精護(hù)課精神科急危狀態(tài)的護(hù)理完整版課件

精護(hù)課精神科急危狀態(tài)的護(hù)理精護(hù)課精神科急危狀態(tài)的護(hù)理1（優(yōu)選）精護(hù)課精神科急危狀態(tài)的護(hù)理（優(yōu)選）精護(hù)課精神科急危狀態(tài)的護(hù)理2目的與要求掌握：1.精神科常見(jiàn)急危狀態(tài)的預(yù)防、處理及護(hù)理措施2.精神科安全護(hù)理措施。熟悉：1.精神科常見(jiàn)急危狀態(tài)的原因及危險(xiǎn)因素、征兆2.精神科常見(jiàn)急危狀態(tài)的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理評(píng)價(jià)。目的與要求掌握：3

概述（一）概念

精神科急危狀態(tài)是指精神疾病患者突然發(fā)生有可能威脅自身或他人生命安全或毀損破壞財(cái)物，需要立即干預(yù)的各種急危事件。常見(jiàn)的有：暴力行為、自殺、出走行為、木僵、噎食與吞食異物重在預(yù)防，一旦發(fā)生有效處理。概述（一）概念4

暴力行為的防范與護(hù)理概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)暴力行為的防范與護(hù)理概述5

概述

概念：暴力行為是指精神疾病患者在精神癥狀的影響下，對(duì)人或物采取的沖動(dòng)攻擊性行為。精障患者暴力行為發(fā)生率高：是精神科最常見(jiàn)的急危意外事件。

概述

概念：暴力行為是指精神疾6發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估

精神疾病1.精神分裂癥：發(fā)生率最高。有關(guān)的精神癥狀：被害妄想、命令性幻覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、違拗癥狀2.情感性精神障礙：躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙：物質(zhì)濫用大腦病變沖動(dòng)失控、戒斷癥狀（譫妄狀態(tài)）4.腦器質(zhì)性精神障礙：意識(shí)障礙、病理性激情、精神發(fā)育遲滯、癲癇性人格改變

發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估

精神疾病7發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估

遺傳因素：暴力行為發(fā)生率高者與遺傳相關(guān)心理社會(huì)因素：1.心理發(fā)展：暴力行為的既往史（其以暴力應(yīng)對(duì)）2.個(gè)性特征：多疑、固執(zhí)、缺少同情和責(zé)任感等3.社會(huì)環(huán)境：不良環(huán)境、強(qiáng)行入院、封閉式管理4.人口學(xué)特征：年齡、性別、婚姻狀況、工作狀態(tài)發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估

遺傳因素：暴力行為發(fā)生率高者與遺傳8

暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估語(yǔ)言征兆：語(yǔ)言性威脅、說(shuō)話聲大并具強(qiáng)迫性、提無(wú)理要求行為征兆：早期的興奮性行為情緒情感征兆：憤怒、敵意、異常焦慮、易激惹、異常欣快、激動(dòng)、情感不穩(wěn)定意識(shí)狀態(tài)征兆：意識(shí)模糊、思維混亂、定向力缺乏、記憶力損害暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估語(yǔ)言征兆：語(yǔ)言性威脅、說(shuō)話聲大并9護(hù)理診斷有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)他人）與幻覺(jué)、妄想、躁狂、意識(shí)障礙等因素有關(guān)不依從行為與幻覺(jué)、妄想、物質(zhì)濫用、意識(shí)障礙等因素有關(guān)

護(hù)理診斷有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)他人）10

護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：1.患者能夠確認(rèn)并述說(shuō)造成自己激動(dòng)、憤怒的原因與感受。2.患者能夠應(yīng)用已經(jīng)學(xué)習(xí)的應(yīng)對(duì)知識(shí)與技巧控制自己的暴力沖動(dòng)或立即尋求幫助。3.患者不發(fā)生暴力行為。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：11

護(hù)理目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)：1.患者能以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒與需求。2.患者住院期間沒(méi)有發(fā)生暴力行為。3.患者能夠重建健康的心理行為方式。護(hù)理目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)：12

預(yù)防暴力行為發(fā)生的護(hù)理措施★提供適宜的環(huán)境：減少刺激，管好危險(xiǎn)物品恰當(dāng)?shù)臏贤ń涣骷记蓪?duì)患者的指導(dǎo)與教育：鼓勵(lì)表達(dá)和宣泄，學(xué)會(huì)適宜的表達(dá)、自控方式或積極尋求幫助適當(dāng)滿足患者的合理要求服用藥物：控制精神癥狀加強(qiáng)征兆觀察，及時(shí)掌握病情預(yù)防暴力行為發(fā)生的護(hù)理措施★提供適宜的環(huán)境：減少刺激，管13發(fā)生暴力行為時(shí)的處理

立即尋求幫助→→控制局面→→武裝解決→→隔離與約束→→心理疏導(dǎo)→→藥物治療

注意事項(xiàng)站立位置與距離、語(yǔ)言語(yǔ)氣、態(tài)度、出口、接近方式、行動(dòng)1.轉(zhuǎn)移被攻擊對(duì)象

2.注意交流技巧

3.答應(yīng)能做到的要求

4.轉(zhuǎn)移其注意力交流技巧1.真誠(chéng)、平靜、平和且堅(jiān)定、冷靜的語(yǔ)言、語(yǔ)氣2.關(guān)心、理解且尊重、鼓勵(lì)的表情、身姿發(fā)生暴力行為時(shí)的處理14

。

設(shè)立隔離區(qū)不僅是為了他人的安全，也是為了患者自身的安全。。設(shè)立隔離區(qū)15暴力行為發(fā)生后的護(hù)理措施心理認(rèn)知療法

重建個(gè)體價(jià)值觀，需花費(fèi)較多的時(shí)間和精力行為重建（是一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)）

行為治療、生活技能訓(xùn)練

暴力行為發(fā)生后的護(hù)理措施心理認(rèn)知療法16

護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的檢查評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)就是預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)評(píng)價(jià)需要收集資料，故評(píng)價(jià)過(guò)程中包含有評(píng)估活動(dòng)資料的主要來(lái)源：護(hù)士觀察所得他人報(bào)告所得護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)17

自殺行為的防范與護(hù)理定義：是指?jìng)€(gè)體蓄意或自愿以各種手段結(jié)束自己生命的行為。重要性：1.WHO報(bào)告：自殺已被列為前十位死因之一。2.精疾患者自殺率更高，是精疾患者死亡的最常見(jiàn)原因，故防止自殺是精神科護(hù)理的一個(gè)重要任務(wù)。CCMD分類：自殺死亡、自殺未遂、自殺姿態(tài)、自殺意念自殺行為的防范與護(hù)理定義：是指?jìng)€(gè)體蓄意或自18

護(hù)理評(píng)估

自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估自殺的發(fā)生征兆評(píng)估自殺的危險(xiǎn)度評(píng)估自殺評(píng)估量表的使用護(hù)理評(píng)估

自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估19自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估1.精神疾?。?）抑郁癥：自殺率最高：是常人的50倍約15%的抑郁癥患者死于自殺，精分癥自殺有抑郁（2）精神分裂癥：15%患者有自殺企圖：命令性幻聽(tīng)、被害妄想、緩解期無(wú)助感、藥物副作用嚴(yán)重（3）物質(zhì)依賴：男性酒癮者：比一般男性高75倍（4）人格障礙與神經(jīng)癥：反社會(huì)型、表演型人格，強(qiáng)迫癥、疑病癥、癔癥自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估1.精神疾病20自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估2.個(gè)性心理特征：抱敵意看人、陰暗面看事，社會(huì)隔離、缺乏判斷力，情緒不穩(wěn)、神經(jīng)質(zhì)3.遺傳因素：自殺家族史4.社會(huì)心理因素：不良生活事件、社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估2.個(gè)性心理特征：抱敵意看人、陰暗21

自殺的發(fā)生征兆評(píng)估有企圖自殺史情感征兆：情緒情感低落、無(wú)助無(wú)望感、無(wú)故開(kāi)心等語(yǔ)言征兆：“沒(méi)意思，不想活”、打聽(tīng)死法行為征兆：關(guān)注、收集自殺信息和自殺物品；拒絕治療；清理信件、囑托未了事宜自殺的發(fā)生征兆評(píng)估有企圖自殺史22

自殺的危險(xiǎn)度評(píng)估自殺意愿：出現(xiàn)的頻度與強(qiáng)度自殺計(jì)劃與方法：周密性、易實(shí)施性、易致命性隱蔽性、時(shí)間性、安排后事否自殺動(dòng)機(jī)：內(nèi)心動(dòng)機(jī)者：危險(xiǎn)性大人際動(dòng)機(jī)者：危險(xiǎn)性相對(duì)小

輔助工具巴比與布里克自殺評(píng)估量表

分值越高，危險(xiǎn)性越大自殺的危險(xiǎn)度評(píng)估自殺意愿：出現(xiàn)的頻度與強(qiáng)度23護(hù)理診斷有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己）

與抑郁絕望情緒、幻聽(tīng)、妄想等有關(guān)個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效

與缺乏社會(huì)支持和處理事情的技巧有關(guān)護(hù)理診斷有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己）24

護(hù)理措施安全護(hù)理1.嚴(yán)格安全檢查，保證環(huán)境安全2.加強(qiáng)安全巡視，密切觀察病情3.連續(xù)評(píng)估自殺的危險(xiǎn)性心理護(hù)理1.建立良好護(hù)患關(guān)系2.運(yùn)用疏泄療法，減輕負(fù)性情緒護(hù)理措施安全護(hù)理25護(hù)理措施用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給抗抑郁藥，嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度，防止藏藥儲(chǔ)藥滿足患者生理需要：飲食、睡眠、排泄、活動(dòng)等安排參加工娛治療：放松、喚起生活的熱愛(ài)、培養(yǎng)/重拾自尊、自信調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)：可有效減少自殺護(hù)理措施用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給抗抑郁藥，嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度，防止藏26沒(méi)有發(fā)生受傷或傷及他人等意外自殺行為的防范與護(hù)理發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估腦器質(zhì)性精神障礙：意識(shí)障礙、病理性激情、精神發(fā)育遲滯、癲癇性人格改變?cè)u(píng)價(jià)需要收集資料，故評(píng)價(jià)過(guò)程中包含有評(píng)估活動(dòng)使自己受傷或傷害他人，成為社會(huì)不安定因素。是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起窒息。自殺的危險(xiǎn)度評(píng)估提供適宜的環(huán)境：減少刺激，管好危險(xiǎn)物品與抗精神病藥物錐體外系不良反應(yīng)、搶食、暴食等所致噎食有關(guān)（2）精神分裂癥：15%患者有自殺企圖：命令性幻聽(tīng)、被害妄想、緩解期無(wú)助感、藥物副作用嚴(yán)重暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估患者能以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒與需求。沒(méi)有發(fā)生受傷或傷及他人等意外與幻覺(jué)、妄想、躁狂、意識(shí)障礙等因素有關(guān)出走的征兆評(píng)估面部無(wú)表情7.

出走行為的防范與護(hù)理

概念：是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)而私自離開(kāi)醫(yī)院的行為。后果1.使治療中斷，影響疾病康復(fù)。2.使自己受傷或傷害他人，成為社會(huì)不安定因素。沒(méi)有發(fā)生受傷或傷及他人等意外出走行為的防范與護(hù)理27

出走行為的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估1.精神疾病精神分裂癥：迫害性幻覺(jué)與妄想、缺乏自知力抑郁癥：離院尋機(jī)自殺躁狂癥：離院實(shí)施宏偉計(jì)劃物質(zhì)依賴：戒斷癥狀難受，外出尋機(jī)獲得滿足嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯與癡呆患者：外出時(shí)走失出走行為的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估1.精神疾病28

出走原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估（二）2.社會(huì)心理因素強(qiáng)制性住院與封閉式管理：產(chǎn)生負(fù)性心理病情好轉(zhuǎn)：思念親人、急于工作對(duì)住院或治療的恐懼工作人員的人文關(guān)懷欠缺：態(tài)度生硬、不耐心出走原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估（二）2.社會(huì)心理因素29

出走患者的表現(xiàn)意識(shí)清楚患者：隱蔽方式出走1.有目的、有計(jì)劃出走2.伴有情緒、行為變化：焦慮、失眠、坐臥不安意識(shí)不清患者：旁若無(wú)人方式出走1.無(wú)目的、無(wú)計(jì)劃、不避諱2.出走成功，危險(xiǎn)性較大出走患者的表現(xiàn)意識(shí)清楚患者：隱蔽方式出走30

出走的征兆評(píng)估病史中有出走史有明顯幻覺(jué)、妄想對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，不愿住院或強(qiáng)迫入院對(duì)住院或治療感到恐懼，不適應(yīng)住院環(huán)境思念親人，急于回家有尋找出走機(jī)會(huì)的表現(xiàn)出走的征兆評(píng)估病史中有出走史31出走的護(hù)理措施

預(yù)防加強(qiáng)入院指導(dǎo)加強(qiáng)護(hù)患溝通加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及安全管理豐富住院生活發(fā)揮患者支持系統(tǒng)作用

處理立即報(bào)告，并通知家屬，立即組織尋找加強(qiáng)病房?jī)?nèi)其他患者的管理防止發(fā)生再次出走出走的護(hù)理措施預(yù)防處理32

木僵患者的護(hù)理概念：是一種嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性抑制，患者表現(xiàn)為動(dòng)作行為和言語(yǔ)活動(dòng)的完全抑制或減少。特點(diǎn)：絕大多數(shù)患者意識(shí)清晰，且事后可回憶。木僵患者的護(hù)理概念：是一種嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)33

木僵的分類與臨床表現(xiàn)亞木僵狀態(tài)言語(yǔ)和動(dòng)作明顯減少或緩慢、遲鈍。

?。o(wú)人時(shí)能自動(dòng)進(jìn)食、排便木僵：為嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性抑制：“七不”

1.不語(yǔ)2.不動(dòng)3.不食4.不解5.不吐唾液

6.面部無(wú)表情7.對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)

木僵的分類與臨床表現(xiàn)亞木僵狀態(tài)34

護(hù)理評(píng)估發(fā)病情況：發(fā)生的時(shí)間、過(guò)程、起病緩急可能的原因：1.精神分裂癥：緊張性木僵2.情感障礙：抑郁性木僵3.應(yīng)激障礙：反應(yīng)性／心因性木僵4.藥物：藥源性木僵5.腦部感染、中毒：器質(zhì)性木僵：有相應(yīng)的陽(yáng)性體征功能性木僵護(hù)理評(píng)估發(fā)病情況：發(fā)生的時(shí)間、過(guò)35

護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量便秘尿潴留生活自理缺陷有受傷的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有對(duì)他人施行暴力的危險(xiǎn)護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量36

護(hù)理目標(biāo)基本生理需要得到滿足，不發(fā)生并發(fā)癥沒(méi)有發(fā)生受傷或傷及他人等意外木僵解除后，生活自理能力和社會(huì)功能恢復(fù)正常

護(hù)理措施提供安全環(huán)境嚴(yán)密觀察病情變化做好保護(hù)性醫(yī)療護(hù)理加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足基本生理需要心理護(hù)理護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施37

噎食的防范與護(hù)理

定義：

是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起窒息。

噎食的防范與護(hù)理38噎食發(fā)生的原因

抗精神病藥的副反應(yīng)主要原因：錐體外系副反應(yīng)腦器質(zhì)性疾病患者搶食、暴食、進(jìn)食過(guò)急癲癇進(jìn)食時(shí)抽搐發(fā)作電抽搐治療未完全清醒時(shí)進(jìn)食

錐體外系是錐體系以外影響和控制骨骼肌運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路。1.維持肌張力2.協(xié)調(diào)隨意肌群間的合作運(yùn)動(dòng)。噎食發(fā)生的原因錐體外系是39

噎食的臨床表現(xiàn)

進(jìn)食時(shí)突然發(fā)生輕者：?jiǎn)芸?、呼吸困難、不能發(fā)音，呼吸急促嚴(yán)重者：喘鳴、Heimlich（海姆立克）征象、面色蒼白或青紫、意識(shí)喪失、呼吸心跳停止、四肢發(fā)涼、全身癱軟、二便失禁等危象。如搶救不及時(shí)或措施不當(dāng)，死亡率極高噎食的臨床表現(xiàn)40護(hù)理診斷吞咽障礙

與抗精神病藥物錐體外系不良反應(yīng)、搶食、暴食等有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與抗精神病藥物錐體外系不良反應(yīng)、搶食、暴食等所致噎食有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)與抗精神病藥物錐體外系不良反應(yīng)、搶食、暴食等所致噎食有關(guān)護(hù)理診斷吞咽障礙41護(hù)理目標(biāo)患者了解噎食發(fā)生的相關(guān)原因，能逐步養(yǎng)成緩慢進(jìn)食、細(xì)嚼慢咽的進(jìn)食習(xí)慣患者在住院期間沒(méi)有發(fā)生噎食護(hù)理目標(biāo)患者了解噎食發(fā)生的相關(guān)原因，能逐步養(yǎng)成緩慢進(jìn)食、細(xì)嚼42

噎食的預(yù)防嚴(yán)密觀察1.病情及抗精神病藥物的不良反應(yīng)2.必要時(shí)遵醫(yī)囑給拮抗藥加強(qiáng)飲食護(hù)理及管理1.半流或流質(zhì)，免骨、刺，2.集體進(jìn)餐不帶飯回病室3.搶食、暴食者單獨(dú)、限量進(jìn)食4.必要時(shí)專人守護(hù)噎食的預(yù)防嚴(yán)密觀察43精護(hù)課精神科急危狀態(tài)的護(hù)理完整版課件44精護(hù)課精神科急危狀態(tài)的護(hù)理精護(hù)課精神科急危狀態(tài)的護(hù)理45（優(yōu)選）精護(hù)課精神科急危狀態(tài)的護(hù)理（優(yōu)選）精護(hù)課精神科急危狀態(tài)的護(hù)理46目的與要求掌握：1.精神科常見(jiàn)急危狀態(tài)的預(yù)防、處理及護(hù)理措施2.精神科安全護(hù)理措施。熟悉：1.精神科常見(jiàn)急危狀態(tài)的原因及危險(xiǎn)因素、征兆2.精神科常見(jiàn)急危狀態(tài)的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理評(píng)價(jià)。目的與要求掌握：47

概述（一）概念

精神科急危狀態(tài)是指精神疾病患者突然發(fā)生有可能威脅自身或他人生命安全或毀損破壞財(cái)物，需要立即干預(yù)的各種急危事件。常見(jiàn)的有：暴力行為、自殺、出走行為、木僵、噎食與吞食異物重在預(yù)防，一旦發(fā)生有效處理。概述（一）概念48

暴力行為的防范與護(hù)理概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)暴力行為的防范與護(hù)理概述49

概述

概念：暴力行為是指精神疾病患者在精神癥狀的影響下，對(duì)人或物采取的沖動(dòng)攻擊性行為。精障患者暴力行為發(fā)生率高：是精神科最常見(jiàn)的急危意外事件。

概述

概念：暴力行為是指精神疾50發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估

精神疾病1.精神分裂癥：發(fā)生率最高。有關(guān)的精神癥狀：被害妄想、命令性幻覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、違拗癥狀2.情感性精神障礙：躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙：物質(zhì)濫用大腦病變沖動(dòng)失控、戒斷癥狀（譫妄狀態(tài)）4.腦器質(zhì)性精神障礙：意識(shí)障礙、病理性激情、精神發(fā)育遲滯、癲癇性人格改變

發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估

精神疾病51發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估

遺傳因素：暴力行為發(fā)生率高者與遺傳相關(guān)心理社會(huì)因素：1.心理發(fā)展：暴力行為的既往史（其以暴力應(yīng)對(duì)）2.個(gè)性特征：多疑、固執(zhí)、缺少同情和責(zé)任感等3.社會(huì)環(huán)境：不良環(huán)境、強(qiáng)行入院、封閉式管理4.人口學(xué)特征：年齡、性別、婚姻狀況、工作狀態(tài)發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估

遺傳因素：暴力行為發(fā)生率高者與遺傳52

暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估語(yǔ)言征兆：語(yǔ)言性威脅、說(shuō)話聲大并具強(qiáng)迫性、提無(wú)理要求行為征兆：早期的興奮性行為情緒情感征兆：憤怒、敵意、異常焦慮、易激惹、異常欣快、激動(dòng)、情感不穩(wěn)定意識(shí)狀態(tài)征兆：意識(shí)模糊、思維混亂、定向力缺乏、記憶力損害暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估語(yǔ)言征兆：語(yǔ)言性威脅、說(shuō)話聲大并53護(hù)理診斷有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)他人）與幻覺(jué)、妄想、躁狂、意識(shí)障礙等因素有關(guān)不依從行為與幻覺(jué)、妄想、物質(zhì)濫用、意識(shí)障礙等因素有關(guān)

護(hù)理診斷有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)他人）54

護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：1.患者能夠確認(rèn)并述說(shuō)造成自己激動(dòng)、憤怒的原因與感受。2.患者能夠應(yīng)用已經(jīng)學(xué)習(xí)的應(yīng)對(duì)知識(shí)與技巧控制自己的暴力沖動(dòng)或立即尋求幫助。3.患者不發(fā)生暴力行為。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：55

護(hù)理目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)：1.患者能以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒與需求。2.患者住院期間沒(méi)有發(fā)生暴力行為。3.患者能夠重建健康的心理行為方式。護(hù)理目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)：56

預(yù)防暴力行為發(fā)生的護(hù)理措施★提供適宜的環(huán)境：減少刺激，管好危險(xiǎn)物品恰當(dāng)?shù)臏贤ń涣骷记蓪?duì)患者的指導(dǎo)與教育：鼓勵(lì)表達(dá)和宣泄，學(xué)會(huì)適宜的表達(dá)、自控方式或積極尋求幫助適當(dāng)滿足患者的合理要求服用藥物：控制精神癥狀加強(qiáng)征兆觀察，及時(shí)掌握病情預(yù)防暴力行為發(fā)生的護(hù)理措施★提供適宜的環(huán)境：減少刺激，管57發(fā)生暴力行為時(shí)的處理

立即尋求幫助→→控制局面→→武裝解決→→隔離與約束→→心理疏導(dǎo)→→藥物治療

注意事項(xiàng)站立位置與距離、語(yǔ)言語(yǔ)氣、態(tài)度、出口、接近方式、行動(dòng)1.轉(zhuǎn)移被攻擊對(duì)象

2.注意交流技巧

3.答應(yīng)能做到的要求

4.轉(zhuǎn)移其注意力交流技巧1.真誠(chéng)、平靜、平和且堅(jiān)定、冷靜的語(yǔ)言、語(yǔ)氣2.關(guān)心、理解且尊重、鼓勵(lì)的表情、身姿發(fā)生暴力行為時(shí)的處理58

。

設(shè)立隔離區(qū)不僅是為了他人的安全，也是為了患者自身的安全。。設(shè)立隔離區(qū)59暴力行為發(fā)生后的護(hù)理措施心理認(rèn)知療法

重建個(gè)體價(jià)值觀，需花費(fèi)較多的時(shí)間和精力行為重建（是一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)）

行為治療、生活技能訓(xùn)練

暴力行為發(fā)生后的護(hù)理措施心理認(rèn)知療法60

護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的檢查評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)就是預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)評(píng)價(jià)需要收集資料，故評(píng)價(jià)過(guò)程中包含有評(píng)估活動(dòng)資料的主要來(lái)源：護(hù)士觀察所得他人報(bào)告所得護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)61

自殺行為的防范與護(hù)理定義：是指?jìng)€(gè)體蓄意或自愿以各種手段結(jié)束自己生命的行為。重要性：1.WHO報(bào)告：自殺已被列為前十位死因之一。2.精疾患者自殺率更高，是精疾患者死亡的最常見(jiàn)原因，故防止自殺是精神科護(hù)理的一個(gè)重要任務(wù)。CCMD分類：自殺死亡、自殺未遂、自殺姿態(tài)、自殺意念自殺行為的防范與護(hù)理定義：是指?jìng)€(gè)體蓄意或自62

護(hù)理評(píng)估

自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估自殺的發(fā)生征兆評(píng)估自殺的危險(xiǎn)度評(píng)估自殺評(píng)估量表的使用護(hù)理評(píng)估

自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估63自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估1.精神疾病（1）抑郁癥：自殺率最高：是常人的50倍約15%的抑郁癥患者死于自殺，精分癥自殺有抑郁（2）精神分裂癥：15%患者有自殺企圖：命令性幻聽(tīng)、被害妄想、緩解期無(wú)助感、藥物副作用嚴(yán)重（3）物質(zhì)依賴：男性酒癮者：比一般男性高75倍（4）人格障礙與神經(jīng)癥：反社會(huì)型、表演型人格，強(qiáng)迫癥、疑病癥、癔癥自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估1.精神疾病64自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估2.個(gè)性心理特征：抱敵意看人、陰暗面看事，社會(huì)隔離、缺乏判斷力，情緒不穩(wěn)、神經(jīng)質(zhì)3.遺傳因素：自殺家族史4.社會(huì)心理因素：不良生活事件、社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏自殺原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估2.個(gè)性心理特征：抱敵意看人、陰暗65

自殺的發(fā)生征兆評(píng)估有企圖自殺史情感征兆：情緒情感低落、無(wú)助無(wú)望感、無(wú)故開(kāi)心等語(yǔ)言征兆：“沒(méi)意思，不想活”、打聽(tīng)死法行為征兆：關(guān)注、收集自殺信息和自殺物品；拒絕治療；清理信件、囑托未了事宜自殺的發(fā)生征兆評(píng)估有企圖自殺史66

自殺的危險(xiǎn)度評(píng)估自殺意愿：出現(xiàn)的頻度與強(qiáng)度自殺計(jì)劃與方法：周密性、易實(shí)施性、易致命性隱蔽性、時(shí)間性、安排后事否自殺動(dòng)機(jī)：內(nèi)心動(dòng)機(jī)者：危險(xiǎn)性大人際動(dòng)機(jī)者：危險(xiǎn)性相對(duì)小

輔助工具巴比與布里克自殺評(píng)估量表

分值越高，危險(xiǎn)性越大自殺的危險(xiǎn)度評(píng)估自殺意愿：出現(xiàn)的頻度與強(qiáng)度67護(hù)理診斷有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己）

與抑郁絕望情緒、幻聽(tīng)、妄想等有關(guān)個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效

與缺乏社會(huì)支持和處理事情的技巧有關(guān)護(hù)理診斷有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己）68

護(hù)理措施安全護(hù)理1.嚴(yán)格安全檢查，保證環(huán)境安全2.加強(qiáng)安全巡視，密切觀察病情3.連續(xù)評(píng)估自殺的危險(xiǎn)性心理護(hù)理1.建立良好護(hù)患關(guān)系2.運(yùn)用疏泄療法，減輕負(fù)性情緒護(hù)理措施安全護(hù)理69護(hù)理措施用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給抗抑郁藥，嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度，防止藏藥儲(chǔ)藥滿足患者生理需要：飲食、睡眠、排泄、活動(dòng)等安排參加工娛治療：放松、喚起生活的熱愛(ài)、培養(yǎng)/重拾自尊、自信調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)：可有效減少自殺護(hù)理措施用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給抗抑郁藥，嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度，防止藏70沒(méi)有發(fā)生受傷或傷及他人等意外自殺行為的防范與護(hù)理發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估腦器質(zhì)性精神障礙：意識(shí)障礙、病理性激情、精神發(fā)育遲滯、癲癇性人格改變?cè)u(píng)價(jià)需要收集資料，故評(píng)價(jià)過(guò)程中包含有評(píng)估活動(dòng)使自己受傷或傷害他人，成為社會(huì)不安定因素。是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起窒息。自殺的危險(xiǎn)度評(píng)估提供適宜的環(huán)境：減少刺激，管好危險(xiǎn)物品與抗精神病藥物錐體外系不良反應(yīng)、搶食、暴食等所致噎食有關(guān)（2）精神分裂癥：15%患者有自殺企圖：命令性幻聽(tīng)、被害妄想、緩解期無(wú)助感、藥物副作用嚴(yán)重暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估患者能以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒與需求。沒(méi)有發(fā)生受傷或傷及他人等意外與幻覺(jué)、妄想、躁狂、意識(shí)障礙等因素有關(guān)出走的征兆評(píng)估面部無(wú)表情7.

出走行為的防范與護(hù)理

概念：是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)而私自離開(kāi)醫(yī)院的行為。后果1.使治療中斷，影響疾病康復(fù)。2.使自己受傷或傷害他人，成為社會(huì)不安定因素。沒(méi)有發(fā)生受傷或傷及他人等意外出走行為的防范與護(hù)理71

出走行為的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估1.精神疾病精神分裂癥：迫害性幻覺(jué)與妄想、缺乏自知力抑郁癥：離院尋機(jī)自殺躁狂癥：離院實(shí)施宏偉計(jì)劃物質(zhì)依賴：戒斷癥狀難受，外出尋機(jī)獲得滿足嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯與癡呆患者：外出時(shí)走失出走行為的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估1.精神疾病72

出走原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估（二）2.社會(huì)心理因素強(qiáng)制性住院與封閉式管理：產(chǎn)生負(fù)性心理病情好轉(zhuǎn)：思念親人、急于工作對(duì)住院或治療的恐懼工作人員的人文關(guān)懷欠缺：態(tài)度生硬、不耐心出走原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估（二）2.社會(huì)心理因素73

出走患者的表現(xiàn)意識(shí)清楚患者：隱蔽方式出走1.有目的、有計(jì)劃出走2.伴有情緒、行為變化：焦慮、失眠、坐臥不安意識(shí)不清患者：旁若無(wú)人方式出走1.無(wú)目的、無(wú)計(jì)劃、不避諱2.出走成功，危險(xiǎn)性較大出走患者的表現(xiàn)意識(shí)清楚患者：隱蔽方式出走74

出走的征兆評(píng)估病史中有出走史有明顯幻覺(jué)、妄想對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，不愿住院或強(qiáng)迫入院對(duì)住院或治療感到恐懼，不適應(yīng)住院環(huán)境思念親人，急于回家有尋找出走機(jī)會(huì)的表現(xiàn)出走的征兆評(píng)估病史中有出走史75出走的護(hù)理措施

預(yù)防加強(qiáng)入院指導(dǎo)加強(qiáng)護(hù)患溝通加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及安全管理豐富住院生活發(fā)揮患者支持系統(tǒng)作用

處理立即報(bào)告，并通知家屬，立即組織尋找加強(qiáng)病房?jī)?nèi)其他患者的管理防止發(fā)生再次出走出走的護(hù)理措施預(yù)防處理76

木僵患者的護(hù)理概念：是一種嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性抑制，患者表現(xiàn)為動(dòng)作行為和言語(yǔ)活動(dòng)的完全抑制或減少。特點(diǎn)：絕大多數(shù)患者意識(shí)清晰，且事后可回憶。木僵患者的護(hù)理概念：是一種嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)77

木僵的分類與臨床表現(xiàn)亞木僵狀態(tài)言語(yǔ)和動(dòng)作明顯減少或緩慢、遲鈍。

??！無(wú)人時(shí)能自動(dòng)進(jìn)食、排便木僵：為嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性抑制：“七不”

1.不語(yǔ)2.不動(dòng)3.不食4.不解5.不吐唾液

6.面部無(wú)表情7.對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)

木僵的分類與臨床表現(xiàn)亞木僵狀態(tài)78

護(hù)