日間手術(shù)的麻醉課件

日間手術(shù)的麻醉首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

徐娜日間手術(shù)的麻醉首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院徐娜1徐娜首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

麻醉科2001年-今

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

麻醉科擅長神經(jīng)外科、心胸外科手術(shù)麻醉主要研究方向?yàn)槔夏昊颊邍g(shù)期臟器保護(hù)徐娜首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科2001年-今首都醫(yī)科大學(xué)2概述術(shù)前評(píng)估術(shù)中管理術(shù)后管理目錄概述術(shù)前評(píng)估術(shù)中管理術(shù)后管理目錄301

概述01概述4日間手術(shù)(AMBULATORY

SURGERY)?

1909年由英格蘭的Nicoll

醫(yī)師提出。?

中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟定義的日間手術(shù)是指患者在一日(

24

h)

內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作。?

對(duì)于特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時(shí)間不超過48

h。日間手術(shù)(AMBULATORYSURGERY)?1905開展日間手術(shù)及麻醉的基本條件?

開展日間手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施等條件應(yīng)與住院手術(shù)室一致。?

配備各類常規(guī)麻醉與圍術(shù)期管理用藥及搶救藥品，以及具備成熟的搶救流程。?

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士及相關(guān)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，獲得醫(yī)院及相關(guān)部門授權(quán)。開展日間手術(shù)及麻醉的基本條件?開展日間手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、6日間手術(shù)的種類要求?

對(duì)機(jī)體生理功能干擾小?

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小?

手術(shù)時(shí)間短（一般不超過3h）?

預(yù)計(jì)出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少?

術(shù)后疼痛程度輕?

惡心嘔吐發(fā)生率低日間手術(shù)的種類要求?對(duì)機(jī)體生理功能干擾小?手術(shù)時(shí)間短7孤軍奮戰(zhàn)麻醉設(shè)備要求高孤軍奮戰(zhàn)麻醉設(shè)備要求高802

術(shù)前評(píng)估02術(shù)前評(píng)估9日間手術(shù)患者的選擇?

ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者；ASA

Ⅲ級(jí)患者并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估及準(zhǔn)備，亦可接受日間手術(shù)。?

年齡：一般建議選擇1歲以上至65歲以下的患者。?

預(yù)計(jì)患者術(shù)中及麻醉狀態(tài)下生理機(jī)能變化小。?

患者術(shù)后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴(yán)重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。日間手術(shù)患者的選擇?ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者；ASAⅢ級(jí)患者10不建議行日間手術(shù)患者?

全身狀況不穩(wěn)定的ASAⅢ-Ⅳ級(jí)患者。?

高危嬰兒或早產(chǎn)兒。?

估計(jì)術(shù)中失血多和手術(shù)較大的患者。?

因潛在或已并存的疾病可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（如惡性高熱家族史，過敏體質(zhì)者等）。?

近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)。?

困難氣道。?

估計(jì)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時(shí)間長的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者。?

吸毒、濫用藥物者。?

心理障礙、精神疾病及不配合的患者。?

患者離院后24h無成人陪護(hù)。不建議行日間手術(shù)患者?全身狀況不穩(wěn)定的ASAⅢ-Ⅳ級(jí)患11日間手術(shù)的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備原則上日間手術(shù)患者術(shù)前需到麻醉門診就診，進(jìn)行評(píng)估及準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)日麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)開始前與患者進(jìn)行面對(duì)面直接溝通和評(píng)估。日間手術(shù)的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備原則上日間手術(shù)患者術(shù)前需到麻醉門診12

美國麻醉醫(yī)師學(xué)

會(huì)(

American

Society

ofAnesthesiologists，

ASA)

分級(jí)

氣道評(píng)估。對(duì)于肥胖患者，

采用STOPBANG量表作為睡眠呼吸暫停綜合征術(shù)

前篩查工具

。

評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況、

基礎(chǔ)疾病及心肺等重要臟器功能，

評(píng)估麻醉、手術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)及患者耐受

性。術(shù)前評(píng)估：病史+體格檢查+輔助檢查

合并心血管疾病

的患者，采用改

良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

(

revised

cardiacrisk

index，RCRI)

、

代謝當(dāng)量(

metabolicequivalent

of

task，

MET)

評(píng)估圍手

術(shù)期嚴(yán)重心臟并

發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件發(fā)生率。術(shù)前并存肺部并發(fā)癥的患者，術(shù)前呼吸功能鍛煉有助于提高手術(shù)

麻醉耐受性。

患者發(fā)生術(shù)后惡

心嘔吐(

postoperative

nausea

andvomiting，PONV)

的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)

相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)

防PONV

的合理

方案。 美國麻醉醫(yī)師學(xué) 氣道評(píng)估。 評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況、術(shù)前評(píng)估：病13氣道評(píng)估體格檢查內(nèi)容體格檢查內(nèi)容上門齒長度自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的關(guān)系張口度改良Mallampati分級(jí)上顎形狀下頜空間順應(yīng)性甲頦距離頸長頸圍頭頸活動(dòng)度提示困難氣道表現(xiàn)相對(duì)較長上切牙在下切牙之前＜3cm＞Ⅱ級(jí)高拱型或非常窄僵硬，彈性小或有腫物占位＜三橫指短粗下頜不接觸胸壁或不能頸神氣道評(píng)估體格檢查內(nèi)容體格檢查內(nèi)容提示困難氣道表現(xiàn)14STOP-BANG篩查工具首字母STOPBANG名稱打鼾疲倦呼吸暫停血壓體質(zhì)量指數(shù)年齡頸圍性別描述是否鼾聲響亮(

響度超過說話或在緊閉房門外可聞及)是否經(jīng)常覺得疲憊、乏力或白天覺得困倦是否有任何人發(fā)現(xiàn)在睡眠時(shí)呼吸停止是否接受過/正在接受降壓治療＞35

kg

/m2＞50

歲＞40

cm男性各條目回答“是”者計(jì)1分，“否”者計(jì)0分；OSAS風(fēng)險(xiǎn)增高：3個(gè)或以上問題回答“是”；中至重度OSAS風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)或以上問題回答“是”STOP-BANG篩查工具首字母名稱描述各條目回答“是”者計(jì)15心血管評(píng)估次序123456危險(xiǎn)因素缺血性心臟病史充血性心力衰竭史腦血管病史（腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）需要胰島素治療的糖尿病慢性腎臟疾?。ㄑ◆?gt;176.8μmol/L）腹股溝以上血管、腹腔、胸腔手術(shù)心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏驟停發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：0個(gè)危險(xiǎn)因素=0.4%，1個(gè)危險(xiǎn)因素=0.9%，2個(gè)危險(xiǎn)因素=6.6%，≥3個(gè)危險(xiǎn)因素=11%。心血管評(píng)估次序危險(xiǎn)因素心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏16?

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、戒煙。推薦參照ASA術(shù)前禁食規(guī)定：

麻醉前6

h

可進(jìn)食淀粉類固體食物，但不包括油炸、脂肪

及肉類食物;

2

h

可口服無渣清亮飲品禁飲禁食?

不建議常規(guī)使用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥。嚴(yán)重焦慮或緊張者可酌情使用短效藥物，老年患者術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿能藥物及苯二氮卓類藥物。用藥?

術(shù)前不推薦常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的患者。腸道準(zhǔn)備?術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、戒煙。推薦參照ASA術(shù)前禁食規(guī)定：禁1703

術(shù)中管理03術(shù)中管理18麻醉選擇?

監(jiān)測(cè)下的麻醉管理（MAC）：局麻+鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，監(jiān)測(cè)生命體征，診斷和處理臨床問題。?

局部浸潤和區(qū)域阻滯：滿足手術(shù)需要，減少全麻術(shù)后常見的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、暈眩、乏力等）?

椎管內(nèi)麻醉存在出血、感染、尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)，故日間手術(shù)一般不優(yōu)先選用這兩種麻醉方式。?

神經(jīng)阻滯技術(shù)可為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。?

全身麻醉：推薦全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯不僅可顯著降低術(shù)后疼痛，減少麻醉藥用量，

同時(shí)也可促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，遵循個(gè)體化原則麻醉選擇?監(jiān)測(cè)下的麻醉管理（MAC）：局麻+鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛19全身麻醉?

氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道維持呼吸道的通暢。?

麻醉藥物：起效迅速、消除快、作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應(yīng)和不適感。有利于日間手術(shù)患者術(shù)畢快速蘇醒。?

丙泊酚能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，蘇醒質(zhì)量高，已成為日間手術(shù)目前應(yīng)用最廣的靜脈麻醉藥。?

依托咪酯除起效快、作用時(shí)間短和恢復(fù)迅速外，最顯著的特點(diǎn)是對(duì)循環(huán)功能影響小，呼吸抑制作用也較輕。?

瑞芬太尼是新型超短時(shí)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，消除迅速，但術(shù)后疼痛的發(fā)生時(shí)間也相對(duì)較早，故應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程適當(dāng)聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)痛藥物。短效鎮(zhèn)痛藥阿芬太尼較芬太尼作用持續(xù)時(shí)間短，亦適用于短時(shí)手術(shù)。?

對(duì)于肌松藥物，日間手術(shù)可選擇中短效非去極化肌松藥，原則上不使用肌松拮抗劑。?

對(duì)于存在PONV

高風(fēng)險(xiǎn)的人群，建議使用全靜脈麻醉。全身麻醉?氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道20麻醉監(jiān)測(cè)?

常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：ECG、BP、SpO2?

需氣管插管、喉罩通氣及MAC

的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)PETCO2?

根據(jù)患者及手術(shù)的需要，必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、麻醉深度監(jiān)測(cè)或肌松監(jiān)測(cè)等。?

對(duì)于全麻手術(shù)時(shí)間＞30

min

的患者，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。麻醉監(jiān)測(cè)?常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：ECG、BP、SpO2?21?對(duì)于手術(shù)時(shí)間長、腹腔鏡手術(shù)患者及合并肺部疾病的患者采用保護(hù)性肺通氣策略;

麻醉期間避免高濃度吸氧。呼吸管理?對(duì)于低、中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，采用非限制性補(bǔ)液;

對(duì)于老年、經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的ASAⅢ級(jí)患者，推薦使用目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理策略。循環(huán)管理?推薦圍手術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)處理出現(xiàn)的低體溫。體溫管理?日間手術(shù)不常規(guī)放置鼻胃管及導(dǎo)尿管。鼻胃管及導(dǎo)尿管的管理?對(duì)于手術(shù)時(shí)間長、腹腔鏡手術(shù)患者及合并肺部疾病的患者采用保護(hù)2204

術(shù)后管理04術(shù)后管理23項(xiàng)目指標(biāo)面部表情放松1稍緊張、皺眉2非常緊張、眼瞼緊閉3面部抽搐、表情痛苦4上肢運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)1稍彎曲2手指屈曲、上肢完全彎曲3持續(xù)彎曲狀態(tài)4機(jī)械通氣時(shí)的順應(yīng)性耐受良好1咳嗽但大多數(shù)時(shí)間能耐受2人機(jī)對(duì)抗3無法控制呼吸4合計(jì)：12術(shù)后鎮(zhèn)痛

評(píng)分（分）?

疼痛評(píng)估方法

?

視覺模擬評(píng)分法VAS

?

數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表NRS

?

語言等級(jí)評(píng)定量表VRS

?

Wong-Baker面部表情量表

?

行為疼痛評(píng)分BPS?

建議采用多模式鎮(zhèn)痛方法，原則上以口服、

局部鎮(zhèn)痛為主，包括切口局部浸潤和區(qū)域

阻滯，聯(lián)合使用NSAIDs藥物，必要時(shí)輔助

小劑量的阿片類藥物。?

如果疼痛NRS評(píng)分＞３分，應(yīng)及時(shí)治療。行為疼痛評(píng)分（Behavioral

Pain

Scale

，BPS）項(xiàng)目指標(biāo)面部放松1稍緊張、皺眉2非常緊張、眼瞼緊閉3面部抽搐24危險(xiǎn)因素得分女性1非吸煙者1惡心嘔吐或暈動(dòng)病史1術(shù)后使用阿片類藥物1低危(0～1個(gè)危險(xiǎn)因素)、中危(2或3個(gè)危險(xiǎn)因素)及高危(＞3個(gè)危險(xiǎn)因素)術(shù)后惡心嘔吐?

對(duì)于有發(fā)生PONV中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用1～

2種干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建

議采用聯(lián)合治療（≥2種干預(yù)措施）和/或多形

式治療預(yù)防。?

預(yù)計(jì)PONV發(fā)生率高的患者:

?

術(shù)中盡可能采用區(qū)域麻醉，減少全身麻醉的

影響；

?

優(yōu)先應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)及維持麻醉，盡量減少

揮發(fā)性麻醉藥的使用；

?

避免應(yīng)用氧化亞氮；

?

術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物劑量最小化；

?

給予患者補(bǔ)充足夠液體。

?

對(duì)于未接受預(yù)防性藥物治療或者預(yù)防性治療

失敗的PONV患者，應(yīng)給予止吐藥治療。術(shù)后惡心嘔吐危險(xiǎn)因素評(píng)分

(

Apfel

簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)危險(xiǎn)因素得分女性1非吸煙者1惡心嘔吐或暈動(dòng)病史1術(shù)后使用阿片25?

推薦術(shù)后清醒后可適量在床活動(dòng)，無需去枕平臥。早期下床及術(shù)后鍛煉?

推薦通過圍手術(shù)期心理干預(yù)、完善術(shù)后鎮(zhèn)痛、保證舒適的睡眠環(huán)境等手段改善睡眠質(zhì)量。改善睡眠質(zhì)量?推薦術(shù)后清醒后可適量在床活動(dòng)，無需去枕平臥。早期下床及術(shù)26離院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（分）運(yùn)動(dòng)能夠自主或根據(jù)指令移動(dòng)四肢，2自主或根據(jù)指令移動(dòng)兩個(gè)肢體，不能自主或根據(jù)指令移動(dòng)肢體，10呼吸可深呼吸和隨意咳嗽2呼吸窘迫或呼吸受限1無呼吸0循環(huán)血壓波動(dòng)±20%以下2血壓波動(dòng)±20%～49%1血壓波動(dòng)±50%以上0意識(shí)完全清醒2嗜睡但可被叫醒1對(duì)刺激無反應(yīng)0氧飽和度吸空氣SpO2＞92%2需吸氧才能維持SpO2＞90%1吸氧條件下SpO2仍＜90%0注：總分為10分，9分以上可以離開PACU麻醉后管理早期恢復(fù)（第一階段）：即從麻醉藥物停止使用到保護(hù)性反射及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。中期恢復(fù)（第二階段）：由PACU

轉(zhuǎn)入日間手術(shù)病房（ambulatorysurgery

unit，ASU）或普通病房進(jìn)行，至達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)結(jié)束后期恢復(fù)（第三階段）：患者離院后，在家中完全恢復(fù)。改良Aldrete

評(píng)分表離院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（分）運(yùn)動(dòng)能夠自主或根據(jù)指令移動(dòng)四肢，2自主或根27離院標(biāo)準(zhǔn)?

按麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（postanesthesia

discharge

score，PADS），判定患者能否離院，總分為10分，≥9分者方可離院；?

麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同評(píng)估患者是否可以出院，并告知術(shù)后回家期間注意事項(xiàng)，提供給患者日間手術(shù)中心聯(lián)系電話以備急需。?

椎管內(nèi)麻醉的患者離院前必須確保感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)阻滯已經(jīng)完全消退?

患者必須有能負(fù)責(zé)任的成人陪護(hù)，并有確切的聯(lián)系電話。?

若達(dá)不到離院標(biāo)準(zhǔn)，可考慮轉(zhuǎn)入普通住院病房。離院標(biāo)準(zhǔn)?按麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（postanesthes28離院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（分）生命體征波動(dòng)在術(shù)前值的20%之內(nèi)２波動(dòng)在術(shù)前值的20%～40%１波動(dòng)大于術(shù)前值的40%０活動(dòng)狀態(tài)步態(tài)平穩(wěn)而不感頭暈，或達(dá)術(shù)前水平２需要攙扶才可行走１完全不能行走０惡心嘔吐輕度：不需治療２中度：藥物治療有效１重度：治療無效０疼痛VAS0～3分，離院前疼痛輕微或無疼痛２VAS4～6分，中度疼痛１VAS7～10分，重度疼痛０手術(shù)部位出血輕度：不需換藥２中度：最多換2次藥，無繼續(xù)出血１重度：需換藥3次以上，持續(xù)出血０注：總分為10分，此評(píng)分需≥9分方可出院麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PADS）離院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（分）生命體征波動(dòng)在術(shù)前值的20%之內(nèi)２波動(dòng)在術(shù)29ASA對(duì)OSAS患者提出以下建議?

吸空氣下脈搏氧飽和度恢復(fù)至術(shù)前水平?

出院時(shí)，無缺氧或氣道阻塞癥狀?

出院前，監(jiān)護(hù)時(shí)間較無OSAS的患者延長3h?

在安靜環(huán)境中，若患者發(fā)生氣道阻塞或缺氧，則繼續(xù)監(jiān)護(hù)7hASA對(duì)OSAS患者提出以下建議?吸空氣下脈搏氧飽和度恢30術(shù)后隨訪?

患者出院后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)后隨訪，以電話隨訪為主；24h后如患者病情需要，應(yīng)延長術(shù)后隨訪時(shí)間。?

及時(shí)了解患者是否出現(xiàn)麻醉和手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，并提供處理意見，情況嚴(yán)重者建議盡快到醫(yī)院就診，以免延誤病情。術(shù)后隨訪?患者出院后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)后隨訪，以電話隨31謝謝謝謝32日間手術(shù)的麻醉首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

徐娜日間手術(shù)的麻醉首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院徐娜33徐娜首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

麻醉科2001年-今

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

麻醉科擅長神經(jīng)外科、心胸外科手術(shù)麻醉主要研究方向?yàn)槔夏昊颊邍g(shù)期臟器保護(hù)徐娜首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科2001年-今首都醫(yī)科大學(xué)34概述術(shù)前評(píng)估術(shù)中管理術(shù)后管理目錄概述術(shù)前評(píng)估術(shù)中管理術(shù)后管理目錄3501

概述01概述36日間手術(shù)(AMBULATORY

SURGERY)?

1909年由英格蘭的Nicoll

醫(yī)師提出。?

中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟定義的日間手術(shù)是指患者在一日(

24

h)

內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作。?

對(duì)于特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時(shí)間不超過48

h。日間手術(shù)(AMBULATORYSURGERY)?19037開展日間手術(shù)及麻醉的基本條件?

開展日間手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施等條件應(yīng)與住院手術(shù)室一致。?

配備各類常規(guī)麻醉與圍術(shù)期管理用藥及搶救藥品，以及具備成熟的搶救流程。?

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士及相關(guān)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，獲得醫(yī)院及相關(guān)部門授權(quán)。開展日間手術(shù)及麻醉的基本條件?開展日間手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、38日間手術(shù)的種類要求?

對(duì)機(jī)體生理功能干擾小?

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小?

手術(shù)時(shí)間短（一般不超過3h）?

預(yù)計(jì)出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少?

術(shù)后疼痛程度輕?

惡心嘔吐發(fā)生率低日間手術(shù)的種類要求?對(duì)機(jī)體生理功能干擾小?手術(shù)時(shí)間短39孤軍奮戰(zhàn)麻醉設(shè)備要求高孤軍奮戰(zhàn)麻醉設(shè)備要求高4002

術(shù)前評(píng)估02術(shù)前評(píng)估41日間手術(shù)患者的選擇?

ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者；ASA

Ⅲ級(jí)患者并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估及準(zhǔn)備，亦可接受日間手術(shù)。?

年齡：一般建議選擇1歲以上至65歲以下的患者。?

預(yù)計(jì)患者術(shù)中及麻醉狀態(tài)下生理機(jī)能變化小。?

患者術(shù)后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴(yán)重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。日間手術(shù)患者的選擇?ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者；ASAⅢ級(jí)患者42不建議行日間手術(shù)患者?

全身狀況不穩(wěn)定的ASAⅢ-Ⅳ級(jí)患者。?

高危嬰兒或早產(chǎn)兒。?

估計(jì)術(shù)中失血多和手術(shù)較大的患者。?

因潛在或已并存的疾病可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（如惡性高熱家族史，過敏體質(zhì)者等）。?

近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)。?

困難氣道。?

估計(jì)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時(shí)間長的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者。?

吸毒、濫用藥物者。?

心理障礙、精神疾病及不配合的患者。?

患者離院后24h無成人陪護(hù)。不建議行日間手術(shù)患者?全身狀況不穩(wěn)定的ASAⅢ-Ⅳ級(jí)患43日間手術(shù)的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備原則上日間手術(shù)患者術(shù)前需到麻醉門診就診，進(jìn)行評(píng)估及準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)日麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)開始前與患者進(jìn)行面對(duì)面直接溝通和評(píng)估。日間手術(shù)的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備原則上日間手術(shù)患者術(shù)前需到麻醉門診44

美國麻醉醫(yī)師學(xué)

會(huì)(

American

Society

ofAnesthesiologists，

ASA)

分級(jí)

氣道評(píng)估。對(duì)于肥胖患者，

采用STOPBANG量表作為睡眠呼吸暫停綜合征術(shù)

前篩查工具

。

評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況、

基礎(chǔ)疾病及心肺等重要臟器功能，

評(píng)估麻醉、手術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)及患者耐受

性。術(shù)前評(píng)估：病史+體格檢查+輔助檢查

合并心血管疾病

的患者，采用改

良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

(

revised

cardiacrisk

index，RCRI)

、

代謝當(dāng)量(

metabolicequivalent

of

task，

MET)

評(píng)估圍手

術(shù)期嚴(yán)重心臟并

發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件發(fā)生率。術(shù)前并存肺部并發(fā)癥的患者，術(shù)前呼吸功能鍛煉有助于提高手術(shù)

麻醉耐受性。

患者發(fā)生術(shù)后惡

心嘔吐(

postoperative

nausea

andvomiting，PONV)

的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)

相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)

防PONV

的合理

方案。 美國麻醉醫(yī)師學(xué) 氣道評(píng)估。 評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況、術(shù)前評(píng)估：病45氣道評(píng)估體格檢查內(nèi)容體格檢查內(nèi)容上門齒長度自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的關(guān)系張口度改良Mallampati分級(jí)上顎形狀下頜空間順應(yīng)性甲頦距離頸長頸圍頭頸活動(dòng)度提示困難氣道表現(xiàn)相對(duì)較長上切牙在下切牙之前＜3cm＞Ⅱ級(jí)高拱型或非常窄僵硬，彈性小或有腫物占位＜三橫指短粗下頜不接觸胸壁或不能頸神氣道評(píng)估體格檢查內(nèi)容體格檢查內(nèi)容提示困難氣道表現(xiàn)46STOP-BANG篩查工具首字母STOPBANG名稱打鼾疲倦呼吸暫停血壓體質(zhì)量指數(shù)年齡頸圍性別描述是否鼾聲響亮(

響度超過說話或在緊閉房門外可聞及)是否經(jīng)常覺得疲憊、乏力或白天覺得困倦是否有任何人發(fā)現(xiàn)在睡眠時(shí)呼吸停止是否接受過/正在接受降壓治療＞35

kg

/m2＞50

歲＞40

cm男性各條目回答“是”者計(jì)1分，“否”者計(jì)0分；OSAS風(fēng)險(xiǎn)增高：3個(gè)或以上問題回答“是”；中至重度OSAS風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)或以上問題回答“是”STOP-BANG篩查工具首字母名稱描述各條目回答“是”者計(jì)47心血管評(píng)估次序123456危險(xiǎn)因素缺血性心臟病史充血性心力衰竭史腦血管病史（腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）需要胰島素治療的糖尿病慢性腎臟疾?。ㄑ◆?gt;176.8μmol/L）腹股溝以上血管、腹腔、胸腔手術(shù)心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏驟停發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：0個(gè)危險(xiǎn)因素=0.4%，1個(gè)危險(xiǎn)因素=0.9%，2個(gè)危險(xiǎn)因素=6.6%，≥3個(gè)危險(xiǎn)因素=11%。心血管評(píng)估次序危險(xiǎn)因素心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏48?

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、戒煙。推薦參照ASA術(shù)前禁食規(guī)定：

麻醉前6

h

可進(jìn)食淀粉類固體食物，但不包括油炸、脂肪

及肉類食物;

2

h

可口服無渣清亮飲品禁飲禁食?

不建議常規(guī)使用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥。嚴(yán)重焦慮或緊張者可酌情使用短效藥物，老年患者術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿能藥物及苯二氮卓類藥物。用藥?

術(shù)前不推薦常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的患者。腸道準(zhǔn)備?術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、戒煙。推薦參照ASA術(shù)前禁食規(guī)定：禁4903

術(shù)中管理03術(shù)中管理50麻醉選擇?

監(jiān)測(cè)下的麻醉管理（MAC）：局麻+鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，監(jiān)測(cè)生命體征，診斷和處理臨床問題。?

局部浸潤和區(qū)域阻滯：滿足手術(shù)需要，減少全麻術(shù)后常見的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、暈眩、乏力等）?

椎管內(nèi)麻醉存在出血、感染、尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)，故日間手術(shù)一般不優(yōu)先選用這兩種麻醉方式。?

神經(jīng)阻滯技術(shù)可為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。?

全身麻醉：推薦全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯不僅可顯著降低術(shù)后疼痛，減少麻醉藥用量，

同時(shí)也可促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，遵循個(gè)體化原則麻醉選擇?監(jiān)測(cè)下的麻醉管理（MAC）：局麻+鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛51全身麻醉?

氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道維持呼吸道的通暢。?

麻醉藥物：起效迅速、消除快、作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應(yīng)和不適感。有利于日間手術(shù)患者術(shù)畢快速蘇醒。?

丙泊酚能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，蘇醒質(zhì)量高，已成為日間手術(shù)目前應(yīng)用最廣的靜脈麻醉藥。?

依托咪酯除起效快、作用時(shí)間短和恢復(fù)迅速外，最顯著的特點(diǎn)是對(duì)循環(huán)功能影響小，呼吸抑制作用也較輕。?

瑞芬太尼是新型超短時(shí)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，消除迅速，但術(shù)后疼痛的發(fā)生時(shí)間也相對(duì)較早，故應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程適當(dāng)聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)痛藥物。短效鎮(zhèn)痛藥阿芬太尼較芬太尼作用持續(xù)時(shí)間短，亦適用于短時(shí)手術(shù)。?

對(duì)于肌松藥物，日間手術(shù)可選擇中短效非去極化肌松藥，原則上不使用肌松拮抗劑。?

對(duì)于存在PONV

高風(fēng)險(xiǎn)的人群，建議使用全靜脈麻醉。全身麻醉?氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道52麻醉監(jiān)測(cè)?

常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：ECG、BP、SpO2?

需氣管插管、喉罩通氣及MAC

的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)PETCO2?

根據(jù)患者及手術(shù)的需要，必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、麻醉深度監(jiān)測(cè)或肌松監(jiān)測(cè)等。?

對(duì)于全麻手術(shù)時(shí)間＞30

min

的患者，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。麻醉監(jiān)測(cè)?常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：ECG、BP、SpO2?53?對(duì)于手術(shù)時(shí)間長、腹腔鏡手術(shù)患者及合并肺部疾病的患者采用保護(hù)性肺通氣策略;

麻醉期間避免高濃度吸氧。呼吸管理?對(duì)于低、中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，采用非限制性補(bǔ)液;

對(duì)于老年、經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的ASAⅢ級(jí)患者，推薦使用目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理策略。循環(huán)管理?推薦圍手術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)處理出現(xiàn)的低體溫。體溫管理?日間手術(shù)不常規(guī)放置鼻胃管及導(dǎo)尿管。鼻胃管及導(dǎo)尿管的管理?對(duì)于手術(shù)時(shí)間長、腹腔鏡手術(shù)患者及合并肺部疾病的患者采用保護(hù)5404

術(shù)后管理04術(shù)后管理55項(xiàng)目指標(biāo)面部表情放松1稍緊張、皺眉2非常緊張、眼瞼緊閉3面部抽搐、表情痛苦4上肢運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)1稍彎曲2手指屈曲、上肢完全彎曲3持續(xù)彎曲狀態(tài)4機(jī)械通氣時(shí)的順應(yīng)性耐受良好1咳嗽但大多數(shù)時(shí)間能耐受2人機(jī)對(duì)抗3無法控制呼吸4合計(jì)：12術(shù)后鎮(zhèn)痛

評(píng)分（分）?

疼痛評(píng)估方法

?

視覺模擬評(píng)分法VAS

?

數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表NRS

?

語言等級(jí)評(píng)定量表VRS

?

Wong-Baker面部表情量表

?

行為疼痛評(píng)分BPS?

建議采用多模式鎮(zhèn)痛方法，原則上以口服、

局部鎮(zhèn)痛為主，包括切口局部浸潤和區(qū)域

阻滯，聯(lián)合使用NSAIDs藥物，必要時(shí)輔助

小劑量的阿片類藥物。?

如果疼痛NRS評(píng)分＞３分，應(yīng)及時(shí)治療。行為疼痛評(píng)分（Behavioral

Pain

Scale

，BPS）項(xiàng)目指標(biāo)面部放松1稍緊張、皺眉2非常緊張、眼瞼緊閉3面部抽搐56危險(xiǎn)因素得分女性1非吸煙者1惡心嘔吐或暈動(dòng)病史1術(shù)后使用阿片類藥物1低危(0～1個(gè)危險(xiǎn)因素)、中危(2或3個(gè)危險(xiǎn)因素)及高危(＞3個(gè)危險(xiǎn)因素)術(shù)后惡心嘔吐?

對(duì)于有發(fā)生PONV中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用1～

2種干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建

議采用聯(lián)合治療（≥2種干預(yù)措施）和/或多形

式治療預(yù)防。?

預(yù)計(jì)PONV發(fā)生率高的患者:

?

術(shù)中盡可能采用區(qū)域麻醉，減少全身麻醉的

影響；

?

優(yōu)先應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)及維持麻醉，盡量減少

揮發(fā)性麻醉藥的使用；

?

避免應(yīng)用氧化亞氮；

?

術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物劑量最小化；

?

給予患者補(bǔ)充足夠液體。

?

對(duì)于未接受預(yù)防性藥物治療或者預(yù)防性治療

失敗的PONV患者，應(yīng)給予止吐藥治療。術(shù)后惡心嘔吐危險(xiǎn)因素評(píng)分

(

Apfel

簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)危險(xiǎn)因素得分女性1非吸煙者1惡心嘔吐或暈動(dòng)病史1術(shù)后使用阿片57?

推薦術(shù)后清醒后可適量在床活動(dòng)，無需去枕平臥。早期下床及術(shù)后鍛煉?

推薦通過圍手術(shù)期心理干預(yù)、完善術(shù)后鎮(zhèn)痛、保證舒適的睡眠環(huán)境等手段改善睡眠質(zhì)量。改善睡眠質(zhì)量?推薦術(shù)后清醒后可適量在床活動(dòng)，無需去枕平臥。早期下床及術(shù)58離院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（分）運(yùn)動(dòng)能夠自主或根據(jù)指令移動(dòng)四肢，2自主或根據(jù)指令移動(dòng)兩個(gè)肢體，不能自主或根據(jù)指令移動(dòng)肢體，10呼吸可深呼吸和隨意咳嗽2呼吸窘迫或呼吸受限1