靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件

靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件本標準根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《護士條例》制定。本標準按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準起草單位：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)護理學(xué)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、北京老年病醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院。本標準主要起草人：么莉、尚少梅、張洪君、吳欣娟、孫紅、徐筱萍、李秀云、成守珍、陳湘玉、李慶印、強萬敏、鄧寶鳳、梁紅艷、金曉燕。前言本標準根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《護士條例》制定。前言

一、范圍

本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。一、范圍二、術(shù)語和定義—下列術(shù)語和定義適用于本文件2.1護理分級nursingclassification患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。2.2自理能力aoilityofself-care在生活中個體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動aclivitiesofdaslviiving;ADL人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進行的、最基本的、具有共性的活動。2.4Barthel指數(shù)Barthelindex；BI對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在O～100。二、術(shù)語和定義—下列術(shù)語和定義適用于本文件靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件2009版2013版衛(wèi)生部于2009年頒布《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》2009年7月1日起實施衛(wèi)計委2013年頒布《護理分級》2014年5月1日起實施2009版2013版衛(wèi)生部于2009年頒布衛(wèi)計委2009版患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

2013版患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。2009版患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和2013版確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整護理級別。2009版明確自理能力等級的分級方法對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。

2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1）。

3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4.臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理分級2013版確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分級

對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。分級依據(jù)靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2009版符合以下情況之一，可確定為特級護理：

1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2.病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1.病情危重符合以下情況之一，可確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3.手術(shù)后或者治療時期需要嚴格臥床的病人；

4.自理能力重度依賴的患者2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2009版明確指出自理能力重度依賴符合以下情況之一，可確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。2009版符合以下情況之一，可確定為二級護理：

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2013版明確指出自理能力中度、輕度依賴具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1.病情穩(wěn)定，具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2009版病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理2013版明確指出自理能力輕度、無需依賴具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。2009版1.臨床護士應(yīng)根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)。

2.應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力護士。2013版護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件制定全國統(tǒng)一的、具體的、專業(yè)化的標準將有助于：規(guī)范護理人員技術(shù)操作提高靜脈治療護理質(zhì)量減少并發(fā)癥，保障患者的安全，提高患者滿意度減少醫(yī)療機構(gòu)的法律糾紛制定全國統(tǒng)一的、具體的、專業(yè)化的標準將有助于：權(quán)威：全國11所三級甲等醫(yī)院的13名靜脈治療和護理質(zhì)量管理專家組成編制組科學(xué)嚴謹：嚴格按照專家會議法為主、結(jié)合現(xiàn)場調(diào)研及函詢的方法學(xué)進行編撰工作；歷時一年余，查閱參考了大量文獻和專業(yè)書籍符合國情：對全國15個省、市、自治區(qū)近60所二、三級醫(yī)院進行相關(guān)調(diào)研——經(jīng)過10余次的討論、修改，形成本標準權(quán)威：全國11所三級甲等醫(yī)院的13名靜脈治療和護理質(zhì)量管理專臨床護理實踐指南（2011版）美國靜脈輸液學(xué)會（INS）指南靜脈輸液治療護理學(xué)靜脈治療護理實踐指南臨床護理實踐指南（2011版）適用性：最低行業(yè)標準指導(dǎo)性：條款簡練，把握大原則科學(xué)性：遵循標準制定要求和循證護理理念適用性：最低行業(yè)標準關(guān)注標準中的助動詞限定應(yīng)（shall)

不應(yīng)（shallnot)必須宜（should)不宜（shouldnot)推薦、建議可（may)

不必（neednot)允許、可以關(guān)注標準中的助動詞限定1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍范圍本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術(shù)操作的要求。本標準適用于全國各級醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年)范圍1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍3.1靜脈治療將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療誶，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血以及相關(guān)并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護等3.2中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)鎖骨、頸內(nèi)置管尖端位于上下腔的導(dǎo)管3.3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管3.4輸液港完全植入體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座3.1靜脈治療3.5無菌技術(shù)在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術(shù)3.6導(dǎo)管相關(guān)性血流感染帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(體溫＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同敏結(jié)果的致病菌。3.5無菌技術(shù)3.7藥物滲出靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。3.8藥物外滲靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。常見腐蝕性藥物有：化療藥發(fā)泡劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）：長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）

其他腐蝕性藥物：如高滲藥物有甘露醇、脂肪乳劑、高滲葡萄糖糖、10%葡萄糖酸鈣；堿性藥物如碳酸氫鈉等；血管活性藥物如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等；部分抗生素如克林霉素、紅霉素、磷霉素、萬古霉素等3.7藥物滲出3.8藥物外溢在藥物配置及使用過程中，藥物意外暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等3.8藥物外溢1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍CRBSI：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrelatdbloodstreaminfection）CVC：中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscathter）PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN：腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition）PORT：輸液港（implantablevenousaccessport）PVC：外周靜脈導(dǎo)管（peripheralvenouscatheter）CRBSI：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrela1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍標準5.1靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成解讀配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細菌總數(shù)≤500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進行有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境（層流凈化臺和有層流通風(fēng)設(shè)備的靜脈藥物配置中心*2）中完成配液，空氣中的細菌總數(shù)應(yīng)≤10cfu/m3*1*1來源：2002版衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》；*2輸液治療護理實踐指南與實施細則標準標準5.2實施靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。

5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且及5年以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成標準標準5.4應(yīng)對患者和照顧者進行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護等相關(guān)知識的教育護士應(yīng)對患者、看護者，和/或法定授權(quán)人進行關(guān)于輸液治療和治療計劃內(nèi)容的教育，包括（但不僅限于）治療的目的、預(yù)期的結(jié)果和/或治療、輸液治療目的，與輸液裝置相關(guān)的護理，潛在的并發(fā)癥，或與治療及療法有關(guān)的不良事件，以及風(fēng)險和受益*

*來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》S15標準1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.1.1所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史身份確認：姓名+住院號/身份證號；不能單獨使用房號、床號、特定區(qū)域代碼識別患者，執(zhí)行操作時應(yīng)核對腕帶及開放式詢問患者姓名進行患者確認操作前詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史標準標準6.1.2穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重得使用。6.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。（關(guān)注護士職業(yè)安全）6.1.4靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和維護應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則標準標準6.1.5操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T313規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。6.1.6置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則置管操作CVC、PICC、PORT）應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時宜使用專用護理包無菌鋪巾、75%棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗等標準標準6.1.8穿刺及維護時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸已定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏溶液和75%酒精解讀2%葡萄糖酸氯己定復(fù)合75％酒精溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察沒有足夠證據(jù)證明洗必泰酒精溶液對2個月以下的嬰兒沒有影響。6.1.9消毒時應(yīng)以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。解讀以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍，保障消毒劑劑量。消毒后自然待干，避免吹、扇等動作，保障消毒效果并減少消毒劑對穿刺點的刺激標準標準6.1.10置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解讀丙酮、乙醚屬危險化學(xué)品，不應(yīng)接觸，會影響消毒效果；抗菌油膏可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥。標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具評估是從被動治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃又委煹年P(guān)鍵步驟6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導(dǎo)管減少導(dǎo)管對局部血管的刺激，避免發(fā)生機械性靜脈炎保證充分的血液回流標準標準6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液剛針。解讀謹慎選用頭皮鋼針給予短期單次（小于4h）的靜脈輸液治療可用于患者單次采取血標本靜脈推注或滴注持續(xù)性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽*1頭皮鋼針的使用應(yīng)僅限于短期或單劑量的給藥*2*1來源：輸液治療護理實踐指南與實施細則P17；*2來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》標準標準6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注解讀：適用范圍：輸液時間長、輸液量較多的患者；老人、兒童、躁動不安的患者；輸全血或血液制品的患者；需做糖耐量試驗以及連續(xù)多次采集血標本的患者。建議穿刺工具具有防針刺傷的保護裝置不使用外周靜脈輸液的藥物：持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰性藥物、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物*1治療周期：通常小于1周的治療適用于輸血：用于成人的14-24G和用于兒童和新生兒的22-24G的外周靜脈短導(dǎo)管通?？梢杂糜谘夯蛘哐褐破返妮斪?2*1來源：輸液治療護理實踐指南與實施細則P19；*2來源：2011版《輸液治療護理實踐標準》S33標準標準6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸液，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）6.2.6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）6.2.7PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.3.1PVC穿刺6.3.1.1包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺6.3.1.3PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；（小兒頭皮皮下脂肪薄，輸液過程中一旦發(fā)生藥物滲出或外滲不易吸收，局部會出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長和美觀，另外小兒若前囟門未閉，頭皮靜脈注射外滲可導(dǎo)致不良后果。）接受乳房根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒自干燥后再進行穿刺；應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員標準標準6.3.2PICC穿刺6.3.2.1PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進行（略）6.3.2.2PICC穿刺應(yīng)注意以下事項：接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進行置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進行置管；放療部位不宜置管。標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.4.1靜脈注射6.4.1.1應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當推注速度6.4.1.2注射過程中，應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)6.4.1.3推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。標準標準6.4.2靜脈輸液6.4.2.1應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。6.4.2.2輸液過程中，應(yīng)定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。6.4.2.3輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。標準標準6.4.3PN6.4.3.1宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制6.4.3.2配好的PN標簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間6.4.3.3宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。6.4.3.4如需存在，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注。6.4.3.5輸液前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間6.4.3.6應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注。6.4.3.7單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應(yīng)嚴格遵照藥物說明書6.4.3.8在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。6.4.3.9應(yīng)注意觀察患者對PN的反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并記錄。標準標準6.4.4密閉式輸血6.4.4.1輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)6.4.4.2輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注6.4.4.3輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速6.4.4.4血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。6.4.4.5全血、成分血和其他血液制品應(yīng)用血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完6.4.4.6輸血過程中應(yīng)對患者進行監(jiān)測。6.4.4.7輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.5.1沖管及封管6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。6.5.1.2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。6.5.1.3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進一步確定導(dǎo)管的通暢性，不就強行沖洗導(dǎo)管。標準解讀A-C-L：導(dǎo)管維護金標準A評估：判斷導(dǎo)管功能是否健全；C沖洗：避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；L封管：正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的LOCK=正壓、有效、安全的封管首選：單劑量小瓶&預(yù)充式?jīng)_洗器；強烈推薦優(yōu)先使用制備好的無菌產(chǎn)品，如預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器*。來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》S25、52解讀標準6.5.1.4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。6.5.1.5肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0-10U/ml。解讀沖洗導(dǎo)管最小劑量要求：導(dǎo)管內(nèi)容積的2倍（PICC（4Fr）+延長裝置容積*2=2.66ml；外周留置針容積（20Ga）*2=2.20ml；采血或輸血，可能需要更大的容量。對于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹慎，倘若使用，建議從術(shù)后第4天到第14天或者一直到停用肝素鹽水為止，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生*來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》S52、53標準標準6.5.2敷料的更換6.5.2.1應(yīng)每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。6.5.2.2無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時就立即更換。標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.6.1輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應(yīng)使用避光輸液器6.6.2輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。6.6.3輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時，在前一種藥物輸液結(jié)束后，應(yīng)沖洗或更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。標準標準6.6.4使用輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用標準標準6.6.6輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。6.6.7經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，可導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖引起感染。標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.7.1輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換。6.7.2用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換1次。6.7.3輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損應(yīng)及時更換。6.7.4外周靜脈留置針對附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應(yīng)立即更換。標準解讀疑似污染或當該產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時，應(yīng)立即更換。當外周血管通路更換位置，或放置一個新的中心血管通路裝置，應(yīng)更換輸液裝置。在更換輸液裝置的同時，也要更換輸液裝置的附加裝置。*來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》S48解讀標準連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或者血制品除外）連續(xù)輸注的定義：不間斷，輸注裝置不脫開基本和次要輸液裝置≤96小時更換1次使用抗感染裝置或輸注沒有促進細菌生長的液體時可延長至7天更換更換基本間歇式輸液：每24小時更換1次胃腸外營養(yǎng)液不含脂肪：常規(guī)更換時間≤96小時營養(yǎng)混合物：24小時脂肪乳：連續(xù)性：24小時；間歇性：每使用一瓶全血和成分血：每隔4小時更換一次*來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》S48標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.8.1外周靜脈留置針應(yīng)72h～96h更換一次。6.8.2應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除。6.8.3PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。6.8.4靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點24h密閉。標準解讀當疑似污染或出現(xiàn)并發(fā)癥時，應(yīng)立即拔除血管通路裝置當出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實不需要時，應(yīng)該拔除血管通路裝置應(yīng)在48h內(nèi)盡早替換在緊急情況下放置的血管通路裝置來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》S49解讀1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍1靜脈炎2藥物滲出和藥物外滲3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成4導(dǎo)管堵塞5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染6輸液反應(yīng)7輸血反應(yīng)8空氣栓塞9循環(huán)負荷過重10發(fā)熱反應(yīng)1靜脈炎1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍標準8.1針刺傷防護操作按GBZ/T213執(zhí)行解讀護士應(yīng)該使用一個具有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，以防止針刺傷。所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。不應(yīng)該使用針頭接入導(dǎo)管，給藥裝置，外接端口或者無針輸液接頭等處。*來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》S28、S33標準標準8.2抗腫瘤藥物防護8.2.1配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對獨立的空間，宜在Ⅱ級或Ⅲ級垂直層流生物安全柜內(nèi)配制。8.2.2使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊、及垃圾袋等。8.2.3配藥時操作者應(yīng)戴雙層手套（內(nèi)層手套為pvc手套，外層手套為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護目鏡；配藥操作臺面應(yīng)墊以防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時應(yīng)及時更換。8.2.4給藥時，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)8.2.5所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標識的容器中。標準標準8.2.6抗腫瘤藥物外溢時按以下步驟進行處理：操作者應(yīng)穿戴個人防護用品；應(yīng)立即標明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應(yīng)使用吸水紗布墊吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗；如藥液不慎濺在皮膚眼睛內(nèi)，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗；記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程及受污染的人員。標準規(guī)范靜脈治療，

保障醫(yī)患安全！規(guī)范靜脈治療，靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件本標準根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《護士條例》制定。本標準按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準起草單位：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)護理學(xué)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、北京老年病醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院。本標準主要起草人：么莉、尚少梅、張洪君、吳欣娟、孫紅、徐筱萍、李秀云、成守珍、陳湘玉、李慶印、強萬敏、鄧寶鳳、梁紅艷、金曉燕。前言本標準根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《護士條例》制定。前言

一、范圍

本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。一、范圍二、術(shù)語和定義—下列術(shù)語和定義適用于本文件2.1護理分級nursingclassification患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。2.2自理能力aoilityofself-care在生活中個體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動aclivitiesofdaslviiving;ADL人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進行的、最基本的、具有共性的活動。2.4Barthel指數(shù)Barthelindex；BI對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在O～100。二、術(shù)語和定義—下列術(shù)語和定義適用于本文件靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件2009版2013版衛(wèi)生部于2009年頒布《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》2009年7月1日起實施衛(wèi)計委2013年頒布《護理分級》2014年5月1日起實施2009版2013版衛(wèi)生部于2009年頒布衛(wèi)計委2009版患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

2013版患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。2009版患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和2013版確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整護理級別。2009版明確自理能力等級的分級方法對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。

2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1）。

3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4.臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理分級2013版確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分級

對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。分級依據(jù)靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2009版符合以下情況之一，可確定為特級護理：

1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2.病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1.病情危重符合以下情況之一，可確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3.手術(shù)后或者治療時期需要嚴格臥床的病人；

4.自理能力重度依賴的患者2013版具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2009版明確指出自理能力重度依賴符合以下情況之一，可確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。2009版符合以下情況之一，可確定為二級護理：

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2013版明確指出自理能力中度、輕度依賴具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1.病情穩(wěn)定，具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2009版病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理2013版明確指出自理能力輕度、無需依賴具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。2009版1.臨床護士應(yīng)根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)。

2.應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力護士。2013版護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理靜脈治療護理技術(shù)培訓(xùn)講義課件制定全國統(tǒng)一的、具體的、專業(yè)化的標準將有助于：規(guī)范護理人員技術(shù)操作提高靜脈治療護理質(zhì)量減少并發(fā)癥，保障患者的安全，提高患者滿意度減少醫(yī)療機構(gòu)的法律糾紛制定全國統(tǒng)一的、具體的、專業(yè)化的標準將有助于：權(quán)威：全國11所三級甲等醫(yī)院的13名靜脈治療和護理質(zhì)量管理專家組成編制組科學(xué)嚴謹：嚴格按照專家會議法為主、結(jié)合現(xiàn)場調(diào)研及函詢的方法學(xué)進行編撰工作；歷時一年余，查閱參考了大量文獻和專業(yè)書籍符合國情：對全國15個省、市、自治區(qū)近60所二、三級醫(yī)院進行相關(guān)調(diào)研——經(jīng)過10余次的討論、修改，形成本標準權(quán)威：全國11所三級甲等醫(yī)院的13名靜脈治療和護理質(zhì)量管理專臨床護理實踐指南（2011版）美國靜脈輸液學(xué)會（INS）指南靜脈輸液治療護理學(xué)靜脈治療護理實踐指南臨床護理實踐指南（2011版）適用性：最低行業(yè)標準指導(dǎo)性：條款簡練，把握大原則科學(xué)性：遵循標準制定要求和循證護理理念適用性：最低行業(yè)標準關(guān)注標準中的助動詞限定應(yīng)（shall)

不應(yīng)（shallnot)必須宜（should)不宜（shouldnot)推薦、建議可（may)

不必（neednot)允許、可以關(guān)注標準中的助動詞限定1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍范圍本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術(shù)操作的要求。本標準適用于全國各級醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年)范圍1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍3.1靜脈治療將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療誶，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血以及相關(guān)并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護等3.2中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)鎖骨、頸內(nèi)置管尖端位于上下腔的導(dǎo)管3.3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管3.4輸液港完全植入體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座3.1靜脈治療3.5無菌技術(shù)在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術(shù)3.6導(dǎo)管相關(guān)性血流感染帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(體溫＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同敏結(jié)果的致病菌。3.5無菌技術(shù)3.7藥物滲出靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。3.8藥物外滲靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。常見腐蝕性藥物有：化療藥發(fā)泡劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）：長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）

其他腐蝕性藥物：如高滲藥物有甘露醇、脂肪乳劑、高滲葡萄糖糖、10%葡萄糖酸鈣；堿性藥物如碳酸氫鈉等；血管活性藥物如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等；部分抗生素如克林霉素、紅霉素、磷霉素、萬古霉素等3.7藥物滲出3.8藥物外溢在藥物配置及使用過程中，藥物意外暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等3.8藥物外溢1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍CRBSI：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrelatdbloodstreaminfection）CVC：中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscathter）PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN：腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition）PORT：輸液港（implantablevenousaccessport）PVC：外周靜脈導(dǎo)管（peripheralvenouscatheter）CRBSI：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrela1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍標準5.1靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成解讀配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細菌總數(shù)≤500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進行有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境（層流凈化臺和有層流通風(fēng)設(shè)備的靜脈藥物配置中心*2）中完成配液，空氣中的細菌總數(shù)應(yīng)≤10cfu/m3*1*1來源：2002版衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》；*2輸液治療護理實踐指南與實施細則標準標準5.2實施靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。

5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且及5年以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成標準標準5.4應(yīng)對患者和照顧者進行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護等相關(guān)知識的教育護士應(yīng)對患者、看護者，和/或法定授權(quán)人進行關(guān)于輸液治療和治療計劃內(nèi)容的教育，包括（但不僅限于）治療的目的、預(yù)期的結(jié)果和/或治療、輸液治療目的，與輸液裝置相關(guān)的護理，潛在的并發(fā)癥，或與治療及療法有關(guān)的不良事件，以及風(fēng)險和受益*

*來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》S15標準1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語和定義4縮略語5基本要求6操作程序7靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8職業(yè)防護1范圍??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.1.1所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史身份確認：姓名+住院號/身份證號；不能單獨使用房號、床號、特定區(qū)域代碼識別患者，執(zhí)行操作時應(yīng)核對腕帶及開放式詢問患者姓名進行患者確認操作前詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史標準標準6.1.2穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重得使用。6.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。（關(guān)注護士職業(yè)安全）6.1.4靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和維護應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則標準標準6.1.5操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T313規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。6.1.6置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則置管操作CVC、PICC、PORT）應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時宜使用專用護理包無菌鋪巾、75%棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗等標準標準6.1.8穿刺及維護時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸已定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏溶液和75%酒精解讀2%葡萄糖酸氯己定復(fù)合75％酒精溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察沒有足夠證據(jù)證明洗必泰酒精溶液對2個月以下的嬰兒沒有影響。6.1.9消毒時應(yīng)以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。解讀以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍，保障消毒劑劑量。消毒后自然待干，避免吹、扇等動作，保障消毒效果并減少消毒劑對穿刺點的刺激標準標準6.1.10置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解讀丙酮、乙醚屬危險化學(xué)品，不應(yīng)接觸，會影響消毒效果；抗菌油膏可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥。標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具評估是從被動治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃又委煹年P(guān)鍵步驟6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導(dǎo)管減少導(dǎo)管對局部血管的刺激，避免發(fā)生機械性靜脈炎保證充分的血液回流標準標準6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液剛針。解讀謹慎選用頭皮鋼針給予短期單次（小于4h）的靜脈輸液治療可用于患者單次采取血標本靜脈推注或滴注持續(xù)性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽*1頭皮鋼針的使用應(yīng)僅限于短期或單劑量的給藥*2*1來源：輸液治療護理實踐指南與實施細則P17；*2來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》標準標準6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注解讀：適用范圍：輸液時間長、輸液量較多的患者；老人、兒童、躁動不安的患者；輸全血或血液制品的患者；需做糖耐量試驗以及連續(xù)多次采集血標本的患者。建議穿刺工具具有防針刺傷的保護裝置不使用外周靜脈輸液的藥物：持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰性藥物、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物*1治療周期：通常小于1周的治療適用于輸血：用于成人的14-24G和用于兒童和新生兒的22-24G的外周靜脈短導(dǎo)管通?？梢杂糜谘夯蛘哐褐破返妮斪?2*1來源：輸液治療護理實踐指南與實施細則P19；*2來源：2011版《輸液治療護理實踐標準》S33標準標準6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸液，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）6.2.6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）6.2.7PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.3.1PVC穿刺6.3.1.1包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺6.3.1.3PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；（小兒頭皮皮下脂肪薄，輸液過程中一旦發(fā)生藥物滲出或外滲不易吸收，局部會出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長和美觀，另外小兒若前囟門未閉，頭皮靜脈注射外滲可導(dǎo)致不良后果。）接受乳房根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒自干燥后再進行穿刺；應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員標準標準6.3.2PICC穿刺6.3.2.1PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進行（略）6.3.2.2PICC穿刺應(yīng)注意以下事項：接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進行置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進行置管；放療部位不宜置管。標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.4.1靜脈注射6.4.1.1應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當推注速度6.4.1.2注射過程中，應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)6.4.1.3推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。標準標準6.4.2靜脈輸液6.4.2.1應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。6.4.2.2輸液過程中，應(yīng)定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。6.4.2.3輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。標準標準6.4.3PN6.4.3.1宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制6.4.3.2配好的PN標簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間6.4.3.3宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。6.4.3.4如需存在，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注。6.4.3.5輸液前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間6.4.3.6應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注。6.4.3.7單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應(yīng)嚴格遵照藥物說明書6.4.3.8在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。6.4.3.9應(yīng)注意觀察患者對PN的反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并記錄。標準標準6.4.4密閉式輸血6.4.4.1輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)6.4.4.2輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注6.4.4.3輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速6.4.4.4血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。6.4.4.5全血、成分血和其他血液制品應(yīng)用血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完6.4.4.6輸血過程中應(yīng)對患者進行監(jiān)測。6.4.4.7輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5靜脈導(dǎo)管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導(dǎo)管的拔除??????(PP)??6操作程序6.1基本原則標準6.5.1沖管及封管6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。6.5.1.2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。6.5.1.3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進一步確定導(dǎo)管的通暢性，不就強行沖洗導(dǎo)管。標準解讀A-C-L：導(dǎo)管維護金標準A評估：判斷導(dǎo)管功能是否健全；C沖洗：避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；L封管：正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的LOCK=正壓、有效、安全的封管首選：單劑量小瓶&預(yù)充式?jīng)_洗器；強烈推薦優(yōu)先使用制備好的無菌產(chǎn)品，如預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器*。來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》S25、52解讀標準6.5.1.4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。6.5.1.5肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0-10U/ml。解讀沖洗導(dǎo)管最小劑量要求：導(dǎo)管內(nèi)容積的2倍（PICC（4Fr）+延長裝置容積*2=2.66ml；外周留置針容積（20Ga）*2=2.20ml；采血或輸血，可能需要更大的容量。對于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹慎，倘若使用，建議從術(shù)后第4天到第14天或者一直到停用肝素鹽水為止，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生*來源：2011版INS《輸液治療護理實踐標準》S52、53標準標準6.5.2敷料的更換6.5.2.1應(yīng)每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。6.5.2.2無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時就立即更換。標準??????(PP)??

6操作程序6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應(yīng)用6.5