冠心病分級(jí)診療指南(2015年版)

PAGEPAGE9安徽省冠心病分級(jí)診療指南（2015年版）一、我國(guó)冠心病的現(xiàn)狀（中國(guó)心血管病報(bào)告2013）：（一）患病率：200815.94.87.72003（二）冠心病死亡率：2002～2011勢(shì)，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。（三）2002～20113（四）2012504.7429.5216802.420045.78%。（五）安徽省冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)數(shù)據(jù)（安徽省冠心病介入治療質(zhì)控中心數(shù)據(jù)）：根據(jù)原衛(wèi)生部規(guī)定，2009實(shí)行冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)，200938272010例、2011702220128668201310137201411814此推斷安徽省冠心病的發(fā)病率與中國(guó)心血管病報(bào)告是一致的，冠心病規(guī)范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。1181410137118141013786687022537238271200010000800060004000200002009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年安徽省冠心病介入治療例數(shù)安徽省冠心病介入治療例數(shù)二、冠心病的定義及分類(lèi)：（一）冠心病定義：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管—冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。（二）冠心病分類(lèi)：1979（WHO）發(fā)表的“缺血性心臟病”1.隱匿性或無(wú)癥近年來(lái)，從提高診治效果和降低死亡率出發(fā)，臨床上提出兩種綜合征的分類(lèi)：⑴慢性心肌缺血綜合征：包括隱匿性或無(wú)癥狀性冠（acutecoronarysyndrome，ACS）：STST非ST段抬高型急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginaUA）ST（non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI）。ST抬高型急性冠脈綜合征即ST段抬高型心肌梗死（myocardialinfarction，STEMI）。三、冠心病患者的篩查、診斷與評(píng)估：（一）冠心病篩查：對(duì)于冠心病高危人群（男性年齡＞5565吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史）宜盡早開(kāi)始冠心病篩查，重點(diǎn)關(guān)注病史中有無(wú)胸痛以及胸ST-T402165上老年人每年1次。（二）冠心病診斷：1.冠心病的診斷：⑴慢性心肌缺血綜合征：①隱匿型冠心病診斷：主要根據(jù)靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血改變，而無(wú)其他原因解釋，又伴（coronary（intravascularultrasoundIVUS）或光學(xué)相干斷層成像(opticalcoherence（fractionalflowreserve，F(xiàn)FR）可確立診斷。②缺血性心肌病診斷：主要依靠動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)和摒除可引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。有A.有心臟明顯擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主；BC現(xiàn)多支冠狀動(dòng)脈狹窄病變。但是必須除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳頭肌功能不全、室間隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因?qū)е滦呐K血流動(dòng)力學(xué)紊亂引起的心力衰竭和心臟擴(kuò)大，它們并不是心肌長(zhǎng)期缺氧缺血和心肌纖維化的直接結(jié)果。3040（尿病患者更年輕）主訴符合心絞痛時(shí)應(yīng)考慮急性冠脈綜合征，但須與其他原因引起的疼痛相鑒別。隨即進(jìn)行一系列的心電圖和心肌壞死標(biāo)記物的檢測(cè)，以判斷為不穩(wěn)定型心絞痛、非STST①心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所R為主的導(dǎo)聯(lián)中，STT需除外其他原因引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病及非冠狀動(dòng)脈心臟病后，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛診斷才能成立。②急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷心肌梗死：心肌壞死標(biāo)記物（最好是肌鈣蛋白）2或增高后降低，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：心肌缺血臨床癥狀。ST阻滯（STST死）。Q影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖顯示新鮮血栓的證據(jù)。（percutaneouscoronaryintervention，PCI）3PCI基線肌鈣蛋白值正常，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgrafting，CABG）QCABGAMI應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。⑴臨床評(píng)估：典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)；有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥?、二-三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也高。（ST預(yù)示高危，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行預(yù)示低危；超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測(cè)核素檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死一步做冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療。亡率＞3%/年。⑷冠狀動(dòng)脈造影：是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最簡(jiǎn)單、最廣泛應(yīng)用的分類(lèi)方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS12745950%、左主干病變預(yù)后不良。不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)性分層：段下移≤1mm，持續(xù)時(shí)間＜201（48）1ST1mm續(xù)時(shí)間＜2048ST移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20（三）冠心病的評(píng)估：1.病史采集：⑵個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙），體力活動(dòng)，育齡女性的避孕藥使用情況。病史。年齡等家族史。社會(huì)心理因素。律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音等?；緦?shí)驗(yàn)室檢查：（TCHDL-CLDL-C、TG），必要時(shí)查糖化血紅蛋白及糖耐量試驗(yàn)。⑵了解有無(wú)貧血：血紅蛋白。⑶尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，必要時(shí)查甲狀腺功能。（cTnT或cTnI及同工酶（CK-MB），以明確有無(wú)急性冠脈綜合征。心電圖檢查：⑴所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。⑵在胸痛發(fā)生時(shí)力爭(zhēng)即時(shí)心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查心電ST-T24ST-TX于了解心肺疾病的情況，如有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。病情需要時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的二級(jí)以上醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖、CT（CTangiography，CTA）檢查及選擇性冠狀動(dòng)脈造影。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)冠心病患者的檢查權(quán)限：⑴基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展的檢查項(xiàng)目：①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功2CK、CKMB、TnI、D②輔助檢查：心電圖、胸片。⑵縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的檢查項(xiàng)目：①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功2CK、CKMB、TnI、D聚體。②輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，有條件醫(yī)院可以開(kāi)展冠狀動(dòng)脈CT冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。⑶城市二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的檢查項(xiàng)目：參照縣級(jí)醫(yī)院。⑷城市三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的檢查項(xiàng)目：①實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功2CK、CKMB、TnI、D聚體。②輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，冠CTA開(kāi)展選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。四、冠心病的治療：（一）疑似急性冠脈綜合征（ACS肌梗死）患者的處理流程：（二）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療：肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。藥物治療：⑴改善預(yù)后的藥物：10PAGEPAGE5075～15Omg/d要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛作為替代治療。②氯吡格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后及阿司匹林30Omg275mg/d，l180mg180mg/d，2③β受體阻滯劑：推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)50/minβ1。表1常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10～2Omg每日2～3次口服非選擇性美托洛爾25～100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50～2OOmg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25～5Omg每日2次口服β1選擇性比索洛爾5～lOmg每日1次口服β1選擇性阿羅洛爾5～lOmg每日2次口服α、β選擇性LDL-C2.60mmol/L，對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.07mmol/LLDL-C＜2.60mmol/L(ezetimibe)lOmg/dLDL-CLDL-CLDL-C30～40%。2。表2臨床常用他汀類(lèi)藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25～40mg晚上1次口服辛伐他汀20～40mg晚上1次口服阿托伐他汀10～20mg每日1次口服普伐他汀20～40mg晚上1次口服氟伐他汀40～80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5～10mg晚上1次口服⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使ACEIACEIACEI3。表3臨床常用的ACEI藥品名稱常用劑量服用方法分類(lèi)卡托普利12.5～5Omg每日3次口服巰基伊那普利5～lOmg每日2次口服羧基培哚普利4～8mg每日1次口服羧基雷米普利5～1Omg每日1次口服羧基貝那普利5～1Omg每日1次口服羧基西那普利2.5～5mg每日1次口服羧基賴諾普利5～2Omg每日1次口服羧基福辛普利l0～20mg每日1次口服磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議：A)。②所有A)AA)。ⅡaACEIB)。②對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過(guò)敏者，使B)2%)接受強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，LDL-C2.07mmol/LA)。ⅡbHDL-CB)。⑵減輕癥狀、改善缺血的藥物：①β55～6050/min。只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。更傾向于使用選擇性β1洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有α和β受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性β1狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β1。②硝酸酯類(lèi)：常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β用優(yōu)于單獨(dú)用藥。皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃244。表4常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量藥品名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服0.5～0.6mg一般連用不超過(guò)3次，每次相隔5min噴霧劑0.4mg皮膚貼片5mgl5min內(nèi)不超過(guò)1.2mg10～30mg每日1次，注意要定時(shí)揭去20～40mg每日3～4次口服二硝酸異山梨酯普通片2Omg每日1～2次口服緩釋片或膠囊40～6Omg每日2次口服單硝酸異山梨酯普通片每日1次口服緩釋片或膠囊合征的患者。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。弱無(wú)力等。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。β效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，β?tīng)柫蜃炕蚓S拉帕米可作為對(duì)β療。但非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和β5。藥品名稱常用劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30～6Omg每日1次口服氨氯地平5～lOmg每日1次口服非洛地平5～lOmg每日1次口服尼卡地平4Omg每日2次口服貝尼地平2～8mg每日1次口服地爾硫卓普通片30～90mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90～18Omg每日1次口服維拉帕米普通片40～8Omg每日3次口服維拉帕米緩釋片120～240mg每日1次口服④其他治療藥物。(trimetazidine底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)60mg/d3尼可地爾：尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開(kāi)放劑，6mg/d3減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議：B)。②使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇24β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)C)C)作為減輕癥狀的治療藥物。④當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑或長(zhǎng)BB)。Ⅱaβ療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)或尼C)。ⅡbB)。非藥物治療：⑴血管重建治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG心絞痛的患者，PCICABG在我國(guó)，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。①CABG：對(duì)于低危患者（年死亡率＜1%），CABGCABG的薈萃分析中，CABG:A的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。根據(jù)研究人群不同，CABG1～4%之間，目前已建立了很好的評(píng)估患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層工具。盡管左胸10110年通暢率為50%～60%。CABGLAD7010所以靜脈橋病變導(dǎo)致的癥狀復(fù)發(fā)仍是一個(gè)臨床問(wèn)題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而更為顯著。②PCI30PCIPCIPCI0.3%～1.0%。對(duì)于低危的穩(wěn)定型心絞痛患PCI一樣有效。對(duì)于相對(duì)高危險(xiǎn)患者及多支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛③特殊患者的考慮:嚴(yán)重左室功能減退和(或)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者:CABG左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于PCIPCI左主干被認(rèn)為是無(wú)保護(hù)的。CABG有更好的結(jié)果，PCIPCICABG并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，CABGPCI樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實(shí)。DCABGCABGCABG3PCIE.不完全血管重建:CABG/PCI尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。④血管重建指征及禁忌證：在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況:A.藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意；無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)；充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下情況:A.圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)；PCICABG變；再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)；完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行PCI，要考慮PCI達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與CABG的灌注范圍；糖尿病情況；PCIG.患者的選擇傾向。心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:A.12LAD癥狀或無(wú)癥狀，未接受充分的藥物治療或者無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心??；非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄(50%～70%缺血；不嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄；10%～15%)，除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的治療建議：ILAD/CABGA)；B.3A)；C.LAD1～2CABGA)；D.室功能受損且無(wú)創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABGB)。ⅡaA.LAD1～2CABGB)；B3(證據(jù)水平CCPCICABG(證據(jù)水平C)血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀的治療建議：I獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:A.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病CABGA)；B.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管PCI(技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無(wú)高危冠PCIA)。Ⅱa在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:A.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管PCI(CABGA)；C.PCIA)。藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益CABGA)。Ⅱb大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABGA)。(2)頑固性心絞痛的非藥物治療:定型心絞痛可試用以下治療方法:6建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機(jī)制尚有爭(zhēng)議。②增強(qiáng)型體外反搏：冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者可接受增112MUST-EECP35搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血情況，患者對(duì)增強(qiáng)型體外反搏耐受良好。另兩項(xiàng)增強(qiáng)型體75%～80的癥狀獲得改善。1987心絞痛對(duì)藥物、介入及外科治療無(wú)效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無(wú)明顯不良反應(yīng)。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議：Ⅱa類(lèi)：外科激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(證據(jù)水平A)。Ⅱb類(lèi)：A.增強(qiáng)型體外反搏(證據(jù)水平B)；B.脊髓電刺激(證據(jù)水平B)。（三ST（UA/NSTEMI）的治療：UA/NSTEMI果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。因其病情變化快，并發(fā)癥、死亡率高，針對(duì)該類(lèi)患者必須住院治療。1～312～24CK-MB24～48cTnTcTnIUA/NSTEMI⑴抗缺血治療：藥物治療方案同慢性穩(wěn)定型心絞痛。治療建議：I（舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)水平C）；有發(fā)紺C）；硝酸甘油不能緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，（口服β受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射（證據(jù)水平B）；頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心衰或其他禁忌時(shí)，可以開(kāi)始非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑如維拉帕米或地爾硫卓治療（B）；ACEIACS（B）。IIaβ受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑（證據(jù)水平C）；所有ACEI（B）；藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動(dòng)脈造影前或后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療嚴(yán)重缺血（C）。IIbβ（據(jù)水平Bβ（B）。III（不推薦應(yīng)用）：24（沒(méi)有β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（證據(jù)水平A）。⑵抗血小板與抗凝治療：①抗血小板治療藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）穩(wěn)定型心絞痛。②抗凝治療藥物見(jiàn)表6。藥品名稱普通肝素達(dá)肝素（fragmin）依諾肝素（lovenox）那屈肝素（flaxiparine）

表6抗凝藥物及用法常用劑量60～70IU/kg，靜脈團(tuán)注，最大劑量5000IU，然后靜脈滴注最大劑量1000IU/（APT控制在對(duì)照值的2.5倍120IU/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，最大劑量10000IU，每12小時(shí)1次1mg/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可以1次靜脈滴注30mg0.1ml/10kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注0.4～0.6ml替羅非班 0.4ug/kg/min靜脈滴注30min，繼以0.1ug/kg/min靜脈滴注48～96小時(shí)③治療建議：IA）；胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（證據(jù)PCI9～12（證據(jù)水平B）；PCI12（證據(jù)水平C）；準(zhǔn)備行擇期CABG，并且正在使用氯5～7（B）；除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)使用普通肝素或皮下注射低分子肝素（LMWH）抗凝（證據(jù)水平B）；準(zhǔn)備行PCIPCIGPIIb/IIIa（A）。IIaLMWHGPIIb/IIIa（24CABGUA/NSTEMIPCIGPIIb/IIIaPCIGPIIb/IIIa（證B）。IIb或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班（A）。III（不推薦應(yīng)用）：ST死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療（證據(jù)水平A）；PCI⑶有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I證據(jù)水平A）：①盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/cTnT或cTnIST/關(guān)的心力衰竭癥狀、S3IIaACS高危特征的患者，進(jìn)行早期有創(chuàng)治療（C）。III（不推薦應(yīng)用）：多臟器病變（能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)水平C）；無(wú)論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（C）。⑷UA/NSTEMIPCICABGI類(lèi)：嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG（三支血管病變合并左心功能不全或糖尿病患者應(yīng)（不包括左前降支近端病變PCI（A）。IIa類(lèi)：左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支血管病變，可行（LVEF＜35%，年齡＞80），PCIIII（不推薦應(yīng)用變，不伴有左前降支近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者PCICABG（C）；非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（＜50%）PCICABG（C）。（四）ST（STEMI）的再灌注治療：STEMI關(guān)血管，即再灌注。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，因外科手術(shù)不可能達(dá)到適時(shí)再灌注，現(xiàn)代臨床實(shí)踐中占主導(dǎo)地位的主要為前兩種。ST窗內(nèi)，包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）等，見(jiàn)表7。藥品名稱 常用劑量尿激酶藥品名稱 常用劑量尿激酶150～20030min鏈激酶或重組鏈激酶（rSK）（rt-PA）150萬(wàn)單位靜脈滴注，60min內(nèi)滴完，用鏈激酶時(shí)應(yīng)注意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)100mg90min15mg3050mg，其后60min再滴注35m國(guó)內(nèi)有報(bào)告上述劑量一半也能奏效700～1000u/h487500u1213～5（也可用低分子肝素）相對(duì)于藥物溶栓，急診PCI具有以下優(yōu)勢(shì)：梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通率高達(dá)95天病死率3%90%以上的STEAMI1/3的STEAMIPCI療為2小時(shí)內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)PCI、無(wú)禁忌證患者的替代選擇。STEMIPCI施再灌注治療。(五)冠心病的并發(fā)癥及其治療:1.急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、1.急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、ACEI2.低容量低血壓：補(bǔ)液、輸血、對(duì)因和升壓藥等。3.心源性休克：升壓+增加組織灌注。4.心律失常：抗心律失常藥物、電復(fù)律或起搏對(duì)癥處理。5.機(jī)械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。(六)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可處方的藥物：1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷。山梨酯片。⑶β受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾。⑷ACEI/ARB坎地沙坦。⑸他汀類(lèi)：辛伐他汀、阿托伐他汀。硫卓普通片、地爾硫卓緩釋片?？h級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班。⑵抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、比伐蘆定。山梨酯片。⑷β普萘洛爾。⑸ACEI/ARB貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利、厄貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。拉帕米普通片、維拉帕米緩釋片。型纖維蛋白溶酶原激活劑。參照縣級(jí)醫(yī)院。城市三級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：⑴抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班。⑵抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、比伐蘆定、磺達(dá)肝葵鈉。山梨酯片。⑷β普萘洛爾。⑸ACEI/ARB貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利、厄貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。拉帕米普通片、維拉帕米緩釋片。型纖維蛋白溶酶原激活劑。（七）危險(xiǎn)因素的處理：1.患者的教育。患者完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。305控制血壓：通過(guò)生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/9OmmHg130/8OmmHgβ(或)ACEI。調(diào)脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。冠心病LDL-C2%～3%。因此，冠心病患者應(yīng)接LDL-CHDL-C國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃ATPHDL-C定義為HDL-CHDL-CTG（1.7～2.3mmol/L）或升高（＞TGTGHDL-C糖尿?。禾悄虿『喜⒐谛牟÷苑€(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)立即開(kāi)始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白(GHbA1c。)在正常范圍(≤6.5%)，同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。LDL-C糾正代謝綜合征作為一個(gè)特定的二級(jí)治療目標(biāo)，可以減少未來(lái)冠心病事件的危險(xiǎn)。診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標(biāo)是減少壓、高血糖)危險(xiǎn)因素。(BMI)≥28kg/m28OcmTG雌激素替代治療：曾被提倡用于絕經(jīng)期后婦女，但隨機(jī)研4(WomanHealthInitiative代治療對(duì)整個(gè)健康的危害超過(guò)其受益。CE抗氧化治療對(duì)冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化有益。但HATSHPS周血管病、頸動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，通常是因?yàn)槿狈S生素B6、B12水平，但其治療價(jià)值并未在臨床研究中得到證實(shí)。（八）冠心病的康復(fù)診療：冠心病康復(fù)是指綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過(guò)程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。列三期：Ⅰ期康復(fù)：通常指急性發(fā)病后1～2周內(nèi)，即住院期的早期康復(fù)。100bpm，無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，無(wú)明顯肝腎功能損害。⑵禁忌證：不穩(wěn)定性心絞痛，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，包括血壓異常、嚴(yán)重心律失常、心衰或心源性休克；嚴(yán)重合并癥，包括發(fā)熱、體溫＞3℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞，手術(shù)切口異常，出現(xiàn)新的心電圖心肌缺血改變，患者不理解或不配合康復(fù)治療。⑶康復(fù)評(píng)定：心電圖、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺功能測(cè)定、心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)Borg（南京醫(yī)科大學(xué)(RPE)漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL評(píng)定（Barthel指數(shù)）。⑷康復(fù)目標(biāo)：低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，或可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走200m，或上下1～2層樓無(wú)癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2～3METS。方案可供參考。階段活動(dòng)1234567宣教+++++++腹式呼吸10min*110min*210min*315min*315min*3（阻）15min*3（阻）20min*3（阻）踝泵運(yùn)動(dòng)20次20次*220次*330次*330*3（阻）30次*3（阻）30次*3（阻）靠坐5min5min*310min*310min*315min*3床上坐5min5min*25min*310min*315min*5床邊坐5min5min*25min*310min*3床邊站5min5min*210min*2床邊走5min5min*2上下樓1層進(jìn)食幫助獨(dú)立洗漱幫助獨(dú)立坐廁幫助獨(dú)立⑹康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過(guò)程中觀察有無(wú)不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)心10～20bpm，則需繼續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)心率增加＞20bpm，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)和＿\(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者適應(yīng)能力，一般1～2監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。活活動(dòng)能力訓(xùn)練，心理治療等。Ⅱ期康復(fù)：通常指自患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)限36化的可能，進(jìn)行較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性較大。⑴適應(yīng)證及禁忌證同Ⅰ期。⑵康復(fù)評(píng)定：心電圖、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)），Borg（南京醫(yī)科大學(xué)），(RPE抑郁/焦慮量表，ADL（Barthel），健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF-36。4～6METS。13，治療循序漸進(jìn)，禁止過(guò)分用力。此期活動(dòng)不應(yīng)該避免或減少。以下治療方案可供參考。階段12345活動(dòng)宣教+++++散步15min20min30min30min*2次40min*2次廚房工作5min10min10min*2次20min*2次20min*3次看書(shū)10min20min20min*2次20min*3次30min*3次手工業(yè)10min20min20min*2次20min*3次30min*3次?藝5min10min20min20min*2次30min*2次醫(yī)療體操10min20min30min40min60min緩慢上下樓1層2層2層*2次3層3層*2次⑸康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過(guò)程中觀察有無(wú)不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)心10～20bpm，則需繼續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)心率增加＞20bpm，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)和＿\(yùn)動(dòng)。每周門(mén)診隨診一次，根據(jù)患者適應(yīng)能1～2專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保安全性。活活動(dòng)能力訓(xùn)練，作業(yè)治療，心理治療等。Ⅲ期康復(fù)：死、穩(wěn)定性心絞痛。建議持續(xù)終生。⑴適應(yīng)證：臨床病情穩(wěn)定，包括：陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心臟移植術(shù)后，安裝起搏器術(shù)后，病情穩(wěn)定的心功能減退者、室壁瘤等。肝腎功能不全、發(fā)熱、康復(fù)治療不能合作者。⑶康復(fù)評(píng)定：心電圖、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)），(RPE)/ADL（Barthel指數(shù)），健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF-36。生活及工作，最大限度地提高生活質(zhì)量。愛(ài)好相結(jié)合，循序漸進(jìn)，持之以恒。避免競(jìng)技性活動(dòng)。①運(yùn)動(dòng)量：合適的運(yùn)動(dòng)量指運(yùn)動(dòng)是指稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話，早晨起床時(shí)感舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞和其他不適感。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：50～85%VO2maxMETs，60～8070～85%的最大心率。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間：20～60min動(dòng)階段。④運(yùn)動(dòng)頻率：3～5/周。⑹康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過(guò)程中觀察有無(wú)不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)心10～20bpm，則需繼續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)心率增加＞20bpm，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)和＿\(yùn)動(dòng)。療出現(xiàn)典型癥狀時(shí)應(yīng)用。練，作業(yè)治療，文體治療，行為治療，心理治療等。五、冠心病分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：（一）和規(guī)范治療，使患者冠心病得到有效控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低心肌梗死的發(fā)病率及死亡率。（二）分級(jí)診療服務(wù)流程（如下圖）：基層醫(yī)療基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確診斷初診疑似的冠心病冠心病的患者患者病情穩(wěn)定控制良好需要專轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院明確診斷及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估復(fù)診取藥出現(xiàn)需二級(jí)以上醫(yī)院診療的新情況轉(zhuǎn)至二級(jí)未達(dá)到冠日常宣教以上醫(yī)院心病診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷（初發(fā)型心絞痛）轉(zhuǎn)至二級(jí)適時(shí)復(fù)診按照急性以上醫(yī)院不適隨診冠脈綜合處理征處理（三）施救治：因冠心病診斷的確立主要根據(jù)臨床癥狀，靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血改變，冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)（CTA、CAG、IVUS、OCT）及功能學(xué)檢查（FFR）冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)（CTACAGIVUSOCT）及功能學(xué)檢查之一的二級(jí)以上醫(yī)院（包括縣級(jí)、城市二級(jí)或城市三級(jí)），而對(duì)ST-T變化以及血清壞死標(biāo)記物陽(yáng)性即可確診，故針對(duì)該型冠心病，即使不能開(kāi)展放射性核素心肌斷層掃描（ECT）、冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)（CTA、CAG、IVUS、OCT）及功能學(xué)檢查（FFR）的二級(jí)以上醫(yī)院（包括縣級(jí)、城市二級(jí)或城市三級(jí)）也能確診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診冠心病病人應(yīng)做出初步診斷，對(duì)于疑診急性冠脈綜合征患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至二級(jí)以上醫(yī)院（縣級(jí)、城市二級(jí)或城市三級(jí)）?？h級(jí)或城市二級(jí)醫(yī)院接診冠心病危重病人后盡快做出初步診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理，如果接診的縣級(jí)或城市二級(jí)無(wú)開(kāi)展冠心病介入治療資質(zhì)，應(yīng)迅速將患者轉(zhuǎn)診至建立有每天24h7PCI90ST段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治療再轉(zhuǎn)診。病情相對(duì)穩(wěn)定的PCI三級(jí)醫(yī)院接診這些危重及病情急性加重的冠心病患者后按照當(dāng)前指南強(qiáng)化規(guī)范化藥物治療同時(shí)，對(duì)具備血運(yùn)重建治療指征的PCICABG基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向縣級(jí)或城市二級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：⑴初診為冠心病，但難以實(shí)施有效救治的；⑵懷疑為冠心病但不能確診的；⑶認(rèn)為確需到上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，以便明確診斷的；ST-T⑸患者為不穩(wěn)定型心絞痛的；⑹患者確診為心絞痛，但需要調(diào)整治療方案的；⑺懷疑為心肌梗死的；⑻冠心病病人病情危重或急性加重的；⑼患者新近發(fā)生心力衰竭的；含硝酸甘油不能緩解；滯的病人；ST段壓低，但病人明顯有心力衰竭的癥狀的；ST⒁靜息時(shí)心絞痛發(fā)作；夜間心絞痛；T⒃肌鈣蛋白升高2倍以上者；RonT⒅竇性心動(dòng)過(guò)緩與二度以上的傳導(dǎo)阻滯；全以及糖尿病者；死征象者；2此必要的?？h級(jí)或城市二級(jí)醫(yī)院向城市三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：PCIST(AMI90PCI⑶患者系合并心源性休克或無(wú)ST人，對(duì)高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定，且接診醫(yī)院不具備PCI⑷未經(jīng)血運(yùn)重建治療（植術(shù)）PCI認(rèn)為有此必要的。城市三級(jí)醫(yī)院向縣級(jí)或城市二級(jí)以下醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：展健康教育（煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等）訪,以達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、防止傷殘發(fā)生的目的。具體如下：⑴確診為冠心病，但下級(jí)醫(yī)院有能力診治的；需長(zhǎng)期管理的；⑶病情穩(wěn)定，僅需康復(fù)醫(yī)療或定期復(fù)診的；⑷患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院的。（四）各級(jí)醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象：1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：主要接診病情穩(wěn)定的門(mén)診病人、住院病人以及與其技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件相適應(yīng)的病人，如：平、設(shè)施設(shè)備條件相適應(yīng)的病人，如：⑴初次就診的低危冠心病患者；定的患者；⑶復(fù)診取藥，日常監(jiān)測(cè)和冠心病教育；⑷冠心病病情穩(wěn)定后，后期的復(fù)診、護(hù)理、復(fù)查、隨訪等診療。主要接診病情較重的急慢性病人及控制難度較大、病情較復(fù)雜或有并發(fā)癥的病人，如：⑸冠心病病情穩(wěn)定后的Ⅲ期康復(fù)。2.縣級(jí)醫(yī)院：主要接診病情較重的急慢性病人及控制難度較大、病情較復(fù)雜或有并發(fā)癥的病人，如：⑴基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)懷疑為冠心病但不能確診或無(wú)法行危險(xiǎn)度評(píng)估的初診冠心病患者；估的初診冠心病患者；⑵疑似或確診的急性冠脈綜合征（STST）患者；⑶原為穩(wěn)定的冠心病患者，病情發(fā)生變化或急性加重的（包括：心絞痛性質(zhì)改變、無(wú)胸痛但出現(xiàn)心電圖動(dòng)態(tài)ST-T變化、新近發(fā)生心力衰竭、疑似心肌梗死、反復(fù)心絞痛發(fā)作并且新近發(fā)現(xiàn)有右束支或左束支傳