顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染匯總課件

顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染

的診療策略

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科

顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染

的診療策略1一、術(shù)后顱內(nèi)感染的分類

根據(jù)有無病原菌及不同可分為1.細(xì)菌性腦膜炎（Bacterialmeningitis）2.真菌性腦膜炎(Candidameningitis)3.無菌性腦膜炎或化學(xué)性腦膜炎（Asepticmeningitis）一、術(shù)后顱內(nèi)感染的分類根據(jù)有無病原菌2

二、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.手術(shù)持續(xù)時(shí)間(Durationofsurgery)有關(guān)手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染有無影響亦存在爭(zhēng)議，NNIS（NationalNosocomialInfectionSurveillanceSystem）的研究表明手術(shù)持續(xù)時(shí)間大于4小時(shí)者術(shù)后感染率明顯增高。

二、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.手術(shù)持續(xù)時(shí)間32．

急癥手術(shù)(Emergencysurgery)NNIS及Korinek等的研究均表明急癥手術(shù)較常規(guī)的術(shù)后感染率明顯增高。3．術(shù)區(qū)污染(Dirtyorcontaminatedsurgery)4．顱腦手術(shù)史及早期的二次手術(shù)(PreviousneurosurgeryandEarlysubsequentoperation)2．

急癥手術(shù)(Emergencysurgery)NN45.腦脊液漏

術(shù)后腦脊液漏是發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的重要因素，VanAken等對(duì)一組經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染的病人分析表明，7例術(shù)后顱內(nèi)感染者6例有術(shù)后腦脊液鼻漏。腦脊液漏后發(fā)生感染的時(shí)間平均12天左右，但有術(shù)后9年發(fā)生的報(bào)道。6。刀口皮下積液

5.腦脊液漏5三、術(shù)前及術(shù)中預(yù)防用藥

盡管有很多對(duì)照研究表明預(yù)防應(yīng)用抗生素是有益的，但神經(jīng)外科預(yù)防用藥問題一直存在爭(zhēng)議，有關(guān)的報(bào)道有以下幾個(gè)方面1.

萬古霉素和奈替米星聯(lián)合應(yīng)用可使術(shù)后感染率降低到0、5%。三、術(shù)前及術(shù)中預(yù)防用藥

盡管有很多對(duì)62.

術(shù)前應(yīng)用1—2個(gè)劑量的頭胞曲松可明顯降低感染率。3．

清潔、無置入物的可用頭孢呋辛或頭孢唑啉單劑1g.IV4．

清潔-污染（經(jīng)口鼻）頭孢呋辛加甲硝唑或阿莫西林/克拉維酸或克林霉素單劑5．

腦脊液分流手術(shù)可用萬古霉素或

利奈唑胺斯沃2.

術(shù)前應(yīng)用1—2個(gè)劑量的頭胞曲松可明顯降低感染7利奈唑胺注射液斯沃

惡唑烷酮類的合成抗生素

耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染包括并發(fā)的菌血癥(見【臨床研究】)

院內(nèi)獲得性肺炎由金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐藥的菌株)或肺炎鏈球菌(包括多藥耐藥的菌株[MDRSP]*)引起的院內(nèi)獲得性肺炎利奈唑胺注射液斯沃

惡唑烷酮類的合成抗生素

耐萬古霉素的8注射用替加環(huán)素泰閣替加環(huán)素適用于18歲以上患者在下列情況下由特定細(xì)菌的敏感菌株所致感染的治療：復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染：弗勞地枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌（僅限于萬古霉素敏感菌株）、金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感菌株和甲氧西林耐藥菌株）、咽峽炎鏈球菌族（包括咽峽炎鏈球菌、中間鏈球菌和星座鏈球菌）、脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、單形擬桿菌、普通擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌和微小消化鏈球菌等所致者。注射用替加環(huán)素泰閣替加環(huán)素適用于18歲以上患者在下列情況9靜脈滴注，推薦的給藥方案為首劑100mg，然后，每12小時(shí)50mg。替加環(huán)素的靜脈滴注時(shí)間應(yīng)該每12小時(shí)給藥1次，每次約30-60min別名9－叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素，丁甘米諾環(huán)素靜脈滴注，推薦的給藥方案為首劑100mg，然后，每12小時(shí)510四細(xì)菌性腦膜炎與

化學(xué)性腦膜炎的區(qū)別

1、

化學(xué)性腦膜炎⑴很少是累及竇的手術(shù)。⑵病人無化膿性引流傷口。⑶無明顯紅斑及壓痛。⑷多無昏迷。⑸無局部定位體征。⑹無癲癇發(fā)作。⑺體溫低于３９.４度。⑻很少有腦脊液耳漏及鼻漏。（9）腦脊液WBC計(jì)數(shù)較低四細(xì)菌性腦膜炎與

化學(xué)性腦膜炎的區(qū)別

1、112

.細(xì)菌性腦膜炎（1）累及竇的手術(shù)多見（2）病人可伴有化膿性引流傷口（3）可有明顯紅斑及壓痛（4）可伴有昏迷及明顯的局部定位體征（5）體溫可高達(dá)40度以上（6）發(fā)病前多有腦脊液漏史（7）腦脊液WBC計(jì)數(shù)可高達(dá)1000以上2

.細(xì)菌性腦膜炎12五、革蘭氏陰性菌腦膜炎

（Ｇram-negativebacillarymeningitisGNBM）

1．

常見的細(xì)菌：銅綠假單胞菌、克雷白氏菌、大腸桿菌、不動(dòng)桿菌、費(fèi)氏檸檬酸桿菌、沙雷氏桿菌、粘塞菌屬、陰溝腸桿菌及奇異變形菌等。五、革蘭氏陰性菌腦膜炎

（Ｇram-negativebac132.革蘭氏陰性菌對(duì)臨床使用的的多數(shù)抗菌藥物耐藥率在50%以上，除了對(duì)第三代頭孢菌素具有天然耐藥性的不動(dòng)桿菌屬、沙雷菌屬、噬麥芽窄食單孢菌屬外，以前認(rèn)為對(duì)其它革蘭陰性菌具有很強(qiáng)抗菌活性的第三代廣譜頭孢菌素的耐藥率也在27.21%-62.37%不等，縮短抗生素使用期限，使用窄譜抗生素，重視消毒技術(shù)及洗手，有助于預(yù)防這些耐藥菌株的出現(xiàn)或獲得。2.革蘭氏陰性菌對(duì)臨床使用的的多數(shù)抗菌藥物耐14

院內(nèi)感染革蘭陰性菌大多數(shù)為產(chǎn)酶菌，對(duì)酶抑制劑舒巴坦敏感。舒巴坦為一不可逆的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，抑菌譜較克拉維酸廣，不僅對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)的作用，且對(duì)染色體產(chǎn)生的誘導(dǎo)也產(chǎn)生一定作用。此外，同屬細(xì)菌間耐藥率也有較大的差異，其耐藥機(jī)理各不相同，因此正確鑒定細(xì)菌尤其重要。

院內(nèi)感染革蘭陰性菌大多數(shù)為產(chǎn)酶菌，對(duì)酶抑制劑舒巴坦敏感。153.

腸桿菌多和其他感染伴發(fā)（50%），對(duì)多種抗生素有耐藥性，對(duì)亞安培南敏感。4．不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星及亞安培南敏感。5.銅綠假單胞菌對(duì)亞安培南、環(huán)丙沙星敏感性較高，分別為79.60%、74.79%。對(duì)頭孢他啶的耐藥性有逐漸增高的趨勢(shì)，頭孢他啶對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性不再獨(dú)占優(yōu)勢(shì)。3.腸桿菌多和其他感染伴發(fā)（50%），對(duì)多種16六、革蘭氏陽性菌腦膜炎

（Ｇram-positivebacillarymeningitisGPBM）

革蘭氏陽性菌引起的術(shù)后腦膜炎在術(shù)后顱內(nèi)感染中占有重要的比例，尤其是腦室腹腔分流術(shù)及腦室體外引流等置管手術(shù)的顱內(nèi)感染，多數(shù)為革蘭氏陽性菌感染，且有逐年增高的趨勢(shì)六、革蘭氏陽性菌腦膜炎

（Ｇram-positivebac17常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌及其它凝固酶陰性葡萄球菌，葡萄球菌可分為不產(chǎn)酶葡萄球菌、產(chǎn)酶葡萄球菌及耐甲氧西啉的葡萄球菌（MRSA或MRSE）,術(shù)后顱內(nèi)感染多數(shù)為MSRA、MRSE或MRCNS，對(duì)萬古霉素敏感。腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物高度耐藥，少數(shù)菌株對(duì)萬古霉素產(chǎn)生耐藥，提示院內(nèi)感染的抗菌藥物治療越來越困難。常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌及其它18七、真菌性腦膜炎

（Candidameningitis）

顱腦術(shù)后真菌性腦膜炎雖并不常見，但卻是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)繼發(fā)于細(xì)菌性腦膜炎，約占63%。文獻(xiàn)報(bào)道平均于細(xì)菌性腦膜炎后21.5天發(fā)病，表現(xiàn)為體溫再次升高及精神狀態(tài)下降七、真菌性腦膜炎

（Candidameningitis）

19腦脊液檢查主要表現(xiàn)為蛋白升高及淋巴細(xì)胞增多。廣譜抗生素的應(yīng)用是繼發(fā)真菌性腦膜炎的重要危險(xiǎn)因素，平均92%的病人發(fā)病前接受抗生素治療。其平均死亡率為33%。兒童及青少年真菌性腦膜炎的死亡率較低。腦脊液檢查主要表現(xiàn)為蛋白升高及淋巴細(xì)20危險(xiǎn)因素1、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素2、復(fù)雜的神經(jīng)外科處理3、反復(fù)獲取腦脊液4、先前或同時(shí)發(fā)生的細(xì)菌性腦膜炎5、長(zhǎng)期的腦脊液漏6、皮質(zhì)醇激素的應(yīng)用危險(xiǎn)因素1、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素21檢出真菌的病人應(yīng)反復(fù)的腦脊液培養(yǎng)，一次陽性者不能排除污染的可能性。治療多數(shù)病人是由于腦脊液分流或外引流引起，此類病人單純?nèi)〕龇至鞴芑蛞鞴芸赡芫徒鉀Q問題。多次培養(yǎng)陽性者可應(yīng)用兩性霉素B(AmphotericinB)，5-氟脲嘧啶(Flucytosine),達(dá)扶康（Fluconozole）。兩性霉素B0.5mg/kg/d加5-氟脲嘧啶75mg/kg/d是最常用的治療方案，至少應(yīng)用3周以上，二者聯(lián)合應(yīng)用能增加兩性霉素B到達(dá)血液中的濃度。檢出真菌的病人應(yīng)反復(fù)的腦脊液培養(yǎng)，一次陽性者不能排除污22八、腦室腹腔分流術(shù)醫(yī)源性腦膜炎

發(fā)生率為3-15%，平均10.4%。多發(fā)生在分流術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)。常見菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌等。以球菌多見。八、腦室腹腔分流術(shù)醫(yī)源性腦膜炎

發(fā)生23危險(xiǎn)因素1、術(shù)后腦脊液漏2、病人年齡小于40周者易發(fā)生感染，可能是由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育不全、皮膚條件差及皮膚菌群密度高有關(guān)。3、手套破口及術(shù)者與分流管接觸時(shí)間接觸時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生感染的可能性越大因此有人主張術(shù)中帶雙手套，接觸分流管的時(shí)間應(yīng)盡可能的短。危險(xiǎn)因素1、術(shù)后腦脊液漏24治療應(yīng)包括以下幾個(gè)方面1、取除分流管2、臨時(shí)置放引流管3、合理應(yīng)用抗生素4、

重新更換分流管治療應(yīng)25九關(guān)于腦脊液培養(yǎng)與術(shù)后顱內(nèi)感染

腦脊液的獲取應(yīng)遵循無菌操作，以防污染等造成誤差。腦脊液量一般取2-4ml，置于無菌試管或培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。標(biāo)本采集后需要立即送檢，以防細(xì)菌死亡。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，能影響腦脊液培養(yǎng)結(jié)果和培養(yǎng)陽性時(shí)間，因而細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在抗生素應(yīng)用前進(jìn)行。CSF培養(yǎng)需反復(fù)進(jìn)行多次，以了解顱內(nèi)感染葡萄球菌的耐藥性變化及培養(yǎng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重復(fù)感染或合并感染菌株，指導(dǎo)治療。九關(guān)于腦脊液培養(yǎng)與術(shù)后顱內(nèi)感染

腦脊液的獲取應(yīng)遵循無菌26第一次CSF培養(yǎng)陰性，而癥狀體征明顯者，需考慮假陰性可能。治療過程中連續(xù)培養(yǎng)3次陰性后方可考慮停藥，不能根據(jù)一次培養(yǎng)陰性即排除顱內(nèi)葡萄球菌或其他細(xì)菌感染的可能。對(duì)于術(shù)后一段時(shí)間再出現(xiàn)的體溫升高也應(yīng)想到發(fā)生顱內(nèi)葡萄球菌或其他細(xì)菌感染的可能，及早進(jìn)行CSF細(xì)菌培養(yǎng)。第一次CSF培養(yǎng)陰性，而癥狀體征明顯者，需考慮假陰性可能。27十、治療

1．

腦脊液培養(yǎng)加藥敏

是指導(dǎo)臨床治療的重要依據(jù)，腦脊液可通過腰穿穿刺或置管、腦室體外引流及局部穿刺獲取。注意無菌操作，以防污染。十、治療

1．腦脊液培養(yǎng)加藥敏28腦脊液量至少1ml（細(xì)菌1ml,真菌2ml）于無菌試管內(nèi)或培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以防細(xì)菌死亡。某些細(xì)菌如腦膜炎奈瑟菌，應(yīng)注意保溫，不可置冰箱保存。腦脊液培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行，有時(shí)可出現(xiàn)重復(fù)感染或新的耐藥菌產(chǎn)生，以及時(shí)指導(dǎo)治療。細(xì)菌性腦膜炎治療過程中連續(xù)幾次培養(yǎng)陰性者妨可考慮停藥腦脊液量至少1ml（細(xì)菌1ml,真菌292．

腰蛛網(wǎng)膜下腔置管

持續(xù)引流

是治療顱內(nèi)感染的有效方法。一方面可減少反復(fù)腰穿給病人帶來得痛苦，另一方面，持續(xù)引流引出的腦脊液較多，每日可達(dá)幾百毫升，使感染的腦脊液大量引出，促進(jìn)腦脊液分泌，起到自身沖洗作用，增進(jìn)感染的控制。2．腰蛛網(wǎng)膜下腔置管

持續(xù)引流

是治30此外，VanAken等的研究表明對(duì)術(shù)后腦脊液漏者早期置管可明顯降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。方法側(cè)臥位，取L3-4或L4-5間隙穿刺，將硬膜外麻醉管置入蛛網(wǎng)膜下腔5-7cm，末端接無菌引流袋，調(diào)節(jié)引流袋的高度來控制引流量。此外，VanAken等的研究表明對(duì)31引流時(shí)間根據(jù)感染控制情況決定，一般體溫正常、腦脊液培養(yǎng)陰性及細(xì)胞學(xué)檢查正常后可拔除引流管。常見問題腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流可遇到以下問題

引流過度

可出現(xiàn)低顱壓表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)控制腦脊液的引流量。

引流管不通可由引流管打折、凝塊堵塞及脫出所致，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

下肢疼痛由引流管刺激神經(jīng)根所致，拔除引流管后癥狀即消失。感染長(zhǎng)期引流可導(dǎo)致局部及顱內(nèi)新的感染，應(yīng)注意局部的無菌換藥以防新的感染的產(chǎn)生。引流時(shí)間根據(jù)感染控制情況決定，一般體溫正常323．

合理應(yīng)用抗生素

抗生素的正確應(yīng)用是治療顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素，但培養(yǎng)結(jié)果得出以前，正確的經(jīng)驗(yàn)用藥，顯得尤為重要。對(duì)有置入手術(shù)如腦室腹腔分流術(shù)等，當(dāng)疑有顱內(nèi)感染時(shí)應(yīng)首選萬古霉素或利奈唑胺（斯沃），而對(duì)有可能為革蘭氏陰性菌感染者如腦脊液鼻、耳漏引起者可選用三代頭孢或亞安培南。3．合理應(yīng)用抗生素

抗生素的正確應(yīng)用是334.手術(shù)治療對(duì)于持續(xù)體溫高，有效抗生素治療無效，影像學(xué)檢查有明顯占位效應(yīng)或刀口愈合不良或刀口流出膿性分泌物者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。4.手術(shù)治療34謝謝謝謝35顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染

的診療策略

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科

顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染

的診療策略36一、術(shù)后顱內(nèi)感染的分類

根據(jù)有無病原菌及不同可分為1.細(xì)菌性腦膜炎（Bacterialmeningitis）2.真菌性腦膜炎(Candidameningitis)3.無菌性腦膜炎或化學(xué)性腦膜炎（Asepticmeningitis）一、術(shù)后顱內(nèi)感染的分類根據(jù)有無病原菌37

二、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.手術(shù)持續(xù)時(shí)間(Durationofsurgery)有關(guān)手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染有無影響亦存在爭(zhēng)議，NNIS（NationalNosocomialInfectionSurveillanceSystem）的研究表明手術(shù)持續(xù)時(shí)間大于4小時(shí)者術(shù)后感染率明顯增高。

二、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.手術(shù)持續(xù)時(shí)間382．

急癥手術(shù)(Emergencysurgery)NNIS及Korinek等的研究均表明急癥手術(shù)較常規(guī)的術(shù)后感染率明顯增高。3．術(shù)區(qū)污染(Dirtyorcontaminatedsurgery)4．顱腦手術(shù)史及早期的二次手術(shù)(PreviousneurosurgeryandEarlysubsequentoperation)2．

急癥手術(shù)(Emergencysurgery)NN395.腦脊液漏

術(shù)后腦脊液漏是發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的重要因素，VanAken等對(duì)一組經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染的病人分析表明，7例術(shù)后顱內(nèi)感染者6例有術(shù)后腦脊液鼻漏。腦脊液漏后發(fā)生感染的時(shí)間平均12天左右，但有術(shù)后9年發(fā)生的報(bào)道。6。刀口皮下積液

5.腦脊液漏40三、術(shù)前及術(shù)中預(yù)防用藥

盡管有很多對(duì)照研究表明預(yù)防應(yīng)用抗生素是有益的，但神經(jīng)外科預(yù)防用藥問題一直存在爭(zhēng)議，有關(guān)的報(bào)道有以下幾個(gè)方面1.

萬古霉素和奈替米星聯(lián)合應(yīng)用可使術(shù)后感染率降低到0、5%。三、術(shù)前及術(shù)中預(yù)防用藥

盡管有很多對(duì)412.

術(shù)前應(yīng)用1—2個(gè)劑量的頭胞曲松可明顯降低感染率。3．

清潔、無置入物的可用頭孢呋辛或頭孢唑啉單劑1g.IV4．

清潔-污染（經(jīng)口鼻）頭孢呋辛加甲硝唑或阿莫西林/克拉維酸或克林霉素單劑5．

腦脊液分流手術(shù)可用萬古霉素或

利奈唑胺斯沃2.

術(shù)前應(yīng)用1—2個(gè)劑量的頭胞曲松可明顯降低感染42利奈唑胺注射液斯沃

惡唑烷酮類的合成抗生素

耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染包括并發(fā)的菌血癥(見【臨床研究】)

院內(nèi)獲得性肺炎由金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐藥的菌株)或肺炎鏈球菌(包括多藥耐藥的菌株[MDRSP]*)引起的院內(nèi)獲得性肺炎利奈唑胺注射液斯沃

惡唑烷酮類的合成抗生素

耐萬古霉素的43注射用替加環(huán)素泰閣替加環(huán)素適用于18歲以上患者在下列情況下由特定細(xì)菌的敏感菌株所致感染的治療：復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染：弗勞地枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌（僅限于萬古霉素敏感菌株）、金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感菌株和甲氧西林耐藥菌株）、咽峽炎鏈球菌族（包括咽峽炎鏈球菌、中間鏈球菌和星座鏈球菌）、脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、單形擬桿菌、普通擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌和微小消化鏈球菌等所致者。注射用替加環(huán)素泰閣替加環(huán)素適用于18歲以上患者在下列情況44靜脈滴注，推薦的給藥方案為首劑100mg，然后，每12小時(shí)50mg。替加環(huán)素的靜脈滴注時(shí)間應(yīng)該每12小時(shí)給藥1次，每次約30-60min別名9－叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素，丁甘米諾環(huán)素靜脈滴注，推薦的給藥方案為首劑100mg，然后，每12小時(shí)545四細(xì)菌性腦膜炎與

化學(xué)性腦膜炎的區(qū)別

1、

化學(xué)性腦膜炎⑴很少是累及竇的手術(shù)。⑵病人無化膿性引流傷口。⑶無明顯紅斑及壓痛。⑷多無昏迷。⑸無局部定位體征。⑹無癲癇發(fā)作。⑺體溫低于３９.４度。⑻很少有腦脊液耳漏及鼻漏。（9）腦脊液WBC計(jì)數(shù)較低四細(xì)菌性腦膜炎與

化學(xué)性腦膜炎的區(qū)別

1、462

.細(xì)菌性腦膜炎（1）累及竇的手術(shù)多見（2）病人可伴有化膿性引流傷口（3）可有明顯紅斑及壓痛（4）可伴有昏迷及明顯的局部定位體征（5）體溫可高達(dá)40度以上（6）發(fā)病前多有腦脊液漏史（7）腦脊液WBC計(jì)數(shù)可高達(dá)1000以上2

.細(xì)菌性腦膜炎47五、革蘭氏陰性菌腦膜炎

（Ｇram-negativebacillarymeningitisGNBM）

1．

常見的細(xì)菌：銅綠假單胞菌、克雷白氏菌、大腸桿菌、不動(dòng)桿菌、費(fèi)氏檸檬酸桿菌、沙雷氏桿菌、粘塞菌屬、陰溝腸桿菌及奇異變形菌等。五、革蘭氏陰性菌腦膜炎

（Ｇram-negativebac482.革蘭氏陰性菌對(duì)臨床使用的的多數(shù)抗菌藥物耐藥率在50%以上，除了對(duì)第三代頭孢菌素具有天然耐藥性的不動(dòng)桿菌屬、沙雷菌屬、噬麥芽窄食單孢菌屬外，以前認(rèn)為對(duì)其它革蘭陰性菌具有很強(qiáng)抗菌活性的第三代廣譜頭孢菌素的耐藥率也在27.21%-62.37%不等，縮短抗生素使用期限，使用窄譜抗生素，重視消毒技術(shù)及洗手，有助于預(yù)防這些耐藥菌株的出現(xiàn)或獲得。2.革蘭氏陰性菌對(duì)臨床使用的的多數(shù)抗菌藥物耐49

院內(nèi)感染革蘭陰性菌大多數(shù)為產(chǎn)酶菌，對(duì)酶抑制劑舒巴坦敏感。舒巴坦為一不可逆的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，抑菌譜較克拉維酸廣，不僅對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)的作用，且對(duì)染色體產(chǎn)生的誘導(dǎo)也產(chǎn)生一定作用。此外，同屬細(xì)菌間耐藥率也有較大的差異，其耐藥機(jī)理各不相同，因此正確鑒定細(xì)菌尤其重要。

院內(nèi)感染革蘭陰性菌大多數(shù)為產(chǎn)酶菌，對(duì)酶抑制劑舒巴坦敏感。503.

腸桿菌多和其他感染伴發(fā)（50%），對(duì)多種抗生素有耐藥性，對(duì)亞安培南敏感。4．不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星及亞安培南敏感。5.銅綠假單胞菌對(duì)亞安培南、環(huán)丙沙星敏感性較高，分別為79.60%、74.79%。對(duì)頭孢他啶的耐藥性有逐漸增高的趨勢(shì)，頭孢他啶對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性不再獨(dú)占優(yōu)勢(shì)。3.腸桿菌多和其他感染伴發(fā)（50%），對(duì)多種51六、革蘭氏陽性菌腦膜炎

（Ｇram-positivebacillarymeningitisGPBM）

革蘭氏陽性菌引起的術(shù)后腦膜炎在術(shù)后顱內(nèi)感染中占有重要的比例，尤其是腦室腹腔分流術(shù)及腦室體外引流等置管手術(shù)的顱內(nèi)感染，多數(shù)為革蘭氏陽性菌感染，且有逐年增高的趨勢(shì)六、革蘭氏陽性菌腦膜炎

（Ｇram-positivebac52常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌及其它凝固酶陰性葡萄球菌，葡萄球菌可分為不產(chǎn)酶葡萄球菌、產(chǎn)酶葡萄球菌及耐甲氧西啉的葡萄球菌（MRSA或MRSE）,術(shù)后顱內(nèi)感染多數(shù)為MSRA、MRSE或MRCNS，對(duì)萬古霉素敏感。腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物高度耐藥，少數(shù)菌株對(duì)萬古霉素產(chǎn)生耐藥，提示院內(nèi)感染的抗菌藥物治療越來越困難。常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌及其它53七、真菌性腦膜炎

（Candidameningitis）

顱腦術(shù)后真菌性腦膜炎雖并不常見，但卻是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)繼發(fā)于細(xì)菌性腦膜炎，約占63%。文獻(xiàn)報(bào)道平均于細(xì)菌性腦膜炎后21.5天發(fā)病，表現(xiàn)為體溫再次升高及精神狀態(tài)下降七、真菌性腦膜炎

（Candidameningitis）

54腦脊液檢查主要表現(xiàn)為蛋白升高及淋巴細(xì)胞增多。廣譜抗生素的應(yīng)用是繼發(fā)真菌性腦膜炎的重要危險(xiǎn)因素，平均92%的病人發(fā)病前接受抗生素治療。其平均死亡率為33%。兒童及青少年真菌性腦膜炎的死亡率較低。腦脊液檢查主要表現(xiàn)為蛋白升高及淋巴細(xì)55危險(xiǎn)因素1、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素2、復(fù)雜的神經(jīng)外科處理3、反復(fù)獲取腦脊液4、先前或同時(shí)發(fā)生的細(xì)菌性腦膜炎5、長(zhǎng)期的腦脊液漏6、皮質(zhì)醇激素的應(yīng)用危險(xiǎn)因素1、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素56檢出真菌的病人應(yīng)反復(fù)的腦脊液培養(yǎng)，一次陽性者不能排除污染的可能性。治療多數(shù)病人是由于腦脊液分流或外引流引起，此類病人單純?nèi)〕龇至鞴芑蛞鞴芸赡芫徒鉀Q問題。多次培養(yǎng)陽性者可應(yīng)用兩性霉素B(AmphotericinB)，5-氟脲嘧啶(Flucytosine),達(dá)扶康（Fluconozole）。兩性霉素B0.5mg/kg/d加5-氟脲嘧啶75mg/kg/d是最常用的治療方案，至少應(yīng)用3周以上，二者聯(lián)合應(yīng)用能增加兩性霉素B到達(dá)血液中的濃度。檢出真菌的病人應(yīng)反復(fù)的腦脊液培養(yǎng)，一次陽性者不能排除污57八、腦室腹腔分流術(shù)醫(yī)源性腦膜炎

發(fā)生率為3-15%，平均10.4%。多發(fā)生在分流術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)。常見菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌等。以球菌多見。八、腦室腹腔分流術(shù)醫(yī)源性腦膜炎

發(fā)生58危險(xiǎn)因素1、術(shù)后腦脊液漏2、病人年齡小于40周者易發(fā)生感染，可能是由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育不全、皮膚條件差及皮膚菌群密度高有關(guān)。3、手套破口及術(shù)者與分流管接觸時(shí)間接觸時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生感染的可能性越大因此有人主張術(shù)中帶雙手套，接觸分流管的時(shí)間應(yīng)盡可能的短。危險(xiǎn)因素1、術(shù)后腦脊液漏59治療應(yīng)包括以下幾個(gè)方面1、取除分流管2、臨時(shí)置放引流管3、合理應(yīng)用抗生素4、

重新更換分流管治療應(yīng)60九關(guān)于腦脊液培養(yǎng)與術(shù)后顱內(nèi)感染

腦脊液的獲取應(yīng)遵循無菌操作，以防污染等造成誤差。腦脊液量一般取2-4ml，置于無菌試管或培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。標(biāo)本采集后需要立即送檢，以防細(xì)菌死亡。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，能影響腦脊液培養(yǎng)結(jié)果和培養(yǎng)陽性時(shí)間，因而細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在抗生素應(yīng)用前進(jìn)行。CSF培養(yǎng)需反復(fù)進(jìn)行多次，以了解顱內(nèi)感染葡萄球菌的耐藥性變化及培養(yǎng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重復(fù)感染或合并感染菌株，指導(dǎo)治療。九關(guān)于腦脊液培養(yǎng)與術(shù)后顱內(nèi)感染

腦脊液的獲取應(yīng)遵循無菌61第一次CSF培養(yǎng)陰性，而癥狀體征明顯者，需考慮假陰性可能。治療過程中連續(xù)培養(yǎng)3次陰性后方可考慮停藥，不能根據(jù)一次培養(yǎng)陰性即排除顱內(nèi)葡萄球菌或其他細(xì)菌感染的可能。對(duì)于術(shù)后一段時(shí)間再出現(xiàn)的體溫升高也應(yīng)想到發(fā)生顱內(nèi)葡萄球菌或其他細(xì)菌感染的可能，及早進(jìn)行CSF細(xì)菌培養(yǎng)。第一次CSF培養(yǎng)陰性，而癥狀體征明顯者，需考慮假陰性可能。62十、治療

1．

腦脊液培養(yǎng)加藥敏