2022年醫(yī)學(xué)專題-第四章-流行性出血熱

流行性出血熱

epidemichemorrhagicfever西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系李寧第一頁(yè)，共四十頁(yè)。流行性出血熱（EHF）：屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS）傳染特點(diǎn)：自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源主要表現(xiàn)：發(fā)熱、休克、充血出血和急性(jíxìng)腎功能衰竭一、定義(dìngyì)第二頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/20222第三頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/20223二、病原學(xué)歸屬：布尼亞病毒科（Bunyaviridae）的漢坦病毒屬，統(tǒng)稱漢坦病毒漢坦病毒分型：至少可分為16型，其中4型經(jīng)WHO漢坦病毒參考中心認(rèn)定(rèndìng)：漢灘、漢城、普馬拉、希望山病毒。引起人類HFRS為：漢灘、漢城、普馬拉、貝爾格萊德－多布拉伐病毒我國(guó)：漢灘、漢城（家鼠）第四頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/20224三、病毒基因結(jié)構(gòu)及特征(tèzhēng)結(jié)構(gòu)：負(fù)性單鏈RNA病毒，形態(tài)呈圓形或卵圓形，有雙層包膜。RNA基因片段：三個(gè)基因斷大（L）：編碼RNA聚合酶中（M）：編碼膜蛋白－糖蛋白?。⊿）：編碼核衣殼蛋白（NP）—結(jié)構(gòu)蛋白第五頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/20225L基因(jīyīn)編碼聚合酶M基因(jīyīn)編碼膜蛋白中和抗原(kàngyuán)血凝抗原使宿主產(chǎn)生中和抗體依賴性細(xì)胞融合使病毒脫衣殼進(jìn)入胞漿核衣殼蛋白病毒顆粒粘附于宿主細(xì)胞表面S基因編碼含有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇抗蛋白抗體（有利于早期診斷）（有保護(hù)作用）（具血凝活性）第六頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/20226（一）宿主動(dòng)物和傳染源為多宿主性的自然(zìrán)疫源性動(dòng)物源性疾病170多種脊椎動(dòng)物感染漢坦病毒我國(guó)53種動(dòng)物帶病毒嚙齒類：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠其他動(dòng)物：貓、豬、狗、家兔等四、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第七頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/20227呼吸道傳播：氣溶膠消化道傳播：污染食物接觸傳播：接觸帶病毒的鼠類血液(xuèyè)和排泄物垂直傳播：胎盤蟲媒傳播：革螨或恙螨（二）傳播(chuánbō)途徑：5種第八頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/20228人群普遍易感：感染后僅小部分人發(fā)病，病后可獲得穩(wěn)固而持久的免疫地區(qū)性：目前世界(shìjiè)上32個(gè)國(guó)家有疫情發(fā)生，中國(guó)占世界(shìjiè)總報(bào)數(shù)的90.94％，亞洲92.68％，其次歐洲周期性：黑線姬鼠和棕背鼠為傳染源的地區(qū)有周期性季節(jié)性：四季均可發(fā)病，但有明顯高峰季節(jié)人群分布：男＞女，青壯年多，農(nóng)民多（三）人群(rénqún)易感性和免疫力第九頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/20229病毒血癥：病毒進(jìn)入人體后隨血流侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓、肝、脾、肺、腎、淋巴結(jié)等組織，進(jìn)一步增殖后再釋放入血流引起。多器官損害由于病毒感染引起的免疫反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)(jiégòu)和器官功能損害EHFV對(duì)人體呈泛嗜性感染五、發(fā)病(fābìng)機(jī)理第十頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202210（一）病毒直接致病學(xué)說病毒直接致病必須滿足3個(gè)條件：在感染組織或器官中檢出HV抗原或V伴有明顯(míngxiǎn)的病理改變：不同血清型，臨床癥狀輕重不同所見病理?yè)p害非繼發(fā)性損害或異常免疫應(yīng)答所致第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202211（二）免疫(miǎnyì)作用免疫復(fù)合物引起損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：血循環(huán)中存在特異性免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因。其他免疫應(yīng)答Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：早期特異性IgE抗體升高Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)：血小板和腎組織中存在IgG的沉積Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：病毒可以通過細(xì)胞毒T細(xì)胞的介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202212（三）各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用EHFV能誘發(fā)機(jī)體的巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞等釋放各種細(xì)胞因子和介質(zhì)：白細(xì)胞介素1和TNF：可致發(fā)熱，一定量TNF能引起(yǐnqǐ)休克和器官衰竭血漿內(nèi)皮素、血栓素B2、血管緊張素－II：顯著減少腎血流量和腎小球?yàn)V過率第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202213休克原發(fā)性休克本病病程的3－7d常出現(xiàn)低血壓休克。主要原因是血管通透性增加使血容量下降及血液粘稠度升高使血循淤滯繼發(fā)性休克少尿期以后發(fā)生的休克。主要是由于大出血、繼發(fā)感染和多尿期水補(bǔ)充(bǔchōng)不足所致出血原因：血管的損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)↑DIC所致凝血機(jī)制異常發(fā)生休克、出血(chūxiě)和急性腎功能不全的機(jī)制第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202214急性腎功能衰竭

原因：腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫(miǎnyì)損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素激活腎小管管腔被蛋白，管型所阻塞第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202215血管病變：基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，變性和壞死，管腔內(nèi)有微血栓形成腎臟病變：臟器病變中腎臟最明顯心臟(xīnzàng)：右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血甚至達(dá)肌層或心外膜腦垂體及其它臟器：垂體：腫大、前葉顯著充血、出血和凝固性壞死后腹膜和縱隔：膠凍樣水腫肝、脾、腦實(shí)質(zhì)：充血、出血和細(xì)胞壞死六、病理解剖第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202216差異性：不同年度、地區(qū)、季節(jié)(jìjié)、類型、年齡表現(xiàn)千差萬別分期潛伏期：潛伏期4－46d，一般7－14d典型五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期三大主癥：發(fā)熱、出血、腎損害發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀出血見于HFRS整個(gè)病程，程度輕重不一嚴(yán)重出血是本病死亡的主要原因之一急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎損害七、臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202217（一）發(fā)熱期發(fā)熱以稽留熱和弛張熱多見，熱程多為3～7d,也可達(dá)10d體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情亦越重少數(shù)(shǎoshù)患者以低熱、胃腸道和呼吸道前驅(qū)癥狀開始全身中毒癥狀毛細(xì)血管損傷腎損害蛋白尿和鏡檢有管型第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202218全身中毒癥狀表現(xiàn)：全身酸痛、頭痛、腰痛，“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，重者可有嘔血(ǒuxuè)、便血神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩燥、譫妄或抽搐第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202219毛細(xì)血管損害(sǔnhài)——充血、出血、滲出水腫充血

皮膚充血：“皮膚三紅征”（顏面、頸、前胸）

粘膜充血：“粘膜三紅”（眼結(jié)膜、軟腭、咽）出血

皮膚出血：腋下和胸背部條索狀或搔抓樣瘀點(diǎn)

黏膜出血：軟腭針尖樣；眼結(jié)膜片狀；腔道出血（鼻、咯血、便血、血尿）滲出水腫為特征性表現(xiàn)三腫征——球結(jié)膜水腫、面部水腫、眼瞼水腫球結(jié)膜水腫分3度

輕：內(nèi)、外眥漪漣波；中：睜眼有水腫；重：隆起的球結(jié)合膜呈鮮荔枝肉突出眼裂。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202220背部(bèibù)搔抓樣條索狀出血眼結(jié)膜充血(chōngxuè)、水腫腦出血牙齦(yáyín)、口唇出血顏面潮紅、出血軟腭充血、出血第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202221出現(xiàn)時(shí)間(shíjiān)：4～6病日或8～9病日持續(xù)時(shí)間：一般1～3天，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者6天以上表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、尿量減少腦供血不足：煩燥、譫妄頑固休克：紫紺（二）低血壓休克(xiūkè)期第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202222時(shí)間：5～8病日，持續(xù)1～10天，一般2～5天表現(xiàn)：尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂消化道癥狀：頑固性呃逆神經(jīng)精神癥狀出血酸中毒高血容量綜合征：體表靜脈充盈、脈搏洪大(hóngdà)、脈壓差增大、臉部脹滿、心率增快電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀（三）少尿期第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202223時(shí)間：出現(xiàn)于9～14病日，持續(xù)時(shí)間短者1天，長(zhǎng)者達(dá)數(shù)月根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況分期移行期：尿量增至500ml－2000ml／d，BUN和Cr反而(fǎnér)上升多尿早期：尿量＞2000ml／d，BUN和Cr未改善多尿后期：尿量＞3000ml／d,氮質(zhì)血癥逐漸改善（四）多尿期第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202224持續(xù)時(shí)間：需1～3月體力(tǐlì)完全恢復(fù)遺留癥狀高血壓腎功能障礙心肌勞損垂體功能減退（五）恢復(fù)期第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202225流行性出血熱的臨床(línchuánɡ)分型體溫（℃）中毒癥狀毛細(xì)血管損害腎損害休克尿量輕型＜39輕出血點(diǎn)輕無無少尿中型39～40較重球結(jié)膜水腫，明顯出血尿蛋白+++收縮壓降低，脈壓差變小明顯少尿重型≥40嚴(yán)重皮膚瘀斑，腔道出血嚴(yán)重嚴(yán)重少尿5天或無尿2天危重型嚴(yán)重感染腦水腫、出血或疝重要臟器出血BUN＞42.84難治性超過重型非典型型＜38散在出血尿蛋白±特異性抗原或抗體陽(yáng)性第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202226血常規(guī)

白細(xì)胞：總數(shù)增多；中性粒細(xì)胞：初期增多，重者可見幼稚細(xì)胞淋巴細(xì)胞：4～5病日后增多，較多異型淋巴細(xì)胞RBC和Hb：發(fā)熱后期和低血壓期明顯(míngxiǎn)升高血小板：第2病日始減少，可見異型血小板八、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202227尿常規(guī)尿蛋白：第2病日出現(xiàn)，4～6病日為3+～4+尿膜狀物：大量蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚(níngjù)物沉渣中的融合細(xì)胞：可檢出病毒抗原管型和紅細(xì)胞：鏡檢第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202228血生化

腎功：BUN和Cr低血壓休克期始上升血?dú)夥治觯喊l(fā)熱(fārè)期呼吸性堿中毒，休克期和少尿期代謝性酸中毒電解質(zhì)第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202229免疫學(xué)檢查：特異性抗原：早期血清，周圍血中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及尿沉渣可檢出特異性抗體

IgM1：20為陽(yáng)性(yángxìng)IgG1：40為陽(yáng)性PCR技術(shù)：檢出RNA,敏感性高第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202230腔道出血腹腔、鼻和陰道出血多見中樞神經(jīng)系合并癥腦炎和腦膜炎、腦水腫、高血壓腦病肺水腫ARDS：肺間質(zhì)水腫引起心衰性肺水腫：高血容量和心肌受損引起其他(qítā)：繼發(fā)性呼吸和泌尿系感染，自發(fā)性腎破裂，心肌損害和肝損害九、并發(fā)癥第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202231

ARDS心衰肺水腫發(fā)生低血壓休克期少尿早期少尿后期高血容階段平臥能不能痰血痰血水樣痰白色或血性泡沫痰羅音少濕羅音兩肺下部X線陰影與癥狀不符陰影與癥狀符合第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202232綜合(zōnghé)治療：早期抗病毒，中晚期對(duì)癥治療“三早一就”：早診斷、早休息、早治療，就地就近治療是關(guān)鍵把好四關(guān)：控制休克、腎衰、出血、感染是治療本病的重要環(huán)節(jié)十、治療(zhìliáo)第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202233（一）發(fā)熱期是本病治療的關(guān)鍵。原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC（二）低血壓休克期原則：補(bǔ)容、糾酸、改善微循環(huán)（三）少尿期原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿(lìniào)，導(dǎo)瀉，透析（四）多尿期原則：移行期和多尿早期治療同少尿期，多尿后期主要維持水和電解質(zhì)平衡（五）恢復(fù)期：原則：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、注意休息、定期復(fù)查腎功能第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。11/14/202234消化道出血：病因治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜和降顱壓心力衰竭、肺水腫：鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿ARDS：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，呼吸機(jī)自發(fā)性腎破裂：手