糖尿病患者的合理用藥課件

糖尿病患者的合理用藥糖尿病患者的合理用藥12型糖尿病患者的三級(jí)預(yù)防預(yù)防級(jí)別目標(biāo)一級(jí)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級(jí)減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展降低致殘率和死亡率2型糖尿病患者的三級(jí)預(yù)防預(yù)防級(jí)別目標(biāo)一級(jí)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生22型糖尿病心腦血管疾病防治2型糖尿病心腦血管疾病防治3糖尿病是心血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。糖尿病心腦血管疾病的特點(diǎn)糖尿病是心血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病心腦血管疾病的特點(diǎn)4住院患者中2型糖尿病的并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥百分率（%）高血壓34.2心血管病17.1腦血管病12.6下肢血管病5.2防治心腦血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。CDS慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告住院患者中2型糖尿病的并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥百分率（%）高5糖尿病大血管病變的預(yù)防臨床證據(jù)顯示

嚴(yán)格的血糖控制，作用有限；因此需要全面評(píng)估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓和血脂異常）并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委?。糖尿病大血管病變的預(yù)防臨床證據(jù)顯示6心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素的控制心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素的控制72型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑8高血壓

流行狀況與多種因素相關(guān)

發(fā)病率30%～80%。并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加糖尿病患者的死亡率增加控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓

流行狀況9糖尿病患者高血壓的診斷切點(diǎn)非糖尿病人群（BP≥140/90mmHg）糖尿病患者收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg糖尿病患者高血壓的診斷切點(diǎn)非糖尿病人群（BP≥140/90m10糖尿病患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)常規(guī)測(cè)量血壓；收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)和治療目的主要為最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)；目標(biāo)為＜130/80mmHg過(guò)低的血壓（如＜115/75mmHg）與糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相關(guān)高血壓控制的注意事項(xiàng)糖尿病患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)常規(guī)測(cè)量血壓；高血壓控制的注意事項(xiàng)11（<140/90mmHg）健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡生活方式的干預(yù)（<140/90mmHg）生活方式的干預(yù)12開始藥物治療生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)初診時(shí)血壓即≥140/90mmHgACEI或ARB為首選藥物2010中國(guó)2型糖尿病防治指南美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）指南美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2011指南開始藥物治療13首選ACEI/ARB的依據(jù)對(duì)糖、脂肪和尿酸代謝無(wú)不良影響，甚而有胰島素增敏作用，改善糖代謝具有特殊的腎臟保護(hù)作用，防止糖尿病腎病首選ACEI/ARB的依據(jù)對(duì)糖、脂肪和尿酸代謝無(wú)不良影響，甚14藥物的聯(lián)合應(yīng)用為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物可以聯(lián)合使用CCB吲噠帕胺類藥物小劑量噻嗪類利尿劑小劑量選擇性β受體阻滯劑藥物的聯(lián)合應(yīng)用15血脂異常甘油三酯升高及HDL-C降低常見注意事項(xiàng)每年應(yīng)至少檢查一次血脂；（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）用調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評(píng)估療效的需要可增加檢測(cè)次數(shù)；首要目標(biāo)，降低LDL-C血脂異常甘油三酯升高及HDL-C降低常見16服用他汀類藥物的指征如無(wú)他汀藥物的禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%。對(duì)于沒(méi)有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者；年齡在40歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加）時(shí)亦應(yīng)開始使用他汀類藥物。服用他汀類藥物的指征如無(wú)他汀藥物的禁忌證，17甘油三酯濃度超過(guò)4.5mmol/L（400mg/dl）可以先用降低甘油三酯貝特類藥物治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性；當(dāng)他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L時(shí)可考慮加用貝特類藥物服用貝特類藥物的指征甘油三酯濃度超過(guò)4.5mmol/L（400mg/dl）服18對(duì)于無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)對(duì)傳統(tǒng)降脂藥無(wú)法耐受時(shí)注意：所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)及戒煙、限酒、限鹽等其他降脂藥物的使用對(duì)于無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)其他降脂藥物的使用19抗血小板治療阿司匹林的有效性糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，大型的薈萃分析和多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件?？寡“逯委煱⑺酒チ值挠行?0最佳劑量為75～100mg/d劑量出血事件發(fā)生率%<100mg3.7100-200mg11.3>200mg9.8研究1在一定范圍抗血栓作用并不隨劑量增加而增加消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加阿司匹林的劑量最佳劑量為75～100mg/d劑量出血事件發(fā)生率%<100m21抗血小板治療的適用人群作為二級(jí)預(yù)防的人群具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75～150mg/d抗血小板治療的適用人群作為二級(jí)預(yù)防的人群22作為一級(jí)預(yù)防措施的人群1.具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）患有糖尿病、心血管風(fēng)險(xiǎn)增加但無(wú)血管疾病史，無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)既往有消化道出血病史胃潰瘍近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如非甾體類消炎藥或華法林）作為一級(jí)預(yù)防措施的人群1.具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管23心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者年齡：>50歲的男性或>60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者心血管疾病家族史高血壓吸煙血脂異常蛋白尿應(yīng)服用小劑量（75～150mg/d）阿司匹林心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者年齡：>50歲的男性或>60歲242.具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性<50歲或女性<60歲）無(wú)危險(xiǎn)因素的老年患者（即男性>50歲或女性>60歲10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%～10%的患者考慮使用小劑量阿司匹林（75～150mg/d）作為一級(jí)預(yù)防措施的人群2.具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)作為一級(jí)預(yù)防措施的人群25不推薦使用的人群男性<50歲或女性<60歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%21歲以下人群由于應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦在此人群中應(yīng)用阿司匹林。不推薦使用的人群男性<50歲或女性<60歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)26對(duì)于已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。對(duì)于發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年抗血小板治療的注意事項(xiàng)對(duì)于已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，可考慮使用氯27其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物，用于以下幾類患者如阿司匹林過(guò)敏有出血傾向接受抗凝治療近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者抗血小板治療的注意事項(xiàng)其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物，用于以下幾類患者抗血小板28氯吡格雷已被證實(shí)可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率?？勺鳛榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征發(fā)生后第1年的輔助治療；對(duì)于阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。抗血小板治療的注意事項(xiàng)氯吡格雷抗血小板治療的注意事項(xiàng)29妊娠糖尿病治療藥物的選擇避免使用口服降糖藥通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療。人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素。初步臨床證據(jù)顯示速效胰島素類似物賴脯胰島素和門冬胰島素在妊娠期使用是安全有效的。妊娠糖尿病治療藥物的選擇30妊娠糖尿病的控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)空腹、餐前、睡前3.3-5.3mmol/l餐后1h≤7.8mmol/L餐后2h≤6.7mmol/LHbA1c6.0%妊娠糖尿病的控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)空腹、餐前、睡前3.3-5.31謝謝大家謝謝大家32糖尿病患者的合理用藥糖尿病患者的合理用藥332型糖尿病患者的三級(jí)預(yù)防預(yù)防級(jí)別目標(biāo)一級(jí)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級(jí)減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展降低致殘率和死亡率2型糖尿病患者的三級(jí)預(yù)防預(yù)防級(jí)別目標(biāo)一級(jí)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生342型糖尿病心腦血管疾病防治2型糖尿病心腦血管疾病防治35糖尿病是心血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。糖尿病心腦血管疾病的特點(diǎn)糖尿病是心血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病心腦血管疾病的特點(diǎn)36住院患者中2型糖尿病的并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥百分率（%）高血壓34.2心血管病17.1腦血管病12.6下肢血管病5.2防治心腦血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。CDS慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告住院患者中2型糖尿病的并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥百分率（%）高37糖尿病大血管病變的預(yù)防臨床證據(jù)顯示

嚴(yán)格的血糖控制，作用有限；因此需要全面評(píng)估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓和血脂異常）并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委?。糖尿病大血管病變的預(yù)防臨床證據(jù)顯示38心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素的控制心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素的控制392型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑40高血壓

流行狀況與多種因素相關(guān)

發(fā)病率30%～80%。并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加糖尿病患者的死亡率增加控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓

流行狀況41糖尿病患者高血壓的診斷切點(diǎn)非糖尿病人群（BP≥140/90mmHg）糖尿病患者收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg糖尿病患者高血壓的診斷切點(diǎn)非糖尿病人群（BP≥140/90m42糖尿病患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)常規(guī)測(cè)量血壓；收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)和治療目的主要為最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)；目標(biāo)為＜130/80mmHg過(guò)低的血壓（如＜115/75mmHg）與糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相關(guān)高血壓控制的注意事項(xiàng)糖尿病患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)常規(guī)測(cè)量血壓；高血壓控制的注意事項(xiàng)43（<140/90mmHg）健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡生活方式的干預(yù)（<140/90mmHg）生活方式的干預(yù)44開始藥物治療生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)初診時(shí)血壓即≥140/90mmHgACEI或ARB為首選藥物2010中國(guó)2型糖尿病防治指南美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）指南美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2011指南開始藥物治療45首選ACEI/ARB的依據(jù)對(duì)糖、脂肪和尿酸代謝無(wú)不良影響，甚而有胰島素增敏作用，改善糖代謝具有特殊的腎臟保護(hù)作用，防止糖尿病腎病首選ACEI/ARB的依據(jù)對(duì)糖、脂肪和尿酸代謝無(wú)不良影響，甚46藥物的聯(lián)合應(yīng)用為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物可以聯(lián)合使用CCB吲噠帕胺類藥物小劑量噻嗪類利尿劑小劑量選擇性β受體阻滯劑藥物的聯(lián)合應(yīng)用47血脂異常甘油三酯升高及HDL-C降低常見注意事項(xiàng)每年應(yīng)至少檢查一次血脂；（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）用調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評(píng)估療效的需要可增加檢測(cè)次數(shù)；首要目標(biāo)，降低LDL-C血脂異常甘油三酯升高及HDL-C降低常見48服用他汀類藥物的指征如無(wú)他汀藥物的禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%。對(duì)于沒(méi)有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者；年齡在40歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加）時(shí)亦應(yīng)開始使用他汀類藥物。服用他汀類藥物的指征如無(wú)他汀藥物的禁忌證，49甘油三酯濃度超過(guò)4.5mmol/L（400mg/dl）可以先用降低甘油三酯貝特類藥物治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性；當(dāng)他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L時(shí)可考慮加用貝特類藥物服用貝特類藥物的指征甘油三酯濃度超過(guò)4.5mmol/L（400mg/dl）服50對(duì)于無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)對(duì)傳統(tǒng)降脂藥無(wú)法耐受時(shí)注意：所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)及戒煙、限酒、限鹽等其他降脂藥物的使用對(duì)于無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)其他降脂藥物的使用51抗血小板治療阿司匹林的有效性糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，大型的薈萃分析和多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。抗血小板治療阿司匹林的有效性52最佳劑量為75～100mg/d劑量出血事件發(fā)生率%<100mg3.7100-200mg11.3>200mg9.8研究1在一定范圍抗血栓作用并不隨劑量增加而增加消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加阿司匹林的劑量最佳劑量為75～100mg/d劑量出血事件發(fā)生率%<100m53抗血小板治療的適用人群作為二級(jí)預(yù)防的人群具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75～150mg/d抗血小板治療的適用人群作為二級(jí)預(yù)防的人群54作為一級(jí)預(yù)防措施的人群1.具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）患有糖尿病、心血管風(fēng)險(xiǎn)增加但無(wú)血管疾病史，無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)既往有消化道出血病史胃潰瘍近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如非甾體類消炎藥或華法林）作為一級(jí)預(yù)防措施的人群1.具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管55心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者年齡：>50歲的男性或>60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者心血管疾病家族史高血壓吸煙血脂異常蛋白尿應(yīng)服用小劑量（75～150mg/d）阿司匹林心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者年齡：>50歲的男性或>60歲562.具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性<50歲或女性<60歲）無(wú)危險(xiǎn)因素的老年患者（即男性>50歲或女性>60歲10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%～10%的患者考慮使用小劑量阿司匹林（75～150mg/d）作為一級(jí)預(yù)防措施的人群2.具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)作為一級(jí)預(yù)防措施的人群57不推薦使用的人群男性<50歲