過(guò)比較心肌血流與代謝之間的匹配狀態(tài)對(duì)心肌存活進(jìn)行估價(jià)●代謝／灌注不匹配：無(wú)運(yùn)動(dòng)的心肌節(jié)段血流灌注減低，糖代謝相對(duì)增加，提示該部位心肌存活

●代謝/血流匹配：血流灌注和代謝均減低，提示心肌節(jié)段已壞死或纖維化，無(wú)存活。核醫(yī)學(xué)正電子發(fā)射斷層顯像（PET）39核醫(yī)學(xué)

正電子發(fā)射斷層顯像（PET）

PET應(yīng)用受到限制PET設(shè)備昂貴，藥源不便，心肌對(duì)FDG的攝取受飲食情況、神經(jīng)激素狀態(tài)及心肌對(duì)胰島素的敏感性等因素影響FDG-SPECT

雙核素顯像（SPECT裝置來(lái)進(jìn)行18F-FDG正電子顯像）檢測(cè)存活心肌價(jià)格較低，效果與PET無(wú)顯著差異

核醫(yī)學(xué)

正電子發(fā)射斷層顯像（PET）PET應(yīng)用受到限制40冠心病影像學(xué)診斷比較課件41冠心病影像學(xué)診斷比較課件42冠心病影像學(xué)診斷比較課件43冠心病影像學(xué)診斷比較課件44磁共振MRI成像方式：自旋轉(zhuǎn)回波（SE）和電影MRIMRI無(wú)X線輻射，有較高的時(shí)間、空間和軟組織分辨率，任意平面成像一站式的檢查特點(diǎn)，結(jié)合非造影增強(qiáng)的血流、相位效應(yīng)技術(shù)和造影增強(qiáng)(磁性劑釓）的MR血管造影技術(shù)，可同時(shí)完成心臟的解剖結(jié)構(gòu)、功能、心肌缺血和心肌活性的評(píng)價(jià)，適用于獲得性和先天性心臟疾病，心包、心臟腫瘤和大血管疾病的診斷，提供心肌組織信息MRI在冠心病的應(yīng)用受到臨床醫(yī)師的重視，并成為研究熱點(diǎn)檢查時(shí)間長(zhǎng)，病人會(huì)有恐懼感，昂貴磁共振MRI成像方式：自旋轉(zhuǎn)回波（SE）和電影MRI45磁共振評(píng)價(jià)心室功能

MRI常規(guī)掃描結(jié)合MRI電影計(jì)算心室收縮末期和舒張末期容積、每搏量，心輸出量、心臟指數(shù)、總體和區(qū)域射血分?jǐn)?shù)、心肌質(zhì)量和節(jié)段室壁增厚率MRI對(duì)心功能的評(píng)價(jià)優(yōu)于超聲，已成為心室容積、心肌質(zhì)量和心功能評(píng)價(jià)的金指標(biāo)電影MRI可定量評(píng)價(jià)心梗后心肌重構(gòu)過(guò)程磁共振評(píng)價(jià)心室功能46上圖：MRI多巴酚丁胺負(fù)荷：箭頭所指心尖部無(wú)運(yùn)動(dòng)下圖：CAG：LAD單支病變上圖：MRI多巴酚丁胺負(fù)荷：箭頭所指心尖部無(wú)運(yùn)動(dòng)47上圖：MRI多巴酚丁胺負(fù)荷：下側(cè)壁無(wú)運(yùn)動(dòng)，靜脈滴注多巴酚丁胺后運(yùn)動(dòng)改善（心肌存活）下圖：CAG：RCA和LCX病變上圖：MRI多巴酚丁胺負(fù)荷：下側(cè)壁無(wú)運(yùn)動(dòng)，48磁共振血管疾病MRA對(duì)大血管和周圍血管的診斷可達(dá)到類似X線數(shù)字減影血管造影（DSA）的效果MRA已廣泛用于診斷主動(dòng)脈病變，如主動(dòng)脈夾層及外周動(dòng)脈狹窄MRA診斷冠狀動(dòng)脈病變的敏感性、特異性和冠狀動(dòng)脈造影相似，但由于分辨率限制，MRA僅限于近中段冠狀動(dòng)脈病變，臨床應(yīng)用有一定局限性，目前不作為首選磁共振血管疾病49主動(dòng)脈夾層

A.箭頭：假腔，B.箭頭：假腔血栓，C.3D主動(dòng)脈夾層，箭頭：假腔主動(dòng)脈夾層50正常冠狀動(dòng)脈MRA正常冠狀動(dòng)脈MRA51上圖a.CAGb.MRA下圖（MRA三維）左下：右冠近端狹窄右下：右冠遠(yuǎn)端狹窄

上圖a.CAGb.MRA52冠狀動(dòng)脈MRA左圖：RCA閉塞中圖：LCX近段狹窄右圖：LAD正常冠狀動(dòng)脈MRA53磁共振心肌缺血

藥物負(fù)荷心肌灌注MRI評(píng)價(jià)心肌缺血與SPECT有良好的一致性常用腺苷MRI負(fù)荷試驗(yàn)

有應(yīng)用前景，目前不首選

磁共振心肌缺血54MRI和SPRCT腺苷負(fù)荷左室前壁灌注缺損可逆性心肌缺血MRI和SPRCT55冠心病影像學(xué)診斷比較課件56男性，75歲既往CABG史上圖：MRI腺苷負(fù)荷心肌灌注，廣泛心內(nèi)膜下灌注異常中圖：靜息灌注正常下圖：側(cè)壁小部分延遲增強(qiáng)診斷：MI伴缺血，藥物治療癥狀改善男性，75歲既往CABG史57女性，43歲，CMR心肌灌注腺苷負(fù)荷間隔、前壁、心尖部嚴(yán)重灌注不良靜息心肌灌注正常延遲增強(qiáng)陰性提示LAD供血部位缺血D.CAG：LAD嚴(yán)重狹窄女性，43歲，CMR心肌灌注58磁共振存活心肌高度的軟組織分辨率，結(jié)合對(duì)比劑延遲增強(qiáng)技術(shù)，MRI能鑒別心內(nèi)膜下和透壁MI對(duì)比劑延遲增強(qiáng)MRI顯示的高信號(hào)能識(shí)別存活心肌和瘢痕組織撿出存活心肌與PET有很好的一致性，撿出存活心肌的敏感性99％，特異性94％可能成為識(shí)別瘢痕組織及其透壁程度的金標(biāo)準(zhǔn)磁共振存活心肌59MRI*室壁瘤○

血栓箭頭：發(fā)白的為疤痕診斷：OMIMRI60MRI左室下側(cè)壁MRI對(duì)比劑延遲增強(qiáng)（箭頭）心內(nèi)膜下心肌梗死SPET沒(méi)有發(fā)現(xiàn)MRI61MRI首次通過(guò)灌注成像：LAD供血部位心內(nèi)膜下增強(qiáng)缺失LAD供血部位心肌全層延遲增強(qiáng)診斷急性前壁心肌梗死MRI首次通過(guò)灌注成像：LAD供血部位心內(nèi)膜下增強(qiáng)缺失62短軸圖，首次通過(guò)灌注顯像（釓），大箭頭：低增強(qiáng)的近似透壁的前間壁病損，提示心肌灌注差（心肌缺血），表現(xiàn)為低信號(hào)。高信號(hào)表示心肌灌注正常。

小箭頭：小范圍心內(nèi)膜病損，僅1－2mm，核素檢查沒(méi)有撿出（10－13mm的病損核素才能撿出）。CMR，5－20min延遲增強(qiáng)，心外箭頭：高亮度的壞死心?。ò毯郏?/p>

小箭頭：很小的心內(nèi)膜疤痕（下壁或下側(cè)壁）。延遲增強(qiáng)可鑒別心肌活性。短軸圖，首次通過(guò)灌注顯像（釓），大箭頭：低增強(qiáng)的近似透壁的前63MRI注射磁性劑（釓）延遲增強(qiáng)顯像（延遲15min獲得），箭頭所指為壞死心肌。A.范圍大，B.范圍小。冠脈造影：LCX遠(yuǎn)段閉塞。MRI注射磁性劑（釓）延遲增強(qiáng)顯像（延遲15min獲得64磁共振前景動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成像，無(wú)創(chuàng)性提供斑塊成分和易損斑塊診斷分子影像學(xué)

磁共振前景65影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇左室收縮功能

左室收縮功能是評(píng)價(jià)冠心病預(yù)后和制定治療方案的重要指標(biāo)超聲心動(dòng)圖、心室造影、核素心血池顯像及磁共振均可提供左室整體和局部區(qū)域收縮功能的定量參數(shù)超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確性和重復(fù)性均不如其他影像學(xué)診斷，但是超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)便，快捷，可床邊檢查等優(yōu)勢(shì)在臨床上應(yīng)用最廣泛磁共振定量左室收縮功能最準(zhǔn)確，但價(jià)格昂貴，檢查不方便限制了臨床常規(guī)應(yīng)用影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇左室收縮功能66影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇心肌灌注

心肌灌注是預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，心肌缺血的程度和范圍是死亡和冠狀動(dòng)脈事件的預(yù)測(cè)因素核素SPECT是評(píng)價(jià)心肌灌注的常用方法藥物負(fù)荷首過(guò)心肌灌注MRI評(píng)價(jià)心肌灌注，但當(dāng)前尚不推薦常規(guī)應(yīng)用對(duì)比劑延遲增強(qiáng)MRI顯示在增強(qiáng)的心肌中，50％患者的心內(nèi)膜下有增強(qiáng)過(guò)低現(xiàn)象。符合無(wú)再流和微循環(huán)灌注不足，提示預(yù)后差，應(yīng)用前景好影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇心肌灌注67影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇心肌存活

心肌存活的判斷預(yù)測(cè)預(yù)后，為血管重建策略提供依據(jù)PET是診斷心肌的金標(biāo)準(zhǔn)，但設(shè)備昂貴，限制了臨床應(yīng)用目前臨床常用雙核素顯像法,FDG-SPECT

雙核素顯像99mTc-MIBI心肌顯像運(yùn)動(dòng)負(fù)荷+靜態(tài)或靜態(tài)+藥物負(fù)荷可提高存活心肌檢出率99mTc-MIBI與硝酸酯類藥物相結(jié)合的方法，提高識(shí)別存活心肌的敏感性對(duì)比劑延遲增強(qiáng)MRI可能成為識(shí)別瘢痕組織和存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)已經(jīng)公認(rèn)撿出存活心肌的無(wú)創(chuàng)方法。影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇心肌存活68血漿腦鈉肽(BNP)血漿腦鈉肽(BNP)測(cè)定有助于心衰的診斷和預(yù)后的判斷

倫敦一項(xiàng)心衰研究證實(shí)BNP診斷心衰的敏感性97%,特異性84%,陰性預(yù)測(cè)值97%和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值70％

血漿BNP可用于鑒別心原性和肺原性呼吸困難

血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降可提示預(yù)后改善。血漿腦鈉肽(BNP)69BNPBNP>100pg/ml診斷心衰(大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上)BNP<100pg/ml不支持心衰BNP100-400pg/ml考慮其他原因(如肺栓塞，COPD，心衰代償期等)心肌梗死、ACS、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫時(shí)也會(huì)升高。.BNPBNP>100pg/ml診斷心衰(大多數(shù)心衰呼吸困難的70NT-proBNPNT-proBNP是BNP激素原分裂后沒(méi)有活性的N-末端片段，與BNP相比，其半衰期更長(zhǎng)，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新的合成而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高，NT-proBNPNT-proBNP是BNP激素原分裂后沒(méi)有71NT-proBNP50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％。50歲以上的人心衰診斷值為900pg/ml的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測(cè)值為99％。心衰治療后NT-proBNP<200pg/ml提示預(yù)后良好。腎功能不全，GFR<60ml/m時(shí)NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性85％，特異性88％NT-proBNP50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度72腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--是否存在心力衰竭腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值73腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值74腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭嚴(yán)重程度腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值75腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--是否急癥住院治療腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值76腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--BNP與PCWP的關(guān)系腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值77謝謝謝謝78

冠心病影像學(xué)診斷比較冠心病影像學(xué)診斷比較79冠心病影像學(xué)診斷目的心臟和冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)器官功能組織灌注臨床診斷、危險(xiǎn)分層和治療策略的選擇冠狀動(dòng)脈造影、心室造影、CT、超聲心動(dòng)圖多普勒、核醫(yī)學(xué)、磁共振血漿BNP冠心病影像學(xué)診斷目的心臟和冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)80冠狀動(dòng)脈造影CAG診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)精確定量冠狀動(dòng)脈狹窄程度，評(píng)價(jià)患者預(yù)后，診斷鈣化斑塊和血管內(nèi)血栓，冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài)（TIMI分級(jí)）和側(cè)枝循環(huán)高危因素的胸痛患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷AMI直接PCI，ACS盡早PCI，穩(wěn)定性冠心病患者藥物治療仍有心絞痛癥狀，或有心衰癥狀需要血管重建，主張冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈造影CAG診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)81冠狀動(dòng)脈造影CAG不能提供管壁信息易損斑塊的辨別較弱，不能提供微循環(huán)灌注和存活心肌信息低估冠狀動(dòng)脈正性重構(gòu)的狹窄程度冠狀動(dòng)脈造影CAG不能提供管壁信息82病變血管代償性擴(kuò)張ZhuWenling病變血管代償性擴(kuò)張ZhuWenling83

病變血管代償性擴(kuò)張

ZhuWenling病變血管代償性擴(kuò)張ZhuWenling84ZhuWenling冠造正常而IVUS血管有斑塊及狹窄ZhuWenling冠造正常而IVUS血管有斑塊及狹窄85IVUS

A：軟斑塊B、C：鈣化斑塊D：正常血管參考段IVUSA：軟斑塊B、C：鈣化斑塊8664排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT

掃描速度快，圖像分辨率高，放射劑量低，64層圖像，15秒內(nèi)完成，建立三維圖像，清晰顯示冠狀動(dòng)脈病變，評(píng)價(jià)狹窄和鈣化程度顯示冠狀動(dòng)脈主要節(jié)段，遠(yuǎn)端節(jié)段和側(cè)支若CT檢查陰性，基本可以排除冠心病美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)雜志發(fā)表研究結(jié)果：

●

檢測(cè)狹窄程度方面，定量冠狀動(dòng)脈造影與64排CT的總相關(guān)系數(shù)為0.54

●

狹窄程度<50%、>50%>75%特異性97%，敏感性79%73%80%陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高簡(jiǎn)便易行，安全可靠，風(fēng)險(xiǎn)小的無(wú)創(chuàng)檢查

64排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT掃描速度快，圖像分辨率8764排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT

不足之處對(duì)狹窄程度的精確定量能力不足，不能滿足介入心臟病醫(yī)師或心外科醫(yī)師確切了解冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和血液動(dòng)力學(xué)的要求嚴(yán)重鈣化影響冠狀動(dòng)脈CT的準(zhǔn)確度心律失常尤其是房顫影響冠狀動(dòng)脈CT檢查，雙源CT的開(kāi)發(fā)可有效避免異常節(jié)律和心律不齊的影響，適應(yīng)范圍提高到95bpm心率64排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT

不足之處對(duì)狹窄程度的精8864排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT

適應(yīng)癥癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病沒(méi)有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈功能顯像不確定的患者暫不愿接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的冠心病患者，64排CT初步評(píng)價(jià)病變嚴(yán)重程度及預(yù)后64排CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT

適應(yīng)癥癥狀不典型的可疑89右冠狀動(dòng)脈中段狹窄右圖：CAG左圖：CTCA下圖：三維CTCA右冠支架右冠狀動(dòng)脈中段狹窄90冠心病影像學(xué)診斷比較課件91冠心病影像學(xué)診斷比較課件92冠心病影像學(xué)診斷比較課件93超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉已廣泛應(yīng)用于臨床提供心臟結(jié)構(gòu)和室壁運(yùn)動(dòng)信息，定量測(cè)定左室收縮和舒張功能最快捷，簡(jiǎn)便，床旁檢查，診斷AMI并發(fā)癥（室壁瘤、心包積液、室間隔穿孔，乳頭肌斷裂、乳頭肌功能不全，心衰和左室內(nèi)血栓等）運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖誘發(fā)心肌缺血時(shí)診斷冠心?。ǔＳ枚喟头佣“坊蛳佘眨┬┝慷喟头佣“烦曅膭?dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)（LDDE）診斷存活心肌

超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉已廣泛應(yīng)用于臨床94ZhuWenlingV=7D3/(2.4+d)(Teichholz校正公式）EF(%)=(Vd-Vs)/Vd(正常值60±10%)室壁增厚率(%)=(Ts-Td)/Td(正常值>30%)左室重量LVM(g)=1.04[(IVSd+LVIDd+PWTd)3-LVIDd3]-13.6ZhuWenlingV=7D3/(2.4+d)(Tei95ZhuWenling左室容量雙平面改良Simpsion法單平面面積長(zhǎng)度法EF(%)=(EDV-ESV)/EDV=SV/EDVZhuWenling左室容量96左房壓逐漸升高E逐漸增高疾病晚期E顯著增高（肺充血）ZhuWenling左房壓逐漸升高ZhuWenling97左室舒張功能受損肺靜脈血流頻譜左房收縮期逆向血流A（左房逆流入肺靜脈）ZhuWenling左室舒張功能受損ZhuWenling98組織多普勒速度評(píng)價(jià)左室舒張功能組織多普勒速度評(píng)價(jià)左室舒張功能99左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖分析HoCYetal.Circulation.2006;113:e396-398e.

E/E’=8,PCWP正常，E/E’>15,PCWP>20mmHgDT<130ms,PCWP>20mmHg左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖分析HoCYeta100多巴酚丁胺試驗(yàn)后間隔基部缺血ZhuWenling超聲心動(dòng)圖多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)診斷冠心病多巴酚丁胺試驗(yàn)ZhuWenling超聲心動(dòng)圖101心肌存活（小劑量多巴酚丁胺試驗(yàn)）ZhuWenling5g和10g多巴酚丁胺使左室后壁室壁運(yùn)動(dòng)改善心肌存活（小劑量多巴酚丁胺試驗(yàn)）ZhuWenling5g102AMI左室心尖室壁瘤ZhuWenlingAMI左室心尖室壁瘤ZhuWenling103AMI左室假性室壁瘤ZhuWenlingAMI左室假性室壁瘤ZhuWenling104AMI并發(fā)癥右圖：室間隔穿孔左圖：左室血栓AMI并發(fā)癥105超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲

不足之處超聲窗的限制操作者對(duì)成像的主觀影響圖象質(zhì)量影響心功能定量測(cè)定重復(fù)性差超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲

不足之處超聲窗的限制106核醫(yī)學(xué)從靜脈注入半衰期短的放射性核素，利用心肌細(xì)胞對(duì)某些核素或其標(biāo)記物的選擇性攝取作用可作心肌顯像，協(xié)助判斷心肌缺血及壞死（99mTc可以被心肌細(xì)胞攝入胞漿或線粒體，說(shuō)明心肌細(xì)胞膜完整且線粒體功能正常）利用核素標(biāo)記的紅細(xì)胞均勻地分布在心腔與大血管內(nèi)可測(cè)心室大小及功能應(yīng)用糖代謝顯像(外源性葡萄糖攝入的示蹤劑18F標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖：18F-FDG)—18F-FDG心肌PET

顯像，測(cè)定心肌各節(jié)段的葡萄糖代謝即可鑒別其存活性核醫(yī)學(xué)從靜脈注入半衰期短的放射性核素，利用心肌細(xì)胞對(duì)某些核素107核醫(yī)學(xué)心肌顯像99mTc-MIBI單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）用于冠心病診斷，提供預(yù)后判斷血液灌注障礙或瘢痕狀態(tài)時(shí)形成相應(yīng)部位放射性缺損區(qū)判斷心肌缺血或壞死靜態(tài)SPECT放射性缺損區(qū)：壞死心肌靜態(tài)正常，運(yùn)動(dòng)或藥物（腺苷）負(fù)荷SPECT放射性缺損區(qū)：心肌缺血（用于診斷冠心?。┰\斷冠心病的敏感性80％，特異性90％核醫(yī)學(xué)心肌顯像108核素心肌顯像核素心肌顯像109核素心肌顯像核素心肌顯像110WhattheimagesmeanThickened,brighterimagesonSPECTscansindicatesviablehearttissue.Thinnerimageindicatesthatthereispossiblescarringorinfarctionoftheheart.WhattheimagesmeanThickened,111NormalvsAbnormalHeartImageLeftImage-abnormalRightImage-normal

NormalvsAbnormalHeartImage112SPECT：心肌缺血SPECT：心肌缺血113CardiacSPECTImagesNormalMyocardialPerfusionatstressandrestSingleVesselCoronaryArteryDiseaseatstressandrest

SPECTimageexhibitsfullperfusion(bright,donutshape)bothatrestandunderstressSPECTimageshowslimitedperfusion(horseshoeshaperatherthandonut)especiallyunderstress.CardiacSPECTImagesNormalMyo114SPECT：心肌壞死SPECT：心肌壞死115核醫(yī)學(xué)心血池顯像顯示心臟房室腔的形態(tài)、大小、心室壁與室間隔的厚度、大血管形態(tài)及其功能狀態(tài)常用門控血池掃描，利用電腦裝置的心電圖門電路技術(shù)，獲得心動(dòng)周期各個(gè)階段的心室容積，計(jì)算出心臟射血分?jǐn)?shù)，觀察區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)核醫(yī)學(xué)心血池顯像116核醫(yī)學(xué)正電子發(fā)射斷層顯像（PET）

診斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)

18F-FDG心肌PET

顯像，心肌的代謝和灌注顯像通常結(jié)合進(jìn)行通過(guò)比較心肌血流與代謝之間的匹配狀態(tài)對(duì)心肌存活進(jìn)行估價(jià)●代謝／灌注不匹配：無(wú)運(yùn)動(dòng)的心肌節(jié)段血流灌注減低，糖代謝相對(duì)增加，提示該部位心肌存活

●代謝/血流匹配：血流灌注和代謝均減低，提示心肌節(jié)段已壞死或纖維化，無(wú)存活。核醫(yī)學(xué)正電子發(fā)射斷層顯像（PET）117核醫(yī)學(xué)

正電子發(fā)射斷層顯像（PET）

PET應(yīng)用受到限制PET設(shè)備昂貴，藥源不便，心肌對(duì)FDG的攝取受飲食情況、神經(jīng)激素狀態(tài)及心肌對(duì)胰島素的敏感性等因素影響FDG-SPECT

雙核素顯像（SPECT裝置來(lái)進(jìn)行18F-FDG正電子顯像）檢測(cè)存活心肌價(jià)格較低，效果與PET無(wú)顯著差異

核醫(yī)學(xué)

正電子發(fā)射斷層顯像（PET）PET應(yīng)用受到限制118冠心病影像學(xué)診斷比較課件119冠心病影像學(xué)診斷比較課件120冠心病影像學(xué)診斷比較課件121冠心病影像學(xué)診斷比較課件122磁共振MRI成像方式：自旋轉(zhuǎn)回波（SE）和電影MRIMRI無(wú)X線輻射，有較高的時(shí)間、空間和軟組織分辨率，任意平面成像一站式的檢查特點(diǎn)，結(jié)合非造影增強(qiáng)的血流、相位效應(yīng)技術(shù)和造影增強(qiáng)(磁性劑釓）的MR血管造影技術(shù)，可同時(shí)完成心臟的解剖結(jié)構(gòu)、功能、心肌缺血和心肌活性的評(píng)價(jià)，適用于獲得性和先天性心臟疾病，心包、心臟腫瘤和大血管疾病的診斷，提供心肌組織信息MRI在冠心病的應(yīng)用受到臨床醫(yī)師的重視，并成為研究熱點(diǎn)檢查時(shí)間長(zhǎng)，病人會(huì)有恐懼感，昂貴磁共振MRI成像方式：自旋轉(zhuǎn)回波（SE）和電影MRI123磁共振評(píng)價(jià)心室功能

MRI常規(guī)掃描結(jié)合MRI電影計(jì)算心室收縮末期和舒張末期容積、每搏量，心輸出量、心臟指數(shù)、總體和區(qū)域射血分?jǐn)?shù)、心肌質(zhì)量和節(jié)段室壁增厚率MRI對(duì)心功能的評(píng)價(jià)優(yōu)于超聲，已成為心室容積、心肌質(zhì)量和心功能評(píng)價(jià)的金指標(biāo)電影MRI可定量評(píng)價(jià)心梗后心肌重構(gòu)過(guò)程磁共振評(píng)價(jià)心室功能124上圖：MRI多巴酚丁胺負(fù)荷：箭頭所指心尖部無(wú)運(yùn)動(dòng)下圖：CAG：LAD單支病變上圖：MRI多巴酚丁胺負(fù)荷：箭頭所指心尖部無(wú)運(yùn)動(dòng)125上圖：MRI多巴酚丁胺負(fù)荷：下側(cè)壁無(wú)運(yùn)動(dòng)，靜脈滴注多巴酚丁胺后運(yùn)動(dòng)改善（心肌存活）下圖：CAG：RCA和LCX病變上圖：MRI多巴酚丁胺負(fù)荷：下側(cè)壁無(wú)運(yùn)動(dòng)，126磁共振血管疾病MRA對(duì)大血管和周圍血管的診斷可達(dá)到類似X線數(shù)字減影血管造影（DSA）的效果MRA已廣泛用于診斷主動(dòng)脈病變，如主動(dòng)脈夾層及外周動(dòng)脈狹窄MRA診斷冠狀動(dòng)脈病變的敏感性、特異性和冠狀動(dòng)脈造影相似，但由于分辨率限制，MRA僅限于近中段冠狀動(dòng)脈病變，臨床應(yīng)用有一定局限性，目前不作為首選磁共振血管疾病127主動(dòng)脈夾層

A.箭頭：假腔，B.箭頭：假腔血栓，C.3D主動(dòng)脈夾層，箭頭：假腔主動(dòng)脈夾層128正常冠狀動(dòng)脈MRA正常冠狀動(dòng)脈MRA129上圖a.CAGb.MRA下圖（MRA三維）左下：右冠近端狹窄右下：右冠遠(yuǎn)端狹窄

上圖a.CAGb.MRA130冠狀動(dòng)脈MRA左圖：RCA閉塞中圖：LCX近段狹窄右圖：LAD正常冠狀動(dòng)脈MRA131磁共振心肌缺血

藥物負(fù)荷心肌灌注MRI評(píng)價(jià)心肌缺血與SPECT有良好的一致性常用腺苷MRI負(fù)荷試驗(yàn)

有應(yīng)用前景，目前不首選

磁共振心肌缺血132MRI和SPRCT腺苷負(fù)荷左室前壁灌注缺損可逆性心肌缺血MRI和SPRCT133冠心病影像學(xué)診斷比較課件134男性，75歲既往CABG史上圖：MRI腺苷負(fù)荷心肌灌注，廣泛心內(nèi)膜下灌注異常中圖：靜息灌注正常下圖：側(cè)壁小部分延遲增強(qiáng)診斷：MI伴缺血，藥物治療癥狀改善男性，75歲既往CABG史135女性，43歲，CMR心肌灌注腺苷負(fù)荷間隔、前壁、心尖部嚴(yán)重灌注不良靜息心肌灌注正常延遲增強(qiáng)陰性提示LAD供血部位缺血D.CAG：LAD嚴(yán)重狹窄女性，43歲，CMR心肌灌注136磁共振存活心肌高度的軟組織分辨率，結(jié)合對(duì)比劑延遲增強(qiáng)技術(shù)，MRI能鑒別心內(nèi)膜下和透壁MI對(duì)比劑延遲增強(qiáng)MRI顯示的高信號(hào)能識(shí)別存活心肌和瘢痕組織撿出存活心肌與PET有很好的一致性，撿出存活心肌的敏感性99％，特異性94％可能成為識(shí)別瘢痕組織及其透壁程度的金標(biāo)準(zhǔn)磁共振存活心肌137MRI*室壁瘤○

血栓箭頭：發(fā)白的為疤痕診斷：OMIMRI138MRI左室下側(cè)壁MRI對(duì)比劑延遲增強(qiáng)（箭頭）心內(nèi)膜下心肌梗死SPET沒(méi)有發(fā)現(xiàn)MRI139MRI首次通過(guò)灌注成像：LAD供血部位心內(nèi)膜下增強(qiáng)缺失LAD供血部位心肌全層延遲增強(qiáng)診斷急性前壁心肌梗死MRI首次通過(guò)灌注成像：LAD供血部位心內(nèi)膜下增強(qiáng)缺失140短軸圖，首次通過(guò)灌注顯像（釓），大箭頭：低增強(qiáng)的近似透壁的前間壁病損，提示心肌灌注差（心肌缺血），表現(xiàn)為低信號(hào)。高信號(hào)表示心肌灌注正常。

小箭頭：小范圍心內(nèi)膜病損，僅1－2mm，核素檢查沒(méi)有撿出（10－13mm的病損核素才能撿出）。CMR，5－20min延遲增強(qiáng)，心外箭頭：高亮度的壞死心?。ò毯郏?，

小箭頭：很小的心內(nèi)膜疤痕（下壁或下側(cè)壁）。延遲增強(qiáng)可鑒別心肌活性。短軸圖，首次通過(guò)灌注顯像（釓），大箭頭：低增強(qiáng)的近似透壁的前141MRI注射磁性劑（釓）延遲增強(qiáng)顯像（延遲15min獲得），箭頭所指為壞死心肌。A.范圍大，B.范圍小。冠脈造影：LCX遠(yuǎn)段閉塞。MRI注射磁性劑（釓）延遲增強(qiáng)顯像（延遲15min獲得142磁共振前景動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成像，無(wú)創(chuàng)性提供斑塊成分和易損斑塊診斷分子影像學(xué)

磁共振前景143影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇左室收縮功能

左室收縮功能是評(píng)價(jià)冠心病預(yù)后和制定治療方案的重要指標(biāo)超聲心動(dòng)圖、心室造影、核素心血池顯像及磁共振均可提供左室整體和局部區(qū)域收縮功能的定量參數(shù)超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確性和重復(fù)性均不如其他影像學(xué)診斷，但是超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)便，快捷，可床邊檢查等優(yōu)勢(shì)在臨床上應(yīng)用最廣泛