2022年醫(yī)學(xué)專題-第十六章造血系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)

第十六章

造血(zàoxuè)系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)第一頁，共六十八頁。目錄第一節(jié)骨髓(ɡǔsuǐ)顯像第二節(jié)脾顯像第二節(jié)淋巴顯像第二頁，共六十八頁。第一節(jié)骨髓(ɡǔsuǐ)顯像第三頁，共六十八頁。概述(ɡàishù)骨髓分紅骨髓和黃骨髓紅骨髓具有(jùyǒu)造血功能，主要由各系造血細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞構(gòu)成成人紅骨髓主要位于顱骨、中軸骨、雙側(cè)肱骨及股骨的上段第四頁，共六十八頁。骨髓(ɡǔsuǐ)第五頁，共六十八頁。一、原理(yuánlǐ)

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)骨髓(ɡǔsuǐ)顯像（膠體顯像）

紅細(xì)胞生成(shēnɡchénɡ)骨髓顯像粒細(xì)胞生成細(xì)胞骨髓顯像原理細(xì)胞代謝/增殖活性骨髓顯像第六頁，共六十八頁。紅骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞一、原理(yuánlǐ)---網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞膠體(jiāotǐ)網(wǎng)狀細(xì)胞靜脈血紅骨髓分布圖SPECT第七頁，共六十八頁。紅骨髓紅細(xì)胞(RBC)一、原理(yuánlǐ)---紅細(xì)胞生成轉(zhuǎn)鐵蛋白52FeRBCRBCRBCRBC靜脈血第八頁，共六十八頁。顯像原理(yuánlǐ)單核吞噬細(xì)胞吞噬和清除膠體(jiāotǐ)顯像劑鐵參與紅細(xì)胞生成代謝，在紅細(xì)胞生成過程中，放射性鐵離子可滲入紅細(xì)胞而使骨髓顯像第九頁，共六十八頁。二、顯像劑及方法(fāngfǎ)一）顯像劑常用(chánɡyònɡ)顯像劑有99mTc-硫膠體和99mTc-植酸鈉劑量均為296MBq～555MBq（8mCi～15mCi）第十頁，共六十八頁。二）顯像方法(fāngfǎ)患者無須特殊準(zhǔn)備靜脈注射顯像劑后20min～30min行前(xínɡqián)位和后位全身顯像必要時行局部平面和/或斷層顯像第十一頁，共六十八頁。三、圖像(túxiànɡ)分析1、正常骨髓(ɡǔsuǐ)影像肝脾濃聚較多，顯影濃，骨髓（5%）影像相對較淡中軸骨、肱骨及股骨上1/3顯影第十二頁，共六十八頁。正常全身(quánshēn)骨髓顯像第十三頁，共六十八頁。2、異常(yìcháng)骨髓影像中心(zhōngxīn)骨髓與外周骨髓均不顯影或顯影不良中心骨髓與外周骨髓顯影增強(qiáng)中心骨髓顯影不良，外周骨髓擴(kuò)張骨髓局部顯像劑分布降低或增高中心骨髓顯影不良，而外周骨髓、肝、脾顯像劑分布增高第十四頁，共六十八頁。中央、外周骨髓(ɡǔsuǐ)顯影增強(qiáng)第十五頁，共六十八頁。骨髓局部顯像劑分布(fēnbù)增高第十六頁，共六十八頁。四、適應(yīng)癥判斷各種血液系統(tǒng)疾病全身骨髓(ɡǔsuǐ)的活性和分布及其診斷與鑒別診斷選擇有效的骨髓穿刺和活檢部位骨髓梗死，多發(fā)性骨髓瘤和骨髓轉(zhuǎn)移灶等的定位診斷第十七頁，共六十八頁。五、臨床(línchuánɡ)應(yīng)用

再生障礙性貧血白血病骨髓栓塞股骨頭無菌性壞死(huàisǐ)多發(fā)骨髓瘤骨髓穿刺和活檢定位真性紅細(xì)胞增多癥血液系惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移第十八頁，共六十八頁。一）再生(zàishēng)障礙性貧血全身骨髓顯像呈多樣性，根據(jù)骨髓造血(zàoxuè)功能抑制程度，分為四種類型第十九頁，共六十八頁。再生障礙性貧血全身骨髓顯像類型、影像(yǐnɡxiànɡ)特征和臨床意義類型影像特征臨床意義荒蕪型全身骨髓不顯影全身骨髓造血功能極度受抑制抑制型全身骨髓有顯影，較正常顯影差全身骨髓造血功能受抑制灶型全身骨髓見灶狀增高影、四肢明顯擴(kuò)張影局部骨髓造血有代償正常全身骨髓顯影正常預(yù)后佳第二十頁，共六十八頁。再生障礙性貧血骨髓影像(yǐnɡxiànɡ)（后位）A．荒蕪型；B．抑制型；C．灶型；D．正常第二十一頁，共六十八頁。二）白血病骨髓顯像呈多樣性，中央骨髓嚴(yán)重(yánzhòng)中央骨髓抑制，外周骨髓擴(kuò)張第二十二頁，共六十八頁。三）骨髓(ɡǔsuǐ)穿刺和活檢定位全身骨髓顯像能顯示全身骨髓的分布狀況和不同部位的骨髓活性有助于臨床選擇最佳(zuìjiā)的穿刺和活體組織檢查的部位，可以大大提高疾病診斷的準(zhǔn)確性第二十三頁，共六十八頁。左側(cè)(zuǒcè)髂骨翼骨髓異常影像A.全身前后位，B.SPECT/Hawkey第二十四頁，共六十八頁。四）真性(zhēnxìng)紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性

早期中央骨髓正常進(jìn)展中央骨髓增強(qiáng)，外周擴(kuò)張(kuòzhāng)晚期中央骨髓增強(qiáng)，外周擴(kuò)張，脾大繼發(fā)性：正常第二十五頁，共六十八頁。五）其他(qítā)全身骨髓顯像對于骨髓栓塞、股骨頭無菌性壞死、多發(fā)骨髓瘤、血液系惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移的診斷也有一定(yīdìng)的價值第二十六頁，共六十八頁。第二節(jié)脾顯像第二十七頁，共六十八頁。概述(ɡàishù)脾位于左上腹，第9-11肋下，左腎上外方(wàifānɡ)最大的淋巴器官，有造血、儲血和濾血的功能成人脾的大小9cm×6cm×4cm第二十八頁，共六十八頁。第二十九頁，共六十八頁。一、顯像原理

脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞具有攔截(lánjié)和破壞衰老或受損傷的紅細(xì)胞的功能當(dāng)放射性核素標(biāo)記的熱變性紅細(xì)胞注入靜脈后，將被攔截在脾內(nèi)，使脾顯影且影像清晰

第三十頁，共六十八頁。

放射性膠體(jiāotǐ)（99mTc-植酸鹽或99mTc-硫膠體）放射性非膠體類（

99mTc-熱變性紅細(xì)胞）二.顯像劑第三十一頁，共六十八頁。三.顯像方法(fāngfǎ)患者無須特殊準(zhǔn)備常規(guī)(chángguī)取后位及左側(cè)位顯像靜脈注射顯像劑靜態(tài)顯像與脾動脈灌注顯像第三十二頁，共六十八頁。四.適應(yīng)癥

判斷脾的位置(wèizhi)、大小及脾發(fā)育異常（無脾、多脾、副脾）的診斷左上腹腫塊的鑒別診斷脾內(nèi)占位病變的鑒別診斷脾外傷和脾梗死的診斷自體脾移植后的監(jiān)測第三十三頁，共六十八頁。

正常(zhèngcháng)成人

Tc-RBC脾顯像前位左側(cè)(zuǒcè)位五.圖像(túxiànɡ)分析第三十四頁，共六十八頁。R(%)=L/W×100L脾影縱徑，Ｗ代表肝－脾影最大橫徑R＜40

%正常(zhèngcháng)40%—50%可疑脾腫大R

>50%提示脾腫大計算公式第三十五頁，共六十八頁。六、臨床應(yīng)用

脾存在、大小和功能的探查解剖性無脾和功能性無脾副脾診斷脾梗死和脾外傷種植脾的探測及判斷存活情況脾內(nèi)占位性病變左上腹腫物(zhǒnɡwù)的鑒別診斷第三十六頁，共六十八頁。

Tc-RBC脾顯像脾腫大，脾功亢進(jìn)(kàngjìn)一）脾存在、大小和功能(gōngnéng)的探查第三十七頁，共六十八頁。Tc-RBC脾顯像脾臟內(nèi)上方(shànɡfānɡ)見局限性放射性分布減低區(qū)---脾占位二）脾內(nèi)占位性病變(bìngbiàn)第三十八頁，共六十八頁。

脾部分切除術(shù)后，殘余(cányú)脾功能良好三）種植脾的探測及判斷存活(cúnhuó)情況第三十九頁，共六十八頁。

Tc-RBC脾顯像自體脾瓣原位移植，移植脾功能(gōngnéng)良好第四十頁，共六十八頁。第三節(jié)淋巴(línbā)顯像第四十一頁，共六十八頁。第四十二頁，共六十八頁。顯像原理(yuánlǐ)第四十三頁，共六十八頁。一、原理(yuánlǐ)于皮下或組織間隙內(nèi)注射放射性大分子顆粒，經(jīng)毛細(xì)淋巴管吸收后，隨著淋巴循環(huán)流向各級(ɡèjí)淋巴結(jié)區(qū)域，一部分繼續(xù)向前引流，最后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)，顯示此全過程的影像稱為淋巴顯像第四十四頁，共六十八頁。二、顯像劑及方法(fāngfǎ)常用(chánɡyònɡ)顯像劑顯像劑類型顯像劑顆粒大小(nm)推薦劑量(MBq)膠體類99mTc-植酸鈉4～1237～7499mTc硫膠體100100037～74蛋白質(zhì)類99mTc-人血清蛋白74～222高分子聚合物類99mTc-右旋糖酐6～737～222第四十五頁，共六十八頁。

局部皮下局部引流淋巴結(jié)適應(yīng)證拇指、示指間皮下雙上肢，腋窩，鎖骨下乳腺癌、頭頸部腫瘤足1、2趾間雙下肢，腹股溝，髂外、髂總、腹主動脈旁盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤乳糜癥、肢體淋巴水腫肋緣下腹直肌后鞘乳內(nèi)及胸骨旁乳腺癌肛周3、9點(diǎn)和肛-尾骨連線中點(diǎn)盆腔、直腸旁、閉孔、骶前、髂內(nèi)、髂總及腹主動脈旁盆腔惡性腫瘤雙耳后乳突皮下頸部、耳后、鎖骨區(qū)頭面部腫瘤乳暈、乳房皮下腋窩乳腺癌下唇黏膜頜下頭面部腫瘤局部皮內(nèi)該部位皮膚局部引流淋巴結(jié)局部皮膚腫瘤、黑色素瘤淋巴(línbā)顯像的注射部位第四十六頁，共六十八頁。三、影像分析(fēnxī)--正常影像淋巴影像(yǐnɡxiànɡ)較清晰，左右兩側(cè)基本對稱淋巴結(jié)呈圓形或卵圓形，顯像劑分布均勻淋巴鏈影像連貫，無斷裂影像第四十七頁，共六十八頁。雙下肢淋巴正常(zhèngcháng)影像--不同時間段前位影像第四十八頁，共六十八頁。

正常成人雙側(cè)髂窩及后腹膜(fùmó)淋巴結(jié)影像

Tc-DX淋巴(línbā)顯像第四十九頁，共六十八頁。三、影像(yǐnɡxiànɡ)分析--異常影像左右兩側(cè)淋巴顯影明顯不對稱(duìchèn)淋巴結(jié)不顯影或明顯增大淋巴管迂曲、擴(kuò)張或出現(xiàn)側(cè)支淋巴鏈明顯中斷，肝臟不顯影第五十頁，共六十八頁。適應(yīng)(shìyìng)證了解局部淋巴結(jié)的分布、生理功能及淋巴管通暢情況惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的診斷淋巴瘤的輔助診斷良性疾病所致淋巴系統(tǒng)阻塞的診斷經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤的臨床分期、治療(zhìliáo)方案選擇和預(yù)后判斷協(xié)助放療布野及指導(dǎo)淋巴結(jié)清除手術(shù)第五十一頁，共六十八頁。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用前哨淋巴結(jié)的探查惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷淋巴瘤的輔助診斷淋巴水腫的診斷為放療布野提供準(zhǔn)確位置乳糜外溢的定位第五十二頁，共六十八頁。一）惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的早期淋巴顯像可見淋巴結(jié)腫大，顯像劑分別增高(zēnggāo)或減低后期可見淋巴結(jié)顯影模糊或缺失，淋巴鏈中斷，淋巴管阻塞及側(cè)支淋巴通路顯影第五十三頁，共六十八頁。二）淋巴(línbā)水腫的診斷淋巴水腫是良性(liánɡxìnɡ)的淋巴疾病，以下肢淋巴水腫最常見淋巴顯像可見局部淋巴引流緩慢甚至停滯。原發(fā)淋巴水腫者可見顯像劑向表皮反流、擴(kuò)散，嚴(yán)重者可見淋巴管或淋巴結(jié)不顯影繼發(fā)淋巴水腫者可見淋巴管擴(kuò)張和側(cè)支淋巴管顯影第五十四頁，共六十八頁。左圖：小腿、大腿、盆腔(pénqiāng)淋巴顯像正常右圖：橡皮病，右側(cè)淋巴顯影，但淋巴管扭曲，左側(cè)下肢未顯影第五十五頁，共六十八頁。39歲女性，右下肢水腫20年，診斷為淋巴發(fā)育不全顯像示：右下肢缺少(quēshǎo)淋巴集合管，隨時間延長有皮膚淋巴回流第五十六頁，共六十八頁。16歲女孩，先天性淋巴水腫，顯像：右側(cè)(yòucè)淋巴管發(fā)育不全，左側(cè)正常第五十七頁，共六十八頁。3歲女孩，左臂先天性淋巴水腫，顯像：左側(cè)淋巴管未顯影，右側(cè)(yòucè)正常第五十八頁，共六十八頁。8歲男孩(nánhái)，診斷為乳糜返流綜合征顯像示：右下肢淋巴引流通暢，左側(cè)可見皮膚淋巴管回流第五十九頁，共六十八頁。

同上患者(huànzhě)上圖：左足腫脹，可見乳白色的小水泡下圖：CT顯示直腸周圍突起的淋巴管第六十頁，共六十八頁。

34歲女性，病態(tài)性肥胖，末梢淋巴機(jī)能障礙，顯像示：雙下肢淋巴干完整，但有扭曲，左下肢可見(kějiàn)皮膚淋巴回流第六十一頁，共六十八頁。三）為放療布野提供準(zhǔn)確(zhǔnquè)位置淋巴顯像可直接顯示局部淋巴結(jié)的位置和空間分布，以及淋巴系統(tǒng)的引流途徑因而(yīnér)對于惡性腫瘤放射治療的布野和實(shí)施有很大幫助，這樣可以大大提高放射治療布野的準(zhǔn)確性和治療效果第六十二頁，共六十八頁。四）