神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染課件

神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染

(BacterialinfectionsofthenervousSystem)

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)科

楊思達(dá)E-mail:sidayang@中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染常廣泛侵犯，臨床依其病損的主要部位劃分綜合征:

（1）病原體侵犯腦或/和脊髓灰質(zhì)引起炎癥者稱腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎；

（2）感染限于軟腦膜，稱腦膜炎、軟腦膜炎或腦脊髓膜炎；

（3）硬膜下和硬膜外感染

臨床上前兩者常難截然分開，腦和脊髓損害常繼發(fā)于腦膜炎而且較輕；腦炎時(shí)腦膜可相繼或同時(shí)累及。感染途徑：

（1）血行感染；

（2）鄰近病灶直接感染；

（3）外傷；

（4）醫(yī)源性；

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形；

（6）顱內(nèi)感染灶蔓延或破損。其他細(xì)菌或致病微生物：

立克次體：恙蟲病、斑疹傷寒、洛磯山斑疹熱

布魯氏桿菌病(Brucellosis,UndulantFever)

貝切特綜合征(BehcetSyndrome)

葡萄膜-腦-腦膜炎綜合征(Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome)

Mollaret’s腦膜炎

肺炎支原體腦炎

軍團(tuán)病

病毒感染、霉菌感染、神經(jīng)梅毒、寄生蟲腦病

結(jié)節(jié)病急性化膿性腦膜炎(AcutePurulentMeningitis)血行感染：心、肺及其他內(nèi)臟感染或皮膚破損致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌到達(dá)腦室系統(tǒng)、腦、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。

顱內(nèi)或鄰近病灶直接蔓延或破損：頭顱、脊髓和腦實(shí)質(zhì)化膿性感染灶直接蔓延侵犯腦膜

外傷：頭顱復(fù)合性骨折和副鼻竇、乳突骨折

醫(yī)源性：腰穿放腦脊液或鞘內(nèi)注射均可因污染使細(xì)菌進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔。

病原和發(fā)病率：各種細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關(guān)系。

成人：肺炎球菌(30～50%)和腦膜炎球菌(10～30%)居多，

1個(gè)月至整個(gè)兒童時(shí)期：最常見是腦膜炎球菌(30～40%)和流感桿菌(35～45%)。

新生兒：革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌(55～60%)和乙型鏈球菌(10～25％)。金黃色葡萄狀球菌：常發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海綿竇血栓形成和顱腦外傷及顱腦手術(shù)后。綠膿桿菌：多見于腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射和腦脊液分流術(shù)等污染或在ICU。

腦膜炎球菌：可發(fā)生流行，甚或周期性暴發(fā)性流行。亦可散發(fā)。入伍新兵特易感染。

各種病理改變、臨床癥狀與體征和臨床病程都很相似，只是致病菌不同，必須分離鑒別菌種方能準(zhǔn)確診斷和給予有效治療。蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，基底池和后顱窩小腦處最多，損傷顱神經(jīng)

靠近腦膜炎的腦組織可引起充血水腫、皮層靜脈血流停滯（血栓性靜脈炎甚至腦梗塞）

累及軟腦膜小動(dòng)脈，可引起末梢小動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈瘤

流腦暴發(fā)流行引起明顯腦水腫和顱內(nèi)壓增高，偶可發(fā)生顳葉鉤回疝和／或小腦扁桃延腦疝，危及生命

滲出物可致腦室炎、脊液環(huán)流受阻，發(fā)生梗阻性腦積水

嬰兒患者中偶有硬膜下積膿臨床表現(xiàn):臨床癥狀和體征:

發(fā)熱、

頸項(xiàng)強(qiáng)直、

大腦功能障礙。發(fā)熱

急驟

菌血癥

細(xì)菌進(jìn)入腦脊液，視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞受刺激頸項(xiàng)強(qiáng)直

布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Kernig)征陽性

是化膿性炎癥侵入蛛網(wǎng)膜下腔，屈曲頸部或抬高雙下肢時(shí)的保護(hù)反射70年代Smith等對5組小兒化膿性腦膜炎進(jìn)行了分析：

有皮疹者占1／6、

厭食者占1／5、

精神倦怠和過敏者占1／3、

痙攣發(fā)作者占1／3、

頸硬者占2／5、

嘔吐者占2／3、

發(fā)熱者占9／10。關(guān)于皮疹或瘀斑：

腦膜炎球菌：幾乎都有皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑或紫癜，表示病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速。

嗜血流感桿菌和肺炎球菌：較少見但可有較廣泛瘀點(diǎn)和紫癱。

金黃色葡萄球菌：紫癜多系化膿性，取其膿液涂片于光鏡下可看到葡萄球菌。腦水腫、顱內(nèi)壓增高常見

視神經(jīng)乳頭水腫罕見

約20～30％因大腦皮層的病損發(fā)生抽搐或癲癇樣發(fā)作

偏癱、語言困難，視野缺損

約10～20％有神經(jīng)損害后遺癥實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)：

未經(jīng)治療的病人細(xì)胞數(shù)可在100×106／L

～1000×106／L之間，初期80％以上為多形核WBC，以后淋巴細(xì)胞漸多

葡萄糖量可降到2．22mmol／L以下，含量正常不能除外化腦

蛋白質(zhì)量增高達(dá)5．55mmol／L以上，極度增高提示蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞可能培養(yǎng)：

腦脊液培養(yǎng)80～90％病人可查明病原菌（？）

多數(shù)病人腦脊液中有大量細(xì)菌(>105／m1)，腦脊液離心沉渣涂片G氏染色70～80％病例可發(fā)現(xiàn)病原菌（？）血液：

菌血癥

流感桿菌性腦膜炎：約80％

肺炎球菌性腦膜炎：50％

腦膜炎球菌性腦膜炎：30～40％

上呼吸道分泌物培養(yǎng)少見病原菌。腦膜炎類別壓力（mmH2O)白細(xì)胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)氯化物及其他化膿性升高（平均300）>1000（500-20000）多核為主100-500(有時(shí)>1g)降低或極低氯化物降低，涂片或培養(yǎng)（+）部分治療的化膿性正?；蜉p度升高數(shù)十至數(shù)百，多核為主輕度升高輕度降低涂片或培養(yǎng)多（—）結(jié)核性升高，200-500。若蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻則降低50-100，極少>500，淋巴為主，早期中性可達(dá)80%100-200，如有梗阻可更高3/4病例低于50氯化物降低，涂片、接種或培養(yǎng)（+）隱球菌性升高（平均225）0-800（平均50）淋巴為主20-500（平均100）1/2病例低于30墨汁染色涂片（+），霉菌培養(yǎng)（+）病毒性正?；蜉p度升高5-數(shù)百，淋巴為主，早期中性多核為主通常<100，脊髓灰質(zhì)炎恢復(fù)期>100正?；蚪档徒M織培養(yǎng)、動(dòng)物或雞胚接種（+），細(xì)菌培養(yǎng)、涂片（-）鉤體性升高0-數(shù)百，淋巴為主，早期多核為主輕度升高正常血清反應(yīng)（+），CSF螺旋體培養(yǎng)（+）腫瘤性升高，200-400。0-數(shù)百，單核為主升高或極度升高正常或明顯降低涂片可找到癌細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別

見表2壓力（mmH2O)外觀白細(xì)胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)其他化膿性腦膜炎升高（平均300）化膿性或凝塊（少數(shù)毛玻璃樣）>1000（500-20000）多核為主100-500(有時(shí)>1g)降低或極低涂片或培養(yǎng)（+）非化膿性腦膜炎正?；蜉p度升高清或略渾50-500，淋巴為主，早期中性多核為主45-100(少數(shù)可更高)少數(shù)略低除結(jié)核、隱球菌外涂片或培養(yǎng)（-）腦膿腫升高，200-400清或略渾10-200，淋巴為主75-400正常涂片或培養(yǎng)（-）腦室積膿（膿腫破裂）升高，>500化膿性或凝塊數(shù)千至十萬，多核為主數(shù)百常<40涂片或培養(yǎng)（+）硬膜下積膿升高，300+/-不定（清-渾）數(shù)十至數(shù)千，多核為主100-500正常涂片或培養(yǎng)（-）腦膜白血病升高清或血性50-50050-5003-30幼稚紅細(xì)胞腦靜脈血栓形成正常或升高清正常正常正常涂片或培養(yǎng)（-）蛛網(wǎng)膜下腔出血升高，200-500血性或黃變大量紅細(xì)胞50-1000正常巨噬細(xì)胞亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并腦血栓正?；蜉p度升高清不定，常<100輕度升高正常涂片或培養(yǎng)（-）快速實(shí)驗(yàn)方法

準(zhǔn)確選用抗生素

及時(shí)治療病原菌檢查:腦脊液涂片：

膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢

常見病原菌：腦膜炎雙球菌、流感桿菌(b型嗜血桿菌)、肺炎雙球菌，陽性率達(dá)63～88％

1小時(shí)內(nèi)可完成腦脊液培養(yǎng)：

疑腦膜炎病人其腦脊液無論清亮還是混濁都應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)，陰性者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存72～96小時(shí)

培養(yǎng)前已用抗菌素治療者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存5～7天

有細(xì)菌生長應(yīng)作藥敏測定特異性病原菌抗原的測定：對流免疫電泳(CIE)；

流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診斷陽性率為80％以上

肺炎雙球菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽性檢出率為50～100％

流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽性檢出率為80％以上乳膠凝集(LPA)：

較準(zhǔn)確，較對流免疫電泳優(yōu)越得多

對流免疫電泳與乳膠凝集測定肺炎雙球菌腦膜炎和流腦腦脊液中多糖抗原

對流免疫電泳和乳膠凝集法僅需數(shù)十分鐘至1小時(shí)即可完成協(xié)同凝集(Coagglutination):

此法測定流腦，肺炎雙球菌腦膜炎，流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原與對流免疫電泳、乳膠凝集比較無特殊優(yōu)越性酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：

此法最大優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，較乳膠凝集法敏感5倍

缺點(diǎn)是需時(shí)較長，需4小時(shí)完成

PCR聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，DNA的快速擴(kuò)增技術(shù)，通過兩個(gè)短的稱為引物的DNA小片段和一種耐熱的酶的作用，可以在3個(gè)小時(shí)內(nèi)把特定的DNA量提高1000萬倍。非特異性快速實(shí)驗(yàn)方法:

C反應(yīng)性蛋白(CRP)：30分鐘完成且不受年齡、癥狀期限、發(fā)熱高低和抗生素應(yīng)用的影響

腫瘤壞死因子（TNF):細(xì)菌性腦膜炎時(shí)TNF水平增高

乳酸(LA)：腦脊液中如糖低，而乳酸升高、單核細(xì)胞亦增多，應(yīng)疑為結(jié)核性腦膜炎。未經(jīng)治療的患者，腦脊液中乳酸濃度升高，但培養(yǎng)無細(xì)菌生長，應(yīng)疑為霉菌性腦膜炎

乳酸脫氫酶活性測定(LDH)：化腦腦脊液LDH活性增高，肺炎雙球菌性腦膜炎時(shí)更顯著，病毒性腦膜炎時(shí)腦脊液LDH活性正常

磷酸己糖異構(gòu)酶(PHl)：化腦腦脊液PHI活力明顯增高，特異性99．5％，敏感性可達(dá)100％

鱟試驗(yàn)(LLT)：鱟珠血液中變形細(xì)胞溶解物遇G-細(xì)菌內(nèi)毒素時(shí)可出現(xiàn)凝集反應(yīng)，對診斷革蘭氏陰性細(xì)菌感染有幫助?？稍?0分鐘內(nèi)完成，但不能區(qū)分革蘭氏陰性細(xì)菌之間型別

四唑氮蘭(NBT)試驗(yàn)：測定多形核白細(xì)胞殺滅細(xì)菌功能的簡易方法。細(xì)菌感染?？缮仙?0％以上，病毒感染時(shí)則不上升。腦脊液免疫球蛋白測定：

正常脊液無IgM，化腦IgM明顯增高【(43±58mg／L)4．3±5．8mg／d1】。病腦IgM濃度低【(5±5．8mg／1)0．5±0．58rug／d1】

化腦和結(jié)腦腦脊液IgA明顯增高，病腦則否

結(jié)腦腦脊液IgG最高，化腦和病腦(后期)腦膜炎則次之。

測定免疫球蛋白(1gM、IgA、IgG)對鑒別化膿性、病毒性及結(jié)核性腦膜炎有一定價(jià)值影像學(xué)檢查：

胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶，常蔓延到顱內(nèi)引起化腦，應(yīng)及時(shí)攝取放射線像片，包括頭顱CT

、

MRI掃描或其他影像學(xué)檢查診斷：

抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應(yīng)用，改變了腦膜炎的臨床表現(xiàn)，致誤診、漏診

對擬診病例要全面詢問病史，認(rèn)真分析臨床表現(xiàn)，腦脊液和細(xì)菌學(xué)檢查的資料，以利確診病史:

耳鼻喉感染或手術(shù)史

流腦接觸史

腰穿和腰麻史

顱腦外傷史

皮膚化膿性感染和肺炎或肺部感染史發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽性、CSF細(xì)胞數(shù)中等度增高等為各種腦膜炎(細(xì)菌性、病毒性、霉菌性)共有的臨床表現(xiàn)，因此診斷并不困難。

腦膜刺激征伴不同程度意識(shí)障礙或抽搐發(fā)作可疑為腦膜炎。鑒別診斷：硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起化膿性靜脈竇炎的臨床表現(xiàn)有些好象化膿性腦膜炎時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查鑒別。

腦脊液中分離出厭氧菌，可能腦膿腫滲漏或破潰到腦室。金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內(nèi)膜炎可發(fā)生腦栓塞，引起腦膜刺激癥狀，腦脊液細(xì)胞可增高。顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內(nèi)物質(zhì)逸到蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生內(nèi)原性化學(xué)性腦膜炎。

外原性多見于腰椎穿刺、脊髓麻醉，由于所用器材或物品被化學(xué)藥品或細(xì)菌(假單胞菌屬或大腸桿菌類)污染。復(fù)發(fā)性腦膜炎(Recurrentmeningitis)：

肺炎球菌是最常見的致病菌；約有11％肺炎球菌腦膜炎的病人都有一次以上的復(fù)發(fā)。

其他細(xì)菌所致的腦膜炎復(fù)發(fā)率只有0.5％。化腦反復(fù)發(fā)作提示病人有局部解剖結(jié)構(gòu)的缺陷或抗菌和免疫機(jī)能的缺陷：

篩板的缺陷、腦脊髓某處先天性皮膚缺陷，細(xì)菌直接通過局部解剖的缺陷進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔

解剖缺陷可致腦脊液瘺：鼻腦脊液瘺、耳腦脊液瘺顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術(shù)等均是細(xì)菌入侵的渠道。腦脊液鼻瘺

可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查：鼻分泌液中有葡萄糖，其分泌物可能為腦脊液

進(jìn)一步可作鼻分泌液葡萄糖和氯化物定量測定即可確定復(fù)發(fā)性非細(xì)菌性腦膜炎少見

Mo11aret氏腦膜炎是復(fù)發(fā)性良性無菌性腦膜炎，表現(xiàn)短暫頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)硬等輕微腦膜炎癥，不伴神經(jīng)病學(xué)異常，無特殊治療，自行緩解，2～3天復(fù)發(fā)一次。脊液中細(xì)胞數(shù)增高，多為單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞碎片，蛋白升高，糖含量正常。

其他：

貝切(Behcet)氏綜合征

復(fù)發(fā)性病毒性腦膜炎預(yù)后：死亡率：

流感桿菌性：不到5％

腦膜炎球菌性：約10％

肺炎球菌性：最高，約20％。預(yù)后不良因素：

診斷延誤

年邁、體弱

存在其他感染灶

病情危重甚至昏迷

伴內(nèi)在疾病如白血病等治療：

及時(shí)

有效

減少/輕后遺癥

降低死亡率經(jīng)驗(yàn)治療：

脊液未見病菌：據(jù)年齡、皮膚瘀點(diǎn)、胸透、血培養(yǎng)及脊液變化按原因未明化腦治療。

大劑量

靜脈用藥

病情好轉(zhuǎn)不是減藥指征！！24～48小時(shí)復(fù)查脊液

細(xì)胞數(shù)增高，中性為主，蛋白質(zhì)增高明顯、糖和氯化物下降，應(yīng)針對化腦三種常見致病菌(腦膜炎球菌，肺炎球菌和流感桿菌)給予治療。

蛋白增加不明顯而淋巴細(xì)胞比例升高(90％以上)，糖含量正常--病毒感染。

細(xì)胞數(shù)無變化淋巴細(xì)胞漸升，糖及氯化物下降，蛋白含量迅速升高--結(jié)腦可能?？股兀簹⒕鷦?！血-腦屏障，血-腦脊液屏障

急性炎癥時(shí)由于血管滲透性增加，很多抗生素均可通過以上兩個(gè)屏障，炎癥恢復(fù)期有些抗生素不易通過兩個(gè)屏障較常應(yīng)用的抗生素：

頭孢三嗪/頭孢曲松(Ceftriaxone如羅氏芬Rocephin）

頭孢吡肟(Cefepime如馬斯平Maxipime)遷延病例推薦應(yīng)用：

美羅培南（Meropenem美平）

利奈唑胺（Zyvox斯沃）全新類別惡唑烷酮類合成抗菌藥物，全面覆蓋革蘭陽性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌，包括MRSA和VRE。

聯(lián)合用藥表3常用抗菌藥物透入腦脊液能力比較

易透入炎癥時(shí)可達(dá)有效濃度炎癥時(shí)僅有微量不易透入氯霉素，磺胺類，甲硝唑，異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，氟康唑青霉素，亞胺培南，氨芐西林，拉氧頭孢，哌拉西林，磷霉素，頭孢噻肟，培氟沙星，頭孢他啶，環(huán)丙沙星，頭孢曲松，氧氟沙星，頭孢哌酮，慶大霉素，紅霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，萬古霉素，兩性霉素B，多黏菌素類，林可霉素，克林霉素，酮康唑，表4抗菌素在CSF中與血中藥物濃度的比例(％)藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)青霉素<13～5氨芐西林少5～10羧芐西林1520哌拉西林-30頭孢噻吩013(蛋白>50mg／dl時(shí))頭孢膚新-6～16頭孢孟多00.5~20(蛋白>100mg／dl時(shí))頭孢噻肟06～16頭孢他啶<120～40頭孢哌酮-5～9續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)頭孢曲松-4～9拉氧頭孢-15～30亞胺培南118～31阿米卡星10~2015～24慶大霉素010～30奈替霉素-21～26妥布霉素014～23氯霉素66>66紅霉素1～127～15續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)萬古霉素020～30磺胺甲惡唑50～80>50～80甲氧芐啶-30利福平-25乙胺丁醇-25異煙肼-90～100磷霉素2025酮康唑-5氟康唑70～80>7O～80環(huán)丙沙星55～37甲硝唑16～43100許多有效抗生素能很好透過血腦屏障達(dá)到有效濃度，應(yīng)盡量避免鞘內(nèi)注射療程因病原菌不同而異CSF正常、涂片及培養(yǎng)陰性為停藥指征流腦5~7天肺炎鏈球菌性熱退后繼續(xù)用藥10~14天G-桿菌性至少4周繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌性4~6周單核細(xì)胞增多癥的李司忒菌2~3周例1：例1例1例1例1例1例1例1例1例2: 姓名：吳金容性別：女年齡：9月入觀時(shí)間：2005年5月16日9.15AM主訴：大便爛3天，發(fā)熱、皮膚出疹1天。病史：近3天大便稀爛，約3~5次/天，水分多。昨天起發(fā)熱，皮膚出疹并漸增加。無抽搐嘔吐。小便有。例2: 體格檢查：神志清，煩躁，無發(fā)紺，無失水。頸軟無抵抗，雙瞳孔等圓等大，對光反射存在。全身可見紅色皮疹

、瘀癍散在分布，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣清，部分融合，中心呈壞死趨勢。未見滲液及出血。雙肺呼吸音粗，可聞及干羅音，對稱分布。HR126bpm，律整有力。腹部（-）。四肢自主活動(dòng)，肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。例2: 臨床印象：腸炎皮疹性質(zhì)待查？

例2: 血常規(guī)：WBC28.2G/LLYM4.917.2%MID0.93.3%GRAN22.479.5%RBC4.02T/LHB97.0G/L大便常規(guī)：（-）小便常規(guī)：（-）例2:血?dú)夥治觯篜H7.256 PCO228.2 PO222HCO312.6BEecf-15例2:生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶51U/LH(5~40)谷草轉(zhuǎn)氨酶225U/LH(5~60)肌酸激酶6205U/LH(45~390)肌酸激酶同工酶221U/LH(0~37)乳