遼寧三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價預案

64/64遼寧省醫(yī)院治理評價指南（三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價方案）（試行）遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處二○○五年七月參加制定的醫(yī)療機構名單中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。遼寧省醫(yī)院治理評價指南（試行）（三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價方案）目錄（總分：1000分）一、醫(yī)院治理（200分）………5頁依法執(zhí)業(yè)（25分）組織機構和治理（20分）人力資源治理（40分）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理治理（20分）應急治理（10分）教育與科研治理（20分）信息系統(tǒng)（20分）財務治理（25分）建設、設備和后勤保障治理（20分）二、醫(yī)療質量治理與持續(xù)改進（540分）……16頁建立健全院、科二級質量治理組織（25分）實施全程醫(yī)療質量治理與持續(xù)改進（30分）醫(yī)療技術治理（30分）要緊專業(yè)部門質量治理與持續(xù)改進（355分）（五）護理質量治理與持續(xù)改進（100分）三、醫(yī)療安全（90分）………43頁醫(yī)療服務安全（50分）建筑、設備、設施安全（20分）（三）危險物品及要害部門安全（20分）四、醫(yī)院服務（100分）……………………46頁維護患者合法權益（20分）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風（30分）服務環(huán)境及服務流程（20分）（四）嚴格價格治理，杜絕不合理收費（30分）五、醫(yī)院績效（90）…………52頁社會效益（30分）工作效率（40分）（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)（20分）附：遼寧省三級甲等綜合性醫(yī)院復核評價否決指標…54頁一、醫(yī)院治理（200分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）依法執(zhí)業(yè)（25）（二）組織機構和治理（20）（三）人力資源治理（40）（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理治理（20）（五）應急管理（10）（六）教育與科研治理（20）（七）信息系統(tǒng)（20）（八）財務治理（25）（九）建設、設備和后勤保障治理（20）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、各項規(guī)章制度和崗位責任制健全。3、加強各科室服務能力建設,提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。4、按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè),嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。5、專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格,不得超范圍執(zhí)業(yè)。6、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。１、醫(yī)院治理組織機構設置滿足醫(yī)院各項治理工作需要，合理、高效。２、醫(yī)院實行院長負責制，院級領導把要緊精力用于醫(yī)院治理工作，積極推進醫(yī)院治理職業(yè)化進程。３、院級領導同意設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院治理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生治理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。４、建立院、科兩級治理責任制，落實獎懲制度。５、制定年度工作打算和中、長期進展規(guī)劃并組織實施。6、職工對醫(yī)院治理組織機構和領導工作中意。1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。2、各治理部門負責人應當同意相應治理和法律、法規(guī)、規(guī)章等治理知識培訓。3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、接著教育制度并組織實施。4、聘用的三級醫(yī)師結構合理。5、護理人員的數(shù)量與梯隊結構合理，滿足保證護理質量的需要。6、醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結構合理。7、加強重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。8、學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。9、實行崗位職務聘任制。10、有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。1、建立健全醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等治理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。2、醫(yī)療治理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量治理、評價和監(jiān)督工作。3、建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。4、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災難事故等）應急預案并組織演練。2、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災難事故的緊急醫(yī)療救援任務。3、能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。1、有承擔中、高等醫(yī)學院校教學任務的能力。2、醫(yī)院應對職工實施接著教育。3、醫(yī)院科研治理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。1、能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效的信息。2、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院治理和臨床工作需要。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)差不多功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實現(xiàn)信息共享。4、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。1、只能設置一個財務治理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一治理。2、按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。3、按照《預算法》和財政部門關于預算治理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務治理和內(nèi)部稽核、操縱制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。5、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。6、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。7、嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格治理醫(yī)療服務收費和藥品價格。1、進展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。2、建筑布局應當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。3、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施差不多建設項目。4、對設備實行科學治理，購置大型設備必須通過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用治理方法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。5、健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。6、加強大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。7、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。8、職工對醫(yī)療器械和設備的維修服務中意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務中意。1、醫(yī)院應對全員進行衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)知識培訓；應嚴格執(zhí)行相關法律、法規(guī)和規(guī)章。2、醫(yī)院應健全各項規(guī)章制度，完善崗位責任制，并有監(jiān)督考評方法及整改措施。3、醫(yī)院應制定加強科室服務能力建設打算及措施方案；科室服務能力比首次評審有提高。4、醫(yī)院診療科目應通過衛(wèi)生行政部門核準；嚴禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構人員或其他機構；嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。5、專業(yè)技術人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會診符合相關規(guī)定。6、醫(yī)護人員應掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士治理方法》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應建立《XX科常見疾病診療護理規(guī)范》。1、應健全醫(yī)院治理系統(tǒng)，合理設置組織機構，做好部門間工作銜接；各治理部門工作打算和治理制度完善，實施方案及考評方法合理規(guī)范；醫(yī)務科、門診部、護理部等醫(yī)療質量治理部門責權明確。2、醫(yī)院實行院長負責制,醫(yī)院領導班子成員職責明確、各司其責；院級領導應以醫(yī)院治理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關系，院長目標責任制明確，以醫(yī)療質量與病人安全的持續(xù)改進為主。3、院級領導應同意相關衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及最新治理理論知識培訓，了解和掌握相關內(nèi)容。4、應健全兩級治理責任制，有考核和獎懲落實記錄；醫(yī)院與科室應簽定責任狀，實現(xiàn)全方位責任治理。5、醫(yī)院有科學、持續(xù)改進的醫(yī)院進展規(guī)劃和高效、可行的年度工作打算，并組織實施。6、院級領導及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務，保證醫(yī)療質量；財務、后勤等部門能積極為臨床工作服務；中意率＞90%。1、醫(yī)院能按照國家有關規(guī)定和醫(yī)院實際需要合理配備相關人員。衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)≥80%，床位:衛(wèi)技人員≥1:1.05，全院護理人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護理人員之比為1:2，病房護士與床位比≥0.4:1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務科（含投訴辦）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員，醫(yī)務科長要求臨床副高以上職稱。2、醫(yī)院應組織或派出各治理部門負責人參加相關知識培訓，了解并掌握相關治理領域的進展。3、建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度和接著教育制度，并有切實可行的實施方案，醫(yī)院設有專項資金保證。4、三級醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級醫(yī)師崗位制度。5、護理梯隊結構合理；依照病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉率設置護理人員崗位；護理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實際進展需求，建議探討實行彈性工作制。6、衛(wèi)生專業(yè)技術人員的學歷水平和專業(yè)與相應的技術職務相匹配，大夫本科以上學歷應為90%以上；醫(yī)技和護理人員大專以上學歷應為50%以上。7、依照醫(yī)院的現(xiàn)狀和進展需要制定重點?？平ㄔO規(guī)劃，有資金保障；重點?？迫瞬沤Y構合理，有長期的進展規(guī)劃；重點?？铺厣怀觥⑿б婷黠@。8、重點學科帶頭人的醫(yī)療水平在本學科領域內(nèi)具有一定阻礙，并有較強的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動本學科整體專業(yè)技術水平的提高，促進學科進展。9、有健全的崗位職務聘任制度并全面實行，有完善的考核機制和考評方法。10、建立專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價制度；醫(yī)療服務質量治理部門參與相關人員評價、聘用等治理工作，有切實可行的實施程序。1、有健全的醫(yī)療質量治理、藥事治理、院內(nèi)感染操縱、病案治理及輸血治理委員會等治理組織，并有相應的職責及落實措施；各委員會工作有打算，活動有記錄，委員會成員具有專業(yè)代表性和一定的權威性。2、設立質控機構并配備專職人員；有質量操縱方案；定期對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門進行質量檢查和評價；有質量教育培訓打算和實施記錄。3、醫(yī)院有完善的醫(yī)療風險預警機制；醫(yī)務和護理治理等部門對治理信息能及時收集、分析處理與報告；醫(yī)院對緊急、意外情況具有組織處理的能力。4、處理醫(yī)療糾紛機構明確、配備專職人員負責處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時處理并化解矛盾，定期反饋結果，及時整改。1、建立完善的應急組織體系，設立應急領導小組和應急處理機動隊；制定切實可行的應急預案；定期組織培訓、模擬演練。2、負責處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負責；人員配備合理，物質保障齊全。3、有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預案，程序合理，責任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結及時。1、醫(yī)院有完善的教學治理制度和組織體系；教學設備齊全、設施完善；師資資質力量雄厚。2、職工接著教育制度明確、有打算及實施方案；承擔住院醫(yī)師培訓；規(guī)范進修醫(yī)師治理。3、醫(yī)院應健全科研治理制度；科研檔案治理規(guī)范；承擔市、省及國家科研課題。1、醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；要緊科室實現(xiàn)計算機信息治理，如醫(yī)務、財務、住院床位、設備等；有計算機治理機構及專職工程師。2、建有LIS系統(tǒng)，檢驗報告、影像報告數(shù)字化；有設備和衛(wèi)生材料治理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護理治理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清晰，能夠查詢。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。4、計算機安全治理制度健全；硬件防護措施齊全；備份措施嚴格、合理；有專職系統(tǒng)維護人員。1、會計崗位設置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財務部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產(chǎn)物資賬目；財務部門人員資格合法，負責人應具備高級會計師資格。2、按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結；醫(yī)院計提修購基金的正確性。3、醫(yī)院編制預算要真實、科學、完整。4、醫(yī)院的財務治理制度健全，財會崗位責任制度完善，稽核、內(nèi)部操縱制度到位。5、醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領導班子集體討論，對維修、設備購置等按照政府采購的有關規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對差不多建設項目辦理報批手續(xù)后予以施工。6、醫(yī)院獎金分配符合國家政策，有利于調動醫(yī)務人員和職工積極性。7、信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調整及時、準確；患者結算清單中的醫(yī)療服務收費項目和價格規(guī)范、準確。1、總體進展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求；論證、預算及監(jiān)測資料保存完整。2、建筑設計充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設計等符合要求。3、差不多建設項目論證充分，按規(guī)定程序審批；保存有完整的論證、預算及監(jiān)測資料。4、有與醫(yī)院規(guī)模和設備狀況相適應的設備治理組織，治理制度健全；購置的大型設備有可行性論證報告，甲、乙類大型醫(yī)用設備有配置許可證和使用許可證。5、健全設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設備使用、運轉、保養(yǎng)、維修情況記錄及時；醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%。6、對大中型設備應用情況定期分析和總結。7、后勤工作能滿足臨床需要；設立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科學、合理；治療飲食就餐率≥80%。8、醫(yī)療器械和設備維修部門能及時、有效地為臨床科室服務，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；中意率≥90%。44454444333353544535335555433551055554423444232233321、查閱培訓內(nèi)容，包括講義、學習材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否公布非法廣告。2、查醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度及崗位責任制度匯編；查考評方法及整改記錄內(nèi)容。3、查打算及實施記錄；抽查一般科室和重點科室提供服務能力與首次評審時的變化。4、查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機抽查病歷，查醫(yī)療活動是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。5、抽查醫(yī)務人員技術檔案、專業(yè)技術職務任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會診制度執(zhí)行記錄。6、隨機抽查醫(yī)護人員對衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護理常規(guī)的掌握情況；實地考察臨床差不多操作是否規(guī)范。1、核查醫(yī)院的組織機構設置；查閱人事部門醫(yī)療治理組織機構設置文件；查工作打算、治理制度及相關部門的責權是否明確；查質量治理部門職責。2、查閱院長及分管院長工作打算及實施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等工作記錄。3、查閱院級領導同意培訓的有關證明；考核院級主管領導有關衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新治理理論知識的掌握情況。4、檢查相關制度、實施方案、評價指標及獎懲措施和相關工作記錄。5、查閱醫(yī)院進展規(guī)劃、年度工作打算及落實情況。6、隨機向職工發(fā)放不記名問卷調查表。1、實地考察，查閱資料。2、查閱培訓打算；查相關參加培訓通知及學分證書等。3、檢查制度及實施方案；專業(yè)技術人員的年度考核記錄和相關醫(yī)務人員培養(yǎng)經(jīng)費的使用記錄等；隨機抽查相關人員接著教育手冊。4、實地考察，檢查編制。5、查護理編制及檔案，實地考察。6、查人事檔案。7、檢查學科建設規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點?？品招屎退?。8、查閱重點學科帶頭人近5年的相關材料：承擔國家、部委、省、市級以上科研課題數(shù)；國家級刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國際學術交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎項數(shù)。9、查制度及考評方法，抽查人事檔案。10、檢查制度、規(guī)劃及實施記錄。1、查閱醫(yī)院相關文件及相關治理委員會的工作職責、工作打算、成員名冊及活動記錄。2、查閱質控方案、檢查記錄、培訓打算和實施記錄。3、查預警機制；查閱醫(yī)務科、護理部等相關工作記錄，包括應急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護理隱患登記情況及具體防范措施。4、查閱相關衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報、處理、整改記錄。1、檢查制度、方案、措施及工作記錄。2、查閱相關衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結構、人員、物資配備情況。3、檢查相關預案和工作記錄。1、查教學治理制度、完成教學任務（本科、碩士、博士教學等）、設備及師資情況。2、查制度、打算及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓情況及進修醫(yī)師治理情況。3、查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。1、實地考察。2、實地考察，抽調計算機儲存信息。3、實地考察門診和住院大夫工作站、病房護士工作站、藥品治理、門急診掛號等部門。4、查閱記錄，實地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗備份文件。1、實地考察財務部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。2、查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設置；抽取會計原始憑單，檢查醫(yī)院會計事項處理的真實性和準確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。3、檢查醫(yī)院是否編制年度收支預算，查閱收支預算報表；對比財務決算報表，檢查執(zhí)行各項預算情況。4、檢查財產(chǎn)物資的入庫、領用、使用、報廢、調撥等治理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續(xù)制度。5、查閱醫(yī)院會議記錄；查閱財務部門會計資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續(xù)；差不多建設是否辦理了報批手續(xù)。6、查閱相關資料；了解職工評價。7、查閱醫(yī)院財務會計報表；抽調信息數(shù)據(jù)庫；抽查病志和出院患者結算清單。1、查閱與聽取相關衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實地考察醫(yī)院。2、實地考察。3、查閱資料，實地考察。4、查看治理制度、論證報告及許可證。5、查閱有關制度和設備檔案；核查部分實物。6、查大中型醫(yī)療設備使用記錄和合理應用分析報告。7、查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實就餐率，實地考察。8、向職工和患者發(fā)放調查表，了解設備服務和后勤服務情況。二、醫(yī)療質量治理與持續(xù)改進（540分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）建立健全院、科二級質量治理組織（25）（二）實施全程醫(yī)療質量治理與持續(xù)改進（30）（三）醫(yī)療技術治理（30）（四）要緊專業(yè)部門質量治理與持續(xù)改進（355）（五）護理質量治理與持續(xù)改進（100）1、醫(yī)療質量治理組織人員結構合理，院、科二級質量治理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量治理第一責任人，領導醫(yī)療質量治理工作。3、醫(yī)院醫(yī)療質量治理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量治理。5、醫(yī)療質量治理實行責任追究制。1、醫(yī)院認真制定醫(yī)療質量治理和持續(xù)改進方案并組織實施。2、醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫差不多規(guī)范與治理制度、交接班制度等，有效操縱、防范醫(yī)療風險，及時發(fā)覺醫(yī)療質量和安全隱患。3、應當加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的治理。4、牢固樹立全員質量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、差不多知識、差不多技能”必須人人達標。5、通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。１、醫(yī)療技術治理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。２、具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能阻礙到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。３、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤治理和評價，及時發(fā)覺醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以幸免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。４、建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。５、進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意愛護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。1、非手術科室質量治理與持續(xù)改進（25）（１）住院患者均有適宜的診療打算。（２）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（３）加強運行病歷的監(jiān)控與治理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內(nèi)容。2、手術科室質量治理與持續(xù)改進（35）（１）住院患者均有適宜的診療打算。（２）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（３）實行手術分級治理制度，重大手術報告、審批制度。（４）嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度。（５）圍手術期治理措施到位。（６）麻醉安全治理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉預備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀看等。（７）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。（８）加強運行病歷的監(jiān)控與治理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內(nèi)容。3、門診工作質量治理與持續(xù)改進（15）（1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。4、急診質量治理與持續(xù)改進（30）（１）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（２）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。（３）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（４）加強運行病歷的監(jiān)控與治理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內(nèi)容。（５）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。5、重癥監(jiān)護病房質量治理與持續(xù)改進（20）（1）重癥監(jiān)護病房的設置和人力資源配置應當保證臨床工作需要，重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。（2）重癥監(jiān)護病房的設備、設施能夠保證臨床工作需要。（3）堅持危重搶救病人交班制度，嚴密觀看病情變化，堅守崗位。（4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。6、傳染病治理（20）（１）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和操縱傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（３）感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定。（４）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。7、臨床檢驗質量治理與持續(xù)改進（35）（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全治理條例》等有關規(guī)定。（2）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一治理，資源共享。實驗室治理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染操縱和生物安全要求。（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。（5）落實全面質量治理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務中意。8、病理質量治理與持續(xù)改進（25）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標本核對制度。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務中意。9、醫(yī)學影像質量治理與持續(xù)改進（30）（１）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。（２）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量操縱標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。（３）醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。（４）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（５）環(huán)境愛護與個人防護達到標準。（６）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務中意。10、藥事質量治理與持續(xù)改進（30）（１）貫徹落實《藥品治理法》、《醫(yī)療機構藥事治理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方治理方法（試行）》等有關規(guī)定。（２）藥學部門布局合理，治理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。（３）藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事治理機制。（４）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學治理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量治理規(guī)范、考核方法并持續(xù)改進。（５）藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特不是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。（６）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（７）加強對專門治理藥品的治理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（８）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務中意。11、輸血質量治理與持續(xù)改進（25）（１）落實《獻血法》和《臨床用血治理方法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。（２）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。（３）建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。（４）制定、實施操縱輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（５）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。（６）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。12、醫(yī)院感染治理與持續(xù)改進（40）（１）依照國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與操縱的要求。（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。（4）加強對醫(yī)院感染操縱重點部門的治理。（5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定能夠重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。13、病案質量治理與持續(xù)改進（25）（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定》等有關規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案治理制度并組織落實。（5）為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定愛護患者隱私。１、醫(yī)院有健全的護理治理組織體系，責任明確。２、制定護士的治理規(guī)定和明確的各護理單元護士人力的配置原則與標準；按打算實施在職培訓；病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5-3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50%。３、有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程和各項護理應急預案和各類人員崗位技術能力要求并落實。４、護理工作實行目標治理責任制，治理目標明確，設置護理質量治理委員會，有護理質量考核標準、考核方法、持續(xù)改進方案及相應的監(jiān)督與協(xié)調機制，并落實。５、護理文件書寫按《病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》運行，有定期質量評價。６、臨床護理工作以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務。７、危重癥護理、基礎護理、等級護理措施落實到位。８、建立并實施專科護理治理和質量評價制度并落實。9、制定并實施護理差錯報告治理制度。1、院、科二級醫(yī)療質量治理組織健全，職責明確；各治理組織工作銜接有序。2、院長及主管院長為各治理委員會的要緊負責人，并定期組織研究醫(yī)療質量治理工作，進行專項行政查房。3、醫(yī)療質量治理部門崗位職責明確，工作制度完善，配備相應人員，對醫(yī)療科室進行質量檢查并能提出指導性改進意見。4、科主任能履行二級醫(yī)療質量治理組織的第一責任人的職責。5、醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質量獎懲制度，并能具體落實。1、醫(yī)療質量治理與持續(xù)改進的目標明確、方案和操縱措施切實可行。2、完善醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的各項核心制度并組織實施。首診負責制度：不得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度:術前、術后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術前討論等；手術審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術必須經(jīng)科主任及醫(yī)務科批準，重大手術須申報主管院長批準，同時有明確的可實施的手術分級治理制度或方案；會診制度：符合《醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時刻≤10分鐘；知情同意制度：包括術前、術后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。3、關鍵環(huán)克制度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、ICU、手術室、麻醉室、供應室等）責任落實。4、有全員相關法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓打算,參加率≥90%；進行全員醫(yī)療安全教育,參加率≥90%；有年度“三基”培訓打算，保證培訓率≥90%；培訓后考核合格率100%；有培訓檔案,并依據(jù)考核結果進行獎懲。5、醫(yī)療質量可持續(xù)改進制度完善，措施可行，效果明顯。1、新技術應用應通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術準入治理機制；完善應用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術應用風險預警機制和損害處置預案；及時上報相關信息。2、技術力量、設備和設施能滿足新技術開展的要求。對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關信息能做出積極反映，并科學地處置異常情況；有相關技術評價制度和措施。3、完善新技術應用全程追蹤評價機制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應急預案，并具有有效實施預案的技術和條件。4、新技術應用檔案完整。5、醫(yī)院應設有醫(yī)學倫理委員會，有相應的工作制度，切實履行職責。研究性醫(yī)療服務項目需經(jīng)相關部門準入；嚴格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。

1、各科室應建立由副高職以上職稱大夫為組長的治療小組，對每個病人制定科學、規(guī)范的診療打算，并實行三級醫(yī)師查房制度。2、按照相應疾病診斷標準，出入院診斷符合率≥95%；輔助檢查依據(jù)準確，專門檢查、專門治療應告知；及時分析檢查結果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關部門。3、24小時內(nèi)完成住院病歷，48小時內(nèi)明確診療打算；三級醫(yī)師查房記錄及時準確；調整或變更診療打算時應注明緣故；重大處置、專門檢查、專門用藥、輸血等處置應按有關規(guī)定告知。1、各科室應建立由副高職以上職稱大夫為組長的治療小組，對每個病人應制定科學、規(guī)范的診療打算，并實行三級醫(yī)師查房制度。2、按照相應疾病診斷標準，入出院診斷符合率≥95%，手術前后確診符合率≥95%，臨床要緊診斷、病理診斷符合率≥60%；理化檢查依據(jù)準確，專門檢查、專門治療應向病人告知；及時分析檢查結果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應有記錄并告知患者。3、建立手術分級治理制度，并嚴格執(zhí)行；重大手術及新開展的手術須由醫(yī)院或醫(yī)務治理部門批準。4、嚴格執(zhí)行手術術前討論制度，記錄及時準確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術等的術前討論。5、術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者預備充分，患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等，術中冰凍病理回報≤30分鐘，手術查對無誤；術后并發(fā)癥預防措施科學，術后觀看及時、嚴密，早期發(fā)覺并發(fā)癥并妥善處理。6、麻醉安全制度健全、治理程序規(guī)范、麻醉方式科學合理、實行全程監(jiān)控；麻醉死亡率≤0.02%；術前麻醉師應檢查病人并在病歷中記錄；做好術前預備、術中麻醉意外的處理、術后麻醉復蘇及隨訪等工作；《麻醉知情同意書》內(nèi)容符合知情同意要求；對麻醉意外充分可能并術前向患者交代。7、擇期手術前平均住院日≤3日。8、24小時內(nèi)完成住院病歷，48小時內(nèi)明確診療打算；三級醫(yī)師查房記錄及時準確；調整或變更診療打算時應注明緣故。重大處置、專門檢查、專門用藥、輸血等處置應按有關規(guī)定告知。1、門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上≥70%；門診醫(yī)師、護士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人3次不能確診者應進行會診討論制度。2、門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥90%；門診處方合格率≥95%；各種檢查申請單、門診處方等有明確標記、內(nèi)容填寫完整。1、急診科主任應由從事急診臨床工作3年以上的副主任醫(yī)師以上人員擔任，護士長應由從事急診臨床護理工作3年以上的主管護師以上人員擔任；急診大夫配備合理，均為本單位3年以上的臨床醫(yī)師，1/3人員為急診科固定人員；提供24小時三級醫(yī)師診療服務。

2、急診科獨立設置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對分開，急救“綠色通道”暢通、標識清晰；急診科手術、收住院、會診、檢驗、影像、血庫、藥局等工作流程合理通暢，會診到位時刻≤10分鐘，急診留觀時刻≤48小時。3、各項急診搶救工作制度健全，實行首診負責制、三級醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。4、病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時準確；重大專門處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。5、搶救設備齊備完好，應配備除顫器、呼吸機、監(jiān)護儀、氣管插管等搶救器具。各類設備有應急調配方案。1、重癥監(jiān)護病房建筑、環(huán)境符合國家規(guī)范要求；ICU床位與總病床之比≥1：100，醫(yī)護人員與床位配備合理，60%以上醫(yī)護人員通過專業(yè)技術培訓或連續(xù)從事重癥監(jiān)護病房工作3年以上；醫(yī)護人員器械、設備操作熟練，掌握心肺復蘇等監(jiān)護搶救技術。2、差不多設備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時提供移動式X線診斷、超聲檢查、血液透析等服務；供氧、供電、消毒等設施完備；監(jiān)護搶救設備完好率100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。3、建立《重癥監(jiān)護病房治理制度》、《交接班制度》并認真執(zhí)行。4、建立重癥監(jiān)護病房轉入、轉出標準與制度，重癥監(jiān)護病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全。1、全員了解掌握《傳染病防治法》等法律、法規(guī)的相關內(nèi)容；醫(yī)院相關制度、診療護理常規(guī)及操作規(guī)范健全；有操縱傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施。2、醫(yī)院設有專門科室負責傳染病疫情報告；法定傳染病報告率達100%；按規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。3、醫(yī)院應設置感染性疾病科；感染科建設符合規(guī)定。4、有定期對全員進行傳染病防治知識和技能的培訓打算及實施方案。要求全院職工培訓每年許多于2次。1、實驗室工作人員安全防護和醫(yī)院感染操縱差不多知識及差不多技能培訓率100%；有實驗室生物安全防護制度；按《醫(yī)療廢物治理條例》等有關規(guī)定制定實驗室醫(yī)療廢物的收集、運輸、儲存、處理制度及工作安全制度。2、臨床檢驗實驗室集中設置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內(nèi)和室間質量操縱措施和標準。開展臨床檢驗項目應符合法定要求。3、實驗室內(nèi)各工作室布局與流程合理；安全防護設備及措施到位。4、開展的臨床檢驗項目滿足臨床各科室診療工作的需要；有提供24小時急診檢驗服務的保證措施；常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結果時刻≤30分鐘。5、實驗室專業(yè)技術人員應具備相應資質，專門專業(yè)應進行相應培訓并取得上崗資格；有完善的質量治理制度與持續(xù)改進的措施；臨床檢驗項目應實施規(guī)范化的室內(nèi)質控；參加省級開展的全部室間質量評價項目；有防止患者樣品間及檢驗項目間交叉污染和阻礙的措施。6、實驗室應建立檢驗報告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度；有愛護患者隱私的措施；報告原始記錄保存2年。7、制定完善的檢驗項目、檢測儀器操作規(guī)程、試劑治理制度；應對檢驗設備定期進行校準；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。8、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗服務的中意度≥90%。1、能開展適應臨床要求的病理診斷服務項目。2、標本核對制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標本人員需進行培訓，實行計算機登記治理。3、診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報告需兩名醫(yī)師核準，其中一人為中級以上職稱；報告內(nèi)容規(guī)范；結果匯報：冰凍≤30分鐘；活檢≤4個工作日；免疫組化≤7個工作日；疑難病例需實行專家組會診制。4、冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外)。5、病理切片、蠟塊歸檔治理；實行病理資料計算機治理；有切片借閱審批制度。6、患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門中意度＞90%。

1、醫(yī)院應提供24小時的急診檢查服務；對本院不具備而臨床有需求的項目應及時由相關定點醫(yī)院提供；定期到臨床主動征求意見，改進服務；開展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開展CT三維重見、血管重見、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強三期檢查及血管重建技術；開展MRS、MRCP、MRA檢查；應開展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字ivp、數(shù)字乳腺攝影。2、科內(nèi)有質量治理組織與制度；質量與安全的指標納入對職員考核要素；每天對疑難病例會診；至少每三個月召開一次科內(nèi)質量治理與持續(xù)改進的工作會議；至少每六個月召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道；建立醫(yī)療安全治理制度和措施；建有胃腸等及其它專門檢查操作規(guī)程及質量操縱標準；建立與臨床病例的診斷符合率治理制度；臨床隨訪制度落實到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間。3、制定影像投照質量科標準，有整改措施；一般X線甲片率、廢片率符合標準。CR、CT、MRI片出現(xiàn)質量失控時能及時處理；CT、MRI和大型X光機陽性率≥70%，臨床陽性率有專（兼）人治理，有統(tǒng)計、有分析、有改進措施；凡陽性發(fā)覺與專門的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)；診斷報告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報告的咨詢服務；落實集體讀片制度。4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學影像診斷實行復核制；報告時限：常規(guī)檢查項目≤30分鐘；大型檢查項目48小時發(fā)報告；專門陽性與陰性發(fā)覺由上級醫(yī)師復核、更正報告；錯誤的診斷報告由上級醫(yī)師更正，并重新報告。5、職員同意放射防護培訓，定期健康體檢，并有上崗合格證；設備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設備維修情況進行評價；防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，科室導醫(yī)標識清晰；工作場所愛護病人隱私；大型設備專人負責；定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正。6、患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務中意度＞90%。1、相關藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓打算并有具體實施方案。2、設有獨立的急診、門診、住院藥局；藥局布局和藥品分類擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調劑流程、雙復核制度健全；急診藥局提供24小時供藥服務；藥劑師提供專門用藥供藥服務；發(fā)藥時向患者講明用藥方法，指導患者安全用藥。3、藥品供應能滿足臨床科室及緊急、專門搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應預案。4、醫(yī)院藥事治理委員會章程明確規(guī)范，定期召開工作會議；有質量治理規(guī)范、考核方法及持續(xù)改進方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，整改措施到位；建立新藥審批制度，院內(nèi)用藥目錄的更新和調整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。5、建立完整的合理用藥治理制度和崗位人員職責；建立藥品不良反應監(jiān)測委員會、有不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡，實行不良反應報告制度，有專人負責不良反應報告、監(jiān)測和整理；開展抗菌藥物臨床應用的指導、監(jiān)測、干預，定期公布細菌耐藥性監(jiān)測結果，做好抗生素合理使用的指導工作；為患者提供個體化給藥方案；禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。6、有一定數(shù)量藥學專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師從事臨床藥學工作；建立臨床藥師培養(yǎng)打算和工作制度；臨床藥師深入臨床參與臨床處方審核、查房、會診、搶救、病例討論，提出藥物治療建議。7、建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的治理制度；專門藥品保存符合規(guī)范，幸免藥物毒性、放射性泄漏，藥局及相關用藥部門加強防盜工作，幸免專門藥物失竊。8、患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門的中意度＞90%。1、成立臨床輸血治理委員會，獨立設置輸血科，職責明確并落實臨床用血治理規(guī)范；醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務相適應的專業(yè)人員，負責臨床用血治理和技術指導；參與重要和大型手術術前討論，定期開展合理用血、科學用血教育和培訓；供血崗位能夠滿足24小時發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲備血液能滿足急診臨時用血需求。3、有質量檢測考核項目和措施，定期考核；及時分析評價和反饋，落實改進措施。4、有實施操縱輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)并嚴格執(zhí)行；血液保存溫度符合規(guī)定要求；進行儲血冰箱內(nèi)環(huán)境質量操縱；輸血前應進行經(jīng)血傳播疾病檢查；一次性輸血器具購置符合要求；使用具備溫度外顯示和溫度超限報警兩相專用儲血裝置。5、有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度；履行用血報批手續(xù)并落實；制定輸血不良反應預案與輸血反應及輸血感染疾病報告和處理程序并記錄；輸血不良反應處理及時、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應回報單應在24小時內(nèi)回報輸血科。6、經(jīng)治大夫掌握輸血適應癥，科學合理用血；經(jīng)治大夫對輸血適應癥及輸血過程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例≥85％；全血和成分血適應癥合格率≥90％。（1）醫(yī)院設立感染治理組織，實施院、科二級治理人員配備，職責明確；醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度完善，醫(yī)務人員知曉率＞90%；有年度工作打算和具體實施方案；人員培訓與工作經(jīng)費有保證。（2）醫(yī)院各科室布局、設施和工作流程符合《醫(yī)院感染治理規(guī)范》要求。（3）完善醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度。醫(yī)院感染率≤10%；醫(yī)院感染漏報率≤10%；無菌手術切口感染率≤0.5%，無菌手術切口甲級愈合率≥97%，醫(yī)療器械滅菌合格率達100%；法定傳染病報告率100%。（4）感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點科室預防醫(yī)院感染制度完善并認真落實，醫(yī)務人員100%知曉。（5）醫(yī)院各科室有依照科室特點制定的無菌技術操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認真執(zhí)行。（6）制定能夠重復使用醫(yī)療器械治理規(guī)定和消毒滅菌流程，并嚴格掌握消毒滅菌操作流程及常規(guī)。（7）制定抗菌藥物合理使用治理制度和監(jiān)測操縱措施；治理部門定期提供相關醫(yī)院感染信息和抗菌藥物使用情況；開展耐藥菌株監(jiān)測，有效操縱抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。1、醫(yī)院應對醫(yī)護人員進行病歷書寫有關規(guī)定的理論培訓，有培訓打算及實施方案。2、醫(yī)務人員嚴格按照《病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》、《遼寧省病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》和《遼寧省護理病歷書寫要求及質量標準》等要求書寫醫(yī)療文書。3、醫(yī)院要實施全程病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度；建立病歷書寫質量二級考核制度；甲級病歷率應達到90%以上，無丙級病歷。4、成立病案治理委員會，制定工作制度，明確職責，監(jiān)督檢查各臨床科室的病歷質量。5、病歷治理制度完善，治理流程符合規(guī)范要求；建立快捷查詢系統(tǒng)，及時提供信息，并愛護患者隱私。

1、實行主管院長領導下的護理部主任負責制，有效落實垂直治理和三級護理治理負責制；各級護理治理人員有明確的崗位職責并落到實處。2、護士人員資格合法，實行護理部統(tǒng)一治理，人員配置符合規(guī)定；有新護士錄用方法并組織實施；有實施接著教育和能力培訓打算；護理部主任、副主任應具備大專以上學歷副高職及以上職稱，護士長應具備大專以上學歷護師及以上職稱；護理人員具備大專及以上學歷≥50%，ICU、急診、手術室等科室護師以上人員≥40%。3、健全護理工作制度、職責、標準、常規(guī)、規(guī)程、預案并落到實處；制定各級護理人員技術能力要求并定期考核、培訓；有護士技術檔案；有緊急狀態(tài)下對護理人員的調配方案和重點環(huán)節(jié)治理方法并熟練掌握。4、醫(yī)院有護理工作進展規(guī)劃，年度工作打算及具體實施方案，打算目標年達標率≥95%；醫(yī)院設護理質量治理委員會，實施院、科、病區(qū)三級質量治理體制，職責明確；護理部定期與不定期對護理質量標準進行分析、考核、時效性評價和持續(xù)改進，與相關部門進行有效協(xié)調。5、護理部有保證按規(guī)定書寫護理文件的措施；院、科定期對各類護理文件書寫質量進行考核評價；及時、準確記錄各項處置和護理時刻，護理病歷書寫客觀、真實，準確、及時、完整。6、全面開展整體護理工作，為病人提供系統(tǒng)、完整的人性化服務；提供個體化的醫(yī)學知識及健康指導；有創(chuàng)、高危病人診療前，給藥、治療及使用愛護性用具前，做到主動溝通與告知；實施各項護理活動時要愛護病人隱私。7、各護理單元有基礎護理和分級護理質量標準及實施措施；有對危重病人護理質量的治理制度，有危重病人護理常規(guī)，并實施護理打算，護理操作準確、及時、安全；與相關部門做好搶救設備、監(jiān)護儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用并熟練掌握；落實護理查房、護理會診、護理病歷討論制度，護理部實行24小時監(jiān)操縱度，并及時進行持續(xù)質量改進；基礎護理合格率≥90%，危重患者合格率≥90%，監(jiān)護、搶救設備完好率100%。8、有專科護理質量評價標準，護士考核、培訓治理方法，做到使用合理；ICU、手術室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應室等專門科室有相應的質量評價標準及做到持續(xù)改進。9、有護理差錯防范及處理治理制度；各護理單元有差錯事故、不良事件處理登記及改進措施；定期對護理環(huán)節(jié)的隱患與差錯進行討論、分析、反饋，并制定防范及改進措施；關鍵環(huán)節(jié)（轉科、手術等）交接程序明確。555555105551055555101055535525105510555555555552445102625555325555555553532255253555510555555551510101015101010101、查閱院、科二級治理組織的工作規(guī)章、組織機構及責任人的情況。2、查閱院長工作打算，醫(yī)院相關委員會工作記錄。3、查閱醫(yī)療職能治理部門的工作打算及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。4、查閱科主任醫(yī)療質量治理工作記錄。5、查閱獎懲及責任追究紀錄。1、查閱方案內(nèi)容及落實情況。2、查閱各項制度內(nèi)容，抽查病歷看各項制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。3、抽查重點部門醫(yī)務人員對相關治理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院相關部門對其監(jiān)督檢查的記錄。4、查閱醫(yī)院對醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全培訓的記錄；對醫(yī)人員進行“三基”培訓和考核記錄；現(xiàn)場隨機考核醫(yī)護人員“三基”理論與操作。5、查閱質量檢查記錄及對臨床科室提出的指導性改進意見。1、查閱衛(wèi)生行政部門準入資料；查閱醫(yī)院相關制度和執(zhí)行記錄。2、實地考察與查閱相關資料。3、實地考察與查閱相關資料。4、查閱近三年檔案資料。5、查閱醫(yī)院相關文件。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務項目檔案中的相關內(nèi)容。1、隨機抽查非手術科室（前５位住院病種），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療打算執(zhí)行情況。2、查診斷、診斷依據(jù)、鑒不診斷及病程記錄內(nèi)容；查腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應記錄。3、現(xiàn)場查閱病歷中的相關內(nèi)容。1、隨機抽取手術科室病歷（前５位住院病種）。查閱治療組情況。2、查診斷、診斷依據(jù)、鑒不診斷及病程記錄內(nèi)容。3、查制度及醫(yī)院或醫(yī)務治理部門治理或審批記錄。4、查閱病歷，核查術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉方式、輸血、預防性抗菌藥物應用是否準確、規(guī)范。5、查閱病歷，查《手術知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《托付授權書》、《輸血同意書》等內(nèi)容；術中更改手術方案時告知情況；病理回報后病情分析記錄情況；術后對病情觀看及并發(fā)癥預防記錄分析情況。6、查工作制度，隨機查閱《麻醉知情同意書》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時刻、生理指標、麻醉師處置麻醉意外情況等項目是否詳細記錄；手術前麻醉師檢查病人記錄情況。7、查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷。8、現(xiàn)場查閱病歷。1、現(xiàn)場檢查，門診是否設有導診員，科室標識是否規(guī)范、清晰醒目；有無飲水設施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。2、查閱隨機抽取的門診病歷、處方及各種檢查申請單。1、實地考察和查閱相關資料。2、現(xiàn)場考察急診科布局；考核急診分診護士分診能力；現(xiàn)場模擬查看“綠色通道”是否通暢。3、現(xiàn)場檢查工作制度及相關資料。4現(xiàn)場隨機抽查急診病歷，查相關內(nèi)容。5、現(xiàn)場檢查設備維修、保養(yǎng)記錄；隨機抽查考核醫(yī)護人員使用搶救設備熟練程度。1、現(xiàn)場檢查各項內(nèi)容；隨機抽查考核醫(yī)護人員模擬心肺復蘇搶救。2、實地檢查。3、檢查交接班紀錄本和病歷等內(nèi)容。4、各臨床科室及重癥監(jiān)護病房執(zhí)行情況。1、隨機抽查各類人員，現(xiàn)場提問，查制度及措施。2、現(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容。3、現(xiàn)場查感染性疾病科或傳染病房布局、流程、人員配備情況。4、核查培訓記錄。1、查閱安全防護知識培訓記錄及相關人員掌握情況；并現(xiàn)場查安全防護制度及落實情況；醫(yī)療廢物處理情況。2、現(xiàn)場查實驗室集中設置情況、質量治理組活動記錄、質控檔案、臨床意見及整改措施等內(nèi)容；差錯事故登記、處理意見和整改措施。3、查實驗室是否為相對集中、獨立、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染操縱和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標本流是否合理。4、查項目是否完善；查急診檢驗治理制度及急診報告時刻。5、查人員資格及對質控要求、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質評情況；室內(nèi)質控；質控項目失控處理程序；質量治理與持續(xù)改進分析記錄；查一次性耗材及相關防止交叉污染的措施。6、查相關工作制度和實際落實情況。7、查相關文件；查試劑三證，儲存方法；查設備校準程序；查儀器設備使用、維修、運行狀況等記錄。8、隨機調查相關人員中意度。1、現(xiàn)場檢查相關服務項目。2、查制度；查標本核對情況，易燃易爆物品專人保管情況。3、檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會診制度；報告回報時限；抽查報告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標本等。4、現(xiàn)場抽查。5、現(xiàn)場檢查保存方法及制度。6、現(xiàn)場隨機調查臨床醫(yī)務人員與患者。1、現(xiàn)場考察急診常規(guī)影像設備；外送定點醫(yī)院治理的規(guī)章制度；核查記錄、改進措施記錄；抽查聯(lián)號X線片，床旁攝影機及照片；現(xiàn)場抽查并檢查是否開展影像質量情況；現(xiàn)場抽查開展影像質量。2、現(xiàn)場考察，查看文件、治理制度及相關紀錄；查閱相關規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范，標準及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場查看流程；保管條件及空間。3、查閱投照質量規(guī)章制度及要求；現(xiàn)場抽查照片及平常記錄；資料保存情況；CT、MR陽性率；報告書寫；檢查是否有咨詢窗口；集體讀片、復核制度及質量缺陷整改記錄。4、現(xiàn)場察看報告復核制度等規(guī)定文件及整改措施；查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；調查報告發(fā)放時刻登記、檢查時刻登記；報告內(nèi)容。5、檢查職員體檢記錄，防護培訓記錄，上崗合格證；設備保養(yǎng)、檢修記錄；維修及劑量基準的監(jiān)測與校正記錄；現(xiàn)場查看射線有害指示標識及病人隱私愛護措施。6、現(xiàn)場調查相關人員。1、現(xiàn)場檢查培訓打算、措施、培訓紀錄，隨機抽查相關工作人員對法律法規(guī)的了解情況。2、現(xiàn)場檢查，暗訪患者是否有指導用藥。3、向臨床科室了解情況，查閱預案及執(zhí)行情況。4、查閱制度、組織機構設置、工作紀錄、改進措施等。5、查閱相關制度的落實情況，查藥學專業(yè)技術人員資格及工作紀錄；查病歷中抗菌藥物應用情況。6、查閱相關制度與打算；查閱臨床藥師參與查房、會診、病例討論、指導臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。7、查閱制度并現(xiàn)場檢查。8、中意度調查。1、查驗記錄、文件；衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院有無非法采供血紀錄。2、查人員配備及相關人員培訓情況；查指導臨床工作記錄；查驗供血機構半年內(nèi)送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r。3、查考核項目、措施；查閱相關工作記錄。4、查實施方案、常規(guī)；查驗血庫血液入庫記錄；現(xiàn)場考核各種血液目測質量標準；查看溫度記錄和空氣培養(yǎng)報告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告；核對一次性用品三證；考核操作及相關知識。5、查相關制度及落實情況；查預案及報告程序；抽查輸血病歷中的《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》和報批手續(xù)。6、抽查輸血病歷，手術輸血過程記錄；現(xiàn)場考察大夫掌握適應癥情況；查閱相關部門和醫(yī)院的用血紀錄。（1）查組織機構、人員配備及工作記錄；查各項規(guī)章制度，查總結和實施方案，經(jīng)費保障情況。（2）隨機抽查病區(qū)和專門科室的布局、設施及工作流程。（3）查閱相關制度及落實情況；查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記本、化驗單。（4）查閱工作制度，隨機考察醫(yī)護人員掌握情況。（5）查閱操作常規(guī)及消毒隔離制度。抽查相關人員無菌技術操作及洗手操作。（6）檢查治理制度及落實情況，查相關登記記錄。現(xiàn)場考核相關人員。（7）查閱治理制度；查臨床大夫與藥劑人員定期研討抗菌藥物使用記錄；抽查病歷查看抗菌藥物使用和藥敏監(jiān)測情況。1、檢查培訓記錄、考試檔案；現(xiàn)場考察醫(yī)務人員對相關理論的掌握情況。2、隨機抽查住院和出院病歷，檢查醫(yī)療文書書寫是否及時、準確、完整、規(guī)范。3、查閱相關制度和甲級病歷率。4、查閱有關制度及工作記錄。5、檢查復印、復制制度；檢查提供復印或復制服務的記錄；檢查復印或復制的手續(xù)。1、查垂直治理和三級治理負責制落實情況；護士長負責制及病房護理治理落實情況。2、查閱治理規(guī)定及相關人員資格及配置情況；接著教育和能力的培訓情況。3、查資料文件，護士檔案；實地考核護士各類應急情況處理及掌握情況；相關規(guī)章制度動態(tài)治理及持續(xù)改進情況。4、查規(guī)劃、打算、工作總結；查三級質控；隨機查病區(qū)檢查、科月檢查、院季檢查等相關工作記錄。5、查相關規(guī)定落實情況；考核評價記錄；查護理病歷內(nèi)容，注意體現(xiàn)個體化、?？苹o理內(nèi)容。6、查整體護理工作；護理流程、操作等是否體現(xiàn)人性化服務；護士對病人的指導效果；護理活動告知、愛護隱私制度執(zhí)行情況；圍手術期和輔助檢查護理規(guī)范落實情況。7、查標準、制度、措施、級不護理落實。查資料，實地考核護士相關內(nèi)容。8、查評價標準及?？谱o理落實情況。9、查護士掌握差錯防范、處理制度情況；是否按規(guī)定報告；有無整改措施。三、醫(yī)療安全（90分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）醫(yī)療服務安全（50）（二）建筑、設備、設施安全（20）（三）危險物品及要害部門安全（20）1、加強醫(yī)療服務安全治理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作。２、開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。３、定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。４、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。５、有防范非醫(yī)療因素引起的意外損害事件的措施。６、有愛護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。１、建筑應當符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。２、設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。３、消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人治理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。４、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。５、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定。１、建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全治理制度并認真落實。２、有處理放射事故等意外事件的預案。３、加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全治理。1、有完善的醫(yī)療服務安全與醫(yī)療事故防范治理制度并實施；醫(yī)務部門負責醫(yī)療質量與安全檢查，發(fā)覺醫(yī)療隱患、及時下達整改措施；設有專門的投訴接待部門。2、全院每年進行2次醫(yī)療安全教育或法律法規(guī)知識培訓，衛(wèi)技人員培訓率達到90%；新職員崗前醫(yī)療安全培訓100%。3、定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，對不安全因素提出整改措施；醫(yī)療服務安全監(jiān)督人員定期深入病房，對經(jīng)常發(fā)生醫(yī)患糾紛科室加大監(jiān)管力度，減少不安全隱患；建立院、科二級醫(yī)療隱患登記制度。4、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案科學、規(guī)范；對已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故有分析、解決、處理方案；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故上報率100%。5、有防范非醫(yī)療因素引起的意外損害事件措施；做到門診、病房地面無障礙，行人走路安全不滑倒；電梯暢通，出現(xiàn)故障能及時維修；全院門窗及其它建筑物品牢固可靠，不脫落；住院患者做好床上安全愛護，防止墜床等意外損害。6、制定醫(yī)務人員人身安全及工作安全隱患防范處理預案，有具體實施方法。1、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》文件證明。2、有設備、設施安全運轉制度；定期巡查記錄完整。3、認真執(zhí)行落實《消防法》，疏散通道通暢，指示標志清晰；各樓層和危險要害部門配備手提滅火器；消防監(jiān)控系統(tǒng)狀態(tài)良好；制定火災應急預案，有巡視記錄。4、醫(yī)院設置雙回路供電系統(tǒng)，保證臨床供電；具備獨立應急發(fā)電設施。5、按照醫(yī)療廢物理治理規(guī)定處理醫(yī)療廢物；污水處理檢驗記錄、設備運行及藥劑投放記錄完整；污水處理達到水排放標準。1、醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全治理制度完善，設立專庫保管，建立入出賬目，實施雙人雙復核治理。2、制定處理放射事故等意外事件的預案，及具體實施方法。3、放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全治理制度完善，安全責任人落實到位。5510151053355455101、查組織、制度，查工作紀錄。2、核查是否定期開展醫(yī)療服務安全教育，查閱培訓記錄。3、查會議及工作記錄，分析總結報告，整改意見及效果。4、查預案，查已發(fā)生的醫(yī)療過失和醫(yī)療事故分析、解決、處理方案及上報情況。5、實地檢查。6、查預案，現(xiàn)場檢查放射線、核醫(yī)學、放療科、介入科等放射線防護情況；接觸各種傳染病醫(yī)務人員的自身防護情況。1、現(xiàn)場實地考察。2、查閱相關制度及記錄。3、現(xiàn)場考察。4、現(xiàn)場考察與醫(yī)院提供的相關資料。5、現(xiàn)場考察制度情況；是否有專人負責；專用包裝物、容器及處理流程是否合理，查閱相關記錄及檢測內(nèi)容。1、隨機抽查相關工作人員對制度的掌握情況；現(xiàn)場檢查相關危險品的治理。2、查預案及具體實施方法。3、現(xiàn)場抽查相關工作人員對制度的掌握情況。四、醫(yī)院服務（100分）項目內(nèi)容要求考核要點分檢查方法（一）維護患者合法權益（20）（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風（30）（三）服務環(huán)境及服務流程（20）（四）嚴格價格治理，杜絕不合理收費（30）１、能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足患者不同層次的需求。２、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。３、適時公布有關醫(yī)療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。４、建立并落實醫(yī)患溝通制度。５、及時、妥善處理和反饋患者的投訴。６、尊重患者的民族風俗適應及宗教信仰。１、貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。２、有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。３、嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。４、不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。５、不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。６、嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。７、嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員轉診患者。８、嚴禁推諉、拒診患者。９、患者和社會對醫(yī)療服務比較中意。１、門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。２、服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清晰、醒目。３、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。４、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時刻。５、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時刻。１、因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。２、不得設立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫(yī)務人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。３、執(zhí)行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。４、不得向患者收取有關臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關檢驗、檢查費用。５、實行醫(yī)療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。６、費用結算方式便捷。1、醫(yī)院能提供與三甲醫(yī)院功能相適應的多層次醫(yī)療護理服務，并有能保證差不多醫(yī)療護理服務的制度和措施。2、按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及專門檢查、專門治療等，應當獲得患者的書面知情同意。3、醫(yī)院應開展醫(yī)療服務信息（如單病種平均住院日、單病種費用等）的公示工作，包括通過網(wǎng)絡、宣傳資料等多種方式。4、醫(yī)院應建立完善醫(yī)患溝通制度；進行醫(yī)患溝通時應當使用患者及其家屬易于同意的方式和理解的語言；定期召開患者座談會。5、建立完整的投訴接待處理制度；預防和處理醫(yī)療糾紛的預案科學合理；有獨立負責處理患者投訴的組織機構及專職人員。6、醫(yī)院制定相應的愛護患者民族風俗適應的措施，如提供專門民族飲食等。1、對全員進行系統(tǒng)的法律法規(guī)培訓，重點培訓《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士治理方法》、《藥品治理方法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)務人員行為規(guī)范》；要求受教育面達到全體職工的95%；堅持首問負責制，流程合理，方便患者就醫(yī)，文明服務。２、有負責醫(yī)德醫(yī)風治理的組織體系，并制定完善的醫(yī)德醫(yī)風建設制度及獎懲措施。3、醫(yī)院應健全藥品治理制度；嚴禁使用不合格或未經(jīng)批準的藥品或試劑。4、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的相關規(guī)定和制度，有職能部門負責檢查考核，對住院患者實行廉潔行醫(yī)《醫(yī)患協(xié)議書》制度。向社會公開承諾不收受紅包及物品，聘請社會監(jiān)督員。5、嚴格執(zhí)行國家藥品、醫(yī)療器械等集中招標采購制度；有治理亂收費、開單提成的措施。6、有相關的規(guī)章制度及處理方法；定期對職工進行相關內(nèi)容的宣教。7、有相關的規(guī)章制度及處理方法；定期對職工進行有關教育。8、醫(yī)院要文明服務，禮貌待患，嚴格執(zhí)行首診負責制。9、定期向患者和社會調查，對調查結果有分析與評價，發(fā)覺問題及時整改。1、門診大廳設有服務臺并配備便民設施（輪椅、擔架車、開水及其它用具等）；分診及導診人員業(yè)務熟練，執(zhí)行首問負責制，有專人負責。2、門診