2022年醫(yī)學(xué)專題-第十三課-肝硬化與肝性腦病

肝硬化2010.12第一頁，共六十七頁。定義(dìngyì)病因(bìngyīn)發(fā)病(fābìng)機理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第二頁，共六十七頁。肝硬化的定義(dìngyì)cirrhosisofliver由一種或多種病因?qū)е碌母闻K組織炎癥、壞死、進而彌漫性肝纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性(mànxìng)肝病臨床以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥第三頁，共六十七頁。定義(dìngyì)病因(bìngyīn)發(fā)病(fābìng)機理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第四頁，共六十七頁。正常(zhèngcháng)肝臟肉眼(ròuyǎn)觀鏡下觀第五頁，共六十七頁。肉眼(ròuyǎn)觀后期肝硬化肝臟體積縮小質(zhì)地變硬表面呈顆粒狀邊緣變薄切面見結(jié)節(jié)(jiéjié)彌漫分布，結(jié)節(jié)(jiéjié)周圍被灰白色纖維隔包繞第六頁，共六十七頁。鏡下觀假小葉形成假小葉內(nèi)肝細胞排列紊亂細胞變性、壞死、再生小葉中央(zhōngyāng)靜脈消失或偏位第七頁，共六十七頁。依據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)(xíngtài)分為4類小結(jié)節(jié)型：最常見(chánɡjiàn)，結(jié)節(jié)大小相似，直徑3~5mm，纖維隔細且均勻大結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)粗大，大小不均，直徑1~3cm，纖維隔寬窄不一混合型：上述兩型混合，也較常見不完全分隔型：纖維隔顯著，不完全分隔小葉，再生結(jié)節(jié)不明顯第八頁，共六十七頁。定義(dìngyì)病因(bìngyīn)發(fā)病(fābìng)機理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第九頁，共六十七頁。廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷殘存肝細胞不沿原支架再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團（再生結(jié)節(jié)）自匯管區(qū)和肝包膜大量(dàliàng)纖維結(jié)締組織增生，形成纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建為假小葉肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓；門靜脈、肝靜脈、肝動脈小支三者之間失去正常關(guān)系第十頁，共六十七頁。形成門靜脈高壓加重肝細胞營養(yǎng)障礙促進肝硬化病變(bìngbiàn)進一步發(fā)展第十一頁，共六十七頁。定義(dìngyì)病因(bìngyīn)發(fā)病(fābìng)機理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第十二頁，共六十七頁。病因(bìngyīn)病毒性肝炎

乙型和丙型病毒性肝炎酒精中毒飲酒80~150g/d，8~10年，8~15%非酒精性脂肪性肝炎（NASH）中毒四氯化碳等膽汁淤積高濃度膽酸和膽紅素引起肝細胞變性壞死；原發(fā)/繼發(fā)性膽汁性肝硬化淤血慢性充血性心衰、布-加(Budd-Chiari)綜合征等血吸蟲病代謝性肝豆狀核變性、血色病免疫(miǎnyì)紊亂及其他第十三頁，共六十七頁。定義(dìngyì)病因(bìngyīn)發(fā)病(fābìng)機理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第十四頁，共六十七頁。肝功能代償(dàichánɡ)期乏力、食欲不振惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區(qū)隱痛、消瘦癥狀呈間歇性肝臟(gānzàng)輕度腫大、質(zhì)地稍硬、輕壓痛、脾臟輕度腫大實驗室檢查多正?；蜉p度異常第十五頁，共六十七頁。肝功能失代償(dàichánɡ)期肝功能減退(jiǎntuì)的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓(gāoyā)的表現(xiàn)全身癥狀：消瘦、精神不振、維生素代謝障礙消化道癥狀：門脈高壓時胃腸道淤血、水腫、消化吸收障礙、腸道菌群失調(diào)：食欲不振、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐肝細胞進行性壞死：中重度黃疸出血傾向與貧血：肝功能減退凝血酶原及其他凝血因子合成減少、脾功能亢進：鼻出血、牙齦出血營養(yǎng)缺乏、胃腸道出血：貧血內(nèi)分泌失調(diào)第十六頁，共六十七頁。內(nèi)分泌失調(diào)肝臟對雌激素滅活作用減弱→雌激素水平↑→抑制腺垂體功能→雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素水平↓肝臟對醛固酮和抗利尿激素(jīsù)滅活下降→水鈉潴留男性：性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育女性：陰毛(yīnmáo)脫落、月經(jīng)失調(diào)、不孕肝掌、蜘蛛痣皮膚(pífū)色素沉著，形成肝病面容水腫和腹水第十七頁，共六十七頁。肝功能失代償(dàichánɡ)期脾大肝功能減退(jiǎntuì)的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓(gāoyā)的表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立與開放腹水第十八頁，共六十七頁。脾腫大脾臟因充血而腫大，多為輕中度，晚期可高度腫大上消出血后可以暫時縮小常伴脾功能(gōngnéng)亢進——三系減少側(cè)支循環(huán)的建立與開放對門脈高壓癥的診斷有特征性價值門靜脈壓力>200mmH2O時側(cè)支循環(huán)開放重要的側(cè)支循環(huán)有三組第十九頁，共六十七頁。食管下段和胃底靜脈曲張——發(fā)生上消化道出血(chūxiě)的重要原因腹壁靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)——閉鎖的臍靜脈重新開放痔靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)——便血第二十頁，共六十七頁。腹水門靜脈壓力增高，>300mmH2O可以(kěyǐ)產(chǎn)生腹水血漿膠體滲透壓降低，Alb<25~30g/L時血液成分外滲肝淋巴液生成過多，肝靜脈血流受阻，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，形成大量肝淋巴液超過肝導(dǎo)管引流能力，淋巴液自肝包膜表面和肝門淋巴管壁漏入腹腔繼發(fā)醛固酮和抗利尿激素、雌激素增高，有效血容量和心鈉素活性減低感染因素，細菌內(nèi)毒素吸收入血，可加重腹水形成第二十一頁，共六十七頁。肝硬化的臨床表現(xiàn)總結(jié)代償期失代償期肝功能損害的臨床表現(xiàn)

全身癥狀、消化道癥狀、出血傾向與貧血(pínxuè)、內(nèi)分泌失調(diào)門靜脈高壓

脾腫大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水肝臟改變第二十二頁，共六十七頁。定義(dìngyì)病因(bìngyīn)發(fā)病(fābìng)機理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第二十三頁，共六十七頁。并發(fā)癥(1)上消化道出血最常見由食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病引起肝性腦病最嚴重的并發(fā)癥最常見的死亡原因感染自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis)，致病菌多為G-桿菌，表現(xiàn)(biǎoxiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹壁柔韌感、腹水迅速增多而頑固，腹水化驗介于滲出液與漏出液之間第二十四頁，共六十七頁。并發(fā)癥(2)肝腎綜合征肝硬化大量腹水，有效血容量和腎血流減少(jiǎnshǎo)→GFR下降→發(fā)生肝腎綜合征/功能性腎衰臨床表現(xiàn)為少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉肝肺綜合征門-體分流和肝功能下降→血管擴張物質(zhì)增多→肺血管擴張、動靜脈分流、動脈氧合不足表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥第二十五頁，共六十七頁。并發(fā)癥(3)原發(fā)性肝癌(ɡānái)短期內(nèi)進行性肝腫大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、迅速出現(xiàn)大量腹水或腹水轉(zhuǎn)為血性電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鈉血癥：鈉攝入不足、長期利尿、大量放腹水等低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒：攝入不足、長期利尿、繼發(fā)醛固酮增多等；后者易誘發(fā)肝性腦病第二十六頁，共六十七頁。定義(dìngyì)病因(bìngyīn)發(fā)病(fābìng)機理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第二十七頁，共六十七頁。實驗室檢查(jiǎnchá)(失代償期)血常規(guī)貧血，脾亢時Plt↓、WBC↓尿常規(guī)有黃疸(huángdǎn)時尿BIL(+)、URO↑肝功轉(zhuǎn)氨酶輕、中度增高，以ALT增高較顯著；肝細胞嚴重壞死時AST>ALT膽固醇酯↓白蛋白↓、球蛋白↑凝血酶原時間延長III型前膠原肽、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白↑第二十八頁，共六十七頁。實驗室檢查(jiǎnchá)(失代償期)免疫功能檢查T細胞數(shù)↓IgG、IgA，以IgG顯著可出現(xiàn)非特異性自身(zìshēn)抗體，如ANA、AMA等腹水檢查一般為漏出液并發(fā)SBP時介于漏出液與滲出液之間，WBC>500×106/L，其中多形核WBC>250×106/L并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時以淋巴細胞為主血性腹水高度提示惡變第二十九頁，共六十七頁。其他(qítā)檢查影像學(xué)檢查上消化道造影：食管胃底靜脈曲張CT和MRI：肝臟(gānzàng)形態(tài)、脾、腹水超聲：肝臟形態(tài)、脾、門脈及脾靜脈寬度內(nèi)鏡檢查肝穿刺活組織檢查腹腔鏡第三十頁，共六十七頁。定義(dìngyì)病因(bìngyīn)發(fā)病(fābìng)機理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第三十一頁，共六十七頁。診斷(zhěnduàn)有病毒性肝炎、長期(chángqī)飲酒等有關(guān)病史有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢見假小葉形成第三十二頁，共六十七頁。肝功能評價(píngjià)實用(shíyòng)內(nèi)科學(xué)第１２版第三十三頁，共六十七頁。鑒別(jiànbié)診斷與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別(jiànbié)慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、肝包蟲病等與引起腹水的疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔內(nèi)腫瘤等與肝硬化并發(fā)癥的鑒別上消化道出血：消化性潰瘍、胃癌肝性腦?。旱脱恰⒛蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒肝腎綜合征：急性腎小管壞死第三十四頁，共六十七頁。定義(dìngyì)病因(bìngyīn)發(fā)病(fābìng)機理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室及其它輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第三十五頁，共六十七頁。本病無特殊治療，關(guān)鍵在于早期診斷(zhěnduàn)，針對病因，使病情緩解及延長其代償期對失代償期患者主要是對癥、改善肝功能、治療并發(fā)癥一般治療休息飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富、易消化；肝性腦病先兆時限制或禁食蛋白質(zhì)；腹水時少鹽或無鹽；禁酒、避免粗糙堅硬食物、禁用損肝藥物支持治療：進食量少時可以靜脈輸注補充熱量、維持(wéichí)水-電解質(zhì)和酸堿平衡第三十六頁，共六十七頁。藥物治療(zhìliáo)無特效藥水飛薊素秋水仙堿對肝儲備功能尚好的代償期患者有一定療效，劑量1g/d中醫(yī)藥肝移植第三十七頁，共六十七頁。腹水(fùshuǐ)的治療(1)限制鈉水?dāng)z入每日攝入鈉鹽500~800mg(氯化鈉1.2~2.0g)進水量(shuǐliànɡ)1000ml/d，若嚴重低鈉應(yīng)<500ml/d約15%可產(chǎn)生自發(fā)性利尿利尿劑聯(lián)合使用螺內(nèi)酯和呋塞米(比例100mg:40mg)一天體重減輕<0.5kg放腹水加輸白蛋白提高血漿膠體滲透壓第三十八頁，共六十七頁。腹水(fùshuǐ)的治療(2)腹水濃縮回輸有感染(gǎnrǎn)的腹水不可回輸腹水腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流法）頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)第三十九頁，共六十七頁。門靜脈高壓(gāoyā)的手術(shù)治療手術(shù)治療效果與慎重選擇病例和手術(shù)時機密切相關(guān)無黃疸或腹水、肝損害(sǔnhài)較輕或無并發(fā)癥者效果好大出血時急診手術(shù)、肝功能損害顯著者效果差第四十頁，共六十七頁。并發(fā)癥治療(zhìliáo)上消化道出血禁食、監(jiān)護、補充血容量藥物：抑酸、垂體后葉素、生長抑素三腔管內(nèi)鏡下治療TIPS外科手術(shù)自發(fā)性腹膜炎早期(zǎoqī)足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素用藥時間不少于2周第四十一頁，共六十七頁。三腔二囊管第四十二頁，共六十七頁。第四十三頁，共六十七頁。食管(shíguǎn)靜脈曲張?zhí)自g(shù)第四十四頁，共六十七頁。并發(fā)癥治療(zhìliáo)肝性腦病肝腎綜合征控制誘發(fā)(yòufā)因素（消化道出血、感染等）嚴格控制輸液量，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂提高循環(huán)血容量（白蛋白、右旋糖酐）、改善腎血流，在擴容基礎(chǔ)上利尿特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防第四十五頁，共六十七頁。肝性腦病第四十六頁，共六十七頁。定義病因發(fā)病機制(jīzhì)病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療第四十七頁，共六十七頁。肝性腦病的定義(dìngyì)hepaticencephalopathy由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常(shīcháng)和昏迷第四十八頁，共六十七頁。病因(bìngyīn)大部分由各型肝硬化引起，也可由為改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，包括TIPS小部分見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段更少見的病因(bìngyīn)有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等第四十九頁，共六十七頁。發(fā)病(fābìng)機制病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)或自然形成的分流，來自(láizì)腸道的毒性代謝產(chǎn)物未被肝解毒和清除進入體循環(huán)，通過血腦屏障至腦部，引起大腦功能紊亂氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說色氨酸錳的毒性第五十頁，共六十七頁。氨中毒(zhòngdú)學(xué)說氨的形成(xíngchéng)和代謝肝功能衰竭時，肝將氨合成尿素的能力減退(jiǎntuì)；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒直接進入體循環(huán)第五十一頁，共六十七頁。誘發(fā)(yòufā)肝性腦病的因素攝入過多的含氮食物(高蛋白)或藥物，上消化道出血腸內(nèi)產(chǎn)氨增多低鉀性堿中毒促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧腦細胞缺氧降低腦對氨毒的耐受(naishòu)便秘感染低血糖能量減少，腦去氨活性降低，氨毒性增加其他鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉和手術(shù)第五十二頁，共六十七頁。氨對中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用干擾(gānrǎo)腦的能量代謝第五十三頁，共六十七頁。病理(bìnglǐ)腦部常無明顯(míngxiǎn)的解剖異常主要是腦水腫，是本病的繼發(fā)性改變第五十四頁，共六十七頁。臨床表現(xiàn)急性：見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，昏迷前無前驅(qū)癥狀，數(shù)周內(nèi)昏迷直至死亡慢性：見于肝硬化和門腔分流手術(shù)后，起病緩慢，昏迷逐漸加重最后死亡根據(jù)(gēnjù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖改變，分為四期第五十五頁，共六十七頁。一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠，衣冠不整、隨地便溺(biànniào)回答尚準確，但吐字不清且較緩慢可有撲翼樣震顫(flappingtremor)腦電圖多數(shù)正常第五十六頁，共六十七頁。二期(昏迷前期)意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主定向力、理解力減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖、言語(yányǔ)不清、舉止反常；睡眠時間倒錯，晝睡夜醒；甚至有幻覺明顯的神經(jīng)體征：腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性；撲翼樣震顫存在腦電圖有特征性異常第五十七頁，共六十七頁。三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主神經(jīng)體征持續(xù)或加重，撲翼樣震顫仍可引出腦電圖有異常波形四期(昏迷期)淺昏迷：對痛刺激等尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫無法(wúfǎ)引出；深昏迷：各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大腦電圖明顯異常第五十八頁，共六十七頁。輔助(fǔzhù)檢查血氨慢性、急性(jíxìng)腦電圖正常人呈α波，8~13次/秒II~III期患者表現(xiàn)為δ波或三相波，4~7次/秒昏迷時表現(xiàn)為高波幅δ波，<4次/秒誘發(fā)電位多用于輕微肝性腦病的診斷和研究心理智能測試對亞臨床腦病最有用影像學(xué)檢查腦水腫第五十九頁，共六十七頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)主要診斷依據(jù)嚴重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要(zhòngyào)參考價值鑒別精神病低血糖、尿毒癥、腦血管意外、鎮(zhèn)靜藥過量第六十頁，共六十七頁。治療(zhìliáo)(1)一般治療去除誘因(yòuyīn)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，限制蛋白攝入，保證熱量供給；III、IV期禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)；I、II期患者限制蛋白質(zhì)<20g/d，完全恢復(fù)后0.8~1.0g/d/kg；首選植物蛋白慎用鎮(zhèn)靜藥，可試用抗組胺藥糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂止血和清除腸道積血：口服乳果糖、25%MgSO