2022年醫(yī)學(xué)專題-多器官功能衰竭查房2017

多器官(qìguān)功能衰竭護(hù)理查房

梁國(guó)如第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。查房(cháfánɡ)目的1、了解多器官(qìguān)功能衰竭的基本知識(shí)2、掌握多器官功能衰竭病人的護(hù)理3、做好多器官功能衰竭的搶救第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)患者趙振華，男，84歲，因“氣促、咳嗽、納差、乏力3天，加重半天”于2017年12月20日19:00入院。一、病史特點(diǎn)。1、患者老年男性，急性起病，120平車入院。2、患者于3天前出現(xiàn)氣促、納差、乏力，每頓進(jìn)食粥水約100g。半天前患者出氣促加重，呼之不應(yīng)答，無意識(shí)障礙，無寒顫，未監(jiān)測(cè)體溫，無二便失禁，無肢體抽搐。由家屬急呼120送入院。患者近半天未進(jìn)食，未解大便，小便正常，近期體重未監(jiān)測(cè)。3、患者于2017年3月在我院診斷“支氣管擴(kuò)張并感染；心臟(xīnzàng)瓣膜病主動(dòng)脈瓣鈣化伴反流、三尖瓣反流；主動(dòng)脈硬化；低蛋白血癥；右側(cè)甲狀腺腺瘤待排；甲狀腺功能減退；前列腺鈣化”，病情好轉(zhuǎn)出院?；颊?月前有摔傷，摔傷后長(zhǎng)期臥床。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。查體：T:38.2℃P:150次/分R:40次/分BP:80/40mmHgSPO2%:53%嗜睡狀，惡病質(zhì)，精神差，不完全配合查體，問之不應(yīng)答，能眨眼示意(shìyì)，呼吸促，張口呼吸，深大呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏?？诖桨l(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及滿布濕性啰音，未聞及哮鳴音。心率150次/分，律齊，無雜音。舟狀腹，觸軟，肝脾肋下未及腫大，腸鳴音約4次/分。臀部可見直徑約1.5cm褥瘡，雙下肢無水腫。四肢肌力不能配合查體，肌張力正常。病理征未引出。目前診斷“感染性休克；支氣管擴(kuò)張合并感染；呼吸衰竭；心臟瓣膜病心力衰竭；低蛋白血癥；腎功能不全”。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查查血?dú)夥治觯ㄎ鯛顟B(tài)下，氧濃度45%）血液酸堿度（PH(T)）7.48,二氧化碳分壓（PC02(T)）33.0mmHg,氧分壓（P02(T)）75mmHg,乳酸(rǔsuān)濃度（cLac）3.4mmol/l,實(shí)際碳酸氫根(cHCO3(p))24.1mmol/l，氧合指數(shù)166。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）18.39*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分率（NEU%）96.20%,超敏C-反應(yīng)蛋白測(cè)定187.07mg/L。B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）6760pg/ml。血清碳酸氫鹽(HCO3)21.7mmol/L,尿素氮（BUN）20.51mmol/L,肌酐（CREA）154umol/L,白蛋白（ALB）25.6g/Lm,PCT66.9ng/l第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。多器官功能衰竭(shuāijié)相關(guān)知識(shí)一）概念：多器官功能衰竭綜合征（MODS）是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害(sǔnhài)（如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等）后，發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。（二）病死率：累及1個(gè)器官者的病死率為30%；累及2個(gè)者的病死率為50%-60%；累及3個(gè)以上者的病死率為72%-100%。病死率還與病人的年齡、病因和基礎(chǔ)病變等因素有關(guān)第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。病因(bìngyīn)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。2.嚴(yán)重感染如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)重腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。3.外科大手術(shù)：如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。4.各種類型的休克。5.各種原因引起的低氧血癥：如吸入性肺炎及急性肺損傷等。6.心跳驟停復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲(yánchí)。7.妊娠中毒癥。8.其它：如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)：(一）急性呼吸窘迫綜合癥：一般在原發(fā)病后12-72小時(shí)發(fā)生肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加彌漫性肺損傷肺不張臨床特征：呼吸窘迫，進(jìn)行性低氧血癥。

早期：RR>20次/分，PaO2≦70mmHg，PaO2/FiO2>300。X線胸片可正常。中期(zhōngqī)：RR>28次/分，PaO2≦60mmHg，PaCO2<35mmHg，PaO2/FiO2<300。胸片可見肺泡實(shí)性改變（≦1/2肺野）。晚期：呼吸窘迫，RR>28次/分，PaO2≦50mmHg，PaCO2>45mmHg，PaO2/FiO2<200。胸片肺泡實(shí)性改變加重（≧1/2肺野）。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)：（二）心臟：

心率增快（體溫升高1℃，心率加快15-20次/分）、心肌酶升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳(xīntiào)停止。（三）腎臟：

腎血流灌注不足，以及毒素和炎性介質(zhì)引起的組織損傷是造成MODS時(shí)腎功能障礙的主要原因。表現(xiàn)為：代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、氮質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)。分為少尿期、多尿期、恢復(fù)期第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)：(四）肝臟：肝臟在代謝、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介質(zhì)、細(xì)菌及內(nèi)毒素等損害而發(fā)生(fāshēng)功能障礙。①代謝障礙②免疫系統(tǒng)③凝血系統(tǒng)SGPT>正常值2倍以上、血清膽紅素>17.1μmol/L可視為早期肝功能障礙，進(jìn)而血清膽紅素可>34.2μmol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)診斷一、氣體交換受損，清理(qīnglǐ)呼吸道無效二、急性意識(shí)障礙三、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量六、有失用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床有關(guān)五、潛在并發(fā)癥死亡的危險(xiǎn)，有非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。四、治療(zhìliáo)原則消除引起MOF的病因和誘因，治療原發(fā)疾病。改善和維持組織充分氧合保護(hù)肝、腎功能營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持及代謝調(diào)理合理應(yīng)用抗生素。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。（一）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能障礙護(hù)理

1.保持氣道通暢，維持足夠的氣體交換。及時(shí)有效(yǒuxiào)清除氣道內(nèi)分泌物。在呼吸道充分濕化的基礎(chǔ)上，應(yīng)作好體位引流，定時(shí)翻身、叩背.按正規(guī)流程進(jìn)行吸痰。

第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。（一）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能障礙護(hù)理

2.氧療管理：采取半臥位、糾正低氧血癥，給予高流量（>50%）吸氧，甚至純氧，使PO2維持在60mmHg以上，注意氣體濕化，防止氣道干裂損傷。若不能緩解(huǎnjiě)，進(jìn)行機(jī)械通氣。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。（一）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能障礙護(hù)理3.機(jī)械通氣護(hù)理掌握機(jī)械通氣中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的波動(dòng)范圍，并能正確(zhèngquè)及時(shí)排除呼吸機(jī)使用中出現(xiàn)的問題。給予呼吸末正壓治療，注意對(duì)回心血量的影響，防止肺壓傷，心臟循環(huán)負(fù)荷過重。做好人工氣道的護(hù)理：妥善固定，防止脫出，對(duì)比兩側(cè)呼吸音；氣道濕化，管道通暢；預(yù)防感染。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓?，適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。（一）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能障礙護(hù)理4.預(yù)防肺水腫注意控制輸液速度、量；注意聽診肺部羅音變化；適當(dāng)利尿(lìniào)。注意用藥觀察：白蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。

（二）循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能障礙的護(hù)理

1.床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，當(dāng)收縮壓低于12kPa（90mmHg）并持續(xù)1h以上或需血管活性藥物維持血壓，往往是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。①根據(jù)患者情況持續(xù)低流量吸氧1～2L/min②急性左心衰發(fā)作時(shí)可給予乙醇濕化吸氧;③并控制液體滴數(shù)<40滴/min。④依據(jù)(yījù)患者病情給予半臥位休息，氣短嚴(yán)重，心慌時(shí)可酌情給予坐位。

第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。

（二）循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)功能障礙的護(hù)理2.謹(jǐn)慎輸液輸液要謹(jǐn)慎、適量，掌握單位時(shí)間的輸液速度，為防止液體過量，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時(shí)，需及時(shí)調(diào)整藥物濃度和滴注速度，注意(zhùyì)觀察血壓、心率、心律變化。適量使用強(qiáng)心利尿劑及血管擴(kuò)張劑，如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，并注意用藥后反應(yīng)。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。（三）胃腸功能障礙(zhàngài)的護(hù)理

創(chuàng)傷后48～72h是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高峰。常規(guī)放置胃管，以便(yǐbiàn)于觀察胃液及出血情況，觀察胃液量、色、pH值的變化，避免使用刺激性藥物或食物。對(duì)于出血患者應(yīng)及時(shí)抽吸胃內(nèi)容物及血液，減少對(duì)胃粘膜的刺激，積極止血治療，同時(shí)根據(jù)出血情況及時(shí)備血、輸血、安慰病人。消除恐懼心理，嚴(yán)密觀察病情及血壓的變化?；謴?fù)腸道機(jī)械屏障功能，補(bǔ)充谷氨酰胺，抑制胃酸分泌，給與絡(luò)賽克?；謴?fù)胃腸蠕動(dòng)，清除腸道毒素，應(yīng)給與胃腸減壓，糾正低鉀低鎂，積極灌腸?；謴?fù)腸道菌群，應(yīng)用細(xì)菌制劑。早期恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。（四）腎功能障礙(zhàngài)的護(hù)理1.少尿期嚴(yán)格臥床休息，預(yù)防感染，做好口腔護(hù)理；嚴(yán)格記錄出入量，限制(xiànzhì)液體入量，防止水中毒；注意觀察病情：水腫進(jìn)展，電解質(zhì)變化（高鉀、低鈉、高磷、低鈣、代謝性酸中毒），腎功能變化。做好血液透析的護(hù)理第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。（四）腎功能障礙(zhàngài)的護(hù)理2.多尿期注意血鉀、血鈉的變化，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。入量為出水量的1/2~1/3。囑患者多飲水、進(jìn)食足夠熱量、維生素食物，蛋白(dànbái)量可逐漸增加。3.恢復(fù)期：給予高熱量、高蛋白飲食，進(jìn)行功能鍛煉。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。（五）DIC護(hù)理(hùlǐ)1.病情觀察觀察出血癥狀

可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。觀察有無微循環(huán)障礙癥狀

皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉(niàobì)、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。觀察有無高凝和栓塞癥狀

如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞，肺栓塞，腦栓塞等。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。（五）DIC護(hù)理(hùlǐ)2.出血的護(hù)理按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療，正確、按時(shí)(ànshí)給藥。嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)

第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。（五）DIC護(hù)理(hùlǐ)3.微循環(huán)衰竭的護(hù)理意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。建立靜脈(jìngmài)通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。（六）神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的護(hù)理評(píng)估患者意識(shí)程度及瞳孔變化。及時(shí)評(píng)估其有無誤吸、咳嗽，吞咽(tūnyān)反射有無受損，評(píng)估缺氧情況。慢性缺氧表現(xiàn)為智力或定向功能障礙，CO2溜留常表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)肺腦的癥狀與體征要保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，躁動(dòng)不安者應(yīng)加床檔，防止墜床。慎用鎮(zhèn)靜劑，作好氣管切開的準(zhǔn)備。

第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。

（七）做好基礎(chǔ)護(hù)理(hùlǐ)，加強(qiáng)心理護(hù)理(hùlǐ)

應(yīng)保持室內(nèi)的清潔衛(wèi)生，保持適當(dāng)?shù)臏?、濕度，注意口腔、鼻飼和皮膚護(hù)理。定期清潔口腔、翻身、防止口腔炎和褥瘡。飲食宜清淡，少食多餐，保持大便通暢。對(duì)發(fā)熱患者應(yīng)采取溫和的降溫方法，避免使用大量激素使體溫驟降發(fā)生虛脫。于病情危重，病人極易產(chǎn)生(chǎnshēng)恐懼、焦慮悲觀心理。護(hù)理人員要實(shí)施有效的心理護(hù)理，清除患者心理上的各種障礙，使其積極配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

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多臟器(zānɡqì)功能衰竭病人搶救的成功與否取決于醫(yī)護(hù)人員的密切配合！第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。討論(tǎolùn)李佳：加強(qiáng)體位護(hù)理患者昏迷，不能自主(zìzhǔ)翻身，且全身重度水腫，骶尾部有壓瘡，給患者睡氣墊