病理生理學(xué)第十六章 腎功能不全

(RenalInsufficiency)腎功能不全(Introduction)前言

泌尿功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能腎臟的生理功能(Physiologicalfunctionofthekidneys)腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:腎功能衰竭的概念(Conceptofrenalfailure)

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙(Acuterenalfailure)第一節(jié)急性腎功能衰竭

各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起內(nèi)環(huán)境紊亂，臨床上表現(xiàn)為水中毒、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)一、病因與分類

(Causesandclassification)

病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭(一)

腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害(三)

腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻二、發(fā)病機(jī)制

(Pathogenesis)

腎缺血腎小球病變腎小管阻塞

原尿反流急性腎功能衰竭時的細(xì)胞損傷(一)腎缺血

(Renalischemia)1.

腎灌注壓降低

(decreaseinrenalperfusionpressure)

2.

腎血管收縮

(contractionofrenalvessels)

3.

腎臟血液流變學(xué)的變化

(alterationofrenalhemorheology)腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<70mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)1.

腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮2.

腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素↓

激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)3.

腎臟血液流變學(xué)的變化內(nèi)皮細(xì)胞腫脹↑微血管內(nèi)凝血微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓(二)腎小球病變急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎(三)腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積(三)

原尿反流(Refluxofurine)腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖(四)急性腎功能衰竭時的細(xì)胞損傷(Celldamageinacuterenalfailure)

腎小管上皮細(xì)胞損傷

內(nèi)皮細(xì)胞損傷

細(xì)胞損傷的機(jī)制

ATP↓，ATPase活性↓

自由基產(chǎn)生↑、清除↓

磷脂酶活性↑

細(xì)胞損傷的機(jī)制三、機(jī)體的功能代謝變化

少尿型非少尿型(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)

1.少尿期

(oliguricstage)尿的變化(alterationofurine)尿量

少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)

尿成分

與腎小管損害有關(guān)功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>400mmol/L<350mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)尿/血肌酐比值>40<20甘露醇實(shí)驗(yàn)?zāi)蛄俊?/p>

尿量-(2)氮質(zhì)血癥(azotemia

)腎功能衰竭時，由于GFR

降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。

概念

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr(3)水中毒(waterintoxication)

少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒心功能不全,肺水腫,腦水腫等(4)高鉀血癥(hyperkalemia)尿排鉀↓攝入鉀↑分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外(5)代謝性酸中毒(metabolicacidosis)GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒2.多尿期(diureticstage)多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復(fù)

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分3.

恢復(fù)期

(recoverystage)BUN、肌酐和尿量逐漸恢復(fù)正常，濃縮功能恢復(fù)最慢，可能會遺留永久性濃縮、酸化功能障礙或GFR降低；某些ARF病人轉(zhuǎn)為CRF.3月-1年.(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)

無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥特點(diǎn)四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法(Chronicrenalfailure)第二節(jié)慢性腎功能衰竭各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙慢性腎功能衰竭的概念(Conceptofchronicrenalfailure)一、病因(Causes)

以慢性腎小球腎炎最為常見

二、分期

(一)腎儲備能力降低期

內(nèi)生性肌酐清除率在正常值的3O％以上

(90-140m1／min)(二)腎功能不全期

內(nèi)生性肌酐清除率降至正常值的25％-30％(三)腎功能衰竭期

內(nèi)生性肌酐清除率下降至正常值的20％-25％(四)尿毒癥期

內(nèi)生性肌酐清除率降至正常值的20％以下255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期三、發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)

健存腎單位學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說

腎小管高代謝學(xué)說(一)健存腎單位學(xué)說(Intactnephronhypothesis)慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)(二)矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis)失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放四、功能及代謝變化(Clinicalmanifestations)(一)泌尿功能障礙(Urinarydysfunction)

尿量

尿比重和滲透壓

尿液成分少尿、無尿oliguria,anuria1.尿量(urinevolume)夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d為多尿2.尿比重和滲透壓(urinespecificgravityandosmolality)早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.

尿液成分(urinecomponent)

蛋白尿血尿膿尿(二)氮質(zhì)血癥(Azotemia)BUN、SCr:與腎功能損害不平行CCr:靈敏反映GFR變化(三)

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(Disturbancesofwater,electrolyteandacid-basebalance)1.

水代謝障礙(disturbanceofwatermetabolism)

脫水水潴留“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:2.

鈉代謝障礙(disturbanceofsodiummetabolism)

健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收3.鉀代謝障礙(disturbanceofpotassiummetabolism)低鉀血癥高鉀血癥

4.

鈣磷代謝障礙(disturbancesofcalciumandphosphatemetabolism)血磷↑

血鈣↓

腎性骨營養(yǎng)不良

(renalosteodystrophy)

腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓

腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣5.代謝性酸中毒(metabolicacidosis)晚期:

GFR極低，固定酸排出↓早期:腎小管泌氨排氫，重吸收HCO3-↓(四)

腎性高血壓(Renalhypertension)腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓促紅細(xì)胞生成素減少

毒性物質(zhì)蓄積

紅細(xì)胞破壞增多鐵吸收利用障礙出血(五)

腎性貧血(Renalanemia)(六)

出血傾向(Hemorrhagictendency)毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放(Uremia)第三節(jié)尿毒癥

急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。尿毒癥的概念(conceptofuremia)

消化系統(tǒng)

(digestivesystem)一、臨床表現(xiàn)(Manifestations)

心血管系統(tǒng)

(cardiovascularsystem)

呼吸系統(tǒng)

(respiratorysystem)

神經(jīng)系統(tǒng)

(nervoussystem)

免疫系統(tǒng)

(immunesystem)

皮膚改變

(alterationofskin)

代謝紊亂

(metabolicdisturbance)

內(nèi)分泌系統(tǒng)

(endocrinesystem)

甲狀旁腺激素

(parathyroidhormone,PTH)

胍類化合物

(guanidinecompound)

尿素

(urea)

胺類

(amines)

中分子物質(zhì)(mid-molecularmaterials)

二、發(fā)病機(jī)制(Mechanisms)

治療原發(fā)病防止加重腎臟負(fù)荷積極治療合并癥透析和腎移植三、防治的病理生理基礎(chǔ)原則

(Pathophysiologicalbasisof