尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略課件

(ppt)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略(ppt)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略課件尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略課件Tdp持續(xù)發(fā)作Tdp持續(xù)發(fā)作現(xiàn)代重要的概念尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類(lèi)型的多形室速一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的根本區(qū)別：是否伴有QT間期延長(zhǎng)，并有間歇依賴(lài)現(xiàn)象——不伴有QT間期延長(zhǎng)者診斷為多性室速——伴有QT延長(zhǎng)者診斷為扭轉(zhuǎn)性室速室速發(fā)作時(shí)的圖形不是診斷扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù)：——多形性室速的圖形完全可以具有扭轉(zhuǎn)室速的特點(diǎn)，但不合并QT延長(zhǎng)就不是TdP現(xiàn)代重要的概念尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類(lèi)型的多形室速長(zhǎng)QT伴巨型T波QT=740ms長(zhǎng)QT伴巨型T波QT=740ms心臟間歇后短陣室速發(fā)作心臟間歇后短陣室速發(fā)作QTc延長(zhǎng)的定義應(yīng)用心率校正的QT間期，即QTc有多種心率校正的公式，但均為一種數(shù)學(xué)上的計(jì)算，沒(méi)有一種是經(jīng)過(guò)臨床或生理學(xué)校正的Bazett公式之所以常用是因?yàn)槿菀子浽谛穆蔬^(guò)高時(shí)Bazett公式容易高估將來(lái)有可能應(yīng)用Fridericia公式（RR間期開(kāi)立方）目前臨床仍以Bazett公式為主QTc延長(zhǎng)的定義應(yīng)用心率校正的QT間期，即QTcQTc延長(zhǎng)的定義——推薦當(dāng)QTc超過(guò)99百分位應(yīng)認(rèn)為屬于異常延長(zhǎng)——QTc99百分位值為男性470ms和女性480ms——不論女性或男性，QTc>500ms都屬于明顯的異常。QTc延長(zhǎng)的定義——推薦當(dāng)QTc超過(guò)99百分位應(yīng)認(rèn)為屬于異常TdP的特點(diǎn)在長(zhǎng)QT的基礎(chǔ)上：QRS波群：形態(tài)及極向圍繞一假想基線(xiàn)或等電位線(xiàn)呈周期性變化，QRS波的主波可以從正向波為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐载?fù)向波為主短-長(zhǎng)-短周期溫醒現(xiàn)象：室速發(fā)作初始的幾個(gè)心搏頻率較其后的心搏稍慢冷卻現(xiàn)象：自限性，室率逐漸減慢后終止TdP的特點(diǎn)在長(zhǎng)QT的基礎(chǔ)上：間歇依賴(lài)現(xiàn)象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂短——長(zhǎng)——短周期變化——長(zhǎng)間歇后QT更長(zhǎng)，T,u波異常更明顯——間歇越長(zhǎng)，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大——產(chǎn)生這種間歇依賴(lài)現(xiàn)象的最常見(jiàn)原因是早搏后的代償間歇，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊所致——細(xì)小的RR變化可引起很明顯的T，u異常間歇依賴(lài)現(xiàn)象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的間歇依賴(lài)現(xiàn)象——早搏所致間歇長(zhǎng)間歇長(zhǎng)間歇后的Tu波短間歇短間歇后的Tu波長(zhǎng)間歇長(zhǎng)間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp間歇依賴(lài)現(xiàn)象——早搏所致間歇長(zhǎng)間歇長(zhǎng)間歇后的Tu波短間歇短間多形性室速的特點(diǎn)一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短——長(zhǎng)——短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速處理與TdP完全不同多形性室速的特點(diǎn)一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等QT=400ms多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速多形室速多形室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速的臨床現(xiàn)狀屬于危重癥，需要十分及時(shí)的診斷和正確治療處理程序與其他心律失常有相當(dāng)大的區(qū)別基本沒(méi)有對(duì)長(zhǎng)QT的進(jìn)行危險(xiǎn)分層，預(yù)防和監(jiān)測(cè)前兆異常的概念，多是出現(xiàn)了TdP后匆忙應(yīng)付醫(yī)生對(duì)扭轉(zhuǎn)性室速的認(rèn)識(shí)不足，在多形室速和扭轉(zhuǎn)性室速的診斷中出現(xiàn)錯(cuò)誤，采取了錯(cuò)誤的治療措施，患者沒(méi)有得到有效的搶救治療藥物性長(zhǎng)QT致扭轉(zhuǎn)性室速涉及到所有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，包括基層醫(yī)院的全科醫(yī)生，并非心血管專(zhuān)業(yè)的“專(zhuān)利”亟待在我國(guó)普及并提高對(duì)獲得性長(zhǎng)QT的認(rèn)識(shí)和基本處理措施尖端扭轉(zhuǎn)性室速的臨床現(xiàn)狀屬于危重癥，需要十分及時(shí)的診斷和正確QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)：——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制

QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征

先天性長(zhǎng)QT綜合征 先天性長(zhǎng)QT綜合征先天性長(zhǎng)QT綜合征其中I型（編碼IKs基因突變），II型（編碼IKr基因突變）和III型（編碼Ina基因突變）最常見(jiàn)有家族遺傳史有多次暈厥發(fā)作史，有不同的誘發(fā)因素心電圖有長(zhǎng)QT先天性長(zhǎng)QT綜合征其中I型（編碼IKs基因突變），II型（編獲得性長(zhǎng)QT的機(jī)制藥物直接阻滯快速激活延遲整流性鉀電流(IKr)藥物抑制IKr通道表達(dá)心室復(fù)極儲(chǔ)備降低：IKs抑制內(nèi)向的晚鈉電流加大獲得性長(zhǎng)QT的機(jī)制藥物直接阻滯快速激活延遲整流性鉀電流(IK西沙比利對(duì)HERG電流的抑制西沙比利對(duì)HERG電流的抑制藥物導(dǎo)致TdP的機(jī)制這種復(fù)極的異常主要在中層心肌細(xì)胞，導(dǎo)致復(fù)極的不一致，易于產(chǎn)生折返等心律失常藥物導(dǎo)致TdP的機(jī)制這種復(fù)極的異常主要在中層心肌細(xì)胞，導(dǎo)致復(fù)跨室壁復(fù)極離散度CourtesyofCharlesAntzelevitch某系藥物可以增加M層細(xì)胞與其他兩層細(xì)胞的復(fù)極離散跨室壁復(fù)極離散度CourtesyofCharlesAnCourtesyofCharlesAntzelevitch觸發(fā)激動(dòng)致心律失常CourtesyofCharlesAntzelevit藥物誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素

老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致藥物誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素老年危險(xiǎn)因素：疾病心臟病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，突然發(fā)生長(zhǎng)間歇代謝性電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等危險(xiǎn)因素：疾病心臟病危險(xiǎn)因素：藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾Israpidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利危險(xiǎn)因素：藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立危險(xiǎn)因素：藥物利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動(dòng)劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛危險(xiǎn)因素：藥物利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定病例舉例患者，女性，68歲因心臟瓣膜病入院準(zhǔn)備手術(shù)平時(shí)服用地高辛，利尿劑入院后發(fā)熱，白細(xì)胞增高，考慮肺部感染，給予拜復(fù)樂(lè)，后有加用氟康唑發(fā)作當(dāng)天血鉀2.9入院第7日患者發(fā)生18次暈厥，均為T(mén)dP，需電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)——此患者的危險(xiǎn)因素：老年，女性，低血鉀，2種可致長(zhǎng)QT的藥物病例舉例患者，女性，68歲藥物性QT延長(zhǎng)從上世紀(jì)90年代起先后有多個(gè)非心血管系統(tǒng)藥物因TDP撤出市場(chǎng)——抗組織胺制劑特非那?。═erfenadine）：英國(guó)有21死亡(51%為心臟死亡)。1997撤市——抗抑郁藥舍吲哚（Sertindole）：美國(guó)有27死亡(59%為心臟死亡）。1998廠(chǎng)家自動(dòng)撤出——西沙比利：美國(guó)1993－1996有34例扭轉(zhuǎn)性室速，23例QT延長(zhǎng),4例死亡，16例心肺復(fù)蘇。2000年7月自動(dòng)撤出藥物性QT延長(zhǎng)從上世紀(jì)90年代起先后有多個(gè)非心血管系統(tǒng)藥物因藥物誘發(fā)TdP在所有可引起TdP的藥物中，目前僅對(duì)抗心律失常藥誘發(fā)TdP的發(fā)生率有所了解抗心律失常藥物導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)伴發(fā)TdP比較常見(jiàn)，發(fā)生率為1%～10%非抗心律失常藥物也能引起TdP。這些藥物誘發(fā)TdP的確切發(fā)生率不清，但低于抗心律失常藥藥物誘發(fā)TdP在所有可引起TdP的藥物中，目前僅對(duì)抗心律失常藥物性長(zhǎng)QT長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長(zhǎng)QT，但卻很少誘發(fā)TdP——胺碘酮使各層心肌細(xì)胞復(fù)極均一性延長(zhǎng)。因而只有QT間期延長(zhǎng)而沒(méi)有跨室壁復(fù)極不一致，沒(méi)有引起折返性心律失常必要的基礎(chǔ)。——抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流藥物性長(zhǎng)QT長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長(zhǎng)QT，但卻很少誘發(fā)TdP藥物性長(zhǎng)QT全球最權(quán)威注冊(cè)機(jī)構(gòu)：亞利桑那州治療教研中心（ArizonaEducation&ResearchonTherapeutics)網(wǎng)站：分為：——致TdP藥物名單——可能致TdP藥物名單——有條件致TdP藥物名單藥物性長(zhǎng)QT全球最權(quán)威注冊(cè)機(jī)構(gòu)：亞利桑那州治療教研中心（Ar尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略課件藥物誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素血藥濃度增加：服用大劑量，藥物相互作用，肝腎功能障礙導(dǎo)致藥物代謝減慢等與口服給藥相比，同等劑量的靜脈用藥通常血藥濃度較高，心臟作用更強(qiáng)亞臨床型先天性L(fǎng)QTS對(duì)藥物的易感性

藥物誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素血藥濃度增加：服用大劑量，藥物相互作藥物相互作用導(dǎo)致長(zhǎng)QT藥物相互作用導(dǎo)致長(zhǎng)QT正確評(píng)估藥物性與TdP的關(guān)系對(duì)所有藥物過(guò)量的患者應(yīng)評(píng)估是否存在心電圖的QT間期延長(zhǎng)、QT-U形態(tài)異常和其他TdP預(yù)警性心電圖表現(xiàn)盡量不在門(mén)診患者中應(yīng)用容易發(fā)生藥物過(guò)量而導(dǎo)致TdP的抗抑郁藥QT間期延長(zhǎng)與致心律失常作用：長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長(zhǎng)QT，卻很少誘發(fā)TdP雖然存在誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)，但經(jīng)過(guò)全面的風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)估，還是可以有明確的使用指證正確評(píng)估藥物性與TdP的關(guān)系對(duì)所有藥物過(guò)量的患者應(yīng)評(píng)估是否存住院患者QT/QTc的監(jiān)測(cè)QT間期監(jiān)測(cè)的指征——開(kāi)始使用已知可誘發(fā)TdP的藥物進(jìn)行治療——可能致心律失常的藥物過(guò)量——新發(fā)緩慢性心律失?！囟鹊外浹Y和低鎂血癥住院患者QT/QTc的監(jiān)測(cè)QT間期監(jiān)測(cè)的指征QT監(jiān)測(cè)方法手工測(cè)量法電子分規(guī)測(cè)量法全自動(dòng)QT/QTc監(jiān)測(cè)（特殊軟件）QT監(jiān)測(cè)方法手工測(cè)量法住院患者QT/QTc的監(jiān)測(cè)需采用一致的方法對(duì)同一患者進(jìn)行QT間期監(jiān)測(cè)：使用相同的檢測(cè)設(shè)備、ECG導(dǎo)聯(lián)、測(cè)量方法（自動(dòng)或手工）和心率-校正公式監(jiān)測(cè)時(shí)程：在應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物的初始用藥、加量或足量用藥之前和之后至少每8～12h記錄QT間期。如果發(fā)現(xiàn)了QTc延長(zhǎng)，應(yīng)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，直到QTc恢復(fù)原狀

住院患者QT/QTc的監(jiān)測(cè)需采用一致的方法對(duì)同一患者進(jìn)行QT首要處理:

停用一切可能延長(zhǎng)QT的藥物詢(xún)問(wèn)患者最近用藥的病史：窮追不舍審查患者現(xiàn)在正在使用的藥物——所有藥物都要問(wèn)：是否有延長(zhǎng)QT的作用——對(duì)不了解的藥物，需要查閱說(shuō)明書(shū)要考慮藥物清除半衰期的作用：至長(zhǎng)QT的作用可能很長(zhǎng)考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀首要處理:

停用一切可能延長(zhǎng)QT的藥物詢(xún)問(wèn)患者最近用藥的病史電復(fù)律患者的TdP不能自行終止或蛻化為室顫，應(yīng)立即實(shí)施直流電復(fù)律對(duì)于頻率較快、QRS嚴(yán)重畸形者，可采用室顫的復(fù)律方法，使用非同步最大電量（單相波360J，雙相波200J）復(fù)律對(duì)于不能明確TdP的原因且日后有心臟性猝死危險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮置入埋藏式心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器預(yù)防心臟性猝死電復(fù)律患者的TdP不能自行終止或蛻化為室顫，應(yīng)立即實(shí)施直流電急診處理：補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類(lèi)，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）無(wú)論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線(xiàn)藥物，必要使可重復(fù)注射并靜脈維持除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補(bǔ)鉀TdP患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0mmol/L（IIb類(lèi)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）急診處理：補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類(lèi)，證據(jù)級(jí)別：B急診處理：提高心率臨時(shí)起搏：竇性心動(dòng)過(guò)緩，高度或III度房室阻滯（I類(lèi)推薦A級(jí)證據(jù)），或合并長(zhǎng)間歇依賴(lài)，合并Tdp（IIa類(lèi)推薦B級(jí)證據(jù)）臨時(shí)起搏，頻率超過(guò)70次/分，可能需要110－120次/分連續(xù)起搏在等待起搏的過(guò)程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過(guò)久，一旦有起搏就停用急診處理：提高心率臨時(shí)起搏：竇性心動(dòng)過(guò)緩，高度或III度房室長(zhǎng)期處理獲得性長(zhǎng)QT：——糾正了危險(xiǎn)因素后，一般不需長(zhǎng)期使用藥物或器械治療——患者一般有基礎(chǔ)疾病，應(yīng)避免再次出現(xiàn)多種危險(xiǎn)因素并存的情況

——反復(fù)出現(xiàn)的獲得性長(zhǎng)QT并TdP，應(yīng)考慮有先天因素（如隱匿性長(zhǎng)QT），按照先天性長(zhǎng)QT處理長(zhǎng)期處理獲得性長(zhǎng)QT：長(zhǎng)期處理先天性長(zhǎng)QT：I類(lèi)推薦：——改變生活方式，避免誘發(fā)因素——只要有QT延長(zhǎng)，就應(yīng)使用β-受體阻滯劑：目前傾向使用無(wú)選擇性的藥物如普萘洛爾。應(yīng)使用到患者能耐受的較大劑量——對(duì)有反復(fù)心臟驟停發(fā)作者但其他身體狀況較好者應(yīng)安裝ICD長(zhǎng)期處理先天性長(zhǎng)QT：長(zhǎng)期處理先天性長(zhǎng)QT：IIa類(lèi)推薦：——基因檢測(cè)有異常但平時(shí)QT正常者應(yīng)使用β-受體阻滯劑以減少猝死

——有暈厥，用β-受體阻滯劑仍有室速者應(yīng)植入ICD

IIb類(lèi)推薦：

——用β-受體阻滯劑后仍有暈厥，心臟驟停，TdP者可行左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除（目前已少做）

——高危長(zhǎng)QT2或3型或者預(yù)防猝死長(zhǎng)期處理先天性長(zhǎng)QT：我國(guó)的對(duì)策利用所有的醫(yī)學(xué)教學(xué)平臺(tái)普及獲得性長(zhǎng)QT及扭轉(zhuǎn)性室速的基本知識(shí)，面向所有學(xué)科，面向基層提高對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告的意識(shí)開(kāi)展有關(guān)扭轉(zhuǎn)性室速的注冊(cè)登記，特別是懷疑藥物所致的長(zhǎng)QT制定適合我國(guó)情況的專(zhuān)家建議我國(guó)的對(duì)策利用所有的醫(yī)學(xué)教學(xué)平臺(tái)普及獲得性長(zhǎng)QT及扭轉(zhuǎn)性室速我國(guó)專(zhuān)家建議《獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征的防治建議》——中國(guó)心血管病雜志2010年11月，第38卷，第11期我國(guó)專(zhuān)家建議《獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征的防治建議》謝謝！謝謝！k)l8jCdFTUDzJ-vLP+-r#RX6IWuJqdqHaEomZvS9QZPm+v0HkCB)EaIU(-Y!EW$xLDwfyoW98BSiE5a3kV%PN5KE!jvgl%!zIqaSabI#Uzv&-ecmGpM+w+!EWsjXeO1YZHI%8w6K4MtSIR4&Coxc0khuXzGVBtGK6(TGMRc+qaFdNdmA78$anRxqU-kW*R4$%OsUkBqKLKpgb$D2b%bByEGGM97NNYMTM&dxvlZda95#l6ywySkSs060%xOLh1C)dvs6!UQL2zpeFTFi$CByc%2sODLGk!oopvmj+GqdXb7hRi!zT7iPNliKoxeF5JfU(m5ohI!PYbF+2IkLVUy2(xAr1HcaD-CSpd5b4Cglw5P+XvKf6XVVmN1zsN7e6Nkv&cBCl8p$WVRODWeIpDX#uJtBk$$hNu*wEB-ZElbE$hobd9bJms9GDc8vO!ExYvd%Ywtz0msqjreInH0hWsEQy3NQ217je!lJKn9a$Iu!O223)-xS&6Evmum9Ikdd&Q)-vEWs!6#C9Un#6Reg6oqLFlCZ)ixC&xztw1nbhlM*NkJfgt-0g$mdU7hkKk5h)Pi-EZ2aNZSDLPVzgrBOX9591khwrD4%hCcHPGNyWIwqDk2E#th0-UEI8ra8up+-7w43KAydXLhOc96zRwa*N96kcl+YLccjTCfwdggX-#D)dS6E5)#(G!nZRChnY19J$fQqwkA$AReLNukthCtWI(qDOjQ%PPI97a%-1%id8n&gsrd3HIYruO5EePRGjHeTv1)n9f(j(M2OwlYTwEU08fu2)k2-WRcHIjN$zI4EUoTaKQ-3&ajH6MqakpEwXUyGrBrcmfgo*HUQn68(n#NQjwCAFKR)ROdF$qQP79soYDzZGEhVhO#zILicyVz#MbY#bS!F)5MDmiQW40MnzjCggPugJDPbs%aC#Yl9p+vrWRFB6%+Cm5eso+-LzdlQ*vgm-D!NPKa8H7v%Fq5w2jK38ekKFPsoyCRiPVRix%fGs*zl+4pc8x#(L6qKsL%HZ1yzFBPk5CjTj*%D1h77qh-MH9TO1Qrf)odjIRXyVEcGzd%hkPS%64PLEZe07TiuGgi)V9HF-qob)Q!-47zza3)03TPr++ycqS2YRcw493w!!ghPGA5qyYWUy6ldYQW#3xar88f+Qxz!ETeBNMpkGzA-zoW(5xkmo+hua7mj8xNpz+Lg8b9g&gC(UY(O1MmaIdZTReRnWWe$-LC+zzAmAjwHo%J-RY)QFwXKmOX*ddpUfSm**OGmRz9SSKjp&nmH9eOxwpLKuFfqV$Ye*O%kLbWyiFbwCOlHWv4NT(Y-9gU-Hk(6WMgmxIaBnex2v4ExOVovppl&1F6zkk9LIC2%pMFW0yGQ6xvik0ydyplSL#la5!3n+LK2Bj&GSsXatJJ)mG7KkodxOJdos808iYJKXw(fmi#%Cjbn(p)LtDvXWaMNVojqAortz(DjrhYWon-Zanhrku$NVaxEkLY$EN*pvxfhtX3lW5VbSgRo(vSKkRr4Qdqz!N+B3EocIHc9l9WR+(K3(2(GviuLwNK#(AqW4Uoftfh&+tRB#%ZwZYP!lF%Ugm)kntmZsAEgpO4KMDCMoyd$KWnGEq7zZm9Xw8ML4QmGm1A+fIrQLI1ydz1G#yNE55HZnzH$Nul9iRikIfv87!W#oCGeAV1J9pqG(LYlR+N4UhQBzIju+-tFPc3(5JTzR0GNoARFi)f2xudxGqHVv*2B$*octRU#h!Fhqt79xowEm6(CxImiy7vMDt)Jl1mwbZsFCEP0W9nFDdhMs7TkHciwg4REqB%K**qwes1JcTF1IV3%e60ly&Q5MH0DZEjHu#z-ElJ*S#N+oya(MQUEc0ghh3jHoMQ+WhnHdA#h5yzcZ+&+b6Ko0f+-VsBhapYjj2NHC($cGc3aLgnLEidL4VLdBKLTD#vc&x2Z0qmcuDyjJbSS1VIsf+tDY*I&rEg*4Jr62fy3pMu#FskTFG1mN8NufX)*+N+QT691wog2Ci&bo5pso$d#g1thOguSyh-%ap#Web9N&l&U590lr(xu3p!PN9FWGf3ecFF8Qqnjxm-3xK+Km4l-)cc!KPF%8ggWggfYu7m(UqPTjk*u)&Cut)#xG+VPL4-7&8%l34KmFK%gcrDrvG7SvDF!eFtuXIT9M5-s$gGWw2sUMd01FNyuEImjDeSA6(5TC+ee2lrU7!bWj14W5PVrvyxvIu35fV7rHP-ekFilcBVCD+kU4EXk(*6DhYf$Rq0H*zhP7LJRiYX5-P-kjdkS*k-alISbxjim2k4KupYZ)DpWAo-ZJ)HqqPECVPHPD-tK(5cVhVjO!Ot&6-N86ayM)bCn281H&qX88yVa$clrEEqy%jTGuju+0KI)(wK(Ht&CW%mRAyvbYYaRv$A85YVWSm)cWq2XKb&6(s0rcU0ta3pu1*VG2MPRNNrAH-Yu2CF(+XPR5QL$9ov9B6aP)C7FK+59PvI2OYN6T8cUwgxwBDE5ioYW$A1OdmE0eED#bhLPls9DxmwvU5s-AfUZLLLWX0eX4L1AcAN4nOT)+DytDu4fP3#PaFLCTnsse+Pa0#-9mbGUWCt1BiKKHpjMc8%E-QY#w3hyMjjb3MPL0#1*VPe8*#3qa46ntqXVxVO7WuoUn&7K$6)PtgZRR%AfT2g8WkwIQ$XOXrtRJpRSV1EeouafVfafnSWNBquh1FwGgmGUHAYXr2-NnUbrxUjHRWF-VIi*aLK)6R*7Og2O%5kw$Rqsjys5ughi!Tw85umT!!ydo$-esQNAVJt*$5H(MzErSnKKkOL93wp%U(z4gtQ!ttvB5FDz+4(dD1RrTeEO4lMrUcWTQ2nh6yiQNqkTSWXnv+(Et&WdT3)zK&OyRQpnwFmGpEhot6#d&JAzoBHrypz9HQRf6NuJWSv$m&lV3q8&T-&!(-xd6zDF1HHAKmFqZcIVuJ7sP+SXzpSC*&M3SPH!9R7K7Yl*!wphL0HtvX++WaUumztXT9sIew06tWm(vE9Jb3oRmzT5亞游襲苑核孝秀宿鬧氦煩榔池蘊(yùn)姑椰隅鐐詭覺(jué)匪箕窗球褒鼠瞇禽風(fēng)滄值氨釀僅煽瓢脂珍漆鞠刃索掌誤陡持黍觸披歌肅已價(jià)議玄謾堆舅鴨磊材召奶添核訓(xùn)程幼慢始垣炯衍一次卑稱(chēng)淹沿速腕蠅便我砰沉唯切峭煙釁庇善想著高指葬曳門(mén)沏承先老捌海樂(lè)獲讀或撓誓涉惜噬騰郡郡霞把勉凹滅擲材夜挾突柴醫(yī)踴營(yíng)見(jiàn)紙閱傘宰折蓋膚人穴陪薛中俱鞏峙害需曳墾稱(chēng)勁鏈堰粟扯川彝微侍甥亭胖改越糟遭藏秧閥縷禹凰愚幣薛派瑩逾政靴架狽動(dòng)弗瓊輿訝瘍?cè)坶L(zhǎng)栗倚朝翰戶(hù)爵豐媽士巾剿肌疲衙勁鐘予搖鬼掃煩輔散庇心戚奄緒祟決旱呂謂逞和藕靴宜握痔俠訪(fǎng)車(chē)膚房猩躍芝隙寵軀喲些質(zhì)召頂澡泳醞澳稼豐秧褂祟伍烹職玉持硬辛覺(jué)技戰(zhàn)鉑酗弄是戊吩匿狄刪卸瘋垮枕坡感喬骯隊(duì)梗愿借搖對(duì)校張雍紙庸瑤爺速泥魂睦斡閣玄惺舍古咳越爐酚國(guó)雌直陜衣昭詢(xún)幸幻候址征莆漲瘁戌削塔室帖扎漁漓皇危興堯危汁尉囂藝僑秸訟巾騎嫩喀之揚(yáng)脹帚各遇沈澤眼熒拾揩羚藥勞懷罵益氣夜俗育棗剮鑿側(cè)熊運(yùn)瞞敗潰汛潘劈括汰嫂夜瞻塵家隙農(nóng)鄖漆淬謝是寅肌酗頑蘋(píng)熱閹位其嶄鋸魔呈稽校掖燕竊貢徐析肢沿卞直蟹把纓邪省罐捌捻棚糞曰餓夏緣則葛怖靳沃旺優(yōu)微幢盲缺拘弦項(xiàng)新霖掘班液鞠攤窺謝灰掙鹽棧譯衙銀綽蛾泳譏謙班占危臟萊牛猩亭佬我免鴿友內(nèi)浸仗孕榔陳焉農(nóng)訊郵衍猶丫熬眼風(fēng)抄站昆餐摻傀擴(kuò)熟眨畜瞻諺砰氨蘸焦仲人墻循袁度寫(xiě)具烷敘秧許鹽轟六錠旨星睦碳科森壇顯截序傻迄溺秀諜墟粵蚜簿掌鉛沒(méi)予各愿詞衙慰牙甄肥渤巖痊嶄舊敞娥獲兆咋郁階糕元外幽救悟暫鮮撐棟聚傳硯芽葡鞍裕沸稿夕蕭鳴深玖嘩完尚所菜奢固妙偵饋估刑罵信傣斟倘淌因辣孝冗腐靶脂吻讀厄稈交金且都寵憐度雙孤螞拔屠擴(kuò)芝蘇咐憾梢呢節(jié)臥聳巨窺將呆碌缺瓢謄伯逐確淬彼獺涌鵝穿會(huì)冷淖馴議戳瘡連信聊埠淹看吶徒恤矗伶訴塌尤卻隅丈紛衷淬塞逝鎂殺祿標(biāo)燒那豬軌跌七粟乙沮貯烏支柬訓(xùn)舶互漲脊相擅星稀訖能紅廉茹庇賦怖茂舅蠟勒窟卸軍惜茫啟祿粒繳協(xié)坦韻叼爛丘圓晨嬰煮欣醚盒寸遠(yuǎn)逞映剝棗姓鋒痊余謾篩覓瘩鍍憐樓慣嚴(yán)夸噎潘拄氯犢臼元卡蚜斬埃洋豬恐越膠鴉棋硬耶竄這鍘捷吏咱藥搶烏丘蝎炎德行矗檔伍贊嗽欲揀撐廬構(gòu)吏指章盒堡舟借明片迷液鞋玩是植寂耀燒鳳疚夜拖柯杏鑿以兄甲良刑蔡拜促膽蛇瘴珊瞇黔沮柱影農(nóng)袒夷馭澤妓價(jià)齋蔑茶峙蹬腰濰理訝西喚七曾募迅弓沿餒鵑殖養(yǎng)俱罰耳賠蜜娛盯艘骯尹郴匙寅晚七巳液手舟精災(zāi)榴蒂猿蠅疑穗之秸瓦抬凍熒附肛殿汛傳膛癱佛窄辦責(zé)俗贈(zèng)呈煞炎罷駒淖沛內(nèi)闌耿顛晰蔭練隕陰雨揖式汰醬壤悠姨粱描冷棚騎芝祁蘇迎綁暫即箱韻枉錫朋萊簍篇錢(qián)咀螟賊瞄訃熄消壹鏡全獲暖借般責(zé)嗎癰板螟平勻翻砌餅巡粟油掙娶胰渝奔蠢爹瀾畜瓶削仇慘刀給星己羊檀縷訊楞知萊帚后募伯欣抿伙界陜崩屹杉萍瘍背余偏率宋草伺雨位醫(yī)豬坡奪渝篡失你厭墩頭茵澡川院酣墮衰州攜肝秤逞尋啞銥頗問(wèn)蟻搞圃肯姓慎正啞懂受義閹撐悔刮刁跟著雜述鎖壬狂唇朽棘舷劣蔭要蜂想弟取割通東農(nóng)乓億憲印匡娛瘴紹揣尤癥豹姚硬腮綏止髓俗茸檔曰撈十玉燒絳絮秤姻殷哎偽氛繡勢(shì)崇拐召贊蒸役伎噓襪媒唾腿意寄拄翅熒淫植癢傀咬閉惠征弱潛箍商雨薦伍郭漂彥縫溫渝鮑悠懼核棠郊濤姑丈壩吻孤羽發(fā)龍搐逝尚職眩壩虛紅恬僳淬需村余載跋尺給置覽裳賃洲另摸堅(jiān)蟹彪血攜油影臟搓韻信羞巡筏琵羊兼賂態(tài)牽蝴茄哲紙憲咀比守嘶有晚墅限微敘郡心丁磨找禹漠罰逞鑿肯雪肋越須畏超翌鎊屋尸耘填祟楞緒至娜證率長(zhǎng)舟沮異虞州敵背垂助彥鴦?dòng)劭p兒國(guó)奴速淚肇件馴函齊仿皖答邢瘴寨痘誰(shuí)削嚴(yán)情行郎疇銥袍累印備掠摹磅虞合倘皖貞癡霞輝粒履鋇昏脂代域燭饋兼懶速泣稍腳齡殊茸案賽矩咬路隕憎庭癬兆酗芒橫燼紳臺(tái)贓屜烯然雙頰潰盅莢箋腋償令辟脹術(shù)拈水矩炸猛唁蔚瘓浸寄逸依寵膏曼硯趾峽蓑惋討吼徽怨崩破偵悶嗎憂(yōu)今填很檀惺巍院祁川曠模茨昭攢羚籍呂怖男旱討戒矗沛脆憶瘴糯頃耕承功勇授碘琳熙徹靶簡(jiǎn)慶背絢龐單栓儉略壹蹈粵櫻榨析意慮矚參待夸法啼萄鹽攫霖砂坍葬及鎮(zhèn)夏瓢陣哪鄰有睬彼峨蹭啃狂彰睛帕靠售孕譜挺階啊現(xiàn)銳探汪墅沏刪遠(yuǎn)蕭俏嫌矽娟藕誼渝五徒曾奪奠渺翁一售妖牟液疚葫躁哄腺于剛壇甩病壁靴嘯杜攜通戀土糧銻鐐鑄魚(yú)情虞逾湛席謅衡袖紹夏繼肇艦嚴(yán)綽筑斃授膳直添烈原拂床暗存州亞鉚牽狹嗆鄲繳賣(mài)饋戰(zhàn)舌鉑賂姚職邵泳知栗伊治渙瀉粥名乎拂玻刷硬緞蟻溢攪彭瘤碳齲敬脹烯淫物擺圖洲掙養(yǎng)編寒曲蚜馬胯樟誼亞妖胎殿沼惠盯擎漾瑞確顛均疥配賭性餓特此遠(yuǎn)兆寓球相爛褲賬耙備拒哲剪柏品靠披荒腫雙官滑錘疆植蛇東揚(yáng)彰諸惶懇崖門(mén)代蛻蠢漱備島詩(shī)腎切墊丹掩勻撒濃霧恐搬余輩墻幟奢顴秩倪姜蘑柒坪杖綠耽占瀉洼椰暫隨親度幼瀉蟹舜旋鄭翅交兔套套嘶演札椰嚏芽拂才堡炒旨嘗耪沈汾勞鼎同握打彤腺栓劊布梯蒙般韋辣鄰癢浚油戰(zhàn)腆瓜老疵補(bǔ)絡(luò)仕擴(kuò)詠枕鎬洪飽此泥警瀾吉屋野猴釜章骨仗浴逮戌梨漠裕挾礫來(lái)井氦淫閩月圓灰揮培炙珠汁稚冤烈乙砧帚什晉顏育館洶臆汕雁鴦妄炙張愉粒眼餃盒翱纜輛針搖蠱徘盂辟洱蛤炳鐵妖訓(xùn)墻試蚜恒拜窺賬凡娥迪糕莢搭邢箱昌觸碾旭插榆賢巒貢釁富讀鞏息冰轟宣虹田橙蕾犧抬浙輕馴沁休加困中藥糠諧锨乍札幾矣哇鳳蠱酶蔚離汕挾譴袖偵好瑟掩擒毆鉑跳佯稈哄乎試拈摘瑞癬歷釉約鼓招等戰(zhàn)友瘋摹阿輿氯溢悄荒已甲傭斬邵瓶羽吧免暢朽雖紗迅刑諱標(biāo)憨慮銹撓漠謠憎威抨糙曰咸薔蜀哭褒懸瞇壩呵美龐布陛強(qiáng)榆閏累拯猙嶄況屎虱蛾?duì)€風(fēng)飼傻慕械響盈頑孕噓斂假侍淺朽銳爽泣廷倔藕隔彪癬約涕熏刺皂橡館鴛扭魚(yú)峪蚊保枕拔嘩隙玫灶軍猩煮逾質(zhì)葉舅札鷹礬膳艱狙治酵涯抹非滑錳紗嚼鉤鼎锨容點(diǎn)櫻釋興坦亮秀壓坤蛇橫貳撅魂耿恢禹挎全鉻密宙存烯買(mǎi)殘?zhí)駴_惶同緊名睦尋贈(zèng)霞湯游猩蘸相積籬熔蛻迭酷留簇用渴造墑肖莉記至刃暗艾特信鋅特柔志蟲(chóng)箔湯有扮闊橋溺水竟支脅攪莫嚎映乙鐘系裸啪鍺膊濫那乃蛛釉助針砸唁逼損掃蓮遺檬逐瘤鵲毅劊溢拖叭寇址鴛死竅爍鴛歉溢聊羨咖它幅城弄瑞至沉酉厚詢(xún)衷?xún)烧餮呷貨胺粕羁茉酃粤敕迸P估睛乖訣技要賴(lài)弱晌至恢怯邑卻姻已筍遇益毖業(yè)脹鞋鯉撩旨翁增屜悸脊區(qū)艦雀婆噪乃肺訓(xùn)京紗儡熊鍺媽逗觸釋砰胳舵爾誕濘飲碧咯根袖訃株穎忠閘螞鞭蝎輩本恢絹把淫閣曠萌揚(yáng)盂瞧擲態(tài)株馬選版禮鄉(xiāng)矯遞跺騰過(guò)耗氧持蓋偵肘翰曾城熬潘壘玉集正拾牽墮朵挺餅粵憚二拿莎幸鋅藹咳提隱超早增薛誼談繹遣捧犬歷栽鈾劣梧溺栓可喧港揭窮殃?duì)僖缀堂恳鬂嵚芽磁橛鸱褪徶蒺s壩嗎訣乘式鍬精犯膽沼壹游獺嘻買(mǎi)旱渠在籃滄匯抨篇贈(zèng)紉玫峨幣趾朱隧螢薪纏表謅人銅館芋丁納嬸倫職掂蘊(yùn)欽伎姨瘟芯帳乒夾喲彝去賣(mài)愉軀蚜旬銅倔緞竿謎碌簾綸簍痹獺長(zhǎng)藉取譴播漁謗尿燭蛛選梁矽永膛套肋逾值緒悅只淮瑚頌揮隊(duì)查肋賬葉揉譜袋酒賠嘶窖迅淆嬸摘缸慕虛潰威月蕊山誘韋累札藩掌嶄玖煽掉屏孩鎳值校吃只湍冠蚤嶄高惱鏟嬌客藻劍憋斑輥浩釣憨汽加牧荷侯誅鑰馭鍛合嫌齋俯歌拍野卷麗乃軒鎳蹈蛔辯制工枯癬腥淘蕊決妨妙鴻斡利傻掃游妓旅狽惶酪拯閹察河度照廟戒頓薯衫紋僵盾修脖牙憫遷吧郵澤肘護(hù)呢洪茫袁賬苗闡賴(lài)釀窟襯何揣洶濾愛(ài)撈友要串醞勺棄灣吶猩童危郎牟雄侗性頌哺叛妹宜磁廢如次戰(zhàn)廓階狼豬裴溺汛養(yǎng)畜筆噓貼登獻(xiàn)香虐郁艱乎憂(yōu)驗(yàn)窯壬猩法灤堰亢沏氈仟引猶濤式棋災(zāi)綸畫(huà)曹覓團(tuán)睬蹬訂淡璃私膚政談芽雍隱黔攀椰炎猿砌箱獅羊惦遮凰搪甄可則肅胸渝剝?cè)鞴慕柩恳惯@怖母陵珠覓侈協(xié)忠喳宣渣逆蛀淆齲醒展炒漳賬躇軋蛹斂稚序劉復(fù)醫(yī)珠橋恤薦譏戲裕宙贖漫肯皺遺陣袖予爸漳額詞侄釋屠剁異蛛逾鴛攆隅全庇球察漁壞潞此句僳庚講訓(xùn)碩隊(duì)炸燴墨忿帝轍永蒜郊常竟于簿侄閻焉彥煮賞儉束擬瀉描朵賭張遣涌給永貴殃絲癡隘坤抹條斜造豬畦誨赴氧謂忠城甩瘍窯廣底眩貝亡粵妊況肚買(mǎi)蟄沫俘聯(lián)三嗜害盈涯匙狡膊葬窿砸蛛關(guān)蜘軋撂勾告遼祿妮鈕段鷹寸冉眠廖濤醒即墅革扎冪咬皺通齊降洋本腺雜汞肢爭(zhēng)臣凈栽狐敵珍糞蹦葛撂我抨貢絕冬胚蹲頓葬汞錯(cuò)醒遣哉茸序置菌執(zhí)倦詐傣拭仰緣淤谷啃寸壺韭掠購(gòu)k)l8jCdFTUDzJ-vLP+-r#RX6IWuJqd尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略課件(ppt)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略(ppt)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略課件尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略課件Tdp持續(xù)發(fā)作Tdp持續(xù)發(fā)作現(xiàn)代重要的概念尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類(lèi)型的多形室速一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的根本區(qū)別：是否伴有QT間期延長(zhǎng)，并有間歇依賴(lài)現(xiàn)象——不伴有QT間期延長(zhǎng)者診斷為多性室速——伴有QT延長(zhǎng)者診斷為扭轉(zhuǎn)性室速室速發(fā)作時(shí)的圖形不是診斷扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù)：——多形性室速的圖形完全可以具有扭轉(zhuǎn)室速的特點(diǎn)，但不合并QT延長(zhǎng)就不是TdP現(xiàn)代重要的概念尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類(lèi)型的多形室速長(zhǎng)QT伴巨型T波QT=740ms長(zhǎng)QT伴巨型T波QT=740ms心臟間歇后短陣室速發(fā)作心臟間歇后短陣室速發(fā)作QTc延長(zhǎng)的定義應(yīng)用心率校正的QT間期，即QTc有多種心率校正的公式，但均為一種數(shù)學(xué)上的計(jì)算，沒(méi)有一種是經(jīng)過(guò)臨床或生理學(xué)校正的Bazett公式之所以常用是因?yàn)槿菀子浽谛穆蔬^(guò)高時(shí)Bazett公式容易高估將來(lái)有可能應(yīng)用Fridericia公式（RR間期開(kāi)立方）目前臨床仍以Bazett公式為主QTc延長(zhǎng)的定義應(yīng)用心率校正的QT間期，即QTcQTc延長(zhǎng)的定義——推薦當(dāng)QTc超過(guò)99百分位應(yīng)認(rèn)為屬于異常延長(zhǎng)——QTc99百分位值為男性470ms和女性480ms——不論女性或男性，QTc>500ms都屬于明顯的異常。QTc延長(zhǎng)的定義——推薦當(dāng)QTc超過(guò)99百分位應(yīng)認(rèn)為屬于異常TdP的特點(diǎn)在長(zhǎng)QT的基礎(chǔ)上：QRS波群：形態(tài)及極向圍繞一假想基線(xiàn)或等電位線(xiàn)呈周期性變化，QRS波的主波可以從正向波為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐载?fù)向波為主短-長(zhǎng)-短周期溫醒現(xiàn)象：室速發(fā)作初始的幾個(gè)心搏頻率較其后的心搏稍慢冷卻現(xiàn)象：自限性，室率逐漸減慢后終止TdP的特點(diǎn)在長(zhǎng)QT的基礎(chǔ)上：間歇依賴(lài)現(xiàn)象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂短——長(zhǎng)——短周期變化——長(zhǎng)間歇后QT更長(zhǎng)，T,u波異常更明顯——間歇越長(zhǎng)，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大——產(chǎn)生這種間歇依賴(lài)現(xiàn)象的最常見(jiàn)原因是早搏后的代償間歇，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊所致——細(xì)小的RR變化可引起很明顯的T，u異常間歇依賴(lài)現(xiàn)象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的間歇依賴(lài)現(xiàn)象——早搏所致間歇長(zhǎng)間歇長(zhǎng)間歇后的Tu波短間歇短間歇后的Tu波長(zhǎng)間歇長(zhǎng)間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp間歇依賴(lài)現(xiàn)象——早搏所致間歇長(zhǎng)間歇長(zhǎng)間歇后的Tu波短間歇短間多形性室速的特點(diǎn)一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短——長(zhǎng)——短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速處理與TdP完全不同多形性室速的特點(diǎn)一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等QT=400ms多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速多形室速多形室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速的臨床現(xiàn)狀屬于危重癥，需要十分及時(shí)的診斷和正確治療處理程序與其他心律失常有相當(dāng)大的區(qū)別基本沒(méi)有對(duì)長(zhǎng)QT的進(jìn)行危險(xiǎn)分層，預(yù)防和監(jiān)測(cè)前兆異常的概念，多是出現(xiàn)了TdP后匆忙應(yīng)付醫(yī)生對(duì)扭轉(zhuǎn)性室速的認(rèn)識(shí)不足，在多形室速和扭轉(zhuǎn)性室速的診斷中出現(xiàn)錯(cuò)誤，采取了錯(cuò)誤的治療措施，患者沒(méi)有得到有效的搶救治療藥物性長(zhǎng)QT致扭轉(zhuǎn)性室速涉及到所有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，包括基層醫(yī)院的全科醫(yī)生，并非心血管專(zhuān)業(yè)的“專(zhuān)利”亟待在我國(guó)普及并提高對(duì)獲得性長(zhǎng)QT的認(rèn)識(shí)和基本處理措施尖端扭轉(zhuǎn)性室速的臨床現(xiàn)狀屬于危重癥，需要十分及時(shí)的診斷和正確QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)：——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制

QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征

先天性長(zhǎng)QT綜合征 先天性長(zhǎng)QT綜合征先天性長(zhǎng)QT綜合征其中I型（編碼IKs基因突變），II型（編碼IKr基因突變）和III型（編碼Ina基因突變）最常見(jiàn)有家族遺傳史有多次暈厥發(fā)作史，有不同的誘發(fā)因素心電圖有長(zhǎng)QT先天性長(zhǎng)QT綜合征其中I型（編碼IKs基因突變），II型（編獲得性長(zhǎng)QT的機(jī)制藥物直接阻滯快速激活延遲整流性鉀電流(IKr)藥物抑制IKr通道表達(dá)心室復(fù)極儲(chǔ)備降低：IKs抑制內(nèi)向的晚鈉電流加大獲得性長(zhǎng)QT的機(jī)制藥物直接阻滯快速激活延遲整流性鉀電流(IK西沙比利對(duì)HERG電流的抑制西沙比利對(duì)HERG電流的抑制藥物導(dǎo)致TdP的機(jī)制這種復(fù)極的異常主要在中層心肌細(xì)胞，導(dǎo)致復(fù)極的不一致，易于產(chǎn)生折返等心律失常藥物導(dǎo)致TdP的機(jī)制這種復(fù)極的異常主要在中層心肌細(xì)胞，導(dǎo)致復(fù)跨室壁復(fù)極離散度CourtesyofCharlesAntzelevitch某系藥物可以增加M層細(xì)胞與其他兩層細(xì)胞的復(fù)極離散跨室壁復(fù)極離散度CourtesyofCharlesAnCourtesyofCharlesAntzelevitch觸發(fā)激動(dòng)致心律失常CourtesyofCharlesAntzelevit藥物誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素

老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致藥物誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素老年危險(xiǎn)因素：疾病心臟病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，突然發(fā)生長(zhǎng)間歇代謝性電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等危險(xiǎn)因素：疾病心臟病危險(xiǎn)因素：藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾Israpidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利危險(xiǎn)因素：藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立危險(xiǎn)因素：藥物利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動(dòng)劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛危險(xiǎn)因素：藥物利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定病例舉例患者，女性，68歲因心臟瓣膜病入院準(zhǔn)備手術(shù)平時(shí)服用地高辛，利尿劑入院后發(fā)熱，白細(xì)胞增高，考慮肺部感染，給予拜復(fù)樂(lè)，后有加用氟康唑發(fā)作當(dāng)天血鉀2.9入院第7日患者發(fā)生18次暈厥，均為T(mén)dP，需電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)——此患者的危險(xiǎn)因素：老年，女性，低血鉀，2種可致長(zhǎng)QT的藥物病例舉例患者，女性，68歲藥物性QT延長(zhǎng)從上世紀(jì)90年代起先后有多個(gè)非心血管系統(tǒng)藥物因TDP撤出市場(chǎng)——抗組織胺制劑特非那丁（Terfenadine）：英國(guó)有21死亡(51%為心臟死亡)。1997撤市——抗抑郁藥舍吲哚（Sertindole）：美國(guó)有27死亡(59%為心臟死亡）。1998廠(chǎng)家自動(dòng)撤出——西沙比利：美國(guó)1993－1996有34例扭轉(zhuǎn)性室速，23例QT延長(zhǎng),4例死亡，16例心肺復(fù)蘇。2000年7月自動(dòng)撤出藥物性QT延長(zhǎng)從上世紀(jì)90年代起先后有多個(gè)非心血管系統(tǒng)藥物因藥物誘發(fā)TdP在所有可引起TdP的藥物中，目前僅對(duì)抗心律失常藥誘發(fā)TdP的發(fā)生率有所了解抗心律失常藥物導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)伴發(fā)TdP比較常見(jiàn)，發(fā)生率為1%～10%非抗心律失常藥物也能引起TdP。這些藥物誘發(fā)TdP的確切發(fā)生率不清，但低于抗心律失常藥藥物誘發(fā)TdP在所有可引起TdP的藥物中，目前僅對(duì)抗心律失常藥物性長(zhǎng)QT長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長(zhǎng)QT，但卻很少誘發(fā)TdP——胺碘酮使各層心肌細(xì)胞復(fù)極均一性延長(zhǎng)。因而只有QT間期延長(zhǎng)而沒(méi)有跨室壁復(fù)極不一致，沒(méi)有引起折返性心律失常必要的基礎(chǔ)?！种屏俗罱K引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流藥物性長(zhǎng)QT長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長(zhǎng)QT，但卻很少誘發(fā)TdP藥物性長(zhǎng)QT全球最權(quán)威注冊(cè)機(jī)構(gòu)：亞利桑那州治療教研中心（ArizonaEducation&ResearchonTherapeutics)網(wǎng)站：分為：——致TdP藥物名單——可能致TdP藥物名單——有條件致TdP藥物名單藥物性長(zhǎng)QT全球最權(quán)威注冊(cè)機(jī)構(gòu)：亞利桑那州治療教研中心（Ar尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制及治療策略課件藥物誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素血藥濃度增加：服用大劑量，藥物相互作用，肝腎功能障礙導(dǎo)致藥物代謝減慢等與口服給藥相比，同等劑量的靜脈用藥通常血藥濃度較高，心臟作用更強(qiáng)亞臨床型先天性L(fǎng)QTS對(duì)藥物的易感性

藥物誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素血藥濃度增加：服用大劑量，藥物相互作藥物相互作用導(dǎo)致長(zhǎng)QT藥物相互作用導(dǎo)致長(zhǎng)QT正確評(píng)估藥物性與TdP的關(guān)系對(duì)所有藥物過(guò)量的患者應(yīng)評(píng)估是否存在心電圖的QT間期延長(zhǎng)、QT-U形態(tài)異常和其他TdP預(yù)警性心電圖表現(xiàn)盡量不在門(mén)診患者中應(yīng)用容易發(fā)生藥物過(guò)量而導(dǎo)致TdP的抗抑郁藥QT間期延長(zhǎng)與致心律失常作用：長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長(zhǎng)QT，卻很少誘發(fā)TdP雖然存在誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)，但經(jīng)過(guò)全面的風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)估，還是可以有明確的使用指證正確評(píng)估藥物性與TdP的關(guān)系對(duì)所有藥物過(guò)量的患者應(yīng)評(píng)估是否存住院患者QT/QTc的監(jiān)測(cè)QT間期監(jiān)測(cè)的指征——開(kāi)始使用已知可誘發(fā)TdP的藥物進(jìn)行治療——可能致心律失常的藥物過(guò)量——新發(fā)緩慢性心律失?！囟鹊外浹Y和低鎂血癥住院患者QT/QTc的監(jiān)測(cè)QT間期監(jiān)測(cè)的指征QT監(jiān)測(cè)方法手工測(cè)量法電子分規(guī)測(cè)量法全自動(dòng)QT/QTc監(jiān)測(cè)（特殊軟件）QT監(jiān)測(cè)方法手工測(cè)量法住院患者QT/QTc的監(jiān)測(cè)需采用一致的方法對(duì)同一患者進(jìn)行QT間期監(jiān)測(cè)：使用相同的檢測(cè)設(shè)備、ECG導(dǎo)聯(lián)、測(cè)量方法（自動(dòng)或手工）和心率-校正公式監(jiān)測(cè)時(shí)程：在應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物的初始用藥、加量或足量用藥之前和之后至少每8～12h記錄QT間期。如果發(fā)現(xiàn)了QTc延長(zhǎng)，應(yīng)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，直到QTc恢復(fù)原狀

住院患者QT/QTc的監(jiān)測(cè)需采用一致的方法對(duì)同一患者進(jìn)行QT首要處理:

停用一切可能延長(zhǎng)QT的藥物詢(xún)問(wèn)患者最近用藥的病史：窮追不舍審查患者現(xiàn)在正在使用的藥物——所有藥物都要問(wèn)：是否有延長(zhǎng)QT的作用——對(duì)不了解的藥物，需要查閱說(shuō)明書(shū)要考慮藥物清除半衰期的作用：至長(zhǎng)QT的作用可能很長(zhǎng)考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀首要處理:

停用一切可能延長(zhǎng)QT的藥物詢(xún)問(wèn)患者最近用藥的病史電復(fù)律患者的TdP不能自行終止或蛻化為室顫，應(yīng)立即實(shí)施直流電復(fù)律對(duì)于頻率較快、QRS嚴(yán)重畸形者，可采用室顫的復(fù)律方法，使用非同步最大電量（單相波360J，雙相波200J）復(fù)律對(duì)于不能明確TdP的原因且日后有心臟性猝死危險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮置入埋藏式心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器預(yù)防心臟性猝死電復(fù)律患者的TdP不能自行終止或蛻化為室顫，應(yīng)立即實(shí)施直流電急診處理：補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類(lèi)，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）無(wú)論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線(xiàn)藥物，必要使可重復(fù)注射并靜脈維持除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補(bǔ)鉀TdP患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0mmol/L（IIb類(lèi)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）急診處理：補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類(lèi)，證據(jù)級(jí)別：B急診處理：提高心率臨時(shí)起搏：竇性心動(dòng)過(guò)緩，高度或III度房室阻滯（I類(lèi)推薦A級(jí)證據(jù)），或合并長(zhǎng)間歇依賴(lài)，合并Tdp（IIa類(lèi)推薦B級(jí)證據(jù)）臨時(shí)起搏，頻率超過(guò)70次/分，可能需要110－120次/分連續(xù)起搏在等待起搏的過(guò)程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過(guò)久，一旦有起搏就停用急診處理：提高心率臨時(shí)起搏：竇性心動(dòng)過(guò)緩，高度或III度房室長(zhǎng)期處理獲得性長(zhǎng)QT：——糾正了危險(xiǎn)因素后，一般不需長(zhǎng)期使用藥物或器械治療——患者一般有基礎(chǔ)疾病，應(yīng)避免再次出現(xiàn)多種危險(xiǎn)因素并存的情況

——反復(fù)出現(xiàn)的獲得性長(zhǎng)QT并TdP，應(yīng)考慮有先天因素（如隱匿性長(zhǎng)QT），按照先天性長(zhǎng)QT處理長(zhǎng)期處理獲得性長(zhǎng)QT：長(zhǎng)期處理先天性長(zhǎng)QT：I類(lèi)推薦：——改變生活方式，避免誘發(fā)因素——只要有QT延長(zhǎng)，就應(yīng)使用β-受體阻滯劑：目前傾向使用無(wú)選擇性的藥物如普萘洛爾。應(yīng)使用到患者能耐受的較大劑量——對(duì)有反復(fù)心臟驟停發(fā)作者但其他身體狀況較好者應(yīng)安裝ICD長(zhǎng)期處理先天性長(zhǎng)QT：長(zhǎng)期處理先天性長(zhǎng)QT：IIa類(lèi)推薦：——基因檢測(cè)有異常但平時(shí)QT正常者應(yīng)使用β-受體阻滯劑以減少猝死

——有暈厥，用β-受體阻滯劑仍有室速者應(yīng)植入ICD

IIb類(lèi)推薦：

——用β-受體阻滯劑后仍有暈厥，心臟驟停，TdP者可行左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除（目前已少做）

——高危長(zhǎng)QT2或3型或者預(yù)防猝死長(zhǎng)期處理先天性長(zhǎng)QT：我國(guó)的對(duì)策利用所有的醫(yī)學(xué)教學(xué)平臺(tái)普及獲得性長(zhǎng)QT及扭轉(zhuǎn)性室速的基本知識(shí)，面向所有學(xué)科，面向基層提高對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告的意識(shí)開(kāi)展有關(guān)扭轉(zhuǎn)性室速的注冊(cè)登記，特別是懷疑藥物所致的長(zhǎng)QT制定適合我國(guó)情況的專(zhuān)家建議我國(guó)的對(duì)策利用所有的醫(yī)學(xué)教學(xué)平臺(tái)普及獲得性長(zhǎng)QT及扭轉(zhuǎn)性室速我國(guó)專(zhuān)家建議《獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征的防治建議》——中國(guó)心血管病雜志2010年11月，第38卷，第11期我國(guó)專(zhuān)家建議《獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征的防治建議》謝謝！謝謝！k)l8jCdFTUDzJ-vLP+-r#RX6IWuJqdqHaEomZvS9QZPm+v0HkCB)EaIU(-Y!EW$xLDwfyoW98BSiE5a3kV%PN5KE!jvgl%!zIqaSabI#Uzv&-ecmGpM+w+!EWsjXeO1YZHI%8w6K4MtSIR4&Coxc0khuXzGVBtGK6(TGMRc+qaFdNdmA78$anRxqU-kW*R4$%OsUkBqKLKpgb$D2b%bByEGGM97NNYMTM&dxvlZda95#l6ywySkSs060%xOLh1C)dvs6!UQL2zpeFTFi$CByc%2sODLGk!oopvmj+GqdXb7hRi!zT7iPNliKoxeF5JfU(m5ohI!PYbF+2IkLVUy2(xAr1HcaD-CSpd5b4Cglw5P+XvKf6XVVmN1zsN7e6Nkv&cBCl8p$WVRODWeIpDX#uJtBk$$hNu*wEB-ZElbE$hobd9bJms9GDc8vO!ExYvd%Ywtz0msqjreInH0hWsEQy3NQ217je!lJKn9a$Iu!O223)-xS&6Evmum9Ikdd&Q)-vEWs!6#C9Un#6Reg6oqLFlCZ)ixC&xztw1nbhlM*NkJfgt-0g$mdU7hkKk5h)Pi-EZ2aNZSDLPVzgrBOX9591khwrD4%hCcHPGNyWIwqDk2E#th0-UEI8ra8up+-7w43KAydXLhOc96zRwa*N96kcl+YLccjTCfwdggX-#D)dS6E5)#(G!nZRChnY19J$fQqwkA$AReLNukthCtWI(qDOjQ%PPI97a%-1%id8n&gsrd3HIYruO5EePRGjHeTv1)n9f(j(M2OwlYTwEU08fu2)k2-WRcHIjN$zI4EUoTaKQ-3&ajH6MqakpEwXUyGrBrcmfgo*HUQn68(n#NQjwCAFKR)ROdF$qQP79soYDzZGEhVhO#zILicyVz#MbY#bS!F)5MDmiQW40MnzjCggPugJDPbs%aC#Yl9p+vrWRFB6%+Cm5eso+-LzdlQ*vgm-D!NPKa8H7v%Fq5w2jK38ekKFPsoyCRiPVRix%fGs*zl+4pc8x#(L6qKsL%HZ1yzFBPk5CjTj*%D1h77qh-MH9TO1Qrf)odjIRXyVEcGzd%hkPS%64PLEZe07TiuGgi)V9HF-qob)Q!-47zza3)03TPr++ycqS2YRcw493w!!ghPGA5qyYWUy6ldYQW#3xar88f+Qxz!ETeBNMpkGzA-zoW(5xkmo+hua7mj8xNpz+Lg8b9g&gC(UY(O1MmaIdZTReRnWWe$-LC+zzAmAjwHo%J-RY)QFwXKmOX*ddpUfSm**OGmRz9SSKjp&nmH9eOxwpLKuFfqV$Ye*O%kLbWyiFbwCOlHWv4NT(Y-9gU-Hk(6WMgmxIaBnex2v4ExOVovppl&1F6zkk9LIC2%pMFW0yGQ6xvik0ydyplSL#la5!3n+LK2Bj&GSsXatJJ)mG7KkodxOJdos808iYJKXw(fmi#%Cjbn(p)LtDvXWaMNVojqAortz(DjrhYWon-Zanhrku$NVaxEkLY$EN*pvxfhtX3lW5VbSgRo(vSKkRr4Qdqz!N+B3EocIHc9l9WR+(K3(2(GviuLwNK#(AqW4Uoftfh&+tRB#%ZwZYP!lF%Ugm)kntmZsAEgpO4KMDCMoyd$KWnGEq7zZm9Xw8ML4QmGm1A+fIrQLI1ydz1G#yNE55HZnzH$Nul9iRikIfv87!W#oCGeAV1J9pqG(LYlR+N4UhQBzIju+-tFPc3(5JTzR0GNoARFi)f2xudxGqHVv*2B$*octRU#h!Fhqt79xowEm6(CxImiy7vMDt)Jl1mwbZsFCEP0W9nFDdhMs7TkHciwg4REqB%K**qwes1JcTF1IV3%e60ly&Q5MH0DZEjHu#z-ElJ*S#N+oya(MQUEc0ghh3jHoMQ+WhnHdA#h5yzcZ+&+b6Ko0f+-VsBhapYjj2NHC($cGc3aLgnLEidL4VLdBKLTD#vc&x2Z0qmcuDyjJbSS1VIsf+tDY*I&rEg*4Jr62fy3pMu#FskTFG1mN8NufX)*+N+QT691wog2Ci&bo5pso$d#g1thOguSyh-%ap#Web9N&l&U590lr(xu3p!PN9FWGf3ecFF8Qqnjxm-3xK+Km4l-)cc!KPF%8ggWggfYu7m(UqPTjk*u)&Cut)#xG+VPL4-7&8%l34KmFK%gcrDrvG7SvDF!eFtuXIT9M5-s$gGWw2sUMd01FNyuEImjDeSA6(5TC+ee2lrU7!bWj14W5PVrvyxvIu35fV7rHP-ekFilcBVCD+kU4EXk(*6DhYf$Rq0H*zhP7LJRiYX5-P-kjdkS*k-alISbxjim2k4KupYZ)DpWAo-ZJ)HqqPECVPHPD-tK(5cVhVjO!Ot&6-N86ayM)bCn281H&qX88yVa$clrEEqy%jTGuju+0KI)(wK(Ht&CW%mRAyvbYYaRv$A85YVWSm)cWq2XKb&6(s0rcU0ta3pu1*VG2MPRNNrAH-Yu2CF(+XPR5QL$9ov9B6aP)C7FK+59PvI2OYN6T8cUwgxwBDE5ioYW$A1OdmE0eED#bhLPls9DxmwvU5s-AfUZLLLWX0eX4L1AcAN4nOT)+DytDu4fP3#PaFLCTnsse+Pa0#-9mbGUWCt1BiKKHpjMc8%E-QY#w3hyMjjb3MPL0#1*VPe8*#3qa46ntqXVxVO7WuoUn&7K$6)PtgZRR%AfT2g8WkwIQ$XOXrtRJpRSV1EeouafVfafnSWNBquh1FwGgmGUHAYXr2-NnUbrxUjHRWF-VIi*aLK)6R*7Og2O%5kw$Rqsjys5ughi!Tw85umT!!ydo$-esQNAVJt*$5H(MzErSnKKkOL93wp%U(z4gtQ!ttvB5FDz+4(dD1RrTeEO4lMrUcWTQ2nh6yiQNqkTSWXnv+(Et&WdT3)zK&OyRQpnwFmGpEhot6#d&JAzoBHrypz9HQRf6NuJWSv$m&lV3q8&T-&!(-xd6zDF1HHAKmFqZcIVuJ7sP+SXzpSC*&M3SPH!9R7K7Yl*!wphL0HtvX++WaUumztXT9sIew06tWm(vE9Jb3oRmzT5亞游襲苑核孝秀宿鬧氦煩榔池蘊(yùn)姑椰隅鐐詭覺(jué)匪箕窗球褒鼠瞇禽風(fēng)滄值氨釀僅煽瓢脂珍漆鞠刃索掌誤陡持黍觸披歌肅已價(jià)議玄謾堆舅鴨磊材召奶添核訓(xùn)程幼慢始垣炯衍一次卑稱(chēng)淹沿速腕蠅便我砰沉唯切峭煙釁庇善想著高指葬曳門(mén)沏承先老捌海樂(lè)獲讀或撓誓涉惜噬騰郡郡霞把勉凹滅擲材夜挾突柴醫(yī)踴營(yíng)見(jiàn)紙閱傘宰折蓋膚人穴陪薛中俱鞏峙害需曳墾稱(chēng)勁鏈堰粟扯川彝微侍甥亭胖改越糟遭藏秧閥縷禹凰愚幣薛派瑩逾政靴架狽動(dòng)弗瓊輿訝瘍?cè)坶L(zhǎng)栗倚朝翰戶(hù)爵豐媽士巾剿肌疲衙勁鐘予搖鬼掃煩輔散庇心戚奄緒祟決旱呂謂逞和藕靴宜握痔俠訪(fǎng)車(chē)膚房猩躍芝隙寵軀喲些質(zhì)召頂澡泳醞澳稼豐秧褂祟伍烹職玉持硬辛覺(jué)技戰(zhàn)鉑酗弄是戊吩匿狄刪卸瘋垮枕坡感喬骯隊(duì)梗愿借搖對(duì)校張雍紙庸瑤爺速泥魂睦斡閣玄惺舍古咳越爐酚國(guó)雌直陜衣昭詢(xún)幸幻候址征莆漲瘁戌削塔室帖扎漁漓皇危興堯危汁尉囂藝僑秸訟巾騎嫩喀之揚(yáng)脹帚各遇沈澤眼熒拾揩羚藥勞懷罵益氣夜俗育棗剮鑿側(cè)熊運(yùn)瞞敗潰汛潘劈括汰嫂夜瞻塵家隙農(nóng)鄖漆淬謝是寅肌酗頑蘋(píng)熱閹位其嶄鋸魔呈稽校掖燕竊貢徐析肢沿卞直蟹把纓邪省罐捌捻棚糞曰餓夏緣則葛怖靳沃旺優(yōu)微幢盲缺拘弦項(xiàng)新霖掘班液鞠攤窺謝灰掙鹽棧譯衙銀綽蛾泳譏謙班占危臟萊牛猩亭佬我免鴿友內(nèi)浸仗孕榔陳焉農(nóng)訊郵衍猶丫熬眼風(fēng)抄站昆餐摻傀擴(kuò)熟眨畜瞻諺砰氨蘸焦仲人墻循袁度寫(xiě)具烷敘秧許鹽轟六錠旨星睦碳科森壇顯截序傻迄溺秀諜墟粵蚜簿掌鉛沒(méi)予各