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神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染
(BacterialinfectionsofthenervousSystem)
廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)科
楊思達(dá)E-mail:sidayang@中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染常廣泛侵犯,臨床依其病損的主要部位劃分綜合征:
(1)病原體侵犯腦或/和脊髓灰質(zhì)引起炎癥者稱(chēng)腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎;
(2)感染限于軟腦膜,稱(chēng)腦膜炎、軟腦膜炎或腦脊髓膜炎;
(3)硬膜下和硬膜外感染
臨床上前兩者常難截然分開(kāi),腦和脊髓損害常繼發(fā)于腦膜炎而且較輕;腦炎時(shí)腦膜可相繼或同時(shí)累及。感染途徑:
(1)血行感染;
(2)鄰近病灶直接感染;
(3)外傷;
(4)醫(yī)源性;
(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形;
(6)顱內(nèi)感染灶蔓延或破損。其他細(xì)菌或致病微生物:
立克次體:恙蟲(chóng)病、斑疹傷寒、洛磯山斑疹熱
布魯氏桿菌病(Brucellosis,UndulantFever)
貝切特綜合征(BehcetSyndrome)
葡萄膜-腦-腦膜炎綜合征(Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome)
Mollaret’s腦膜炎
肺炎支原體腦炎
軍團(tuán)病
病毒感染、霉菌感染、神經(jīng)梅毒、寄生蟲(chóng)腦病
結(jié)節(jié)病急性化膿性腦膜炎(AcutePurulentMeningitis)血行感染:心、肺及其他內(nèi)臟感染或皮膚破損致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán),細(xì)菌到達(dá)腦室系統(tǒng)、腦、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。
顱內(nèi)或鄰近病灶直接蔓延或破損:頭顱、脊髓和腦實(shí)質(zhì)化膿性感染灶直接蔓延侵犯腦膜
外傷:頭顱復(fù)合性骨折和副鼻竇、乳突骨折
醫(yī)源性:腰穿放腦脊液或鞘內(nèi)注射均可因污染使細(xì)菌進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔。
病原和發(fā)病率:各種細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關(guān)系。
成人:肺炎球菌(30~50%)和腦膜炎球菌(10~30%)居多,
1個(gè)月至整個(gè)兒童時(shí)期:最常見(jiàn)是腦膜炎球菌(30~40%)和流感桿菌(35~45%)。
新生兒:革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌(55~60%)和乙型鏈球菌(10~25%)。金黃色葡萄狀球菌:常發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海綿竇血栓形成和顱腦外傷及顱腦手術(shù)后。綠膿桿菌:多見(jiàn)于腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射和腦脊液分流術(shù)等污染或在ICU。
腦膜炎球菌:可發(fā)生流行,甚或周期性暴發(fā)性流行。亦可散發(fā)。入伍新兵特易感染。
各種病理改變、臨床癥狀與體征和臨床病程都很相似,只是致病菌不同,必須分離鑒別菌種方能準(zhǔn)確診斷和給予有效治療。蛛網(wǎng)膜下腔充滿(mǎn)膿性滲出物,基底池和后顱窩小腦處最多,損傷顱神經(jīng)
靠近腦膜炎的腦組織可引起充血水腫、皮層靜脈血流停滯(血栓性靜脈炎甚至腦梗塞)
累及軟腦膜小動(dòng)脈,可引起末梢小動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈瘤
流腦暴發(fā)流行引起明顯腦水腫和顱內(nèi)壓增高,偶可發(fā)生顳葉鉤回疝和/或小腦扁桃延腦疝,危及生命
滲出物可致腦室炎、脊液環(huán)流受阻,發(fā)生梗阻性腦積水
嬰兒患者中偶有硬膜下積膿臨床表現(xiàn):臨床癥狀和體征:
發(fā)熱、
頸項(xiàng)強(qiáng)直、
大腦功能障礙。發(fā)熱
急驟
菌血癥
細(xì)菌進(jìn)入腦脊液,視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞受刺激頸項(xiàng)強(qiáng)直
布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Kernig)征陽(yáng)性
是化膿性炎癥侵入蛛網(wǎng)膜下腔,屈曲頸部或抬高雙下肢時(shí)的保護(hù)反射70年代Smith等對(duì)5組小兒化膿性腦膜炎進(jìn)行了分析:
有皮疹者占1/6、
厭食者占1/5、
精神倦怠和過(guò)敏者占1/3、
痙攣發(fā)作者占1/3、
頸硬者占2/5、
嘔吐者占2/3、
發(fā)熱者占9/10。關(guān)于皮疹或瘀斑:
腦膜炎球菌:幾乎都有皮膚瘀點(diǎn),瘀斑或紫癜,表示病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速。
嗜血流感桿菌和肺炎球菌:較少見(jiàn)但可有較廣泛瘀點(diǎn)和紫癱。
金黃色葡萄球菌:紫癜多系化膿性,取其膿液涂片于光鏡下可看到葡萄球菌。腦水腫、顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)
視神經(jīng)乳頭水腫罕見(jiàn)
約20~30%因大腦皮層的病損發(fā)生抽搐或癲癇樣發(fā)作
偏癱、語(yǔ)言困難,視野缺損
約10~20%有神經(jīng)損害后遺癥實(shí)驗(yàn)室檢查:常規(guī):
未經(jīng)治療的病人細(xì)胞數(shù)可在100×106/L
~1000×106/L之間,初期80%以上為多形核WBC,以后淋巴細(xì)胞漸多
葡萄糖量可降到2.22mmol/L以下,含量正常不能除外化腦
蛋白質(zhì)量增高達(dá)5.55mmol/L以上,極度增高提示蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞可能培養(yǎng):
腦脊液培養(yǎng)80~90%病人可查明病原菌(?)
多數(shù)病人腦脊液中有大量細(xì)菌(>105/m1),腦脊液離心沉渣涂片G氏染色70~80%病例可發(fā)現(xiàn)病原菌(?)血液:
菌血癥
流感桿菌性腦膜炎:約80%
肺炎球菌性腦膜炎:50%
腦膜炎球菌性腦膜炎:30~40%
上呼吸道分泌物培養(yǎng)少見(jiàn)病原菌。腦膜炎類(lèi)別壓力(mmH2O)白細(xì)胞數(shù)及分類(lèi)蛋白定量(mg%)糖定量(mg%)氯化物及其他化膿性升高(平均300)>1000(500-20000)多核為主100-500(有時(shí)>1g)降低或極低氯化物降低,涂片或培養(yǎng)(+)部分治療的化膿性正?;蜉p度升高數(shù)十至數(shù)百,多核為主輕度升高輕度降低涂片或培養(yǎng)多(—)結(jié)核性升高,200-500。若蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻則降低50-100,極少>500,淋巴為主,早期中性可達(dá)80%100-200,如有梗阻可更高3/4病例低于50氯化物降低,涂片、接種或培養(yǎng)(+)隱球菌性升高(平均225)0-800(平均50)淋巴為主20-500(平均100)1/2病例低于30墨汁染色涂片(+),霉菌培養(yǎng)(+)病毒性正?;蜉p度升高5-數(shù)百,淋巴為主,早期中性多核為主通常<100,脊髓灰質(zhì)炎恢復(fù)期>100正?;蚪档徒M織培養(yǎng)、動(dòng)物或雞胚接種(+),細(xì)菌培養(yǎng)、涂片(-)鉤體性升高0-數(shù)百,淋巴為主,早期多核為主輕度升高正常血清反應(yīng)(+),CSF螺旋體培養(yǎng)(+)腫瘤性升高,200-400。0-數(shù)百,單核為主升高或極度升高正常或明顯降低涂片可找到癌細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別
見(jiàn)表2壓力(mmH2O)外觀(guān)白細(xì)胞數(shù)及分類(lèi)蛋白定量(mg%)糖定量(mg%)其他化膿性腦膜炎升高(平均300)化膿性或凝塊(少數(shù)毛玻璃樣)>1000(500-20000)多核為主100-500(有時(shí)>1g)降低或極低涂片或培養(yǎng)(+)非化膿性腦膜炎正?;蜉p度升高清或略渾50-500,淋巴為主,早期中性多核為主45-100(少數(shù)可更高)少數(shù)略低除結(jié)核、隱球菌外涂片或培養(yǎng)(-)腦膿腫升高,200-400清或略渾10-200,淋巴為主75-400正常涂片或培養(yǎng)(-)腦室積膿(膿腫破裂)升高,>500化膿性或凝塊數(shù)千至十萬(wàn),多核為主數(shù)百常<40涂片或培養(yǎng)(+)硬膜下積膿升高,300+/-不定(清-渾)數(shù)十至數(shù)千,多核為主100-500正常涂片或培養(yǎng)(-)腦膜白血病升高清或血性50-50050-5003-30幼稚紅細(xì)胞腦靜脈血栓形成正?;蛏咔逭UUM科蚺囵B(yǎng)(-)蛛網(wǎng)膜下腔出血升高,200-500血性或黃變大量紅細(xì)胞50-1000正常巨噬細(xì)胞亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并腦血栓正常或輕度升高清不定,常<100輕度升高正常涂片或培養(yǎng)(-)快速實(shí)驗(yàn)方法
準(zhǔn)確選用抗生素
及時(shí)治療病原菌檢查:腦脊液涂片:
膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢
常見(jiàn)病原菌:腦膜炎雙球菌、流感桿菌(b型嗜血桿菌)、肺炎雙球菌,陽(yáng)性率達(dá)63~88%
1小時(shí)內(nèi)可完成腦脊液培養(yǎng):
疑腦膜炎病人其腦脊液無(wú)論清亮還是混濁都應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng),陰性者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存72~96小時(shí)
培養(yǎng)前已用抗菌素治療者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存5~7天
有細(xì)菌生長(zhǎng)應(yīng)作藥敏測(cè)定特異性病原菌抗原的測(cè)定:對(duì)流免疫電泳(CIE);
流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診斷陽(yáng)性率為80%以上
肺炎雙球菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽(yáng)性檢出率為50~100%
流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽(yáng)性檢出率為80%以上乳膠凝集(LPA):
較準(zhǔn)確,較對(duì)流免疫電泳優(yōu)越得多
對(duì)流免疫電泳與乳膠凝集測(cè)定肺炎雙球菌腦膜炎和流腦腦脊液中多糖抗原
對(duì)流免疫電泳和乳膠凝集法僅需數(shù)十分鐘至1小時(shí)即可完成協(xié)同凝集(Coagglutination):
此法測(cè)定流腦,肺炎雙球菌腦膜炎,流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原與對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集比較無(wú)特殊優(yōu)越性酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA):
此法最大優(yōu)點(diǎn)是敏感性高,較乳膠凝集法敏感5倍
缺點(diǎn)是需時(shí)較長(zhǎng),需4小時(shí)完成
PCR聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng),DNA的快速擴(kuò)增技術(shù),通過(guò)兩個(gè)短的稱(chēng)為引物的DNA小片段和一種耐熱的酶的作用,可以在3個(gè)小時(shí)內(nèi)把特定的DNA量提高1000萬(wàn)倍。非特異性快速實(shí)驗(yàn)方法:
C反應(yīng)性蛋白(CRP):30分鐘完成且不受年齡、癥狀期限、發(fā)熱高低和抗生素應(yīng)用的影響
腫瘤壞死因子(TNF):細(xì)菌性腦膜炎時(shí)TNF水平增高
乳酸(LA):腦脊液中如糖低,而乳酸升高、單核細(xì)胞亦增多,應(yīng)疑為結(jié)核性腦膜炎。未經(jīng)治療的患者,腦脊液中乳酸濃度升高,但培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),應(yīng)疑為霉菌性腦膜炎
乳酸脫氫酶活性測(cè)定(LDH):化腦腦脊液LDH活性增高,肺炎雙球菌性腦膜炎時(shí)更顯著,病毒性腦膜炎時(shí)腦脊液LDH活性正常
磷酸己糖異構(gòu)酶(PHl):化腦腦脊液PHI活力明顯增高,特異性99.5%,敏感性可達(dá)100%
鱟試驗(yàn)(LLT):鱟珠血液中變形細(xì)胞溶解物遇G-細(xì)菌內(nèi)毒素時(shí)可出現(xiàn)凝集反應(yīng),對(duì)診斷革蘭氏陰性細(xì)菌感染有幫助??稍?0分鐘內(nèi)完成,但不能區(qū)分革蘭氏陰性細(xì)菌之間型別
四唑氮蘭(NBT)試驗(yàn):測(cè)定多形核白細(xì)胞殺滅細(xì)菌功能的簡(jiǎn)易方法。細(xì)菌感染??缮仙?0%以上,病毒感染時(shí)則不上升。腦脊液免疫球蛋白測(cè)定:
正常脊液無(wú)IgM,化腦IgM明顯增高【(43±58mg/L)4.3±5.8mg/d1】。病腦IgM濃度低【(5±5.8mg/1)0.5±0.58rug/d1】
化腦和結(jié)腦腦脊液IgA明顯增高,病腦則否
結(jié)腦腦脊液IgG最高,化腦和病腦(后期)腦膜炎則次之。
測(cè)定免疫球蛋白(1gM、IgA、IgG)對(duì)鑒別化膿性、病毒性及結(jié)核性腦膜炎有一定價(jià)值影像學(xué)檢查:
胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶,常蔓延到顱內(nèi)引起化腦,應(yīng)及時(shí)攝取放射線(xiàn)像片,包括頭顱CT
、
MRI掃描或其他影像學(xué)檢查診斷:
抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應(yīng)用,改變了腦膜炎的臨床表現(xiàn),致誤診、漏診
對(duì)擬診病例要全面詢(xún)問(wèn)病史,認(rèn)真分析臨床表現(xiàn),腦脊液和細(xì)菌學(xué)檢查的資料,以利確診病史:
耳鼻喉感染或手術(shù)史
流腦接觸史
腰穿和腰麻史
顱腦外傷史
皮膚化膿性感染和肺炎或肺部感染史發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽(yáng)性、CSF細(xì)胞數(shù)中等度增高等為各種腦膜炎(細(xì)菌性、病毒性、霉菌性)共有的臨床表現(xiàn),因此診斷并不困難。
腦膜刺激征伴不同程度意識(shí)障礙或抽搐發(fā)作可疑為腦膜炎。鑒別診斷:硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起化膿性靜脈竇炎的臨床表現(xiàn)有些好象化膿性腦膜炎時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查鑒別。
腦脊液中分離出厭氧菌,可能腦膿腫滲漏或破潰到腦室。金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內(nèi)膜炎可發(fā)生腦栓塞,引起腦膜刺激癥狀,腦脊液細(xì)胞可增高。顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內(nèi)物質(zhì)逸到蛛網(wǎng)膜下腔,可產(chǎn)生內(nèi)原性化學(xué)性腦膜炎。
外原性多見(jiàn)于腰椎穿刺、脊髓麻醉,由于所用器材或物品被化學(xué)藥品或細(xì)菌(假單胞菌屬或大腸桿菌類(lèi))污染。復(fù)發(fā)性腦膜炎(Recurrentmeningitis):
肺炎球菌是最常見(jiàn)的致病菌;約有11%肺炎球菌腦膜炎的病人都有一次以上的復(fù)發(fā)。
其他細(xì)菌所致的腦膜炎復(fù)發(fā)率只有0.5%?;X反復(fù)發(fā)作提示病人有局部解剖結(jié)構(gòu)的缺陷或抗菌和免疫機(jī)能的缺陷:
篩板的缺陷、腦脊髓某處先天性皮膚缺陷,細(xì)菌直接通過(guò)局部解剖的缺陷進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔
解剖缺陷可致腦脊液瘺:鼻腦脊液瘺、耳腦脊液瘺顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術(shù)等均是細(xì)菌入侵的渠道。腦脊液鼻瘺
可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查:鼻分泌液中有葡萄糖,其分泌物可能為腦脊液
進(jìn)一步可作鼻分泌液葡萄糖和氯化物定量測(cè)定即可確定復(fù)發(fā)性非細(xì)菌性腦膜炎少見(jiàn)
Mo11aret氏腦膜炎是復(fù)發(fā)性良性無(wú)菌性腦膜炎,表現(xiàn)短暫頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)硬等輕微腦膜炎癥,不伴神經(jīng)病學(xué)異常,無(wú)特殊治療,自行緩解,2~3天復(fù)發(fā)一次。脊液中細(xì)胞數(shù)增高,多為單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞碎片,蛋白升高,糖含量正常。
其他:
貝切(Behcet)氏綜合征
復(fù)發(fā)性病毒性腦膜炎預(yù)后:死亡率:
流感桿菌性:不到5%
腦膜炎球菌性:約10%
肺炎球菌性:最高,約20%。預(yù)后不良因素:
診斷延誤
年邁、體弱
存在其他感染灶
病情危重甚至昏迷
伴內(nèi)在疾病如白血病等治療:
及時(shí)
有效
減少/輕后遺癥
降低死亡率經(jīng)驗(yàn)治療:
脊液未見(jiàn)病菌:據(jù)年齡、皮膚瘀點(diǎn)、胸透、血培養(yǎng)及脊液變化按原因未明化腦治療。
大劑量
靜脈用藥
病情好轉(zhuǎn)不是減藥指征??!24~48小時(shí)復(fù)查脊液
細(xì)胞數(shù)增高,中性為主,蛋白質(zhì)增高明顯、糖和氯化物下降,應(yīng)針對(duì)化腦三種常見(jiàn)致病菌(腦膜炎球菌,肺炎球菌和流感桿菌)給予治療。
蛋白增加不明顯而淋巴細(xì)胞比例升高(90%以上),糖含量正常--病毒感染。
細(xì)胞數(shù)無(wú)變化淋巴細(xì)胞漸升,糖及氯化物下降,蛋白含量迅速升高--結(jié)腦可能??股兀簹⒕鷦。⊙?腦屏障,血-腦脊液屏障
急性炎癥時(shí)由于血管滲透性增加,很多抗生素均可通過(guò)以上兩個(gè)屏障,炎癥恢復(fù)期有些抗生素不易通過(guò)兩個(gè)屏障較常應(yīng)用的抗生素:
頭孢三嗪/頭孢曲松(Ceftriaxone如羅氏芬Rocephin)
頭孢吡肟(Cefepime如馬斯平Maxipime)遷延病例推薦應(yīng)用:
美羅培南(Meropenem美平)
利奈唑胺(Zyvox斯沃)全新類(lèi)別惡唑烷酮類(lèi)合成抗菌藥物,全面覆蓋革蘭陽(yáng)性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌,包括MRSA和VRE。
聯(lián)合用藥表3常用抗菌藥物透入腦脊液能力比較
易透入炎癥時(shí)可達(dá)有效濃度炎癥時(shí)僅有微量不易透入氯霉素,磺胺類(lèi),甲硝唑,異煙肼,利福平,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,氟康唑青霉素,亞胺培南,氨芐西林,拉氧頭孢,哌拉西林,磷霉素,頭孢噻肟,培氟沙星,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,頭孢曲松,氧氟沙星,頭孢哌酮,慶大霉素,紅霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星,萬(wàn)古霉素,兩性霉素B,多黏菌素類(lèi),林可霉素,克林霉素,酮康唑,表4抗菌素在CSF中與血中藥物濃度的比例(%)藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)青霉素<13~5氨芐西林少5~10羧芐西林1520哌拉西林-30頭孢噻吩013(蛋白>50mg/dl時(shí))頭孢膚新-6~16頭孢孟多00.5~20(蛋白>100mg/dl時(shí))頭孢噻肟06~16頭孢他啶<120~40頭孢哌酮-5~9續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)頭孢曲松-4~9拉氧頭孢-15~30亞胺培南118~31阿米卡星10~2015~24慶大霉素010~30奈替霉素-21~26妥布霉素014~23氯霉素66>66紅霉素1~127~15續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時(shí)萬(wàn)古霉素020~30磺胺甲惡唑50~80>50~80甲氧芐啶-30利福平-25乙胺丁醇-25異煙肼-90~100磷霉素2025酮康唑-5氟康唑70~80>7O~80環(huán)丙沙星55~37甲硝唑16~43100許多有效抗生素能很好透過(guò)血腦屏障達(dá)到有效濃度,應(yīng)盡量避免鞘內(nèi)注射療程因病原菌不同而異CSF正常、涂片及培養(yǎng)陰性為停藥指征流腦5~7天肺炎鏈球菌性熱退后繼續(xù)用藥10~14天G-桿菌性至少4周繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌性4~6周單核細(xì)胞增多癥的李司忒菌2~3周例1:例1例1例1例1例1例1例1例1例2: 姓名:吳金容性別:女年齡:9月入觀(guān)時(shí)間:2005年5月16日9.15AM主訴:大便爛3天,發(fā)熱、皮膚出疹1天。病史:近3天大便稀爛,約3~5次/天,水分多。昨天起發(fā)熱,皮膚出疹并漸增加。無(wú)抽搐嘔吐。小便有。例2: 體格檢查:神志清,煩躁,無(wú)發(fā)紺,無(wú)失水。頸軟無(wú)抵抗,雙瞳孔等圓等大,對(duì)光反射存在。全身可見(jiàn)紅色皮疹
、瘀癍散在分布,大小不一,形態(tài)欠規(guī)則,邊緣清,部分融合,中心呈壞死趨勢(shì)。未見(jiàn)滲液及出血。雙肺呼吸音粗,可聞及干羅音,對(duì)稱(chēng)分布。HR126bpm,律整有力。腹部(-)。四肢自主活動(dòng),肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。例2: 臨床印象:腸炎皮疹性質(zhì)待查?
例2: 血常規(guī):WBC28.2G/LLYM4.917.2%MID0.93.3%GRAN22.479.5%RBC4.02T/LHB97.0G/L大便常規(guī):(-)小便常規(guī):(-)例2:血?dú)夥治觯篜H7.256 PCO228.2 PO222HCO312.6BEecf-15例2:生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶51U/LH(5~40)谷草轉(zhuǎn)氨酶225U/LH(5~60)肌酸激酶6205U/LH(45~390)肌酸激酶同工酶221U/LH(0~37)乳
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