作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害申報(bào)表

作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）申報(bào)日期一、申報(bào)單位基本情況單位名稱(chēng)建廠時(shí)間單位注冊(cè)地址郵政編碼作業(yè)場(chǎng)所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話注冊(cè)類(lèi)型行業(yè)分類(lèi)主管單位企業(yè)年度產(chǎn)值(萬(wàn)元)資產(chǎn)總額(萬(wàn)元)是否有專(zhuān)門(mén)的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)填報(bào)類(lèi)別變更原因在崗職工總?cè)藬?shù)其中：女工農(nóng)民工參加職業(yè)危害培訓(xùn)總?cè)藬?shù)接觸職業(yè)危害總?cè)藬?shù)其中：女工農(nóng)民工職業(yè)病累計(jì)人數(shù)新增人數(shù)疑似人數(shù)體檢總?cè)藬?shù):崗前崗中離崗申報(bào)人聯(lián)系電話填表日期二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱(chēng)年用量單位名稱(chēng)年產(chǎn)量單位名稱(chēng)年產(chǎn)量單位三、申報(bào)單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場(chǎng)所序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所 四、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱(chēng)作業(yè)場(chǎng)所危害來(lái)源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸職業(yè)病危害人數(shù)濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)農(nóng)民工人數(shù)有（名稱(chēng)）無(wú)有（名稱(chēng)）無(wú)五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表培訓(xùn)機(jī)構(gòu)體檢機(jī)構(gòu)序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱(chēng)接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)上年度體檢人數(shù)體檢發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工農(nóng)民工崗前崗中離崗填表說(shuō)明【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫(xiě)單位負(fù)責(zé)人。職工總數(shù)50人以上的企業(yè)，必須填寫(xiě)【職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)】和【職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人】?！拘袠I(yè)分類(lèi)】按《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)和代碼》（GB/T4754－2002）填報(bào)?！咎顖?bào)類(lèi)別】是指第一次申報(bào)還是變更申報(bào)。如是變更申報(bào)，需要填寫(xiě)【變更原因】?！驹趰徛毠と藬?shù)】、【在崗女工人數(shù)】等需要填寫(xiě)數(shù)字的欄目，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)范圍為上一年度?！局饕o材料】主要指化學(xué)性毒物。【副產(chǎn)品】包含廢氣、廢液、廢渣等廢品?！韭殬I(yè)病危害因素名稱(chēng)】按照《職業(yè)病危害因素分類(lèi)目錄》確定?！韭殬I(yè)病危害因素來(lái)源】是指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱(chēng)?！驹O(shè)備狀態(tài)】是指指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況，分為全密閉、半封閉、敞開(kāi)式?！静僮鞣绞健恐复嬖诨虍a(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動(dòng)化、機(jī)械化程度等情況，分為自動(dòng)化、機(jī)械化、手工操作?！緷猓◤?qiáng)）度】填寫(xiě)近1年內(nèi)的最新檢測(cè)結(jié)果?！窘佑|職