橫紋肌溶解綜合征的治療進展課件

急性橫紋肌溶解綜合征的診治進展河南省人民醫(yī)院劉冰Contents急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況12CRRT治療RM34RM治療原則RM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查急性橫紋肌溶解綜合征

(rhabdomyolysis,RM)一系列因素影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷。細胞膜完整性的改變，細胞內(nèi)容物漏出,肌紅蛋白(Mb)、肌酸磷酸激酶(CPK)等酶類以及離子和小分子毒性物質(zhì)，進入外周血液造成的臨床綜合征。橫紋肌解剖病因非創(chuàng)傷性因素創(chuàng)傷性因素RM病因RM病因：創(chuàng)傷性因素包括直接和間接損傷。創(chuàng)傷導(dǎo)致的RM曾命名為間隙綜合征及擠壓綜合征。間隙綜合征指肢體因創(chuàng)傷或受擠壓后骨筋膜間隙壓力增高造成的神經(jīng)肌肉缺血的局部表現(xiàn)；擠壓綜合征是指直接創(chuàng)傷或缺血-再灌流所造成的肌損傷的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。RM發(fā)病機制RM臨床表現(xiàn)尿色異常（黑、紅、或者可樂色）；重癥肌無力；病變部位肌肉退化；無顯著癥狀的虛弱，伴或不伴發(fā)熱；肌強直或疼痛（肌痛）。肌紅蛋白尿的鑒別

肌紅蛋白尿血紅蛋白尿血尿病因急性橫紋肌溶解溶血尿潛血+++鏡檢紅細胞——+血清CPK升高+——生化檢查肌酸激酶及其他肌酶(轉(zhuǎn)氨酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶等)均升高；腎功能異常：SCr、BUN、UA升高，BUN/SCr早期升高，后期降低；電解質(zhì)紊亂：高K＋、低Ca＋（早期）或高Ca＋（后期）、高P；代謝性(乳酸)酸中毒；血小板減少或DIC，白細胞升高；急性腎功能衰竭：10%~40%患者合并ARF；創(chuàng)傷性常伴有低血容量休克代謝紊亂及心臟受損。生化測定G.D.Giannoglouetal./EuropeanJournalofInternalMedicine18(2007)90–100肌紅蛋白與肌酸激酶的測定G.D.Giannoglouetal./EuropeanJournalofInternalMedicine18(2007)90–100活檢：肌活檢：50%的橫紋肌溶解患者無肌肉損傷癥狀，病理可見橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細胞浸潤。腎活檢：當合并有ARF時，遠端腎單位有肌紅蛋白管型形成；近端腎小管壞死，上皮細胞脫落；單克隆抗體EnVision法陽性。并發(fā)癥：

急性腎功能衰竭(ARF)：肌肉壞死使大量液體流到第三間隙，造成有效血容量減少導(dǎo)致低血容量休克；肌損傷后細胞壞死溶解，釋放鉀、磷酸、乳酸、肌球蛋白和肌酸激酶，經(jīng)靜脈回吸收進入血液循環(huán)造成高鉀血癥、酸中毒；大量的肌紅蛋白對腎小管的直接損害以及造成腎小管腔阻塞，引起ARF；潛在的血管活性物質(zhì)引起腎缺血，從而降低腎小球濾過率。

急性腎衰竭（ARF）發(fā)生機制Y.S.Chatzizisisetal./EuropeanJournalofInternalMedicine19(2008)568–574RM基本病理生理橫紋肌溶解創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)缺血缺氧炎癥反應(yīng)缺血再灌注損傷SIRSMODS合并ARF與無ARF組的比較ShunjiKasaokaMD，etal.JournalofCriticalCare(2010)Mb成為ARF重要預(yù)測因素ShunjiKasaokaMD，etal.JournalofCriticalCare(2010)Contents急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況12CRRT治療RM34RM治療原則RM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查RM治療嚴密監(jiān)護早期診斷及時干預(yù)RM治療RM治療一般治療預(yù)防ARF血液凈化糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥預(yù)防ARF早期補液：早期輸注大量補液（生理鹽水）對于預(yù)防肌紅蛋白尿引起的ARF至關(guān)重要。糾正低血容量和腎臟缺血，增加腎臟血流量從而增加腎小球濾過率及尿量。補液速度依賴于患者肌紅蛋白尿的嚴重程度。補液目標：使達到尿量>300ml/h。堿化尿液：應(yīng)用碳酸氫鈉，增加肌紅蛋白和尿酸在尿液中溶解性，減少肌紅蛋白管型及尿酸結(jié)晶的形成。目標：維持尿pH達到6.5-6.8，血pH波動于7.40～7.45。預(yù)防ARF利尿劑：低容量糾正后，靜脈應(yīng)用甘露醇和/或袢利尿劑。甘露醇通過促進肌紅蛋白里Fe2＋的釋放，減少Mb對腎小管的直接和間接毒性作用、潛在的血管擴張作用，可提高腎血流，減少腎缺血狀態(tài)；同時作為自由基清除劑，減輕自由基對腎臟的損害，但近年亦有研究指出：對于預(yù)防ARF，應(yīng)用生理鹽水聯(lián)合甘露醇并不優(yōu)于比單純鹽水對照組。因此，對于甘露醇在預(yù)防ARF中的作用，目前仍存在爭論。袢利尿劑在臨床上也用于ARF的預(yù)防，它能夠減少肌紅蛋白在遠端腎小管的積聚，其機制仍不明確。預(yù)防ARF：減少腎毒性藥物應(yīng)用非甾體類抗炎藥，造影劑等?？寡趸瘎┤鏒esferrioxamine(去鐵敏，螯合能夠造成腎毒性的游離鐵)、谷胱甘肽、維生素E等對肌紅蛋白造成的腎臟上皮細胞損傷有保護作用。別嘌醇通過減少尿酸結(jié)晶的形成亦有一定的作用。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的鈣通道阻滯劑Dantrolene（丹曲林鈉）也能夠治療橫紋肌溶解。預(yù)防ARF血液凈化治療橫紋肌溶解時肌酐、尿素氮及血K＋的濃度迅速提高，早行持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)可以有效降低肌酐、尿素氮及血鉀濃度。肌紅蛋白的分子量為17KD，不能通過透析膜，血漿置換可以清除肌紅蛋白。CRRT對清除炎癥介質(zhì)、避免其他臟器的繼發(fā)性損害具有重要意義。其他阻止進一步肌肉損害：去除可逆性導(dǎo)致肌肉損害的因素，如間隙綜合征，采取的措施包括迅速去除受壓的肢體并轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，使制動的肢體放松，去掉抗休克衣等。處理電解質(zhì)紊亂及酸中毒、DIC等。Contents急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況12CRRT治療RM34RM治療原則RM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查合并多器官功能衰竭合并嚴重感染、敗血癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定受壓肢體可保全的情況存在頑固高代謝狀態(tài)IHD無法良好控制循環(huán)容量IHD難以糾正的電解質(zhì)和酸堿失衡CRRT治療的指征

持續(xù)清除內(nèi)毒素清除中分子物質(zhì)和炎性介質(zhì)重建免疫系統(tǒng)多臟器的支持作用血流動力學(xué)穩(wěn)定維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定提供藥物治療營養(yǎng)支持不受容量限制CRRT在RM治療中的優(yōu)勢地震傷員死亡情況17.2%SeverMS,NEnglJMed.2006ErekE,NephrolDialTransplant.2002CRRT的優(yōu)勢Uchino,IntJArtOrgan.2007納入觀察存活患者CKD發(fā)生率僅5.6%提示

CRRT可能有利于腎功能恢復(fù)MESS評分根據(jù)MESS評分分組：若MESS評分>10截肢若MESS評分7-10接受CRRT治療若MESS評分<7接受常規(guī)治療JohansenK.JTrauma.1990KumaM.K.IndianJOrtho.2007CRRT治療可能為保全受壓肢體創(chuàng)造了條件CRRT搶救地震傷ARF療效治療地震傷相關(guān)AKI降低危重患者的死亡率保護腎功能，減少CRF發(fā)生