2022年醫(yī)學(xué)專題-毒蛇咬傷的急救

毒蛇(dúshé)咬傷的急救中山大學(xué)附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院急診科胡春林2013年5月第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)概述發(fā)病機(jī)理診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)治療第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。一、概述(ɡàishù)毒蛇咬傷是農(nóng)村(nóngcūn)常見病全世界數(shù)十萬(wàn)人受傷/年印度30—40萬(wàn)人/年我國(guó)10萬(wàn)人/年死亡率5%—10%世界蛇類2700種毒蛇600種對(duì)人致命危害200種我國(guó)蛇類165種毒蛇10種第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。中國(guó)(zhōnɡɡuó)十大名蛇主要(zhǔyào)有金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹葉青、眼鏡蛇、眼鏡王蛇、腹蛇等第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。竹葉青通身綠色為主分布我國(guó)南部(nánbù)，長(zhǎng)江流域咬傷癥狀相對(duì)較輕第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。眼鏡蛇通身黑色為主，豎起，扁頸分布我國(guó)長(zhǎng)江以南，性情兇猛，能長(zhǎng)時(shí)間對(duì)峙，噴射毒液，但不主動(dòng)襲擊人咬傷癥狀(zhèngzhuàng)為傷口組織壞死，胸悶，高熱，呼吸困難第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。眼鏡(yǎnjìng)王蛇通身黑褐色為主，豎起，扁頸。分布我國(guó)南方。性情兇猛，為毒蛇(dúshé)中體型最大的。主動(dòng)襲擊，緊咬不放癥狀為發(fā)病特急，很快死亡第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。銀環(huán)蛇背面黑色，有許多白橫紋。分布長(zhǎng)江以南受驚(shòujīng)時(shí)逃跑，但太近時(shí)會(huì)張口咬人傷口不腫、不痛，數(shù)小時(shí)后全身癱瘓，呼吸停止第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。金環(huán)蛇背面黑色，有許多(xǔduō)黃橫紋分布長(zhǎng)江以南中毒癥狀類似銀環(huán)蛇第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。蝮蛇(fùshé)通身棕褐色為主，頭大，三角形分布全國(guó)各地甚至(shènzhì)生活于海拔4000米的麗江雪山上受驚時(shí)多逃跑，不主動(dòng)襲擊癥狀發(fā)病兇，全身出血，傷口劇痛、組織壞死第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。尖吻蝮（五步蛇）通身棕褐色為主，頭大，三角形，鼻子上翹（看上去象叼個(gè)煙頭）兇狠，主動(dòng)襲擊癥狀發(fā)病兇，全身出血，傷口(shāngkǒu)劇痛、組織壞死第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。蝰蛇(kuíshé)通身棕褐色為主，頭三角形略長(zhǎng)受驚時(shí)，能長(zhǎng)時(shí)間對(duì)峙(duìzhì)癥狀類似五步蛇第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。毒蛇(dúshé)的分類

毒蛇大致可分成三大類1．以神經(jīng)毒為主的毒蛇：有金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇及海蛇等，毒液主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌肉麻痹(mábì)和呼吸麻痹(mábì)2．以血液毒為主的毒蛇：有竹葉青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影響血液及循環(huán)系統(tǒng)，引起溶血、出血、凝血及心力衰竭3．兼有神經(jīng)毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼鏡王蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經(jīng)毒和血液毒的兩種特性4.肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。蛇毒(shédú)的有效成份

1．神經(jīng)毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一種多肽神經(jīng)

毒，銀環(huán)蛇毒，眼鏡蛇毒，響尾蛇毒，主要作用

于神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致突觸功能障礙2．心臟毒：主要作用于心臟引起心肌損傷而致心衰3．溶細(xì)胞毒：可使血細(xì)胞破壞，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生

壞死4．凝血素：眼鏡蛇的鋅金屬蛋白可引起血栓形成5．各種(ɡèzhǒnɡ)酶：可引起溶血和組織破壞第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。毒蛇的外形(wàixínɡ)特點(diǎn)毒蛇的頭多呈三角形，頸部較細(xì)，尾部短粗，色斑較艷，一般有特殊的花紋毒蛇的標(biāo)志器官是毒牙，毒蛇咬傷部常留兩排深而粗的牙痕分為(fēnwéi)溝牙和管牙是否有毒牙是最根本的區(qū)別第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。`第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。二、蛇毒(shédú)及致病機(jī)理蛇毒—20余種毒性蛋白質(zhì)多種酶類蛋白類物質(zhì)蛋白質(zhì)分子較大微酸性或中性(zhōngxìng)含水50%—75%常溫下易變性喪失毒性受重金屬離子、酒精、強(qiáng)酸堿、氧化劑、還原劑等破壞紫外線、X線、加熱↓被胰蛋白酶水解第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。二、蛇毒(shédú)及致病機(jī)理主要(zhǔyào)毒性成分神經(jīng)毒（銀、金環(huán)蛇、海蛇）抗極化（箭毒樣作用）—阻斷N終板受體，使N介質(zhì)乙酰膽堿不起作用

抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)（乙酰膽堿作用—橫紋肌麻痹）第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。循環(huán)(xúnhuán)毒素毒蛇咬傷（如五步蛇、竹葉青、蝰蛇）凝血素促進(jìn)(cùjìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白；激活X因子，使凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶2.出血毒素?fù)p傷毛細(xì)血管壁細(xì)胞間黏附物，使毛細(xì)血管通透性增加，血液外滲3.溶血素直接溶血4.磷脂酶A

將卵磷脂或腦磷脂水解變成溶血卵磷脂或溶血腦磷脂，使紅細(xì)胞溶解5.心臟毒素（細(xì)胞膜毒素）第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。激活(jīhuó)作用(zuòyòng)部位作用(zuòyòng)部位凝血素第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)?；旌隙荆笊撸┥叨久割悾?5種）卵磷脂酶A

蛋白(dànbái)水解酶三磷酸腺苷酶透明質(zhì)酸酶第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。毒蛇—毒腺→排毒導(dǎo)管→毒液→機(jī)體淋巴管肺、腸道、心、腎、肝脾、中樞神經(jīng)血液局部癥狀—疼痛、腫脹、出血、水泡(shuǐpào)、壞死全身—神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)

MOF第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。幾種(jǐzhǒnɡ)毒蛇的排毒量對(duì)小白鼠的LD50毒蛇干毒量/次/（mg）LD50mg/kg眼鏡王蛇101.90.34眼鏡蛇79.70.53銀環(huán)蛇4.60.09金環(huán)蛇27.52.4蝰蛇44.41.6蝮蛇41.42.0五步蛇59.08.9竹葉青5.13.3第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。三、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)1.是否毒蛇咬傷？2.

毒蛇還是(háishi)無(wú)毒蛇？3.

是哪種毒蛇？4.

有哪幾種毒素？第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。蟲與毒蛇(dúshé)咬傷鑒別類別相似癥狀鑒別癥狀蜈蚣劇痛，局部炎癥，可有組織壞死牙痕，傷口無(wú)麻木，全身癥狀輕蝎子局部痛，麻，吸收中毒后肌肉緊張痛流淚，流涎螞蝗傷口出血難止傷口癢，不痛，不腫，無(wú)麻木，全身無(wú)反應(yīng)黃蜂局部痛，腫傷口無(wú)麻木，多個(gè)點(diǎn)狀，休克，腎衰毒蜘蛛劇痛，麻木，可有組織壞死，肚痙攣無(wú)典型蛇咬傷痕第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。類別毒蛇無(wú)毒蛇頭部多呈三角形一般橢圓形尾部短鈍或呈側(cè)扁形長(zhǎng)而尖細(xì)體色鮮艷或有特殊斑紋多不鮮艷體型粗而短，不均勻體型相稱毒牙有無(wú)動(dòng)態(tài)常盤團(tuán)，爬行動(dòng)作遲緩迅速性情兇猛膽小怕人毒蛇與無(wú)毒蛇的形態(tài)(xíngtài)區(qū)別第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。毒蛇(dúshé)與無(wú)毒蛇(dúshé)咬傷鑒別毒蛇無(wú)毒蛇牙痕疼痛劇痛、灼痛不明顯腫脹迅速擴(kuò)大不擴(kuò)大出血流血、淤斑、血泡出血或（—）淋巴結(jié)腫大、觸痛（—）全身癥狀神經(jīng)或血循毒或二者共存+—第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。毒蛇(dúshé)與無(wú)毒蛇(dúshé)咬傷鑒別第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。血循毒與神經(jīng)(shénjīng)毒類蛇咬傷區(qū)別血循毒類蛇咬傷：局部癥狀明顯(míngxiǎn)潛伏期短發(fā)病急、來(lái)勢(shì)猛危險(xiǎn)性大、死亡率高第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)毒類蛇咬傷潛伏期較長(zhǎng)、易誤診(wùzhěn)治療及時(shí)、恢復(fù)快一般無(wú)后遺癥第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。毒蛇(dúshé)咬傷快速診斷（免疫學(xué)診斷）蛇毒是一種抗原(kàngyuán)

酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）放射免疫法第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。

膠乳凝集抑制實(shí)驗(yàn)(shíyàn)

鹽水患者局部吸取液稀釋3倍

1min各格內(nèi)常見蛇種的診斷Ⅰ液Ⅱ液5—8min凝集（—）

均勻混合（+）卵蛇種咬傷第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。

四、毒蛇(dúshé)咬傷的急救（一）

阻止蛇毒的吸收

1.早期結(jié)扎時(shí)間(shíjiān)：3—5min材料部位松緊度第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。

四、毒蛇(dúshé)咬傷的急救2.

拔除毒牙3.

沖洗(chōngxǐ)傷口4.

排除蛇毒針刺排毒法擴(kuò)創(chuàng)排毒法簡(jiǎn)易抽氣吸毒器第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)?；鹄臃▊谌幏ㄒ鹊鞍酌?yídànbáiméi)注射法依地酸二鈉注射法依地酸二鈉10—20ml+0.5%普魯卡因（二）

破壞(pòhuài)蛇毒第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。

蛇毒(shédú)血清治療種類：?jiǎn)蝺r(jià)雙價(jià)多價(jià)精制(jīngzhì)抗蛇毒血清—蝮蛇、竹葉青、烙鐵頭注射用胰蛋白酶第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。

療效日本死亡率<0.1%美國(guó)(měiɡuó)死亡率0.21%中國(guó)3504例死亡率0.4%

死亡率↓90%五、病因(bìngyīn)治療第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。

五、病因(bìngyīn)治療變態(tài)反應(yīng)類過敏反應(yīng)速發(fā)型(fāxínɡ)反應(yīng)24h內(nèi)

遲發(fā)型反應(yīng)第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。

蛇傷?？?zhuānkē)中西成藥南通蛇藥(shéyào)（季德勝蛇藥(shéyào)）—蝮蛇上海蛇藥—蝮蛇、五步蛇、竹葉青、眼鏡蛇銀環(huán)蛇廣州蛇藥散第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。六、危重病人的救治(jiùzhì)急性呼吸衰竭呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力問題呼吸興奮劑的應(yīng)用早期(zǎoqī)、適量第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)?？鼓憠A酯酶和肌肉興奮藥新斯的明0.5—1mg/次im加蘭他敏2.5—5mgimqd激素人工呼吸(réngōnghūxī)機(jī)輔助第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。急性腎衰早期病因治療補(bǔ)充血容量(róngliàng)堿化尿液利尿脫水第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。六、危重病人的救治(jiùzhì)少尿或無(wú)尿控制(kòngzhì)攝入量離子交換樹脂透析療法第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。腦水腫病因治療(zhìliáo)低溫：重點(diǎn)、及時(shí)、夠深、堅(jiān)持脫水激素第四十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。改善腦代謝

ATPCO-A

細(xì)胞(xìbāo)色素CFDP

第四十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。ThankYou!第五十頁(yè)