腦積水(實(shí)用課件)

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湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊杰2020-11-262腦積水

湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊杰2020-11-26一、腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)二、腦積水的概念三、腦積水的病因及分類(lèi)四、腦積水的臨床表現(xiàn)五、腦積水的臨床檢查六、腦積水的診斷七、腦積水的治療八、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)

目錄2020-11-263一、腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)目錄2020-11-263腦脊液的產(chǎn)生及作用

腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，為無(wú)色透明液體，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人總量達(dá)成150ml。2020-11-264腦脊液的產(chǎn)生及作用腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，20腦積水的概念

腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過(guò)多或/和循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或/和蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥。

廣義腦積水：顱內(nèi)積水腦室積水：腦室擴(kuò)張性腦積水腦室以外區(qū)域的顱內(nèi)積水腦室內(nèi)腦脊液樣囊腫腦室外各部位蛛網(wǎng)膜囊腫硬膜下水瘤狹義腦積水：腦室積水高顱壓性腦積水：需積極處理正常壓力腦積水低顱壓性腦積水2020-11-265腦積水的概念腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液腦積水的病因

（一）腦脊液循環(huán)通道受阻

（二）腦脊液分泌過(guò)多（三）腦脊液吸收障礙

2020-11-266腦積水的病因2020-11-266

（一）腦脊液循環(huán)通道受阻最常見(jiàn)病因CSF穿越蛛網(wǎng)膜顆粒有壓力閾值（開(kāi)放壓）：5~7mmHg2020-11-267（一）腦脊液循環(huán)通道受阻最常見(jiàn)病因CSF穿越

（一）腦脊液循環(huán)通道受阻先天性原因先天性畸形（足月兒最常見(jiàn)原因）：X染色體基因缺失致中腦導(dǎo)水管先天性閉塞、蛛網(wǎng)膜顆?；騇onro孔發(fā)育不全、Arnold-Chiari畸形阻塞第四腦室流出、Dandy-Walker畸形阻塞第四腦室流出道、脊柱裂等炎癥后粘連：妊娠期間弓形體病或病毒細(xì)菌感染致蛛網(wǎng)膜炎占位性病變壓迫：先天性囊腫/腫瘤等后天獲得性原因出血后粘連：外傷后或自發(fā)性腦室/蛛網(wǎng)膜下腔出血后纖維增生或蛛網(wǎng)膜粘連可影響腦脊液循環(huán)引起腦積水炎癥后粘連：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦室炎等，由于增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見(jiàn)于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。占位性病變壓迫：顱內(nèi)囊腫/腫瘤/出血等占位性病變可阻塞腦脊液循環(huán)通路的任何一部分，較多見(jiàn)于第四腦室附近。2020-11-268（一）腦脊液循環(huán)通道受阻先天性原因2020-11-268CF循環(huán)通路阻塞的可能部位234672幕上蛛網(wǎng)膜下腔后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔左右外側(cè)孔及中央孔8上矢狀竇側(cè)腦室雙側(cè)乙狀竇59腳間池1CSF循環(huán)通道可能受阻部位2020-11-269CF循環(huán)通路阻塞的可能部位234672幕上蛛網(wǎng)后顱窩蛛網(wǎng)膜下（二）腦脊液分泌過(guò)多

極少見(jiàn)，多為先天性原因：脈絡(luò)叢增生、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或癌特殊表現(xiàn)：影像學(xué)可見(jiàn)脈絡(luò)叢增生或腦室內(nèi)明顯占位脈絡(luò)叢增生者，CSF>900~2000ml/24h解剖基礎(chǔ)：脈絡(luò)叢絨毛的上皮細(xì)胞（50%~80%的產(chǎn)量），腦實(shí)質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞處理策略：腫瘤切除；雙側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或燒灼+顱外分流2020-11-2610（二）腦脊液分泌過(guò)多極少見(jiàn)，多為先天性2020-11-（三）腦脊液吸收障礙

如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙而發(fā)生腦積水。2020-11-2611（三）腦脊液吸收障礙如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙

依病理分類(lèi)：梗阻性腦積水交通性腦積水外部性腦積水依病因分類(lèi)：創(chuàng)傷性腦積水耳源性腦積水感染性腦積水占位性腦積水出血性腦積水依發(fā)病速度分類(lèi)：急性腦積水慢性腦積水正常顱內(nèi)壓腦積水靜止性腦積水依年齡分類(lèi)：嬰幼兒腦積水年長(zhǎng)兒童及成人腦積水腦積水的分類(lèi)2020-11-2612依病理分類(lèi)：梗阻性腦積水腦積水的分類(lèi)2020-（一）嬰幼兒腦積水臨床特征

（二）年長(zhǎng)兒童及成人腦積水的臨床特征

臨床表現(xiàn)2020-11-2613臨床表現(xiàn)2020-11-26131.頭圍增大

嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)頭顱進(jìn)行性增大，前囟也隨之?dāng)U大和膨隆。頭顱與軀干的生長(zhǎng)比例失調(diào)，如頭顱過(guò)大過(guò)重而垂落在胸前，頭顱與臉面不相稱，頭大面小，前額突出，下頜尖細(xì)，顱骨菲薄，同時(shí)還伴有淺靜脈怒張，頭皮有光澤。2.前囟擴(kuò)大、張力增高

豎抱患兒且安靜時(shí)，囟門(mén)仍呈膨隆狀而不凹陷，也看不到正常搏動(dòng)時(shí)則表示顱內(nèi)壓增高。隨著腦積水的進(jìn)行性發(fā)展，顱內(nèi)壓增高的癥狀逐漸出現(xiàn)，盡管嬰兒期的顱縫具有緩沖顱內(nèi)壓力的作用，但仍然是有限度的。嬰兒期顱內(nèi)壓力增高的主要表現(xiàn)是嘔吐，由于嬰兒尚不會(huì)說(shuō)話，常以抓頭、搖頭、哭叫等表示頭部的不適和疼痛，病情加重時(shí)可出現(xiàn)嗜睡或昏睡。（一）嬰幼兒腦積水臨床特征2020-11-26141.頭圍增大嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)頭顱進(jìn)行性增大，前囟也隨3.破罐音對(duì)腦積水患兒進(jìn)行頭部叩診時(shí)（額顳頂葉交界處），其聲如同叩破罐或熟透的西瓜樣。4.“落日目”現(xiàn)象腦積水的進(jìn)一步發(fā)展，可使第三腦室后部的松果體隱窩顯著擴(kuò)張，壓迫中腦頂蓋部或由于腦干的軸性移位，產(chǎn)生類(lèi)似帕里諾（Parinaud）眼肌麻痹綜合征，即上凝視麻痹，使嬰兒的眼球不能上視，出現(xiàn)所謂的“落日目”征。5.頭顱透照性重度腦積水若腦組織（皮質(zhì)、白質(zhì)）厚度不足1cm時(shí)，用強(qiáng)光手電筒直接接觸頭皮，如透照有亮度則為陽(yáng)性，如正常腦組織則為陰性（無(wú)亮度），本法尚有助于鑒別蛛網(wǎng)膜囊腫和硬膜下積液。（一）嬰幼兒腦積水臨床特征2020-11-26153.破罐音對(duì)腦積水患兒進(jìn)行頭部叩診時(shí)（額顳頂葉交界處），其6.視神經(jīng)乳頭萎縮嬰幼兒腦積水以原發(fā)性視神經(jīng)萎縮較多見(jiàn)，即使有顱內(nèi)壓增高也看不到視神經(jīng)乳頭水腫。7.神經(jīng)功能失調(diào)第Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)的麻痹常使嬰兒的眼球不能外展。由于腦室系統(tǒng)的進(jìn)行性擴(kuò)大，使多數(shù)病例出現(xiàn)明顯的腦萎縮，早期尚能保持完善的神經(jīng)功能，晚期則可出現(xiàn)錐體束征，痙攣性癱瘓，去大腦強(qiáng)直等，智力發(fā)展也明顯比同齡的正常嬰兒差。8.其它腦積水患兒常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球內(nèi)斜（展神經(jīng)麻痹所致），雙下肢肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)，發(fā)育遲緩或伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

（一）嬰幼兒腦積水臨床特征2020-11-26166.視神經(jīng)乳頭萎縮嬰幼兒腦積水以原發(fā)性視神經(jīng)萎縮較多見(jiàn)，即透光試驗(yàn)（一）嬰幼兒腦積水臨床特征2020-11-2617透光試驗(yàn)（一）嬰幼兒腦積水臨床特征2020-11-2617（一）急性腦積水

臨床一般表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等。（二）慢性腦積水

臨床以慢性顱內(nèi)壓增高為其主要特征，可出現(xiàn)雙側(cè)顳部或全顱疼痛，惡心、嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮，智力發(fā)育障礙，運(yùn)動(dòng)功能障礙等。年長(zhǎng)兒及成人腦積水的臨床特征2020-11-2618（一）急性腦積水

臨床一般表現(xiàn)為頭痛、惡心、（三）正常壓力腦積水：

A成人正常壓力腦積水主要表現(xiàn)為三聯(lián)征。（1）步態(tài)障礙：常為首發(fā)癥狀，輕者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表現(xiàn)起步困難，行走雙腳分開(kāi)、碎步、前沖。（2）精神障礙：智力改變一般較早出現(xiàn)，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸加重。開(kāi)始時(shí)呈現(xiàn)近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動(dòng)作遲緩，病情嚴(yán)重時(shí)可有明顯說(shuō)話遲緩、緘默、肢體運(yùn)動(dòng)功能減退。記憶力和書(shū)寫(xiě)功能明顯障礙。（3）尿失禁：一般在較晚期出現(xiàn)。大便失禁少見(jiàn)。

B年長(zhǎng)兒正常壓力腦積水

（1）大頭

（2）發(fā)育遲緩，智商輕～中度降低。

（3）肢體輕度痙攣性癱瘓年長(zhǎng)兒及成人腦積水的臨床特征2020-11-2619年長(zhǎng)兒及成人腦積水的臨床特征2020-11-2619（四）靜止性腦積水

臨床表現(xiàn)類(lèi)似于正常顱內(nèi)壓腦積水，腦室的容積保持穩(wěn)定或縮小，未再出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨年齡增長(zhǎng)而不斷改善。

年長(zhǎng)兒及成人腦積水的臨床特征2020-11-2620（四）靜止性腦積水

臨床表現(xiàn)類(lèi)似于正常顱內(nèi)壓腦積水，腦室的容腦積水的臨床檢查

腰椎穿刺可了解CSF壓力、性狀，以及細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌學(xué)和椎管通暢程度。明確顱壓高低；弄清是否合并感染、感染嚴(yán)重程度；弄清椎管與顱內(nèi)的交通性，斷定是否為交通性腦積水。以利腦積水的治療時(shí)機(jī)的掌握和治療方式的選取腰穿TAP試驗(yàn)對(duì)NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min,30ml/30mins/d，觀察腰穿后病人癥狀改善情況。若腦積水癥狀在1～2天內(nèi)逐漸改善，預(yù)示對(duì)該NPH病人，分流手術(shù)可能有效。但該法不能做為篩選指標(biāo)。該試驗(yàn)陽(yáng)性率94％，靈敏度42％2020-11-2621腦積水的臨床檢查

腰椎穿刺2020-11-2621腰大池引流試驗(yàn)（ELDtest）腰穿置管CSF持續(xù)外引流，10ml/hrx72hr，每日由專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評(píng)價(jià)病人神經(jīng)功能改善情況。靈敏度及特異性達(dá)100％是繼腰穿TAP試驗(yàn)之后預(yù)測(cè)NPH病人分流手術(shù)效果的又一重要試驗(yàn)。若引流后有改善，則分流手術(shù)多能改善癥狀，該NPH病人可能從腦積水手術(shù)中獲益腦積水的臨床檢查

2020-11-2622腰大池引流試驗(yàn)（ELDtest）腦積水的臨床檢查

2020囟門(mén)或腦室穿刺是了解腦室壓力最直接、最準(zhǔn)確的方式，囟門(mén)未閉合者采用囟門(mén)穿刺有一定風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)出血和感染可留取CSF標(biāo)本化驗(yàn)，了解CSF性狀，必要時(shí)可經(jīng)此穿刺針實(shí)施腦室內(nèi)注藥該操作的目的，大多是側(cè)腦室置管實(shí)施CSF外引流，以暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓或改善CSF性狀、控制顱內(nèi)感染?？芍\斷或?qū)嵤┲委燂B內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦積水的病人，多采用腦室壓監(jiān)測(cè)是正常壓力腦積水病人術(shù)前可以考慮的一種檢查手段，可24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)腦積水的臨床檢查

2020-11-2623囟門(mén)或腦室穿刺腦積水的臨床檢查

2020-11-2623頭影像學(xué)檢查：CT、MRI及MRICSF電影CT腦室的大小、形態(tài)室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口狹窄的可能性腳間池開(kāi)放或閉塞的可能性有無(wú)占位病變有無(wú)室周水腫MRI進(jìn)一步確認(rèn)上述狀況必要時(shí)MRI增強(qiáng)掃描MRICSF電影判斷原有或新建孔道是否狹窄或閉塞腦積水的臨床檢查

2020-11-2624頭影像學(xué)檢查：CT、MRI及MRICSF電影腦積水的臨床檢1.臨床特征：成人慢性梗阻性腦積水常表現(xiàn)為間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、下肢無(wú)力；嬰幼兒梗阻性腦積水多見(jiàn)頭顱增大，前囟緊張飽滿，顱縫開(kāi)裂，頭皮靜脈怒張，落日目，眼球震顫，斜視，可伴有語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能障礙，抽搐，智力低下。2.影像學(xué)特征：CT征象是腦室擴(kuò)大，梗阻腦積水在CT上有3個(gè)征象（1）額角上外側(cè)部圓形擴(kuò)大；（2）顳角擴(kuò)大；（3）腦室周?chē)兔芏?。腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水2020-11-26251.臨床特征：腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水2020-11-2.影像學(xué)特征：

CT有助于判斷梗阻部位，即通過(guò)連續(xù)掃描顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大部與正常部。（1）如果僅雙側(cè)或單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大而第三、第四腦室正常，說(shuō)明室間孔處梗阻（2）如果3個(gè)腦室擴(kuò)大而基地池不顯影，說(shuō)明第四腦室出口梗阻（3）如果3個(gè)腦室擴(kuò)大而基地池也擴(kuò)大，說(shuō)明腦室外天幕切跡處梗阻。（4）如果3個(gè)腦室擴(kuò)大，基地池與外側(cè)裂池?cái)U(kuò)大腦凸面皮層溝變淺，說(shuō)明腦室處大腦中線凸面處梗阻。

CT腦室造影對(duì)這類(lèi)病人梗阻部位的判斷有所幫助，MRI可明確梗阻性腦積水的診斷。腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水2020-11-26262.影像學(xué)特征：腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水20腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水2020-11-2627腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水2020-11-26271.臨床特征：

正常蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的能力為脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液能力的3倍。由于腦脊液流動(dòng)阻滯發(fā)生于腦室之外，所以患兒常出現(xiàn)頭顱進(jìn)行性增大并伴有顱內(nèi)壓增高征象。2.影像學(xué)特征：

CT與MRI可以顯示下列異常：（1）3個(gè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，并無(wú)阻塞處；（2）后顱窩基底池可以顯示；（3）第四腦室擴(kuò)大，位置居中；（4）小腦后池可擴(kuò)大。MRI矢狀面與冠狀面掃描可發(fā)現(xiàn)致病的原因。腦積水的臨床診斷-交通性腦積水2020-11-26281.臨床特征：

正常蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的能力為脈絡(luò)腦積水的臨床診斷-交通性腦積水2020-11-2629腦積水的臨床診斷-交通性腦積水2020-11-26291.臨床特點(diǎn)（1）.發(fā)病年齡大多在1歲半前，即囟門(mén)閉合前，且男性居多。（2）.大多數(shù)顱骨增大，特別是短期內(nèi)頭圍增大，并伴有顱內(nèi)壓增高、腦實(shí)質(zhì)和腦室受壓的征象（3）.驚厥發(fā)作更為常見(jiàn)，且往往就是的主要原因。（4）.急性患者常出現(xiàn)昏迷。（5）.特發(fā)性外部腦積水，幼兒生長(zhǎng)發(fā)育與智力發(fā)育均正常。2.影像學(xué)特征（1）.額頂區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔增寬(擴(kuò)大)而其它部位不寬或?qū)?，或前部半球間裂增寬，不伴或伴輕度腦室擴(kuò)大，或基底池?cái)U(kuò)大，蛛網(wǎng)膜下腔及腦室擴(kuò)大多呈對(duì)稱性且無(wú)中線移位。（2）.額頂區(qū)腦溝、腦裂加深。腦積水的臨床診斷-外部性腦積水2020-11-26301.臨床特點(diǎn)腦積水的臨床診斷-外部性腦積水2020-11-2腦積水的臨床診斷-外部性腦積水2020-11-2631腦積水的臨床診斷-外部性腦積水2020-11-2631

所謂正常壓力腦積水概念；正常壓力腦積水是交通性腦積水的一種特殊類(lèi)型，多發(fā)生于慢性交通性腦積水基礎(chǔ)，代償調(diào)節(jié)功能使分泌減少，部分完好的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能代償加快，從而形成新的平衡。雖然腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，但腦脊液壓力正?；蚪咏?，故稱正常壓力腦積水。腦積水的臨床診斷-正常顱內(nèi)壓力腦積水2020-11-2632所謂正常壓力腦積水概念；正常壓力腦積水1.臨床特征（1）患者多有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、腦膜炎或顱腦手術(shù)等病史；（2）步態(tài)不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀和最突出的癥狀，步態(tài)不穩(wěn)程度不一，從走路緩慢、不穩(wěn)、平衡失調(diào)到不能不行，最終臥床不起；（3）精神障礙為較早出現(xiàn)的癥狀之一，初起為記憶力減退，語(yǔ)言和日?；顒?dòng)的自發(fā)性減少，對(duì)活動(dòng)缺乏興趣，重者出現(xiàn)喪志癥和癡呆等（4）個(gè)別患者可有大便失禁，亦有些患者臨床癥狀不明顯。2.影像學(xué)特征CT表現(xiàn)：腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大，腦溝加深，但兩者不成比例，腦室擴(kuò)大更顯著。臨床多表現(xiàn)為癡呆、共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)與腦萎縮鑒別。腦室周?chē)鷽](méi)有水腫影像腦積水的臨床診斷-正常顱內(nèi)壓力腦積水2020-11-26331.臨床特征腦積水的臨床診斷-正常顱內(nèi)壓力腦積水2020-1腦積水的臨床診斷-正常顱內(nèi)壓力腦積水2020-11-2634腦積水的臨床診斷-正常顱內(nèi)壓力腦積水2020-11-26341、嬰兒硬膜下血腫或積液雖然硬膜下血腫或積液的嬰兒也有頭顱增大、顱骨變薄，但常伴有視神經(jīng)乳頭水腫，但缺少落日征。CT掃描可以鑒別。2、佝僂病佝僂病的顱骨不規(guī)則增厚，致使額骨和枕骨突出，呈方形顱，貌似頭顱增大，但無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀和腦室擴(kuò)大，卻有全身骨骼異常。3、腦發(fā)育不全雖然腦室也擴(kuò)大，但頭不大無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，卻有神經(jīng)功能及智力發(fā)育障礙。4、積水性無(wú)腦畸形

CT片上除在枕區(qū)外無(wú)腦皮質(zhì)，還可見(jiàn)突出的基底節(jié)。5、巨腦畸形雖然頭顱較大，但無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，CT顯示腦室大小正常。6、腦萎縮

主要與正常壓力腦積水鑒別。兩者的癥狀相似，但腦萎縮一般在50歲以后發(fā)病，癥狀發(fā)展緩慢，達(dá)數(shù)年之久。CT檢查特征為腦室輕度擴(kuò)大，但不累計(jì)第四腦室，腦溝回明顯增寬。MRI可見(jiàn)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔均擴(kuò)大。腦積水的鑒別診斷2020-11-26351、嬰兒硬膜下血腫或積液雖然硬膜下血腫或積液的嬰兒也有頭顱腦積水的臨床診斷對(duì)于影像所示“腦室擴(kuò)張”，盡力搞清以下七個(gè)問(wèn)題：

1.CSF阻塞部位在哪里？

梗阻性？交通性？腳間池狀況如何？

2.病因如何？

3.顱內(nèi)壓如何？

4.病情進(jìn)展如何？

5.既往治療情況如何？

6.目前腦脊液性狀如何?7.目前腦及全身情況如何？2020-11-2636腦積水的臨床診斷對(duì)于影像所示“腦室擴(kuò)張”，盡力搞清以下七個(gè)問(wèn)腦積水的臨床診斷現(xiàn)代腦積水診斷：十個(gè)必選項(xiàng)梗阻性與非梗阻性腦積水交通性與非交通性腦積水顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形性、炎癥后、出血后、腫瘤壓迫性腦積水低顱壓、高顱壓與正常顱壓腦積水靜止性、代償性與進(jìn)展性腦積水急性、亞急性與慢性腦積水?huà)雰耗X積水、幼兒腦積水、小兒腦積水、成人腦積水早產(chǎn)嬰兒腦積水，積水性無(wú)腦畸形，腦體積減少后腦室擴(kuò)張初發(fā)腦積水與復(fù)發(fā)腦積水當(dāng)前是否合并腦脊液系統(tǒng)感染或出血注：低顱壓腦積水、腦體積減少后腦室擴(kuò)張、靜止性腦積水和代償性腦積水不需手術(shù)治療2020-11-2637腦積水的臨床診斷現(xiàn)代腦積水診斷：十個(gè)必選項(xiàng)2020-11-2腦積水治療1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療2020-11-2638腦積水治療1.非手術(shù)治療2020-11-2638腦積水治療-非手術(shù)治療適用于早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者，其方法：

（1）應(yīng)用利尿劑或脫水劑，如乙酰唑胺、雙氫克尿塞、速尿、甘露醇等。（2）經(jīng)前囪或腰椎反復(fù)穿刺放液。2020-11-2639腦積水治療-非手術(shù)治療適用于早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者，其方腦積水治療-手術(shù)治療

腦積水的治療應(yīng)以手術(shù)為主。

手術(shù)適應(yīng)癥：

腦室內(nèi)壓力較高（超高250mm水柱）經(jīng)非手術(shù)治療失敗者進(jìn)行性腦積水，頭顱明顯增大，且大腦皮質(zhì)厚度超過(guò)1cm者2020-11-2640腦積水治療-手術(shù)治療腦積水的治療應(yīng)以手術(shù)為主。2020腦積水治療-手術(shù)治療1.減少腦脊液形成

如：采用側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或電灼術(shù)。主要用于交通性腦積水，特別在分流手術(shù)失敗或不適合進(jìn)行分流的患者。2.病因治療

病因治療應(yīng)成為治療腦積水的首選方法。對(duì)梗阻性腦積水來(lái)說(shuō)，解除梗阻是最理想的方法。如：大腦導(dǎo)水管形成術(shù)或擴(kuò)張術(shù)，正中孔切開(kāi)術(shù)及顱內(nèi)占位病變摘除術(shù)等。

3.腦脊液分流術(shù)

腦脊液分流術(shù)起源于上個(gè)世紀(jì)30年代，分流有多種方式：腦室-心房分流術(shù)，腦室-上矢狀竇分流術(shù)，腦室-胸腔分流術(shù)，腦室-膀胱分流術(shù)，側(cè)腦室-小腦延延髓池分流術(shù)，第三腦室造瘺術(shù)，側(cè)腦室-腹腔、上矢狀竇、心房、頸外靜脈等分流術(shù)等。但并發(fā)癥太多，最終被淘汰，只有腦室-腹腔分流術(shù)被保留下來(lái)，并廣泛用于治療各種腦積水。手術(shù)方式2020-11-2641腦積水治療-手術(shù)治療1.減少腦脊液形成如：采用側(cè)腦室脈絡(luò)叢腦積水治療-手術(shù)治療側(cè)腦室-心房分流術(shù)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)2020-11-2642腦積水治療-手術(shù)治療側(cè)腦室-心房分流術(shù)側(cè)腦室-腹腔分腦積水治療-手術(shù)治療1.分流系統(tǒng)堵塞：最為多見(jiàn)，一般在50～70％左右。2.感染：發(fā)生率為7～10％，在兒童中更高達(dá)30％以上。主要為腦室炎或腹膜炎。3.分流過(guò)度或不足：(1)過(guò)度分流綜合征兒童多見(jiàn)。病人出現(xiàn)典型的體位性頭痛，直立時(shí)加重而平躺后緩解。CT檢查顯示腦室小。(2)慢性硬膜下血腫或積液多見(jiàn)于正常壓力腦積水術(shù)后，多為采用低阻抗分流管導(dǎo)致腦脊液過(guò)度引流、顱內(nèi)低壓所致。(3)腦脊液分流不足病人術(shù)后癥狀不改善，檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大仍然存在或改變不明顯。主要原因是使用的分流管閥門(mén)壓力不適當(dāng)，導(dǎo)致腦脊液排出不暢。

術(shù)后并發(fā)癥2020-11-2643腦積水治療-手術(shù)治療1.分流系統(tǒng)堵塞：最為多見(jiàn)，一般在50腦積水治療-手術(shù)治療

4.裂隙腦室綜合征：通常指分流手術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐及共濟(jì)失調(diào)、反應(yīng)遲鈍、昏睡等。但CT掃描卻發(fā)現(xiàn)腦室形態(tài)小于正常，檢查閥門(mén)通常按下后再?zèng)_盈緩慢，提示分流管腦室端阻塞。發(fā)病機(jī)制是由于長(zhǎng)期腦脊液過(guò)度引流所致。

防止上述并發(fā)癥最有效的方法是采用可調(diào)壓分流系統(tǒng)進(jìn)行分流。5.

其它并發(fā)癥：（1）癲癇。約5％。（2）腦室端管的并發(fā)癥。如視神經(jīng)損傷等。（3）腹腔端管的并發(fā)癥。包括分流管移位、斷裂、臟器穿孔、腸梗阻、腹部積液等。術(shù)后并發(fā)癥2020-11-2644腦積水治療-手術(shù)治療

4.裂隙腦室綜合征：通常指分流手術(shù)后數(shù)腦積水治療-手術(shù)治療多數(shù)學(xué)者認(rèn)為較為理想的CT檢查時(shí)間為術(shù)后2周，以后根據(jù)情況動(dòng)態(tài)觀察，成功的腦積水分流手術(shù)CT表現(xiàn)為：

（1）腦室縮小逐漸恢復(fù)正常的大小、形態(tài)或接近正常。

（2）腦室旁間質(zhì)水腫景象消失。

（3）腦溝恢復(fù)正?；蚵杂性鰧?。腦積水分流術(shù)后的評(píng)價(jià)2020-11-2645腦積水治療-手術(shù)治療多數(shù)學(xué)者認(rèn)為較為理想的CT檢查時(shí)間為術(shù)后腦積水治療-手術(shù)治療術(shù)前術(shù)后2020-11-2646腦積水治療-手術(shù)治療術(shù)前術(shù)后2020-11-2646腦血管?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血尤其合并腦室或小腦出血、腦梗死（小腦梗死及大面積腦梗死多見(jiàn)）等腦血管疾病均可引起。主要由于出血或腦水腫等占位效應(yīng)壓迫阻塞室間孔、中腦導(dǎo)水管等所致，同時(shí)還可破壞蛛網(wǎng)膜顆粒影響腦脊液吸收而致腦積水。顱內(nèi)感染：結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、腦囊蟲(chóng)?。X室型及蛛網(wǎng)模型多見(jiàn)）、隱球菌性腦膜炎等顱內(nèi)感染性疾病。由于增生的纖維組織或病原體阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見(jiàn)于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。其他原因：腦萎縮、遺傳代謝性疾病等神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-病因2020-11-2647腦血管病：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血尤其合并腦室或小腦出血、腦梗文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率在20%左右。

Hasan等報(bào)告：473例SAH3d內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生腦積水，但其中1/3的病人卻無(wú)腦積水癥狀。

Milhorat報(bào)告：腦積水發(fā)生率隨意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度而增高（嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%）。據(jù)SAH發(fā)生時(shí)間可分為急性和慢性腦積水。按腦積水的類(lèi)型可分為梗阻性和交通性腦積水神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水2020-11-2648文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率在20%左右。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床【病因病理】

影響因素：1.腦脊液循環(huán)障礙腦室積血。2.動(dòng)脈瘤的位置前交通動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血發(fā)生率顯著高。3.巨大動(dòng)脈瘤的直接壓迫多為椎基動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤。4.抗纖維蛋白溶解藥物的使用

5.年齡

年齡大。6.高血壓互為因果。7.低鈉血癥

8.低顱壓

神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水2020-11-2649【病因病理】神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水【臨床表現(xiàn)】

無(wú)特異性的臨床癥狀和體征。

急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在SAH后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對(duì)光反射減弱或消失等病情惡化。

慢性者除顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙外，多有精神障礙，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力下降及智力低下。此外，尚可有Parinaud綜合征，步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)的時(shí)間多在SAH后20天至數(shù)月。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水2020-11-2650【臨床表現(xiàn)】神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水202【診斷】依靠病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及CT等影像學(xué)檢查?！局委煛?/p>

1.內(nèi)科治療甘露醇、皮質(zhì)激素、利尿劑，醋氮酰胺。

2.腦脊液外引流一種必要的搶救措施。

但應(yīng)注意的是：引流降低了ICP，提高了動(dòng)脈瘤的穿膜壓力，并對(duì)已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤增加了額外的壓力，可能由此促發(fā)了再出血。

指征：頭痛進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙；雖病情危重但尚能耐受手術(shù)者。引流后應(yīng)盡快夾閉動(dòng)脈瘤。一般認(rèn)為外引流時(shí)腦脊液壓力保持在200-230mmH2O比較安全。急性腦積水應(yīng)用CSF外引流者，近1/3引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，雖為姑息療法，但為安全、有效方法，同時(shí)為患者早期性動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)做準(zhǔn)備的一種方法。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水2020-11-2651【診斷】依靠病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及CT等影像學(xué)檢查。神3.腦脊液內(nèi)分流不宜早做，只有在內(nèi)科治療無(wú)效或外引流效果不佳而癥狀持續(xù)惡化時(shí)，才選擇永久性腦脊液內(nèi)分流，如腦室-心房或腦室-腹腔分流。但也不能太遲，以防癡呆癥狀不能逆轉(zhuǎn)。4.動(dòng)脈瘤切除術(shù)對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤壓迫并堵塞Monro孔或中導(dǎo)水管而繼發(fā)阻塞性腦積水者，通過(guò)腦血管造影、DSA或MRA確定動(dòng)脈瘤的位置及載瘤動(dòng)脈后，采用手術(shù)治療，切除巨大動(dòng)脈瘤，解除腦脊液的梗阻。如以上手術(shù)不能施行，可先行腦室分流術(shù)，以減輕臨床主要癥狀。但腦室分流術(shù)后顱內(nèi)壓降低，可增加動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)應(yīng)予警惕。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水2020-11-26523.腦脊液內(nèi)分流不宜早做，只有在內(nèi)科治療無(wú)效或外引流效果不腦室出血（IVH)后腦積水文獻(xiàn)報(bào)道生率不一，大約占IVH的40%～60%。Phan等報(bào)道100例殼核出血破入腦室有40%的發(fā)生了腦積水；Diringer等報(bào)道81例有40例發(fā)生腦積水，占49%；所觀察的72例IVH病例中有42例出現(xiàn)了腦積水，占58%。

以急性梗阻性腦積水為主。出現(xiàn)腦積水者病死率明顯高于無(wú)腦積水者，分別為51%和2%神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-IVH后腦積水2020-11-2653腦室出血（IVH)后腦積水文獻(xiàn)報(bào)道生率不一，大約占IVH的4IVH后腦積水的病理機(jī)制與SAH后腦積水相似神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-IVH后腦積水IVH三級(jí)治療方案1～4分，腦積水發(fā)生概率<5%，保守治療即可，無(wú)需外科干預(yù)治療；5～9分，腦積水概率為9.6%～81%，遵守有條件的保守治療原則，即在做好充分外科干預(yù)準(zhǔn)備的條件下行內(nèi)科保守治療，出現(xiàn)腦積水隨時(shí)行必要的外科引流；10～12分，腦積水概率>90%，需積極行外科引流。修改Graeb標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)腦積水的敏感性、特異性、診斷效率分別為0.95、0.90、0.93修改Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量表2020-11-2654IVH后腦積水的病理機(jī)制與SAH后腦積水相似神經(jīng)內(nèi)患者袁某，女，48歲主訴：頭痛10余天，加重神志障礙3天2012.11.18突發(fā)頭痛伴嘔吐后未診治，25日家屬發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍，后解小便時(shí)頭痛加重，隨后呼之不應(yīng)，小便失禁，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示：SAH、LPCA小動(dòng)脈瘤，予以脫水等治療后無(wú)改善2012年12月29日至我院復(fù)查頭顱CT示：SAH、幕上腦積水神志嗜睡神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-2655患者袁某，女，48歲神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2予以脫水降顱壓等治療后12月5日復(fù)查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收，幕上腦積水同前。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-2656予以脫水降顱壓等治療后12月5日復(fù)查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出12月7日行LMCA動(dòng)脈瘤及LICAC1段動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)者LICA脈瘤破裂,脫水降顱壓后疏松填塞動(dòng)脈瘤術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)裂池新增出血，腦室擴(kuò)大同前神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-265712月7日行LMCA動(dòng)脈瘤及LICAC1段動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)術(shù)后予以腰穿腦脊液置換及脫水降顱壓治療，患者癥狀無(wú)明顯改善，12月12日復(fù)查頭顱CT示：幕上腦積水基本同前神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-2658術(shù)后予以腰穿腦脊液置換及脫水降顱壓治療，患者癥狀無(wú)明顯改善，后繼續(xù)上述治療過(guò)程中患者反應(yīng)較前遲鈍，神志障礙加重，12月17日復(fù)查頭顱CT示：腦室系統(tǒng)較前擴(kuò)大即于當(dāng)天行左側(cè)腦室穿刺引流術(shù)神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-2659后繼續(xù)上述治療過(guò)程中患者反應(yīng)較前遲鈍，神志障礙加重，12月1引流術(shù)后患者反應(yīng)及神志較前好轉(zhuǎn)，12月20日復(fù)查頭顱CT示：腦室系統(tǒng)擴(kuò)大較前減輕神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-2660引流術(shù)后患者反應(yīng)及神志較前好轉(zhuǎn)，神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SA后出現(xiàn)引流管引流不暢，12月21日復(fù)查頭顱CT示：腦室較前進(jìn)一步擴(kuò)大遂行右側(cè)腦室穿刺引流術(shù)神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-2661后出現(xiàn)引流管引流不暢，12月21日復(fù)查頭顱CT示：腦室較前進(jìn)雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后，患者癥狀改善，試夾管后患者癥狀加重，12月26日復(fù)查頭顱CT示：幕上腦室擴(kuò)大同前神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-2662雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后，患者癥狀改善，試夾管后患者癥狀加重，神考慮已引流10余天，患者難以拔管，遂于12月28日行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭顱CT示：幕上腦室擴(kuò)大較前略好轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-2663考慮已引流10余天，患者難以拔管，遂于12月28日行腦室腹腔分流術(shù)后患者神志及認(rèn)知功能明顯改善，2013年1月6日復(fù)查頭顱CT示：腦室較前明顯縮小神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-2664分流術(shù)后患者神志及認(rèn)知功能明顯改善，神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-治療過(guò)程中患者再次出現(xiàn)頭痛，調(diào)節(jié)分流壓力后無(wú)明顯改善，1月22日復(fù)查頭顱CT示：腦室系統(tǒng)較前明顯擴(kuò)張積水，雙側(cè)腦室積水。后患者出院神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-SAH后腦積水2020-11-2665治療過(guò)程中患者再次出現(xiàn)頭痛，調(diào)節(jié)分流壓力后無(wú)明顯改善，1月2患者楊某，男，43歲，主訴：突起頭暈、嘔吐3天，加重伴意識(shí)障礙1天頭暈當(dāng)天患者神志清醒，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦梗死后腦積水2020-11-2666患者楊某，男，43歲，神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦梗死后腦積當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以改善循環(huán)治療過(guò)程中患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，神志由清醒變?yōu)槭人庾R(shí)障礙當(dāng)天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查頭顱CT示：小腦梗死，幕上腦積水。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦梗死后腦積水2020-11-2667神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦梗死后腦積水2020-11-26當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以脫水降顱壓等治療過(guò)程中患者神志障礙仍進(jìn)一步加重，由嗜睡變?yōu)榛杷?。意識(shí)障礙第2天至我院復(fù)查頭顱CT示：腦積水加重。遂于當(dāng)天行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)放腦脊液。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦梗死后腦積水2020-11-2668當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以脫水降顱壓等治療過(guò)程中患者神志障礙仍進(jìn)一步加重，側(cè)腦室引流術(shù)后患者意識(shí)障礙減輕。引流術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT示：擴(kuò)大的腦室明顯縮小。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦梗死后腦積水2020-11-2669側(cè)腦室引流術(shù)后患者意識(shí)障礙減輕。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦側(cè)腦室引流術(shù)后第9天復(fù)查頭顱CT示：擴(kuò)大的腦室基本恢復(fù)正常?；颊呱裰净謴?fù)清醒。予以試夾管后患者無(wú)不適，遂予以拔管。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦梗死后腦積水2020-11-2670側(cè)腦室引流術(shù)后第9天復(fù)查頭顱CT示：擴(kuò)大的腦室基本恢復(fù)正常。拔管后患者無(wú)不適，拔管后第3天查頭顱MRI示：腦室大小、形態(tài)正常。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦梗死后腦積水2020-11-2671神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦梗死后腦積水2020-11-26典型病例分析-小腦出血后繼發(fā)梗阻性腦積水患者羅某，男，69歲主訴：突起頭痛伴意識(shí)障礙1天發(fā)病當(dāng)天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT示：小腦出血、梗阻性腦積水神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦出血后腦積水2020-11-2672典型病例分析-小腦出血后繼發(fā)梗阻性腦積水患者羅某，男，69歲當(dāng)?shù)蒯t(yī)院脫水治療過(guò)程中意識(shí)障礙加重，神志由昏睡變?yōu)闇\昏迷，遂轉(zhuǎn)至我院。發(fā)病后第2天我院復(fù)查頭顱CT示：幕上腦積水加重?；颊呱裰緶\昏迷神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦出血后腦積水2020-11-2673當(dāng)?shù)蒯t(yī)院脫水治療過(guò)程中意識(shí)障礙加重，神志由昏睡變?yōu)闇\昏迷，遂入我院當(dāng)天予以側(cè)腦室穿刺引流術(shù)放腦脊液，術(shù)后患者神志逐漸恢復(fù)。側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后1、3天分別復(fù)查CT示：腦室擴(kuò)大較前減輕。引流后患者神志清醒，無(wú)特殊不適，已正在我科住院。側(cè)腦室穿刺引流后1天側(cè)腦室穿刺引流后3天神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-小腦出血后腦積水2020-11-2674入我院當(dāng)天予以側(cè)腦室穿刺引流術(shù)放腦脊液，術(shù)后患者神志逐漸恢復(fù)神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-結(jié)核性腦膜炎后①鞍上池、外側(cè)裂為主見(jiàn)腦膜增厚與周邊結(jié)構(gòu)分界不清,強(qiáng)化明顯。②腦室系統(tǒng)擴(kuò)張,周邊腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)腦水腫、基底節(jié)區(qū)見(jiàn)腦梗塞。③右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)腦梗死灶,腦室輕度擴(kuò)張并周邊腦實(shí)質(zhì)水腫。④多發(fā)結(jié)核瘤,環(huán)形強(qiáng)化為主,周邊水腫明顯。⑤⑥為同一患者同一層面平掃與增強(qiáng)圖片,于平掃時(shí)未見(jiàn)明確病灶及水腫,強(qiáng)化后腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)廣泛分布小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影,部分為全瘤強(qiáng)化,部分為環(huán)形強(qiáng)2020-11-2675神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-結(jié)核性腦膜炎后①鞍上池、外側(cè)裂為主神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-隱球菌性腦膜炎后①

交通性腦積水，三、四腦室擴(kuò)大。②

隱球菌肉芽腫，增強(qiáng)掃描，左側(cè)尾狀核頭部明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，直徑約4mm。③

假性囊腫，增強(qiáng)掃描，雙側(cè)基底節(jié)對(duì)稱性橢圓形低密度陰影，無(wú)強(qiáng)化，周?chē)鸁o(wú)水腫。④多發(fā)性低密度灶，平掃雙側(cè)大腦半球及基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性多發(fā)性片狀密度灶。2020-11-2676神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水病例-隱球菌性腦膜炎后①交通性腦積水，三神經(jīng)內(nèi)科腦積水診治體會(huì)神經(jīng)內(nèi)科腦積水多繼發(fā)于腦血管病及顱內(nèi)感染性疾病，以急性梗阻性腦積水多見(jiàn)，對(duì)于小腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、結(jié)核性腦膜炎等易繼發(fā)腦積水患者需提高警惕，當(dāng)患者出現(xiàn)神志或認(rèn)知功能障礙時(shí)及時(shí)行相關(guān)檢查，確診急性腦積水后及早治療，藥物治療無(wú)效時(shí)需及時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流，隨著血腫吸收及水腫減輕腦積水多數(shù)可完全恢復(fù)，病情穩(wěn)定后及早拔管，對(duì)于長(zhǎng)期顱內(nèi)壓高不能拔管者，條件允許時(shí)需及早行外科手術(shù)治療，可明顯改善患者預(yù)后。2020-11-2677神經(jīng)內(nèi)科腦積水診治體會(huì)神經(jīng)內(nèi)科腦積水多繼發(fā)于腦血管病Dr.Feng2020-11-2678Dr.Feng2020-11-2678感謝您的閱覽

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湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊杰2020-11-2681腦積水

湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊杰2020-11-26一、腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)二、腦積水的概念三、腦積水的病因及分類(lèi)四、腦積水的臨床表現(xiàn)五、腦積水的臨床檢查六、腦積水的診斷七、腦積水的治療八、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)

目錄2020-11-2682一、腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)目錄2020-11-263腦脊液的產(chǎn)生及作用

腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，為無(wú)色透明液體，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人總量達(dá)成150ml。2020-11-2683腦脊液的產(chǎn)生及作用腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，20腦積水的概念

腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過(guò)多或/和循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或/和蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥。

廣義腦積水：顱內(nèi)積水腦室積水：腦室擴(kuò)張性腦積水腦室以外區(qū)域的顱內(nèi)積水腦室內(nèi)腦脊液樣囊腫腦室外各部位蛛網(wǎng)膜囊腫硬膜下水瘤狹義腦積水：腦室積水高顱壓性腦積水：需積極處理正常壓力腦積水低顱壓性腦積水2020-11-2684腦積水的概念腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液腦積水的病因

（一）腦脊液循環(huán)通道受阻

（二）腦脊液分泌過(guò)多（三）腦脊液吸收障礙

2020-11-2685腦積水的病因2020-11-266

（一）腦脊液循環(huán)通道受阻最常見(jiàn)病因CSF穿越蛛網(wǎng)膜顆粒有壓力閾值（開(kāi)放壓）：5~7mmHg2020-11-2686（一）腦脊液循環(huán)通道受阻最常見(jiàn)病因CSF穿越

（一）腦脊液循環(huán)通道受阻先天性原因先天性畸形（足月兒最常見(jiàn)原因）：X染色體基因缺失致中腦導(dǎo)水管先天性閉塞、蛛網(wǎng)膜顆?；騇onro孔發(fā)育不全、Arnold-Chiari畸形阻塞第四腦室流出、Dandy-Walker畸形阻塞第四腦室流出道、脊柱裂等炎癥后粘連：妊娠期間弓形體病或病毒細(xì)菌感染致蛛網(wǎng)膜炎占位性病變壓迫：先天性囊腫/腫瘤等后天獲得性原因出血后粘連：外傷后或自發(fā)性腦室/蛛網(wǎng)膜下腔出血后纖維增生或蛛網(wǎng)膜粘連可影響腦脊液循環(huán)引起腦積水炎癥后粘連：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦室炎等，由于增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見(jiàn)于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。占位性病變壓迫：顱內(nèi)囊腫/腫瘤/出血等占位性病變可阻塞腦脊液循環(huán)通路的任何一部分，較多見(jiàn)于第四腦室附近。2020-11-2687（一）腦脊液循環(huán)通道受阻先天性原因2020-11-268CF循環(huán)通路阻塞的可能部位234672幕上蛛網(wǎng)膜下腔后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔左右外側(cè)孔及中央孔8上矢狀竇側(cè)腦室雙側(cè)乙狀竇59腳間池1CSF循環(huán)通道可能受阻部位2020-11-2688CF循環(huán)通路阻塞的可能部位234672幕上蛛網(wǎng)后顱窩蛛網(wǎng)膜下（二）腦脊液分泌過(guò)多

極少見(jiàn)，多為先天性原因：脈絡(luò)叢增生、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或癌特殊表現(xiàn)：影像學(xué)可見(jiàn)脈絡(luò)叢增生或腦室內(nèi)明顯占位脈絡(luò)叢增生者，CSF>900~2000ml/24h解剖基礎(chǔ)：脈絡(luò)叢絨毛的上皮細(xì)胞（50%~80%的產(chǎn)量），腦實(shí)質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞處理策略：腫瘤切除；雙側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或燒灼+顱外分流2020-11-2689（二）腦脊液分泌過(guò)多極少見(jiàn)，多為先天性2020-11-（三）腦脊液吸收障礙

如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙而發(fā)生腦積水。2020-11-2690（三）腦脊液吸收障礙如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙

依病理分類(lèi)：梗阻性腦積水交通性腦積水外部性腦積水依病因分類(lèi)：創(chuàng)傷性腦積水耳源性腦積水感染性腦積水占位性腦積水出血性腦積水依發(fā)病速度分類(lèi)：急性腦積水慢性腦積水正常顱內(nèi)壓腦積水靜止性腦積水依年齡分類(lèi)：嬰幼兒腦積水年長(zhǎng)兒童及成人腦積水腦積水的分類(lèi)2020-11-2691依病理分類(lèi)：梗阻性腦積水腦積水的分類(lèi)2020-（一）嬰幼兒腦積水臨床特征

（二）年長(zhǎng)兒童及成人腦積水的臨床特征

臨床表現(xiàn)2020-11-2692臨床表現(xiàn)2020-11-26131.頭圍增大

嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)頭顱進(jìn)行性增大，前囟也隨之?dāng)U大和膨隆。頭顱與軀干的生長(zhǎng)比例失調(diào)，如頭顱過(guò)大過(guò)重而垂落在胸前，頭顱與臉面不相稱，頭大面小，前額突出，下頜尖細(xì)，顱骨菲薄，同時(shí)還伴有淺靜脈怒張，頭皮有光澤。2.前囟擴(kuò)大、張力增高

豎抱患兒且安靜時(shí)，囟門(mén)仍呈膨隆狀而不凹陷，也看不到正常搏動(dòng)時(shí)則表示顱內(nèi)壓增高。隨著腦積水的進(jìn)行性發(fā)展，顱內(nèi)壓增高的癥狀逐漸出現(xiàn)，盡管嬰兒期的顱縫具有緩沖顱內(nèi)壓力的作用，但仍然是有限度的。嬰兒期顱內(nèi)壓力增高的主要表現(xiàn)是嘔吐，由于嬰兒尚不會(huì)說(shuō)話，常以抓頭、搖頭、哭叫等表示頭部的不適和疼痛，病情加重時(shí)可出現(xiàn)嗜睡或昏睡。（一）嬰幼兒腦積水臨床特征2020-11-26931.頭圍增大嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)頭顱進(jìn)行性增大，前囟也隨3.破罐音對(duì)腦積水患兒進(jìn)行頭部叩診時(shí)（額顳頂葉交界處），其聲如同叩破罐或熟透的西瓜樣。4.“落日目”現(xiàn)象腦積水的進(jìn)一步發(fā)展，可使第三腦室后部的松果體隱窩顯著擴(kuò)張，壓迫中腦頂蓋部或由于腦干的軸性移位，產(chǎn)生類(lèi)似帕里諾（Parinaud）眼肌麻痹綜合征，即上凝視麻痹，使嬰兒的眼球不能上視，出現(xiàn)所謂的“落日目”征。5.頭顱透照性重度腦積水若腦組織（皮質(zhì)、白質(zhì)）厚度不足1cm時(shí)，用強(qiáng)光手電筒直接接觸頭皮，如透照有亮度則為陽(yáng)性，如正常腦組織則為陰性（無(wú)亮度），本法尚有助于鑒別蛛網(wǎng)膜囊腫和硬膜下積液。（一）嬰幼兒腦積水臨床特征2020-11-26943.破罐音對(duì)腦積水患兒進(jìn)行頭部叩診時(shí)（額顳頂葉交界處），其6.視神經(jīng)乳頭萎縮嬰幼兒腦積水以原發(fā)性視神經(jīng)萎縮較多見(jiàn)，即使有顱內(nèi)壓增高也看不到視神經(jīng)乳頭水腫。7.神經(jīng)功能失調(diào)第Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)的麻痹常使嬰兒的眼球不能外展。由于腦室系統(tǒng)的進(jìn)行性擴(kuò)大，使多數(shù)病例出現(xiàn)明顯的腦萎縮，早期尚能保持完善的神經(jīng)功能，晚期則可出現(xiàn)錐體束征，痙攣性癱瘓，去大腦強(qiáng)直等，智力發(fā)展也明顯比同齡的正常嬰兒差。8.其它腦積水患兒常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球內(nèi)斜（展神經(jīng)麻痹所致），雙下肢肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)，發(fā)育遲緩或伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

（一）嬰幼兒腦積水臨床特征2020-11-26956.視神經(jīng)乳頭萎縮嬰幼兒腦積水以原發(fā)性視神經(jīng)萎縮較多見(jiàn)，即透光試驗(yàn)（一）嬰幼兒腦積水臨床特征2020-11-2696透光試驗(yàn)（一）嬰幼兒腦積水臨床特征2020-11-2617（一）急性腦積水

臨床一般表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等。（二）慢性腦積水

臨床以慢性顱內(nèi)壓增高為其主要特征，可出現(xiàn)雙側(cè)顳部或全顱疼痛，惡心、嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮，智力發(fā)育障礙，運(yùn)動(dòng)功能障礙等。年長(zhǎng)兒及成人腦積水的臨床特征2020-11-2697（一）急性腦積水

臨床一般表現(xiàn)為頭痛、惡心、（三）正常壓力腦積水：

A成人正常壓力腦積水主要表現(xiàn)為三聯(lián)征。（1）步態(tài)障礙：常為首發(fā)癥狀，輕者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表現(xiàn)起步困難，行走雙腳分開(kāi)、碎步、前沖。（2）精神障礙：智力改變一般較早出現(xiàn)，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸加重。開(kāi)始時(shí)呈現(xiàn)近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動(dòng)作遲緩，病情嚴(yán)重時(shí)可有明顯說(shuō)話遲緩、緘默、肢體運(yùn)動(dòng)功能減退。記憶力和書(shū)寫(xiě)功能明顯障礙。（3）尿失禁：一般在較晚期出現(xiàn)。大便失禁少見(jiàn)。

B年長(zhǎng)兒正常壓力腦積水

（1）大頭

（2）發(fā)育遲緩，智商輕～中度降低。

（3）肢體輕度痙攣性癱瘓年長(zhǎng)兒及成人腦積水的臨床特征2020-11-2698年長(zhǎng)兒及成人腦積水的臨床特征2020-11-2619（四）靜止性腦積水

臨床表現(xiàn)類(lèi)似于正常顱內(nèi)壓腦積水，腦室的容積保持穩(wěn)定或縮小，未再出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨年齡增長(zhǎng)而不斷改善。

年長(zhǎng)兒及成人腦積水的臨床特征2020-11-2699（四）靜止性腦積水

臨床表現(xiàn)類(lèi)似于正常顱內(nèi)壓腦積水，腦室的容腦積水的臨床檢查

腰椎穿刺可了解CSF壓力、性狀，以及細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌學(xué)和椎管通暢程度。明確顱壓高低；弄清是否合并感染、感染嚴(yán)重程度；弄清椎管與顱內(nèi)的交通性，斷定是否為交通性腦積水。以利腦積水的治療時(shí)機(jī)的掌握和治療方式的選取腰穿TAP試驗(yàn)對(duì)NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min,30ml/30mins/d，觀察腰穿后病人癥狀改善情況。若腦積水癥狀在1～2天內(nèi)逐漸改善，預(yù)示對(duì)該NPH病人，分流手術(shù)可能有效。但該法不能做為篩選指標(biāo)。該試驗(yàn)陽(yáng)性率94％，靈敏度42％2020-11-26100腦積水的臨床檢查

腰椎穿刺2020-11-2621腰大池引流試驗(yàn)（ELDtest）腰穿置管CSF持續(xù)外引流，10ml/hrx72hr，每日由專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評(píng)價(jià)病人神經(jīng)功能改善情況。靈敏度及特異性達(dá)100％是繼腰穿TAP試驗(yàn)之后預(yù)測(cè)NPH病人分流手術(shù)效果的又一重要試驗(yàn)。若引流后有改善，則分流手術(shù)多能改善癥狀，該NPH病人可能從腦積水手術(shù)中獲益腦積水的臨床檢查

2020-11-26101腰大池引流試驗(yàn)（ELDtest）腦積水的臨床檢查

2020囟門(mén)或腦室穿刺是了解腦室壓力最直接、最準(zhǔn)確的方式，囟門(mén)未閉合者采用囟門(mén)穿刺有一定風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)出血和感染可留取CSF標(biāo)本化驗(yàn)，了解CSF性狀，必要時(shí)可經(jīng)此穿刺針實(shí)施腦室內(nèi)注藥該操作的目的，大多是側(cè)腦室置管實(shí)施CSF外引流，以暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓或改善CSF性狀、控制顱內(nèi)感染?？芍\斷或?qū)嵤┲委燂B內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦積水的病人，多采用腦室壓監(jiān)測(cè)是正常壓力腦積水病人術(shù)前可以考慮的一種檢查手段，可24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)腦積水的臨床檢查

2020-11-26102囟門(mén)或腦室穿刺腦積水的臨床檢查

2020-11-2623頭影像學(xué)檢查：CT、MRI及MRICSF電影CT腦室的大小、形態(tài)室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口狹窄的可能性腳間池開(kāi)放或閉塞的可能性有無(wú)占位病變有無(wú)室周水腫MRI進(jìn)一步確認(rèn)上述狀況必要時(shí)MRI增強(qiáng)掃描MRICSF電影判斷原有或新建孔道是否狹窄或閉塞腦積水的臨床檢查

2020-11-26103頭影像學(xué)檢查：CT、MRI及MRICSF電影腦積水的臨床檢1.臨床特征：成人慢性梗阻性腦積水常表現(xiàn)為間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、下肢無(wú)力；嬰幼兒梗阻性腦積水多見(jiàn)頭顱增大，前囟緊張飽滿，顱縫開(kāi)裂，頭皮靜脈怒張，落日目，眼球震顫，斜視，可伴有語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能障礙，抽搐，智力低下。2.影像學(xué)特征：CT征象是腦室擴(kuò)大，梗阻腦積水在CT上有3個(gè)征象（1）額角上外側(cè)部圓形擴(kuò)大；（2）顳角擴(kuò)大；（3）腦室周?chē)兔芏取ＤX積水的臨床診斷-梗阻性腦積水2020-11-261041.臨床特征：腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水2020-11-2.影像學(xué)特征：

CT有助于判斷梗阻部位，即通過(guò)連續(xù)掃描顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大部與正常部。（1）如果僅雙側(cè)或單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大而第三、第四腦室正常，說(shuō)明室間孔處梗阻（2）如果3個(gè)腦室擴(kuò)大而基地池不顯影，說(shuō)明第四腦室出口梗阻（3）如果3個(gè)腦室擴(kuò)大而基地池也擴(kuò)大，說(shuō)明腦室外天幕切跡處梗阻。（4）如果3個(gè)腦室擴(kuò)大，基地池與外側(cè)裂池?cái)U(kuò)大腦凸面皮層溝變淺，說(shuō)明腦室處大腦中線凸面處梗阻。

CT腦室造影對(duì)這類(lèi)病人梗阻部位的判斷有所幫助，MRI可明確梗阻性腦積水的診斷。腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水2020-11-261052.影像學(xué)特征：腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水20腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水2020-11-26106腦積水的臨床診斷-梗阻性腦積水2020-11-26271.臨床特征：

正常蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的能力為脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液能力的3倍。由于腦脊液流動(dòng)阻滯發(fā)生于腦室之外，所以患兒常出現(xiàn)頭顱進(jìn)行性增大并伴有顱內(nèi)壓增高征象。2.影像學(xué)特征：

CT與MRI可以顯示下列異常：（1）3個(gè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，并無(wú)阻塞處；（2）后顱窩基底池可以顯示；（3）第四腦室擴(kuò)大，位置居中；（4）小腦后池可擴(kuò)大。MRI矢狀面與冠狀面掃描可發(fā)現(xiàn)致病的原因。腦積水的臨床診斷-交通性腦積水2020-11-261071.臨床特征：

正常蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的能力為脈絡(luò)腦積水的臨床診斷-交通性腦積水2020-11-26108腦積水的臨床診斷-交通性腦積水2020-11-26291.臨床特點(diǎn)（1）.發(fā)病年齡大多在1歲半前，即囟門(mén)閉合前，且男性居多。（2）.大多數(shù)顱骨增大，特別是短期內(nèi)頭圍增大，并伴有顱內(nèi)壓增高、腦實(shí)質(zhì)和腦室受壓的征象（3）.驚厥發(fā)作更為常見(jiàn)，且往往就是的主要原因。（4）.急性患者常出現(xiàn)昏迷。（5）.特發(fā)性外部腦積水，幼兒生長(zhǎng)發(fā)育與智力發(fā)育均正常。2.影像學(xué)特征（1）.額頂區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔增寬(擴(kuò)大)而其它部位不寬或?qū)?，或前部半球間裂增寬，不伴或伴輕度腦室擴(kuò)大，或基底池?cái)U(kuò)大，蛛網(wǎng)膜下腔及腦室擴(kuò)大多呈對(duì)稱性且無(wú)中線移位。（2）.額頂區(qū)腦溝、腦裂加深。腦積水的臨床診斷-外部性腦積水2020-11-261091.臨床特點(diǎn)腦積水的臨床診斷-外部性腦積水2020-11-2腦積水的臨床診斷-外部性腦積水2020-11-26110腦積水的臨床診斷-外部性腦積水2020-11-2631

所謂正常壓力腦積水概念；正常壓力腦積水是交通性腦積水的一種特殊類(lèi)型，多發(fā)生于慢性交通性腦積水基礎(chǔ)，代償調(diào)節(jié)功能使分泌減少，部分完好的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能代償加快，從而形成新的平衡。雖然腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，但腦脊液壓力正?；蚪咏?，故稱正常壓力腦積水。腦積水的臨床診斷-正常顱內(nèi)壓力腦積水2020-11-26111所謂正常壓力腦積水概念；正常壓力腦積水1.臨床特征（1）患者多有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、腦膜炎或顱腦手術(shù)等病史；（2）步態(tài)不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀和最突出的癥狀，步態(tài)不穩(wěn)程度不一，從走路緩慢、不穩(wěn)、平衡失調(diào)到不能不行，最終臥床不起；（3）精神障礙為較早出現(xiàn)的癥狀之一，初起為記憶力減退，語(yǔ)言和日?；顒?dòng)的自發(fā)性減少，對(duì)活動(dòng)缺乏興趣，重者出現(xiàn)喪志癥和癡呆等（4）個(gè)別患者可有大便失禁，亦有些患者臨床癥狀不明顯。2.影像學(xué)特征CT表現(xiàn)：腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大，腦溝加深，但兩者不成比例，腦室擴(kuò)大更顯著。臨床多表現(xiàn)為癡呆、共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)與腦萎縮鑒別。腦室周?chē)鷽](méi)有水腫影像腦積水的臨床診斷-正常顱內(nèi)壓力腦積水2020-11-261121.臨床特征腦積水的臨床診斷-正常顱內(nèi)壓力腦積水2020-1腦積水的臨床診斷-正常顱內(nèi)壓力腦積水2020-11-26113腦積水的臨床診斷-正常顱內(nèi)壓力腦積水2020-11-26341、嬰兒硬膜下血腫或積液雖然硬膜下血腫或積液的嬰兒也有頭顱增大、顱骨變薄，但常伴有視神經(jīng)乳頭水腫，但缺少落日征。CT掃描可以鑒別。2、佝僂病佝僂病的顱骨不規(guī)則增厚，致使額骨和枕骨突出，呈方形顱，貌似頭顱增大，但無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀和腦室擴(kuò)大，卻有全身骨骼異常。3、腦發(fā)育不全雖然腦室也擴(kuò)大，但頭不大無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，卻有神經(jīng)功能及智力發(fā)育障礙。4、積水性無(wú)腦畸形

CT片上除在枕區(qū)外無(wú)腦皮質(zhì)，還可見(jiàn)突出的基底節(jié)。5、巨腦畸形雖然頭顱較大，但無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，CT顯示腦室大小正常。6、腦萎縮

主要與正常壓力腦積水鑒別。兩者的癥狀相似，但腦萎縮一般在50歲以后發(fā)病，癥狀發(fā)展緩慢，達(dá)數(shù)年之久。CT檢查特征為腦室輕度擴(kuò)大，但不累計(jì)第四腦室，腦溝回明顯增寬。MRI可見(jiàn)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔均擴(kuò)大。腦積水的鑒別診斷2020-11-261141、嬰兒硬膜下血腫或積液雖然硬膜下血腫或積液的嬰兒也有頭顱腦積水的臨床診斷對(duì)于影像所示“腦室擴(kuò)張”，盡力搞清以下七個(gè)問(wèn)題：

1.CSF阻塞部位在哪里？

梗阻性？交通性？腳間池狀況如何？

2.病因如何？

3.顱內(nèi)壓如何？

4.病情進(jìn)展如何？

5.既往治療情況如何？

6.目前腦脊液性狀如何?7.目前腦及全身情況如何？2020-11-26115腦積水的臨床診斷對(duì)于影像所示“腦室擴(kuò)張”，盡力搞清以下七個(gè)問(wèn)腦積水的臨床診斷現(xiàn)代腦積水診斷：十個(gè)必選項(xiàng)梗阻性與非梗阻性腦積水交通性與非交通性腦積水顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形性、炎癥后、出血后、腫瘤壓迫性腦積水低顱壓、高顱壓與正常顱壓腦積水靜止性、代償性與進(jìn)展性腦積水急性、亞急性與慢性腦積水?huà)雰耗X積水、幼兒腦積水、小兒腦積水、成人腦積水早產(chǎn)嬰兒腦積水，積水性無(wú)腦畸形，腦體積減少后腦室擴(kuò)張初發(fā)腦積水與復(fù)發(fā)腦積水當(dāng)前是否合并腦脊液系統(tǒng)感染或出血注：低顱壓腦積水、腦體積減少后腦室擴(kuò)張、靜止性腦積水和代償性腦積水不需手術(shù)治療2020-11-26116腦積水的臨床診斷現(xiàn)代腦積水診斷：十個(gè)必選項(xiàng)2020-11-2腦積水治療1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療2020-11-26117腦積水治療1.非手術(shù)治療2020-11-2638腦積水治療-非手術(shù)治療適用于早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者，其方法：

（1）應(yīng)用利尿劑或脫水劑，如乙酰唑胺、雙氫克尿塞、速尿、甘露醇等。（2）經(jīng)前囪或腰椎反復(fù)穿刺放液。2020-11-26118腦積水治療-非手術(shù)治療適用于早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者，其方腦積水治療-手術(shù)治療

腦積水的治療應(yīng)以手術(shù)為主。

手術(shù)適應(yīng)癥：

腦室內(nèi)壓力較高（超高250mm水柱）經(jīng)非手術(shù)治療失敗者進(jìn)行性腦積水，頭顱明顯增大，且大腦皮質(zhì)厚度超過(guò)1cm者2020-11-26119腦積水治療-手術(shù)治療腦積水的治療應(yīng)以手術(shù)為主。2020腦積水治療-手術(shù)治療1.減少腦脊液形成

如：采用側(cè)腦室脈絡(luò)叢切除或電灼術(shù)。主要用于交通性腦積水，特別在分流手術(shù)失敗或不適合進(jìn)行分流的患者。2.病因治療

病因治療應(yīng)成為治療腦積水的首選方法。對(duì)梗阻性腦積水來(lái)說(shuō)，解除梗阻是最理想的方法。如：大腦導(dǎo)水管形成術(shù)或擴(kuò)張術(shù)，正中孔切開(kāi)術(shù)及顱內(nèi)占位病變摘除術(shù)等。

3.腦脊液分流術(shù)

腦脊液分流術(shù)起源于上個(gè)世紀(jì)30年代，分流有多種方式：腦室-心房分流術(shù)，腦室-上矢狀竇分流術(shù)，腦室-胸腔分流術(shù)，腦室-膀胱分流術(shù)，側(cè)腦室-小腦延延髓池分流術(shù)，第三腦室造瘺術(shù)，側(cè)腦室-腹腔、上矢狀竇、心房、頸外靜脈等分流術(shù)等。但并發(fā)癥太多，最終被淘汰，只有腦室-腹腔分流術(shù)被保留下來(lái)，并廣泛用于治療各種腦積水。手術(shù)方式2020-11-26120腦積水治療-手術(shù)治療1.減少腦脊液形成如：采用側(cè)腦室脈絡(luò)叢腦積水治療-手術(shù)治療側(cè)腦室-心房分流術(shù)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)2020-11-26121腦積水治療-手術(shù)治療側(cè)腦室-心房分流術(shù)側(cè)腦室-腹腔分腦積水治療-手術(shù)治療1.分流系統(tǒng)堵塞：最為多見(jiàn)，一般在50～70％左右。2.感染：發(fā)生率為7～10％，在兒童中更高達(dá)30％以上。主要為腦室炎或腹膜炎。3.分流過(guò)度或不足：(1)過(guò)度分流綜合征兒童多見(jiàn)。病人出現(xiàn)典型的體位性頭痛，直立時(shí)加重而平躺后緩解。CT檢查顯示腦室小。(2)慢性硬膜下血腫或積液多見(jiàn)于正常壓力腦積水術(shù)后，多為采用低阻抗分流管導(dǎo)致腦脊液過(guò)度引流、顱內(nèi)低壓所致。(3)腦脊液分流不足病人術(shù)后癥狀不改善，檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大仍然存在或改變不明顯。主要原因是使用的分流管閥門(mén)壓力不適當(dāng)，導(dǎo)致腦脊液排出不暢。

術(shù)后并發(fā)癥2020-11-26122腦積水治療-手術(shù)治療1.分流系統(tǒng)堵塞：最為多見(jiàn)，一般在50腦積水治療-手術(shù)治療

4.裂隙腦室綜合征：通常指分流手術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐及共濟(jì)失調(diào)、反應(yīng)遲鈍、昏睡等。但CT掃描卻發(fā)現(xiàn)腦室形態(tài)小于正常，檢查閥門(mén)通常按下后再?zèng)_盈緩慢，提示分流管腦室端阻塞。發(fā)病機(jī)制是由于長(zhǎng)期腦脊液過(guò)度引流所致。

防止上述并發(fā)癥最有效的方法是采用可調(diào)壓分流系統(tǒng)進(jìn)行分流。5.

其它并發(fā)癥：（1）癲癇。約5％。（2）腦室端管的并發(fā)癥。如視神經(jīng)損傷等。（3）腹腔端管的并發(fā)癥。包括分流管移位、斷裂、臟器穿孔、腸梗阻、腹部積液等。術(shù)后并發(fā)癥2020-11-26123腦積水治療-手術(shù)治療

4.裂隙腦室綜合征：通常指分流手術(shù)后數(shù)腦積水治療-手術(shù)治療多數(shù)學(xué)者認(rèn)為較為理想的CT檢查時(shí)間為術(shù)后2周，以后根據(jù)情況動(dòng)態(tài)觀察，成功的腦積水分流手術(shù)CT表現(xiàn)為：

（1）腦室縮小逐漸恢復(fù)正常的大小、形態(tài)或接近正常。

（2）腦室旁間質(zhì)水腫景象消失。

（3）腦溝恢復(fù)正?；蚵杂性鰧?。腦積水分流術(shù)后的評(píng)價(jià)2020-11-26124腦積水治療-手術(shù)治療多數(shù)學(xué)者認(rèn)為較為理想的CT檢查時(shí)間為術(shù)后腦積水治療-手術(shù)治療術(shù)前術(shù)后2020-11-26125腦積水治療-手術(shù)治療術(shù)前術(shù)后2020-11-2646腦血管病：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血尤其合并腦室或小腦出血、腦梗死（小腦梗死及大面積腦梗死多見(jiàn)）等腦血管疾病均可引起。主要由于出血或腦水腫等占位效應(yīng)壓迫阻塞室間孔、中腦導(dǎo)水管等所致，同時(shí)還可破壞蛛網(wǎng)膜顆粒影響腦脊液吸收而致腦積水。顱內(nèi)感染：結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、腦囊蟲(chóng)?。X室型及蛛網(wǎng)模型多見(jiàn)）、隱球菌性腦膜炎等顱內(nèi)感染性疾病。由于增生的纖維組織或病原體阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見(jiàn)于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。其他原因：腦萎縮、遺傳代謝性疾病等神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-病因2020-11-26126腦血管病：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血尤其合并腦室或小腦出血、腦梗文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率在20%左右。

Hasan等報(bào)告：473例SAH3d內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生腦積水，但其中1/3的病人卻無(wú)腦積水癥狀。

Milhorat報(bào)告：腦積水發(fā)生率隨意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度而增高（嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%）。據(jù)SAH發(fā)生時(shí)間可分為急性和慢性腦積水。按腦積水的類(lèi)型可分為梗阻性和交通性腦積水神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水2020-11-26127文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率在20%左右。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床【病因病理】

影響因素：1.腦脊液循環(huán)障礙腦室積血。2.動(dòng)脈瘤的位置前交通動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血發(fā)生率顯著高。3.巨大動(dòng)脈瘤的直接壓迫多為椎基動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤。4.抗纖維蛋白溶解藥物的使用

5.年齡

年齡大。6.高血壓互為因果。7.低鈉血癥

8.低顱壓

神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水2020-11-26128【病因病理】神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水【臨床表現(xiàn)】

無(wú)特異性的臨床癥狀和體征。

急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在SAH后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對(duì)光反射減弱或消失等病情惡化。

慢性者除顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙外，多有精神障礙，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力下降及智力低下。此外，尚可有Parinaud綜合征，步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)的時(shí)間多在SAH后20天至數(shù)月。神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)腦積水臨床特點(diǎn)-SAH后腦積水2020-11-26129【臨床表現(xiàn)】神經(jīng)內(nèi)科常