病理生理學(xué)講課-腎功能不全

腎功能不全病理生理學(xué)教研室

內(nèi)容(contents)概述(introduction)急性腎功能衰竭(ARF)慢性腎功能衰竭(CRF)尿毒癥(Uremia)正常腎功能

排泄功能

調(diào)節(jié)功能

內(nèi)分泌功能INTRODUCTION第一節(jié)正常腎功能的實現(xiàn)及發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球濾過腎小管重吸收與分泌2、內(nèi)分泌：共同基礎(chǔ)：腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常1、泌尿：腎血流量1）腎小球的濾過功能及其障礙：腎小球濾過面積腎小球濾過膜通透性腎小球有效濾過壓2）腎小管的功能及其障礙重吸收：濃縮與稀釋再分泌：

H+K+NH33）腎臟內(nèi)分泌及其障礙：腎素前列腺素促紅細(xì)胞生成素1,25-(OH)2-VitD3腎臟滅活：胃泌素、PTH、胰島素

腎功能不全概念各種病因引起腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及腎臟內(nèi)分泌功能障礙。第二節(jié)急性腎功能不全雙腎在短時間內(nèi)出現(xiàn)泌尿功能障礙

代謝廢物潴留

水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂Acuterenalfailure,ARF

內(nèi)環(huán)境紊亂的病理過程1、腎前性ARF:是常見的類型，以腎低灌注為特征。原因:有效循環(huán)血量減少特點:無腎實質(zhì)損害為功能性腎衰尿量減少、尿鈉<20mmol/L、尿肌酐/血肌酐>40；去除病因，腎功能迅速恢復(fù)。一、病因與分類發(fā)病機制：有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓腎小管重吸收↑少尿內(nèi)環(huán)境紊亂2、腎后性ARF：比較少見。原因：腎以下尿路阻塞特點：早期無腎實質(zhì)損害，屬功能性腎衰。晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷。發(fā)病機制：尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓GRF↓少尿無尿內(nèi)環(huán)境紊亂原因3、腎性ARF：是ARF的核心部分，是臨床常見的危癥。1.急性腎小管壞死：是最重要、最常見的一種腎性ARF.1)急性腎缺血和再灌注性損傷：1）急性腎小球腎炎2）急性間質(zhì)性腎3）急性腎血管病2.急性腎實質(zhì)性疾病2)急性腎中毒：外源性和內(nèi)源性煩的毒素特點有腎實質(zhì)損害(器質(zhì)性)常有急性腎小管壞死

(acutetubularnecrosis，ATN)少尿型多見，尿比重低（低滲尿、等滲尿），尿鈉>40mmol/L,尿肌酐/血肌酐<20，蛋白質(zhì)和各種管型。去除病因，腎功能不能迅速恢復(fù)。少尿的發(fā)生機制，中心環(huán)節(jié)是GFR↓。腎泌尿功能急劇障礙

(少尿無尿)病因？GFR↓↓二、發(fā)病機制1、腎血管及血流動力學(xué)異常是ARF初期GFR降低和少尿的主要機制2、腎小管損傷

是ARF維持GFR持續(xù)降低和少尿的主要機制3、腎小球濾過系數(shù)降低

與ARF的GFR降低和少尿有關(guān)17交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素↑、前列腺素↓1、腎灌注壓降低2、腎血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞血流正常（一）腎血管及血流動力學(xué)異常183、腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹4、腎血管內(nèi)凝血缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K+泵失靈→細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留→細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集GFR↓腎血流減少腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓CA↑、RAS↑、PGE2↓腎缺血血液流變性質(zhì)改變1、腎小管阻塞（二）腎小管損傷包括：壞死性損傷、凋亡性損傷

上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔→阻塞上段管內(nèi)壓↑→腎小球囊內(nèi)↑→有效濾過壓↓→GFR↓

21持續(xù)腎缺血or腎毒物→腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂→腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)→尿量↓腎間質(zhì)水腫壓迫毛細(xì)血管→腎缺血壓迫腎小管，腎小管阻塞2、腎小管原尿返流原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿無尿233.管-球反饋機制失調(diào)（三）腎小球濾過系數(shù)降低A2R出球動脈舒張腺苷↑A1R入球動脈收縮GFR↓↓入球小動脈收縮管-球反饋持續(xù)激活腎小管細(xì)胞受損腎小管重吸收功能↓遠(yuǎn)曲小管致密斑處腎小管液中NaCl鈉濃度持續(xù)↑與濾過膜的面積和通透性有關(guān)?！八母咭坏汀?/p>

1.低：少尿

2.水高：水中毒

3.K+高：高鉀血癥

4.H+高：代謝性酸中毒

5.N高：氮質(zhì)血癥（一）少尿期三、臨床過程與機能代謝變化1.尿量和尿質(zhì)的改變：少尿或無尿低比重尿：固定1.010-1.015尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿26兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性衰器質(zhì)性急衰尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓mmol/L＞700＜250尿鈉mmol/L＜20＞40尿/血肌酐比＞40:1＜20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)治療與反應(yīng)補液后正常應(yīng)迅速補充血容量使腎血流恢復(fù)，GFR尿量迅速增多病情明顯好轉(zhuǎn)

各種管型和細(xì)胞需嚴(yán)格控制補液量量出而入尿量持續(xù)減少甚至使病情惡化少尿無尿分解代謝↑→內(nèi)生水↑攝入或輸入水過多水中毒低鈉血癥心功能不全,肺水腫,腦水腫等嚴(yán)密觀察出入水量，“量出為入”2.水中毒：細(xì)胞水腫3.高鉀血癥：少尿分解代謝↑→K+

釋放↑酸中毒醫(yī)源性:庫存血,輸入K+過多高鉀血癥5.5-10mmol/Lcardiacarrhythmia→Cardiacarrest是ARF患者最危險的變化。GFR↓→少尿腎小管重吸收HCO3-↓腎小管分泌H+,NH4+↓分解代謝↑→固定酸↑酸中毒高鉀血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、酶等受抑制4.代謝性酸中毒：GFR↓→少尿腎小管排泌NH4+↓蛋白分解↑→N↑氮質(zhì)血癥尿毒癥(Uremia)血中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)含量顯著增高(NPN>28.6mmol/L,40mg/dl)，稱為氮質(zhì)血癥5.氮質(zhì)血癥(Azotemia)：31移行期尿量＞400ml/d腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)再生，逐漸恢復(fù)功能腎功能開始恢復(fù)，機體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂仍存在（二）移行期1.腎小球濾過逐漸恢復(fù)2.腎小管阻塞解除3.新生腎小管功能低4.滲透性利尿腎臟濾過功能和腎血流恢復(fù)多尿3000-6000ml/d脫水低鉀低鈉多尿的機制：晚期：（三）多尿期BUN、肌酐和尿量逐漸恢復(fù)正常，濃縮功能恢復(fù)最慢，可能會遺留永久性濃縮、酸化功能障礙或GFR降低；某些ARF病人轉(zhuǎn)為CRF.

半年-1年。（四）恢復(fù)期非少尿型ARFGFR和腎小管損害程度較輕病程較短癥狀較輕預(yù)后較好非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化35(一)治療原發(fā)病(二)對癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)概念

慢性腎病→腎單位進(jìn)行性、不可逆性破壞→殘存腎單位不能維持機體內(nèi)環(huán)境恒定→出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂；及內(nèi)分泌功能障礙引起的多種機能和代謝障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。

腎疾病慢性腎炎:腎小球和腎小管間質(zhì)腎血管疾?。焊哐獕盒阅I小動脈硬化尿路慢性阻塞:腫瘤，結(jié)石；前列腺肥大等。一、病因60%是慢性腎小球腎炎。凡能引起慢性腎實質(zhì)破壞的疾病二、發(fā)展過程

內(nèi)生肌酐清除率

氮質(zhì)血癥GFR代償期

>30

無>75↓不全期

25-30

輕中度50-70↓衰竭期

20-25

較重25-50↓尿毒癥期

<20

嚴(yán)重<25失代償255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥40疾病腎功能障礙？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去除，有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少，病情加重，為什么?41CRF進(jìn)行性發(fā)展有多種病理生理過程參與，這一系列過程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能腎單位不斷減少。（一）原發(fā)病的作用：

（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化

三、發(fā)病機制1、健存腎單位減少病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償仍不全腎功能衰竭2、矯枉失衡GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑濃度正常某因子(PTH)↑機體損害(矯枉失衡)(促進(jìn)排泄)(矯正)3、腎小球過度濾過健存腎單位過度濾過(代償)腎小球硬化腎功能衰竭（三）腎小管-腎間質(zhì)損害病理變化：腎小管肥大、萎縮，間質(zhì)炎癥與纖維化，腎小管內(nèi)細(xì)胞增生、堆積、堵塞管腔。原因：尿液中的蛋白質(zhì)，血液的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、補體等。它的發(fā)生形成惡性循環(huán)，使腎單位損害持續(xù)發(fā)展。該病變程度是反應(yīng)腎功能下降程度和判斷其預(yù)后的決定性因素。以它的發(fā)病機制為切入點，進(jìn)行早期干預(yù)課延緩病情。1．慢性炎癥2．慢性缺氧

3．腎小管高代謝

（一）泌尿功能障礙1、尿量的變化夜尿多尿1）殘存腎單位過度濾過2）滲透性利尿3）腎濃縮功能障礙（盡管尿量增多，NPN仍不斷升高！）四、機能代謝變化少尿腎單位及GFR極度減少2、尿比重和滲透壓的變化早期：低滲尿（濃縮功能，稀釋功能正常）晚期：等滲尿（濃縮功能，稀釋功能）3、尿成分的改變1）蛋白尿2）血尿、膿尿3）細(xì)胞、管型（二）內(nèi)環(huán)境紊亂1、氮質(zhì)血癥(NPN↑)尿素↑、肌酐↑、尿酸↑內(nèi)生肌酐清除率↓血漿肌酐濃度尿肌酐濃度×每分鐘尿量2、代謝性酸中毒早期：腎小管功能泌酸保堿功能障礙，AG正常晚期：GRF，固定酸排泄障礙，AG3、水、電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為腎的調(diào)節(jié)能力1.水代謝失調(diào)進(jìn)水↑→水中毒進(jìn)水↓→脫水2.鈉代謝失調(diào)—CRF的腎為“失鹽性腎”攝入↑→鈉潴留攝入↓→低鈉血癥3.鉀代謝失調(diào)—腎排K+固定，與攝入量無關(guān)早期:正常（∵醛固酮↑、腎小管上皮鈉泵↑）晚期:高鉀血癥，低鉀血癥（三）鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良1、血磷↑：主要是GFR↓所致。2、血鈣↓：主要是腸道吸收鈣減少所致。

[Ca][P]=常數(shù)，

1,25-(OH)2D3↓,

降鈣素↑，

腸粘膜損傷。3、骨營養(yǎng)不良兒童:佝僂病成人:骨軟化、骨質(zhì)疏松發(fā)生機制：1.血鈣↓2.PTH↑3.1,25(OH)2D3↓4.酸中毒慢性腎衰血磷

酸中毒

1,25-(OH)2-D3

骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收

骨鹽溶解骨Ca2+

低鈣血癥PTH

腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機制（四）腎性高血壓機制:1.鈉水潴留:鈉依賴性高血壓2.RAS活動↑:腎素依賴性高血壓3.腎減壓物質(zhì)生成↓（五）腎性貧血機制:1.腎促紅素生成↓2.毒物抑制RBC生成3.鐵利用障礙4.毒物破壞RBC5.出血（六）出血傾向血小板功能抑制，而非數(shù)量減少所引起。尿毒癥(uremia)概念急、慢性腎衰的嚴(yán)重階段，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，代謝產(chǎn)物和毒物大量潴留引起一系列的自體中毒癥狀。一、發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用

※尿毒癥毒素的種類和作用

PTH

胍類化合物尿素胺類中分子毒素其他物質(zhì)

二、機能代謝變化物質(zhì)代謝紊亂各系統(tǒng)功能障礙：集各系統(tǒng)癥狀于一身三、防治原則防治原發(fā)病防止腎過度負(fù)荷透析療法腎移植典型病例

患者，女，35歲。患“腎小球腎炎”、反復(fù)浮腫20年，尿閉1天急診入院?；寄I炎后反復(fù)