2022年醫(yī)學(xué)專題-第五章3體液與營養(yǎng)

三、外科(wàikē)補(bǔ)液外科補(bǔ)液的目的：1、補(bǔ)充體液的不足，治療(zhìliáo)或防止體液平衡失調(diào)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2、營養(yǎng)支持和給藥途徑。3、急、危、重癥病人的搶救。4、治療嚴(yán)重感染和中毒，稀釋毒素并加速排出。補(bǔ)液途徑：常用的是靜脈補(bǔ)液；必要時(shí)也可動脈加壓補(bǔ)液。第一頁，共四十四頁。補(bǔ)液原則(yuánzé)缺什么(shénme)，補(bǔ)什么(shénme)，需多少，補(bǔ)多少，先鹽后糖，先晶體，后膠體，先快后慢，尿多補(bǔ)鉀。第二頁，共四十四頁。（一）補(bǔ)液量的計(jì)算(jìsuàn)補(bǔ)液公式：(缺多少，補(bǔ)多少）當(dāng)天補(bǔ)液量（ml）＝生理需要量＋1/2累積丟失量＋繼續(xù)喪失量。1、生理需要量：水＋電解質(zhì)2、累積丟失量：根據(jù)缺水、缺鈉、缺鉀及酸堿平衡(pínghéng)失調(diào)、消化道各段的電解質(zhì)分布計(jì)算，當(dāng)日補(bǔ)充累積丟失量的1/23、繼續(xù)丟失量：根據(jù)原發(fā)病的癥狀如發(fā)熱、氣管切開、嘔吐、腹瀉、消化道瘺等。如有休克則應(yīng)根據(jù)休克的程度補(bǔ)充血容量。第三頁，共四十四頁。（二）如何補(bǔ)充(bǔchōng)液體1、補(bǔ)液程序一般補(bǔ)液程序是：先擴(kuò)容(kuòrónɡ)，后糾酸，再調(diào)電解質(zhì)。即：先鹽后糖，先晶體后膠體，先快后慢，尿多補(bǔ)鉀。但要根據(jù)具體情況靈活掌握。第四頁，共四十四頁。（1）擴(kuò)容(kuòrónɡ)擴(kuò)容是糾正組織細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)。機(jī)體脫水時(shí)，血液濃縮，血流緩慢，組織細(xì)胞缺氧(quēyǎnɡ)，可引發(fā)電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死，多器官功能衰竭。擴(kuò)容要先輸入電解質(zhì)溶液，即先鹽或理解為先晶體。作用是①電解質(zhì)溶液與血漿電解質(zhì)成分接近符合生理需要，擴(kuò)容快。②稀釋血液改善微循環(huán)。③可糾正輕度低鈉和酸堿平衡失調(diào)。④可替代部分輸血。第五頁，共四十四頁。（2）恢復(fù)(huīfù)和血漿滲透壓血漿滲透壓分為(fēnwéi)膠體滲透壓和晶體滲透壓，晶體擴(kuò)容后，由于利尿作用有時(shí)不能持久保留，因此要適量補(bǔ)入膠體成分，以維持血漿膠體滲透壓和血容量。即后膠體。第六頁，共四十四頁。（3）糾正酸堿平衡(pínghéng)失調(diào)微循環(huán)改善后，如仍存在酸堿平衡失調(diào)時(shí)應(yīng)給以糾正。（4）糾正重要電解質(zhì)丟失：尤其是鉀離子，特別容易(róngyì)缺失，應(yīng)適量補(bǔ)充。但要注意補(bǔ)鉀的方式和注意事項(xiàng)。要尿多給鉀。第七頁，共四十四頁。（5）補(bǔ)充(bǔchōng)熱量要根據(jù)病情、病人的生理需要補(bǔ)充熱量，幫助病人康復(fù)。正常成人每日需要熱量約2000keal，在補(bǔ)液中要適當(dāng)選用葡萄糖、脂肪乳、蛋白或氨基酸提供能量和維持正氮平衡。在機(jī)體感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)后其代謝情況有很大變化，應(yīng)全面(quánmiàn)考慮。第八頁，共四十四頁。（三）補(bǔ)液的注意事項(xiàng)及監(jiān)護(hù)(jiānhù)1、補(bǔ)液速度：先快后慢

前8小時(shí)輸入計(jì)劃補(bǔ)液量的一半(yībàn)（1/2）。以后1/2在16小時(shí)內(nèi)完成。但是如果病人心功能不全時(shí)，要緩慢滴入，防止心功能衰竭．補(bǔ)液計(jì)劃：補(bǔ)充血容量：3--6小時(shí)調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)：12—36小時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)：72小時(shí)第九頁，共四十四頁。2、注意(zhùyì)觀察隨時(shí)復(fù)查(fùchá)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)代謝情況，以隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃。同時(shí)要觀察病人淺靜脈充盈情況、尿量、心肺功能情況、中心靜脈壓來調(diào)整補(bǔ)液速度．并要了解腎功能情況。第十頁，共四十四頁。3、注意(zhùyì)輸入液體與藥物的配伍禁忌要注意液體與液體之間；液體與藥物之間；藥物與藥物之間有沒有配伍(pèiwǔ)禁忌，以免影響藥效或出現(xiàn)毒性反應(yīng)。第十一頁，共四十四頁。溶液鈉鉀鈣鎂氯HCO3ˉ乳酸HPO42ˉ血漿0.9%生理鹽水5%鹽水（高滲）0.45鹽水復(fù)方氯化鈉溶液1.25%碳酸氫鈉溶液1/6M乳酸鈉(1.9%)10%氯化鉀142154850771471501705413402.530.751031548507715513402715051常用(chánɡyònɡ)溶液與血漿的主要離子量的比較（mmol/L第十二頁，共四十四頁。1g鹽類電解質(zhì)含量的換算氯化鈉碳酸氫鈉乳酸鈉氯化鉀醋酸鉀枸椽酸鈉氯化鈣葡萄糖酸鈣硫酸鎂17mmolNa+12mmolNa+9mmolNa+13.4mmolK+10mmolk+8.3mmolK+10mmolCa2+(20mEq)2.5mmolCa2+(5mEq)4.1mmolMg2+(8.3mEq)

常見鹽類溶液電解質(zhì)含量(hánliàng)的換算第十三頁，共四十四頁。第二節(jié)

外科(wàikē)患者的營養(yǎng)支持外科營養(yǎng)是為適應(yīng)現(xiàn)代外科的需要發(fā)展起來的新興學(xué)科。外科患者的營養(yǎng)支持已經(jīng)成為外科危重病人治療手段重要內(nèi)容。80年代后期，從免疫學(xué)分子生物學(xué)水平認(rèn)識到機(jī)體在外來傷害產(chǎn)生的急性炎癥反應(yīng)（SIRS）、多器官功能不全時(shí)腸道粘膜及功能障礙造成腸道菌群失調(diào)或移位是加重(jiāzhòng)SIRS的重要因素。所以如何調(diào)整保護(hù)消化道粘膜的完整與功能正常已成為營養(yǎng)支持的一項(xiàng)重要內(nèi)容。第十四頁，共四十四頁。營養(yǎng)不良可引起(yǐnqǐ)機(jī)體代謝紊亂，影響組織器官功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致器官功能衰竭營養(yǎng)支持的概念也不再停留在維持機(jī)體的氮平衡，而是要維持細(xì)胞的代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能與修復(fù)組織，促進(jìn)病人康復(fù)。營養(yǎng)支持的分類：腸道內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutritionsupponEN)腸道外營養(yǎng)(parenteralnutritionsupponPN)第十五頁，共四十四頁。一、饑餓(jīè)、創(chuàng)傷、感染后代謝反應(yīng)與營養(yǎng)支持的關(guān)系

（一）營養(yǎng)物質(zhì)的代謝（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝改變(gǎibiàn)（三）饑餓時(shí)的代謝改變第十六頁，共四十四頁。（一）營養(yǎng)物質(zhì)的代謝(dàixiè)1、碳水化合物代謝：碳水化合物我國膳食的主要成分，主要的熱量來源。以葡萄糖、果糖、乳糖的形式吸收，以血糖的形式被組織利用。體內(nèi)許多組織只能利用葡萄糖供能，神經(jīng)組織、骨髓、腎上腺等。腦組織是典型的代表(dàibiǎo)。腦缺氧1－2分鐘儲存的ＡＴＰ即消耗貽盡。第十七頁，共四十四頁。代謝(dàixiè)特點(diǎn)是消耗多，儲存(chǔcún)少?！咳漳軆Υ?chǔcún)的醣元500g，約300g是肌醣元只能被肌肉利用；200g為肝糖元，可重新轉(zhuǎn)化成葡萄糖被組織利用。24小時(shí)不進(jìn)食即可把肝糖元消耗盡。無碳水化合物供給時(shí)就要消耗蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)葡萄糖供能。燃燒蛋白質(zhì)＝消耗組織器官。蛋白質(zhì)儲備＝0第十八頁，共四十四頁。2、脂肪(zhīfáng)代謝脂肪是人體的主要儲能(chǔnénɡ)形式。脂肪被攝取后，在膽汁與胰酶的作用下水解成甘油和脂肪酸，在空腸吸收，主要以甘油三脂的形式儲存，約占90%。甘油三脂的主要作用是氧化供能。每克脂肪可產(chǎn)生9cal熱能。必須脂肪酸：機(jī)體不能合成，必須從食物中攝取－－亞油酸、亞麻酸、二十碳四烯酸。第十九頁，共四十四頁。脂肪應(yīng)為主要(zhǔyào)供能形式空腹時(shí)，體內(nèi)50%的熱能靠脂肪氧化供給。禁食1－3天體內(nèi)85%的熱能靠脂肪氧化供給。脂肪供能方式是甘油轉(zhuǎn)化成葡萄糖被利用，游離脂肪酸則生成乙酰輔酶A，經(jīng)三羧酸(suōsuān)循環(huán)供能。脂肪消耗對組織器官影響不大，但在氧化過程中可產(chǎn)生酮體，酮體可以被心、肝、肺、腎所利用，腦組織在饑餓狀態(tài)下可利用酮體供能。但大量酮體產(chǎn)生會消耗體內(nèi)的堿儲備造成代謝性酸中毒。第二十頁，共四十四頁。3、蛋白質(zhì)代謝(dàixiè)蛋白質(zhì)是生命存在的方式，在生命活動中起著極其重要的作用。蛋白質(zhì)在機(jī)體(jītǐ)中所占比例是15%體重。正常成年人每日所需的蛋白質(zhì)量1g/kg/體重。攝入蛋白質(zhì)經(jīng)蛋白水解酶水解，以氨基酸的形式儲存在肝，合成蛋白質(zhì)。必須氨基酸EAA體內(nèi)不能合成氨基酸非必須氨基酸NEAA體內(nèi)可合成第二十一頁，共四十四頁。蛋白質(zhì)不要作為(zuòwéi)熱量燃燒人體受到創(chuàng)傷、感染和饑餓的打擊時(shí)，機(jī)體的分解代謝增強(qiáng)，能量攝入不足，蛋白質(zhì)也會分解成氨基酸參與能量供給。在代謝過程中產(chǎn)生酮體和胺。胺可通過血腦屏障，引起腦??；酮體增多會影響酸堿平衡(pínghéng)失調(diào)；蛋白質(zhì)大量分解人體就會消瘦，組織器官會受到損害，組織更新或修復(fù)就會延緩。第二十二頁，共四十四頁。（二）創(chuàng)傷、感染時(shí)的代謝(dàixiè)改變1、能量代謝增高及蛋白質(zhì)分解代謝加速機(jī)體在遭受創(chuàng)傷、感染(gǎnrǎn)的打擊后肌蛋白分解加速血糖升高，尿中排氮增多，處于負(fù)氮平衡。此種情況反應(yīng)的程度及時(shí)間要隨創(chuàng)傷的類型和程度而異，一般要持續(xù)2－3天甚至幾周。第二十三頁，共四十四頁。2、糖代謝(dàixiè)紊亂

垂體－腎上腺素軸對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素增多。胰島素利用(lìyòng)能力下降，使糖利用(lìyòng)障礙。胰島素水平并不降低，而胰島素受體受到抑制。第二十四頁，共四十四頁。3、體重(tǐzhòng)下降由于糖利用能力下降；蛋白質(zhì)分解代謝加速，機(jī)體處于負(fù)氮平衡；大量燃燒脂肪（每日達(dá)200g以上）所以體重下降明顯。中等以上的手術(shù)，術(shù)后7天可下降3kg。嚴(yán)重感染及創(chuàng)傷的病人，必須提供足夠(zúgòu)的熱量及氮供給。第二十五頁，共四十四頁。（三）饑餓時(shí)的代謝(dàixiè)改變饑餓，碳水化合物失去供給時(shí)，機(jī)體的反應(yīng)與創(chuàng)傷時(shí)不同，胰島素分泌減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增多。則出現(xiàn)：①加速糖元分解，使葡萄糖生成增加。②機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，糖元異生增加。③脂肪成為主要能源，以減少蛋白質(zhì)消耗。由于脫水，蛋白質(zhì)消耗，脂肪燃燒導(dǎo)致體重減輕，組織器官(qìguān)受損。甚至造成多器官(qìguān)功能衰竭－死亡。第二十六頁，共四十四頁。二、營養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)的評定營養(yǎng)狀態(tài)評定是外科營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。根據(jù)評定結(jié)果，制定營養(yǎng)支持方案監(jiān)測治療效果。判斷是否存在(cúnzài)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的程度。制定營養(yǎng)支持方案。第二十七頁，共四十四頁。1、人體(réntǐ)測量（1）體重：低于正常體重的10%~20%為輕度營養(yǎng)不良；<20%~40%的為中度；<40%的為重度。（2）上臂肌周徑：男＞20,2cm；女性＞18.6cm，周徑下降到原周徑的40%~50%為輕度營養(yǎng)不良；30%~39%為中度；30%以下(yǐxià)為重度。（3）肱三頭肌皮皺厚度：男＞10cm；女＞13cm。評定方法同上。第二十八頁，共四十四頁。2、內(nèi)臟(nèizàng)蛋白測定血清(xuèqīng)白蛋白：正常值是35g/L。＜28－34g/L為輕度營養(yǎng)不良；＜21－27g/L為中度；＜21g/L為重度。轉(zhuǎn)鐵蛋白：正常值是2－4g/L。＜1.8－2g/L為輕度營養(yǎng)不良；＜1.6－1.8/L為中度；＜1.6g/L為重度。第二十九頁，共四十四頁。3、免疫(miǎnyì)功能測定淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常值是2000/mm3。低1500mm3者為營養(yǎng)不良。

4、氮平衡(pínghéng)測定氮平衡＝24小時(shí)攝入氮量(g)－24小時(shí)總氮喪失量(g)結(jié)果為負(fù)數(shù)者為負(fù)氮平衡。24小時(shí)總喪失量＝24小時(shí)尿尿素含氮量＋3g（其他途徑損失的氮量）24小時(shí)攝入氮量＝24小時(shí)蛋白攝入量/6.25第三十頁，共四十四頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的適應(yīng)證胃腸道梗阻(gěngzǔ)高位腸瘺短腸綜合征腸道廣泛炎性疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大面積燒傷惡性腫瘤放、化療期間肝、腎功能衰竭復(fù)雜大手術(shù)的圍手術(shù)期第三十一頁，共四十四頁。三、腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)第三十二頁，共四十四頁。（一）腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)（PN）腸外營養(yǎng)也稱人工胃腸，是指經(jīng)靜脈輸入病人所需的全部營養(yǎng)要素，包括熱量、必須和非必須氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)、微量元素。使病人在不進(jìn)食(jìnshí)的情況下仍可以維持良好的營養(yǎng)狀況，完成組織修復(fù)，更新及生長。一般靜脈輸液只能提供部分熱量及電解質(zhì)。第三十三頁，共四十四頁。1、方法(fāngfǎ)⑴周圍靜脈：用于短時(shí)間（不超過2周），輸液量小的病人。⑵中心靜脈：用于長時(shí)間（最多可達(dá)三個(gè)月），大劑量PN的患者，一般(yībān)在鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺，置管于上腔靜脈。第三十四頁，共四十四頁。2、腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑腸外營養(yǎng)要提供足夠的能量、維生素、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素，目的(mùdì)是：保持機(jī)體的正氮平衡。要求每日供給熱量40－45cal/kg，供氮0.2－0.24g/kg氮熱比是1:150－200cal第三十五頁，共四十四頁。（1）葡萄糖腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)，機(jī)體所有的組織、器官都可利用。但機(jī)體利用其能力有限，如大量或過量過快輸入葡萄糖可能導(dǎo)致高血糖、糖尿，甚至高滲性非酮性昏迷，在應(yīng)激情況下機(jī)體糖的利用會降低。因此不能作為(zuòwéi)TPN的單一能源。第三十六頁，共四十四頁。（2）脂肪(zhīfáng)乳劑PN的一種重要能源，占機(jī)體供能的30%－50%。每克脂肪可提供9cal熱量，安全無毒，在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí)其氧化率不變，甚至(shènzhì)加快。但單獨(dú)使用時(shí)要慢滴，要求15滴/分。過快會有胸悶、心悸或發(fā)熱等不良反應(yīng)。應(yīng)配制成營養(yǎng)袋，稀釋后使用。第三十七頁，共四十四頁。（3）復(fù)方(fùfāng)氨基酸溶液腸外營養(yǎng)的唯一氮源。分為平衡型和特殊型兩類。平衡型含必須氨基酸（EAA）8種、非必須氨基酸（NEAA）8－12種，組成復(fù)合(fùhé)人體合成代謝的需要，適應(yīng)用于大多數(shù)患者。特殊氨基酸配方成分不同，專用于不同疾病。如肝病用支鏈氨基酸（BEAA）；腎病用EAA。第三十八頁，共四十四頁。其它(qítā)營養(yǎng)素（4）維生素：常用的復(fù)合維生素制劑內(nèi)含9－13種維生素，每支注射液的含量是正常人每日的需要量。（5）微量元素：也是復(fù)注射液，每支含多種微量元素，每日1支。即可。（6）水和電解質(zhì)是人體重要的物質(zhì)。以就酌情(zhuóqíng)加入。第三十九頁，共四十四頁。3、全營養(yǎng)(yíngyǎng)混合液是在無菌環(huán)境下，按一定比例將上列物質(zhì)混合在一起，盛在3L的大袋里。供靜脈輸液。全封閉的輸液系統(tǒng)減少了污染(wūrǎn)機(jī)會，使用更方便。要求：混合液葡萄糖不能高于20％最好走中心靜脈